Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об этиологии,диагностике,лечении пролапса гениталий и недержания мочи 8
Глава II. Материалы и методы исследования 29
2.1. Клиническая характеристика больных 29
2.2. Методы исследования 38
2.3. Методы статистической обработки данных 45
Глава III. Обоснование выбора лечебной тактики у пациенток со сложной и смешанной инконтиненцией 48
3.1. Особенности клинического течения и диагностики сложной и смешанной форм недержания мочи 48
3.2. Особенности фармакотерапии пациенток со смешанной инконтнненцией и сложной формами инконтиненции 58
Глава IV. Методы оперативного лечения пациенток со сложной и смешанной формами недержания мочи и оценка эффективности лечения 65
4.1. Выбор метода хирургической коррекции 65
4.2. Оценка эффективности лечения 69
4.3. Алгоритм диагностики и лечения больных со сложной и смешанной инконтиненцией 77
Выводы 93
Практические рекомендаций 05
Список литературы 97
- Современные представления об этиологии,диагностике,лечении пролапса гениталий и недержания мочи
- Клиническая характеристика больных
- Особенности клинического течения и диагностики сложной и смешанной форм недержания мочи
- Выбор метода хирургической коррекции
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема недержания мочи у женщин в настоящее время по-прежнему остается актуальной, несмотря на достигнутые успехи в лечении отдельных форм инконтиненции - НМПН и гиперактивного мочевого пузыря. До сих пор нет однозначного подхода к лечению пациенток со смешанной инконтиненцией и пролапсом гениталий, которые составляют наиболее сложной контингент больных. К сложной форме недержания мочи у женщин относится стрессовая инконтиненция в сочетании с пролапсом гениталий и детрузорной гиперактивностью, а так же рецидивные формы недержания мочи (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 1999).
Необходимость хирургического вмешательства у этих больных трактуется неоднозначно. Многие ученые считают, что необходим длительный курс медикаментозной терапии с применением антихолинергических препаратов, другие доказывают необходимость комбинированного лечения - хирургической коррекции стрессового компонента и последующего медикаментозного лечения (M.Gardy, Ed.McGuire, 1988; Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 1997; Буянова С.Н. и соавт., 2005). Эффективность коррекции симптомов инконтиненции у таких больных до недавнего времени не превышала 30-60% (Кан Д.В., 1986; Лоран О.Б. и соавт., 1996; Raz S.,1992). Этиологически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских гениталий. По данным отечественных акушеров-гинекологов (Ищенко А.И., Слободянюк А.И., 2003) и гинекологической клиники МОНИИАГ (Петрова В.Д., 2005) пролапс гениталий диагностируется у 80% пациенток со стрессовым недержанием мочи, и в 100% случаев у больных со смешанной инконтиненцией. Поэтому принципы лечения должны предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малого таза и реконструкцию тазового дна.
По данным комиссии по изучению результатов хирургического лечения недержания мочи, созданной Американской урологической ассоциацией, нестабильность детрузора не сказывается отрицательно на результатах операции по поводу недержания мочи (1997). Детрузорная гиперактивность выявляется у 24-30% пациенток со стрессовой инконтиненцией (Blaivas J.G. et al., 1988; 1998), а вероятность исчезновения или уменьшения клинических проявлений как стрессового, так и императивного недержания мочи после хирургической коррекции составляет 85% а после консервативного только 30%. Оптимальный выбор лечебной тактики, а следовательно, и получение наиболее высоких результатов зависит от качества дооперационной диагностики и уточнения первично-следственной связи сочетанной патологии.
Таким образом, вопросы оптимизации диагностики и лечения сложных и смешанных форм недержания мочи у женщин остаются нерешенными. В связи с этим возникает необходимость в разработке и совершенствовании алгоритма диагностики и лечения сложной и смешанной формы недержания мочи с целью повышения эффективности лечения и качества жизни женщин.
Цель исследования: повышение эффективности лечения и качества жизни женщин со сложной и смешанной формой недержания мочи.
