Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. История вопроса 10
1.2. Формы, патогенез и клинические проявления афс 12
1.3. Современные представления об антифосфолипидном синдроме и связанными с ним акушерскими осложнениями 19
1.4. Основные методы диагностики и лечения афс, современный взгляд на проблему 33
Глава 2. Материал и методы сследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 47
2.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования 53
2.3. Методы статистического анализа 60
2.4. Степень личного участия соискателя в выполнении работы 61
Глава 3. Диагностика афс и ведение беременности у пациенток с отягощенным акушерским и тромботическим анамнезом. Принципы профилактики
Акушерских осложнений 62
Глава 4. «Сомнительная» форма афс. Алгоритм обследования и тактика ведения беременности у пациенток с «сомнительной» формой
Антифосфолипидного синдрома 70
Глава 5. Ведение беременности у первобеременных пациенток с циркуляцией антифосфолипидных антител 79
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 86
6.1. Оценка клинико-лабораторных исследований по группам с настоящей Беременностью 99
6.2. Динамика клинических проявлений у пациенток с настоящей Беременностью 103
Выводы 112
Практические рекомендации из
Список литературы 114
- Формы, патогенез и клинические проявления афс
- Современные представления об антифосфолипидном синдроме и связанными с ним акушерскими осложнениями
- Оценка клинико-лабораторных исследований по группам с настоящей Беременностью
- Динамика клинических проявлений у пациенток с настоящей Беременностью
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Открытие антифосфолипидного синдрома (АФС) как основной причины приобретенной тромбофилии, существенно расширило представление о патогенезе множества заболеваний в общеклинической и акушерской практике.
Понимание молекулярных механизмов тромбофилии при АФС позволили установить ее роль в патогенезе большинства акушерских осложнений (ранних и поздних выкидышей, синдрома задержки внутриутробного развития плода и других форм репродуктивных потерь, а также преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гестоза и тромбоэмболических осложнений). В то же время это поставило перед клинической медициной проблемы, связанные с клинико-лабораторной диагностикой, профилактикой и терапией тромбофилических состояний.
Известно, что понятие антифосфолипидный синдром включает клинические проявления тромбофилического состояния в виде тромбозов различной локализации и лабораторные признаки в форме выявленной циркуляции антифосфолипидных антител (АФА).
Антитела к фосфолипидам - это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже нейтральными фосфолипидами и (или) фосфолипидсвязывающими сывороточными белками.
Лабораторная диагностика АФС основана в первую очередь на определении волчаночного антикоагулянта (ВА) с помощью функциональных тестов и антикардиолипиновых антител (АКА) иммуноферментным методом с использованием иммобилизированного на твердой фазе кардиолипина.
Однако наличие АКА и ВА не является абсолютным условием, многие пациенты при отрицательных тестах на ВА и АКА будут иметь антитела к другой подгруппе фосфолипидов (антифосфатидилсерину,
антифосфатидилхолину, антифосфатидилинозитолу,
антифосфатидилглицеролу, антифосфатидилэтаноламину, антитела к фосфатидиловой кислоте) или белкам кофакторам (протеину С и S, (32-гликопротеину I, протромбину, аннексину V, высоко- и низкомолекулярным кининогенам).
То есть в некоторых случаях пациенты с типичными проявлениями антифосфолипидного синдрома могут быть серонегативны на наличие антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта или обоих тестов, даже, несмотря на то, что имеют место тромботические осложнения. Диагноз АФС в этих случаях сомнителен.
В настоящее время достигнуты значительные успехи в разработке клинических и лабораторных критериев АФС, при этом особо актуальным являются попытки международной стандартизации методов исследования и их интерпретации. Существующие на сегодняшний день методы выявления антифосфолипидных антител основаны на неполном или неточном понимании специфичности выявляемых антител. В то же время открытие дополнительных аутоантител, потенциально связанных с тромбозом и/или акушерскими осложнениями, обеспечивает основу для выявления недостатков стандартных АФА-тестов и подчеркивает серологическую значимость АФА-негативного АФС.