Задачи:
1. На основании клиники, данных УЗИ и уродинамических тестов выявить взаимосвязь пролапса гениталий и недержания мочи.
2. Определить показания и противопоказания к хирургическому или консервативному лечению на первом этапе и сравнить их эффективность.
3. Изучить клинико-анатомические особенности сложной и смешанной инконтиненции и обосновать выбор фармакотерапии.
4. Оценить эффективность различных хирургических технологий.
Научная новизна
Обоснована необходимость фармакотерапии смешанной инконтиненции как первого этапа лечения.
Изучены клинико-анатомические особенности сложной формы инконтиненции, что позволило усовершенствовать алгоритм диагностики и лечения сложной и смешанной формы недержания мочи.
На основании результатов оперативного лечения проведена оценка различных хирургических технологий и определены наиболее рациональные методики для пациенток со сложными и смешанными формами инконтиненции.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили получить значительный медико- социальный эффект – снижение частоты неоправданных хирургических вмешательств у пациенток со смешанной инконтиненцией, своевременно диагностировать «нереализованное» клинически стрессовое недержание мочи и проводить его оперативную коррекцию.
Разработанный алгоритм обследования и лечения больных со смешанной инконтиненцией позволил оптимизировать лечебную тактику на основании дифференцированного подхода к пациенткам с различными формами пролапса гениталий, что позволило существенно повысить эффективность лечения.
Определены показания к применению ультразуковых, уродинамических и клинических методов исследования, оценена их информативность и значимость.
Положения, выносимые на защиту
1. Рациональное сочетание клинических методов исследования с данными ультрасонографии и КУДИ дает возможность реально оценить состояние нижних мочевых путей до и после операции, диагностировать нереализованную клинически недостаточность сфинктера уретры, позволяет выбрать адекватный метод хирургической коррекции пролапса гениталий и НМПН у пациенток со сложной и смешанной формой недержания мочи .
2. Тактика ведения больных со сложной и смешанной инконтиненцией требует индивидуального подбора комбинированного лечения с учетом выраженности основных симптомов заболевании: при значительном ОиВВПО – первый этап лечения – хирургический, направленный на восстановление анатомии малого таза и ликвидацию стрессовой инконтиненции; при преобладании симптомов ГМП у женщин с незначительным пролапсом гениталий - «золотым» стандартом является медикаментозная терапия, длительность которой определяется ее эффективностью.
3. Смешанная форма недержания мочи у женщин в 100% сопровождается аномалиями положения половых органов (ОиВВПО). Хирургическая коррекция сложной формы инконтиненции включает восстановление анатомии малого таза и тазового дна с применением малоинвазивных антистрессовых вмешательств. Уретропексия свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом может успешно применяться как самостоятельно, так и в комплексном хирургическом лечении при сочетании НМПН с пролапсом и сопутствующей патологией внутренних гениталий. Минимальная травматичность операции снижает риск интраоперационного ранения мочевого пузыря, сокращает время операции, значительно снижает частоту инфекционных осложнений.
Внедрение в практическое здравоохранение
Тактика обследования и ведения больных со сложной и смешанной формами недержания мочи используется в повседневной практике гинекологической клиники МОНИИАГ, отделения оперативной эндоскопии МОНИИАГ, НКО института, стационаров Московской области, гинекологического отделения МУ Перинатального центра города Нижневартовска Ханты-Мансийского автономного округа.
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Российской конференции «Нарушения мочеиспускания у женщин» (Москва 22-23 мая 2006 год).
Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 13 июня 2006 года.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 136-страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 12-- рисунков. Библиография включает 83 источника на русском и 135 источников на иностранных языках.
Современные представления об этиологии,диагностике,лечении пролапса гениталий и недержания мочи
В современном обществе возрос интерес к проблемам женского здоровья, особенно старшей возрастной группы. Выросла заинтересованность пациенток и врачей не только о том как жить дольше, но и как жить лучше. Наиболее актуальными в этой связи становятся проблемы диагностики и лечения заболеваний существенно снижающих качество жизни - сложной и смешанной форм недержания мочи у женщин, включающими в себя стрессовую инконтиненцию в сочетании с пролапсом гениталий и детрузорной гиперактивностью.
Опущение и выпадение внутренних половых органов является распространенной гинекологической патологией, которая практически всегда сопровождается дисфункцией мочевого пузыря [8].
По сведениям Н.С.Поляковой (1990) от 28 до 38,9% всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения, составляют ОиВВПО [42]. Радзинский BE. (2006) говорит о том, что проблема пролапса гениталий все более усугубляется, обнаруживает все большее несовпадение мнений и порождает массу вопросов[48;49],
Проблема усугубляется и тем, что количество больных, страдающих пролапсом гениталий, увеличивается за счет пациенток с опущением и выпадением культи шейки матки после над влагалищной ампутации матки, купола влагалища после экстирпации матки, выполненных по поводу опухолевых заболеваний гениталий, а также операций [61]. Так, опушение стенок влагалища и культи шейки матки после над влагалищной ампутации матки, по данным Е-М.Зиневич (1990), встречается в 4,5 - 6,2% случаев[14]. Выпадение купола влагалища после гистерэктомии отмечено у 9,1 - 14,2% больных [21;22;60;61].
Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) на первый взгляд является легко диагностируемым заболеванием, не угрожающим непосредственно жизни больной, однако оно ведет к функциональной недостаточности различных систем и органов, степень тяжести которой различна, как и степень клинических проявлений [22;25].
Недержание мочи является ключевым симптомом расстройств тазового дна. Более чем в 50% случаев женщина, имея сочетание пролапса с недержанием мочи, обращается за медицинской помощью только по поводу недержания мочи [15;16;65].
История проблемы ОиВВПО, насчитывает много веков» но до настояшего времени многие ее аспекты остаются актуальными, так как результаты лечения при этой патологии далеки от желаемых Р;22;23;59].
Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто, наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих больных частично или полностью нетрудоспособными.
Лечение пролапсов, особенно при тяжелых его степенях, представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью ликвидировать основное заболевание, восстановить архитектонику малого таза, функциональные нарушения половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала [24;26;41 ;6 Ї ].
Особую актуальность указанная проблема приобретает в виду неснижающейся тенденции к «омоложению» этой патологии. Столь удручаюшая картина отмечается врачами всего мира весьма часто [60.68.91.109:139].
Касаясь патогенетических аспектов возникновения ОнВВПО, следует сказать, что это заболевание полихтиологическое Велущие теории отводят главенствующую роль в механизме пролапса развитию несостоятельности связочного аппарата матки и тазовой диафрагмы. Опорным аппаратом, обеспечивающим нормальное функционирование органов малого таза и имеющим существенное значение в поддержании внутрибрюшного давления, является тазовое дно. Мышечные и соединительнотканные структуры тазового дна обеспечивают не только поддержание органов, но и участвуют в выполнении такой функции, как удержание кишечного содержимого. Именно мышцы тазового дна играют существенную роль в удержании матки в правильном положении, а связочный аппарат не имеет существенного значения для удержания матки в правильном положении [)3;22;1 76].
В.ИКраснопольский, СН.Буянова (1996)ч занимаясь проблемой ОиВВПО в течение многих лет, на основании изучения особенностей этиопатогенеза этого заболевания более чем у 1500 женщин отмечают, что всегда присутствующим фактором при развитии этой патологии является повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины, хотя возможно и их сочетание [22].