Современный уровень знаний, своевременная качественная диагностика АФА являются основой предотвращения тромботических осложнений. Внедрение в клиническую практику новых технологий по выявлению АФА, особенно при АФА-негативном АФС, расширяет возможности более качественной и своевременной диагностики и профилактики тромботических осложнений и тромбозов в акушерской практике, что и определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования.
Совершенствование принципов диагностики антифосфолипидного синдрома и принципов ведения беременности.
Основные задачи исследования.
Изучить частоту сомнительных форм антифосфолипидного синдрома у пациенток с синдромом потерей плода.
Изучить частоту сомнительных форм антифосфолипидного синдрома у пациенток с гестозами тяжелой степени тяжести.
Изучить частоту сомнительных форм антифосфолипидного синдрома у пациенток с тромбозами в анамнезе.
Разработать оптимальные подходы к алгоритму обследования и ведения пациенток с сомнительными формами антифосфолипидного синдрома в акушерской практике.
Обосновать необходимость ранней профилактики акушерских осложнений у пациенток с сомнительными формами антифосфолипидрого синдрома.
Научная новизна работы.
Впервые изучена частота сомнительных форм АФС у пациенток с синдромом потери плода, а также у пациенток с тяжелой степенью гестоза и тромбозами в анамнезе.
Определены новые приоритеты в диагностике АФС с учетом выявления антител к кофакторам антифосфолипидных антител (аннексину Y, Р2-гликопротеину, протромбину, протеину С) и дано описание сомнительной формы антифосфолипидного синдрома.
Разработан алгоритм обследования и ведения пациенток с сомнительными формами АФС в акушерской практике.
Показана эффективность полноценной диагностики АФС основанной на комплексном исследовании системы гемостаза с целью профилактики тяжелых форм гестоза, привычного невынашивания беременности и рецидивов тромбоза во время беременности.
Практическая значимость.
Основываясь на понимании современных взглядов на патогенетические механизмы развития АФС, определены рациональные принципы диагностики, лечения и профилактики акушерских осложнений, вызванных циркуляцией антифосфолипидных антител.
Разработан алгоритм обследования и ведения женщин с синдромом потери плода, тяжелыми формами гестоза и тромбозами в анамнезе с учетом патогенетической роли тромбофилии.
Разработанные принципы диагностики АФС позволили предотвратить развитие как акушерских, так и тромботических осложнений во 2-3 триместрах беременности, а также сохранить беременность у пациенток с синдромом потери плода.
Положения выносимые на защиту.
1. Наличие отягощенного тромботического и/или акушерского анамнеза в
условиях отрицательных результатов циркуляции волчаночного
антикоагулянта и антикардиолипиновых антител, является основанием для
выявления антител к белкам- кофакторам (Р2-гликопротеин, протромбин,
аннексинУ, протеин С).
2. Наличие отягощенного семейного тромботического анамнеза у
первобеременных пациенток (при отсутствии отягощенного акушерского
анамнеза) является основанием для верификации антифосфолипидных
антител.
3. Сомнительные формы антифосфолипидного синдрома и у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом (синдром потери плода, гестоз тяжелой степени тяжести, тромбоз в анамнезе), и у первобеременных пациенток с циркуляцией антифосфолипидных антител является патогенетическим обоснованием для проведения антикоагулянтной и антиоксидантной терапии в течении всей беременности.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены и используются в практике МЛПУ родильного дома №2 г. Томска, ООО «Центр Женского Здоровья» г. Северска, Медицинского Женского Центра г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на расширенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М: Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из которых 1 статья в центральном периодическом издании.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 135
страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,
описания материала и методов, разделов собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 10 таблицами.
Библиографический указатель включает 207 источника, из них 33 отечественных и 164 зарубежных.
Формы, патогенез и клинические проявления афс
До 1988 г. нет данных о существовании "первичного АФС" (в отсутствие СКВ и других аутоиммунных заболеваний или заболеваний соединительной ткани). В это время становится ясно, что связь между гиперпродукцией АФА и тромботическими нарушениями имеет более универсальный характер, наблюдаясь в отсутствии достоверных клинических и серологических признаков этого или какого другого ведущего заболевания. Для обозначения этой новой формы патологии был предложен термин "первичный АФС" [51,52,53].