Клиническая характеристика больных
Возраст наступления менопаузы во всх группах соответствовал 49 годам (медиана) mm 38 лет, max 54года; 0= 7, =51. Достоверных различий по группам больных не выявлено- Из таблицы 2 видно, что у пациенток всех групп основными симптомами были недержание мочи при физической нагрузке, ощущение инородного тела во влагалище. Затрудненное мочеиспускание, выявленное у каждой шестой пациентки (17,4% в первой группе, 18,7% -во второй и 17,7% в третьей) и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря было обусловлено наличием пролапса гениталий. Жалобы на учащенное мочеиспускание предъявляли 59&Л из 117 обследуемых женщин. К факторам, играющим важную роль в развитии как недержания мочи, так и пролапса гениталий, относились характер родов, сопутствующие генитальные и экстрагенитальные заболевания (хронические заболевания легких и бронхов, болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные нарушения, спланхноптоз), перенесенные ранее оперативные вмешательства на внутренних половых органах или коррекция мочевой инконтиненпии. Частота экстратенит ал ьных заболеваний была довольно высокой. Как видно из данных, представленных в таблице 3, больные всех групп часто страдали эндокринной патологией (43,5%, 43,8% и 40,3% соответственно); хроническими заболеваниями ЖКЛ (57,2%; Ь 5 \ЬЛ и 53,2%); заболеваниями сердечно-сосудистой системы (60,9%; 56,3%, 58,1%) Во всех исследуемых группах достаточно высокая частота варикозной болезни (21,7%; 18,8% и 20,9 соответственно в первой, второй и третьей группах), грыж различной локализации - 13(11,1%) из 117, что являлось свидетельством системной несостоятельности соединительной ткани. Особый интерес представлял анаЛі" заболеваний, которые являются способствующими факторами недержания мочи. К ним относятся заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический колит), встречающиеся более чем у половины больных со сложной и смешанной инконтиненцией и заболевания органов дыхания (пневмонии, бронхиальная астма, хронический бронхит), диагностированные у 20( 17,1 %) обследованных. Значительная частота остеохондроза очевидно объяснялась тяжелыми физическими нагрузками и возрастом пациенток (средний возраст составил 50 лет), что возможно являлось одной из причин потери произвольного контроля над актом мочеиспускания. Характер предшествующих родов и их количество представлены в таблицах 4 и 5
Особенности клинического течения и диагностики сложной и смешанной форм недержания мочи
Все пациентки, включенные в исследование обследовались согласно алгоритма, разработанного в МОНИИАГ. Основной жалобой у 85(72,6%) из 117 больных было недержание мочи при физической нагрузке, у 51(43,6%) - ошушение инородного тела во влагалище, у 21(17,9%) - затрудненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание у 70(59,8%)» императивные позывы у 87(74,4%), недержание мочи при императивном позыве у 60(51,3%) Кашлевая проба была положительной у 81(69,2%) пациентки, проба Вальсальвы у 77(65,8%). После клинического обследования (1 этап) всем больным выполнялось ультрасонографическое исследование (2 этап). УЗИ проводилось для уточнення характера гинекологической патологии, оценки состояния уретро вез икал ьн ого сегмента. Являясь неинвазивной, методика не требовала специальной подготовки и введения контрастных веществ, не создавала лучевой нагрузки на пациента и врача, позволяла получить исчерпывающую информацию о состоянии гениталий и мочевыводящих путей. УЗИ подтвердило наличие множественной миомы матки у 42(35,9%) женщин, внутреннего эндометрнозл у 19(16,2%) больных, наличие гиперпластического процесса эндометрия в Ylftffio) случаях, что соответствовало клиническому диагнозу. Для топической диагностики состояния мочевыводящих путей проводилось промежностное сканирование и объемная реконструкция изображения. При этом определялось положение мочевого пузыря, его конфигурация и размеры в двух проекциях, наличие и форма цистоцеле, объем остаточной мочи, состояние мочеиспускательного канала, диаметр и плошадь сечения уретры в верхней, средней и нижней трети, состояние шейки мочевого пузыря и внутреннего «сфинктера» уретры, отклонение уретровезикального сегмента при натуживании. В таблице 9 представлены данные, которые свидетельствуют о том, что при натуживании у всех пациенток с преобладанием стрессовой инконтиненции анатомическая длина уретры укорачивалась, происходило расширение мочеиспускательного канала в проксимальном отделе, диаметр проксимального отдела уретры уменьшался, не достигая нормативных значений, отмечалась значительная ротация угла а и заднего уретровезикального угла (Р) у пациенток с цистоцеле. При трехмерной реконструкции отмечено достоверное увеличение диаметров и площади поперечного сечения проксимального отдела уретры, уменьшение ширины сфинктера, увеличение соотношения площади уретры к ширине сфинктера, особенно значимые у пациенток со сфинктернои недостаточностью. Достоверных ультрасонографи-ческих признаков ургентной инконтиненции у пациенток этой группы нами не выявлено. Применение ультразвукового исследования позволило нам избежать ошибочной оперативной тактики в тех случаях, когда имелось сочетание выраженного пролапса гениталий, выраженного цистоцеле и сфинктернои недостаточности. Клинически у таких пациенток определялось выраженное цистоцеле, с обструктивным типом мочеиспускания и отсутствием жалоб на недержание мочи при напряжении. Нед иагностиро ванная своевременно сфинктерная недостаточность приводила к тому, что объем оперативного лечения ограничивался только коррекцией пролапса гениталий, а в послеоперационном периоде при восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов после исчезновения обструкции уретры реализовалась клинически сфинктерная недостаточность (рисунок 4). Проявление симптомов инконтиненции в данном случае расценивалось как недостаточная эффективность оперативного лечения. В нашем исследовании у 18(29,0%) из 62 пациенток третьей группы с выраженным цистоцеле (3-4 степени) диагностирована так называемая «нереализованная» сфинктерная недостаточность (рисунок 5), Комбинированное уродинамическое исследование (3 этап) являлось логическим продолжением тщательно собранного анамнеза» объективного фискального обследования и УЗИ. КУДИ произведено у 65 пациенток. Данные цистометрии позволили выявить детрузорную гиперактивность у 81(69,3%) из 117 пациенток. У 32(39,5%) женщине подтвержденной неврологической патологией она была расценена как нейрогенная, у остальных как иди о п этическая. Величина детруюрного давления при императивном позыве повышалось до 47,3+9,4 см водного столба. У 52(64,2%) больных отмечено уменьшение емкости мочевого пузыря во время наполнения при цистометрии до 123,7+15,8 мл. У 29(35,8%) пациенток максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря соответствовала нормальным значениям. Объем остаточной мочи у 19(23,5%) пациенток превышал 100 мл. Функциональная длина уретры у 67(82,7%) пациенток соответствовала нормальным значениям и составила 24,1±3,7мм. При исследовании профиля в нутриуретр ал ыю го давления выявлено высокое внутриуретральное давление у 36(44,4%) пациенток II и Ш с выраженным ОиВВПО (среднее значение 102,3 ± 14,6 см водного столба), обусловленного перегибом уретры (рисунок 6). Обращает на себя внимание тот факт, что при урофлоуметрии высокая скорость мочеиспускания (среднее значение - 32,1 мл/сек) отмечена у всех пациенток 1 группы и характер урофлоуметрической кривой соответствовал стремительному типу, что было их отличительной особенностью (рисунок 7}. У больных II и III групп скорость мочеиспускания составила в среднем 25,9 мл/ сек и 21,4 мл/сек соответственно, характер кривой при этом соответствовал прерывистому или обструктивному типам мочеиспускания (рисунки 8,9). Полученные данные свидетельствуют о «парадоксе обструктивного мочеиспускания» у больных со стрессовой инконтиненцией.