Эта новая нозологическая форма, тесно связанная с СКВ, генетически, клинически и серологически отлична от нее. Многочисленные морфологические и клинические исследования свидетельствуют о том, что основу АФС составляет своеобразная васкулопатия, связанная с тромботическим окклюзирующим поражением сосудов. Акцент при первичном АФС ставится на сосудистых нарушениях, и большинстве случаев отсутствуют какие-либо воспалительные или дегенеративные изменения сосудистой стенки. Эти изменения при АФС имеют генерализованный характер и в их генезе участвуют антитела к фосфолипидам [29].
При этом следует учитывать, что наряду с так называемым "первичным антифосфолипидным синдромом" часты случаи его сочетания с СКВ, узелковым периартериитом и др. заболеваниями аутоиммунной природы, а также с вирусными и лимфопролиферативными болезнями, меняющими иммунный статус организма. Эти формы обозначаются как "вторичный АФС" и в их симптоматику входят как признаки основного заболевания, так и АФС. К "вторичному АФС" могут быть отнесены и случаи, возникающие вследствии лекарственных воздействий, которые трактуются как гаптеновые иммунные антифосфолипидные синдромы. В 1992 г. D. Alarcon-Segovia и соавт. предложили классификационные критерии АФС при системной красной волчанке (вторичный АФС). Однако предлагаемые критерии были односторонние, поэтому решено было создать консилиум для разработки критериев АФС. Международный консилиум по принятию классификационных критериев состоялся 1998 году в Саппоро. Принятые основные диагностические критерии АФС представлены ниже: А) Основные:
1. Клинические признаки: а) Сосудистый тромбоз. Один или более клинических эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в какой либо ткани или органе. Тромбоз необходимо подтвердить с помощью рентгеновской или допплер-ангиографии или морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза выявляют в отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки. б) Патология беременности: - один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации; - три или более последовательных случаев спонтанных абортов в срок до 10 недель гестации, при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений матери и отца; - один и более эпизод преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 недель беременности в связи с тяжелой преэклампсией или эклампсией или плацентарной недостаточностью тяжелой степени. 2. Лабораторные критерии:
Наличие АКА изотипа IgG и/ил IgM в крови в средних или высоких титрах по результатам двух или более исследований с промежутком не менее 6 недель. Выявление волчаночного антикоагулянта в плазме крови в двух или более образцах с промежутком не менее 6 недель (согласно руководства Международного общества тромбозов и гемостаза).
АФС считается определенным при наличии одного клинического и одного серологического критерия.
Б) Дополнительные: сетчатое ливедо, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, клапанные поражения, хорея, мигрень, антифосфолипидные антитела других типов и прочие.
Несмотря на достаточно большой период времени, прошедший с момента описания АФС, до сих пор у практических врачей нередко возникают трудности при постановке диагноза, дифференциальной диагностике и лечении данного синдрома
Антифосфолипидный синдром является одним из наиболее часто встречающихся видов тромбофилии, в связи с чем его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях ранних и, особенно, рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболии, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушения памяти, парезами, эпи-синдромом, нарушениями зрения и другими церебрально-сосудистыми проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши), наличии ливедо, умеренной тромбоцитопении, сочетающейся с тромбозами и ишемическими явлениями, ложно положительной реакцией Вассермана и др. проявлениями.
Современные представления об антифосфолипидном синдроме и связанными с ним акушерскими осложнениями
Антифосфолипидные антитела, к которым относят так называемые антикардиолипиновые антитела (АКА) и волчаночный антикоагулянт (ВА), представляют собой семейство гетерогенных ауто - и аллоиммунных иммуноглобулинов: Ig G, Ig М, IgA связывающих фосфолипид-протеиновые комплексы [147,166,201,203,204].
Помимо АКА и ВА в настоящее время известны и другие АФА. Это антитела к анионным фосфолипидам: фосфотидилсерин, фосфатидная кислота, фосфатидилинозитол и антитела к нейтральным фосфолипидам, в частности, к фосфатидилэтаноламину [73,202].