Выбор метода хирургической коррекции
Вопрос оперативного лечения больных со смешанной инконтиненцией по-прежнему вызывает много споров. Существуют диаметрально противоположные мнения. По одним данным, нестабильность детрузора является противопоказанием к хирургической коррекции, по другим - нестабильность детрузора до операции не влияет на результат хирургической коррекции. В нашем исследовании 94(80,3%) пациенток II и III групп были оперированы. Основными показаниями для хирургического лечения были выраженный пролапс гениталий, вызывающий нарушение функции смежных органов (задержку мочи и нарушение функции опорожнения мочевого пузыря, запоры) и сопутствующие гинекологические заболевания, требуюшие оперативного лечения (множественные миомы матки с симптомом роста, кровотечения, сдавления смежных органов и нарушения их функции; аденомиоз с выраженным болевым синдромом; рецидивирующая и/или атипическая гиперплазия эндометрия (характер патологии гениталий представлен в таблице 6, глава II). Принятие решения о необходимости хирургического лечения происходило у пациенток II группы после 2-3 месяцев консервативного лечения. Этот срок достаточный для того, чтобы оценить изменения, которые происходят на фоне терапии антихолинергическими препаратами и альфа-адреноблокаторами. Объем операции зависел от сопутствующего гинекологического заболевания, степени пролапса гениталий, возраста и социальной активности женщины. Оперативные вмешательства, произведенные у пациенток данной группы представлены в таблице 12. Из таблицы видно, что пациенткам со смешанной и сложной формами инконтинениии выполнялись комбинированные хирургические вмешательства, основу которых составляла «базовая» гинекологическая операция, корригирующая пролапс гениталий и антистрессовая операция. пациенток ЇІ группы выполнялась экстирпация матки абдоминальным доступом с вагинопексией апоневротическим лоскутом или связочным аппаратом. У 8(34,8%) из 23 больных III группы и у 3(23,1%) из 13 пациенток IE группы вторым этапом хирургического вмешательства была только кольпоперинеолеваторопластика без антистрессовой операции. Следует отметить, что у этой группы пациенток мы отказались от выполнения операции Берча, несмотря на ее высокую эффективность при НМПН 1-І! типов, так как и данные литературы, и наш личный опыт свидетельствовали о том, что она может быть причиной развития императивных расстройств мочеиспускания de novo в послеоперационном периоде. Наиболее предпочтительным методом коррекции стрессовой инконтинениии была уретропексия свободной синтетической петлей tTVT и TVT-O), которая выполнена нами у 5В(Ы,7%) пациенток обеих групп. У 16(17,0%) больных обеих групп уретропексия свободной синтетической петлей (TVT и TVT-O) выполнялась в сочетании с влагалищной экстирпацией матки - в 13(20,6%) и 3(13,0%) случаях соответственно в II! и II группах. У 11(11,7%) из 94 оперированных влагалищная гистерэктомия выполнялась в сочетании с пластикой передней стенки влагалища с применением синтетического протеза Gynemesh soft. Пластика передней стенки влагалища по Келли с уретропексия свободной синтетической петлей (TVT и TVT-0) и кольпоперинео-леваторолластикой и без нее произведена у 13(13,8%) пациенток обеих групп, У 18(19,1%) больных произведена пластика передней стенки влагалища с применением синтетического протеза Gynemcsh soft и уретропексия свободной синтетической петлей (TVT и TVT-0) с/и без коль попе р и неол е ваторо пласт и ко й. Таким образом, количество операций, произведенных влагалищным доступом составило 58(61,7 )- Влагалищный доступ имеет важное преимущество в лечении этой категории больных, поскольку позволяет одномоментно ВЫП&ЯИУПЪ и коррйтирутощуто пролапс гениталий и антистрессовую операции, что имеет важное значение. В послеоперационном периоде мьі максимально рано активизировали больных. Ранняя активизация больных являлась профилактикой бронхо-легочных и тромбоэ. болических осложнений. К мерам профилактики тромбоэмболии легочной артерии мы относились особенно серьезно. Поэтому эластическая компрессия (бинтование) нижних конечностей и проведение манжеїочной пробы в первые два часа после операции, а затем ежедневно ДО выписки больной из стационара были обязательны наряду с подкожным введением ант и коагулянтов прямого действия (фраксипарин или клексан). В течение первых суток послеоперационного периода обезболивание осуществлялось наркотическими и не наркотическим и средствами, со вторых суток - анальгетическими и нестереждными проти воспалительными препаратами.