Появилось большое количество доказательств того, что АФА являются ключевым звеном в патогенезе тромботических и акушерских осложнений. Большинство данных были получены при исследовании in vitro и во время экспериментов на животных моделях с тромбозами и АФС. Взаимодействие
АФА с соответствующими антигенами на фосфолипидной поверхности приводит к тромботическому состоянию.
Патогенез тромбозов при АФС еще недостаточно изучен, поскольку АФА сами по себе столь гетерогенны, что и механизмы их участия в патогенезе тромбофилического состояния могут быть различными [130,132,133].
Несмотря на некоторое различие взглядов на конкретный механизм взаимодействия-антиген-антитело, однозначным является то, что реализация этих механизмов в организме человека происходит через нарушение микроциркуляции, гемостаза и патологию сосудистой стенки. При этом АФА нарушают гемостатический баланс в организме между факторами свертывания, фибринолитической системой, тромбоцитами и эндотелием в такой степени, что существенно снижаются естественные антикоагулянтныи и антиагрегантный потенциалы организма, что в свою очередь создает условия для развития тромбофилического состояния и венозных и /или артериальных тромбозов [3,71,108,109]. Причем именно при беременности возникает уникальная, комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей — фетоплацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство. И проявляться эти нарушения могут на всех сроках беременности, начиная с момента зачатия [85,131,139,140].
Успех беременности во многом зависит от адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий (в результате инвазии трофобласта) и плацентации с установлением полноценного кровотока в системе "мать-плацента-плод".
Повреждающее действие может осуществляться АФА несколькими путями: -изменяются адгезивные характеристики предимплантационного эмбриона; - нарушается слияние синцития; -снижается глубина инвазии трофобласта; -подавляется продукция хорионического гонадотропина; -усиливаются тромботические тенденции за счет предоставления матриц для реакций свертывания [130,182,183,194].
Поверхность эмбриона должна обладать определенным зарядом и специфической конфигурацией поверхностных гликопротеидов, что обеспечивает его частичную адгезивность. АФА же могут изменять поверхностные характеристики предимплантационного эмбриона: как заряд, так и конфигурацию.
Последние исследования с использованием моноклональных антител к фосфолипидам показали, что АФА напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта. Инвазия трофобласта в спиральные артерии связана с продукцией ацетилглицеринового эфира фосфатидилхолина. Этот процесс также нарушается при наличии АФА.
Факторы, обеспечивающие инвазию трофобласта и нормальное развитие плаценты на ранних стадиях очень многообразны: факторы роста, цитокины, интегрины, молекулы адгезии и др. В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1), тканевого фактора (ТФ) и снижение активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов, металлопротеиназ матрикса и вазоконстриктора-эндотелина 1. Эти механизмы предотвращают образование геморрагии при инвазии трофобласта. Со своей стороны, эмбрион синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типов и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. Их синтез ингибируется хорионическим гонадотропином. Клетки эндометрия не фагоцитируются и не разрушаются, а как бы отодвигаются посредством контактного ингибирования. Освободившееся место занимает эмбрион
Оценка клинико-лабораторных исследований по группам с настоящей Беременностью
В I группе исследования (п= 42) с клиническими проявлениями АФС, но без циркуляции ВА и/или АФА) при дальнейшем обследовании выявлены глубокие нарушения в системе свертывания крови: - у 38 (90,5%) беременных отмечалась гиперкоагуляция; -у 29 (69%) - повышены маркеры тромбофилии (Д-димер, ТАТ); -в Л 5 (36%) случаях- выявлена тромбоцитопения, со снижением уровня тромбоцитов до 140 тыс. и ниже , а антитромбоцитарных антител не обнаружено; - у 19 (45%) пациенток- повышение агрегации тромбоцитов; - в 13 (31%) случаях обнаружена тромбоцитопатия потребления. Но при этом ни у одной из пациенток не было выявлено: - антител к кардиолипину (IgG и /или IgM), - антител к подгруппе фосфолипидов (IgGii/или IgM) Слабоположительная реакция на ВА - «сомнительный» ВА отмечалась в 9 (21%) случаях.
Учитывая эти данные пациентки были обследованы на наличие антител к кофакторам, в результате получены следующие данные: антитела к протромбину обнаружены у 17(40,5%) беременных антитела к р2-гликопротеину I (средние и высокие титры) у 19 (45%) нарушения в системе протеина С (снижение НО 0,7) у 22 (52%); повышенный уровень антител к аннексину V у 7 (17%) беременных. В то же время у беременных группы контроля (КГ) нарушений со стороны свертывающей системы крови не было, в конце беременности наблюдалась лишь физиологическая гипергоагуляция. Маркеры-тромбофилии, количество тромбоцитов и их функциональная активность были в проделах нормы. При этом: антитела к р2- гликопротеину I (средние и высокие титры) у 2 (10%) , что было достоверно ниже чем в группе с клиническими проявлениями. (#=6,02 р=0,01) антитела к протромбину- 1 (5%) (%2= 6,64 р=0,009); повышенный уровень к аннексину V 0 - 1 (5%); нарушения в системе протеина С (снижение НО 0,7) у 3 ( 15%) (Х2=6,39 р=0,011).
Во П-ой, группе исследования (п=40) пациентки, которые по клиническим и лабораторным данным полностью соответствовали критериям АФС (т.к. у всех бьша обнаружена циркуляцияволчаночного антикоагулянта и/или АФА иммуноферментным; методом + отягощенный тромботический и/или акушерский анамнез).
При лабораторном исследовании выявлено: повышенные антитела к кардиолипину IgG#g М — у 11 (27,5%) беременных из них у 7 пациенток была и циркуляция ВА (этот факт указывает на большую специфичность ВА); циркуляция волчаночного антикоагулянта — у 29 (72,5%) беременных; у 27 (67,5%) средний и высокий титр антифосфолипидных антител, а у 22 из них была и циркуляция ВА.
Кроме того у 12 (41%) пациенток с В А при дальнейшем исследовании были обнаружены антитела к белкам — кофакторам антифосфолипидных антител: у 5 (12,5%) - антитела к аннексину V IgG/IgM; у 4 (10%) -антитела к протромбину IGg/ IgM; и у 3 (7,5%) - антитела к [32-гликопротеину I IgG/ IgM; тромбоцитопения - у 15 (37,5%) беременных, при этом количество тромбоцитов было снижено до 104-108; Все пациентки этой группы имели нарушения в системе гемостаза: у 27 (67,5%)- повышены маркеры тромбофилии (Д-димер, ТАТ); у 31 (77,5%) - имело место гипер- или гипокоагуляция; в 78% случаев наблюдалась гиперагрегация тромбоцитов; у 3 (7,5%) — тромбоцитопатия потребления; у 14 (35%) беременных были нарушения в системе протеина С (сниженный коэффициент НО при «парус-тесте».
В Ш-й группе нашего исследования (п=38) первобеременные с циркуляцией антифосфолипидных антител. При этом: циркуляция ВА была у 17 (44,7%) беременных; антитела к подгруппе фосфолипидов у 5 (13%); и в 25 случаев - антитела к кофакторам антифосфолипидных антител, что достоверно выше, чем в КГ у 7 (%2= 3,85 р=0,049). Из них: антитела к [32-гликопротеину I -у 9 (24%); антитела к протромбину 4(10,5%); антитела к аннексину V - 3(8%); нарушения в системе протеина С (снижение НО 0,7) - у 11(29%); повышенный уровень маркеров тромбофилии - у 18(47%).
Динамика клинических проявлений у пациенток с настоящей Беременностью
В исследованиях in vitro аннексии V обладает мощными антикоагуляционными способностями и значительно пролонгирует фосфолипидзависимые реакции коагуляции. Причина антикоагуляционного эффекта заключается в способности белков вытеснять протеины коагуляции с фосфолипидных поверхностей.
АФА, связываясь с фосфолипидами или протеин-фосфолипидными комплексами , которые могут содержать P2-GPI, протромбин и другие протеиновые кофакторы, влияют на способность аннексина V закрывать поверхность, и, следовательно, усиливают способность фосфолипидов к коагуляционным реакциям. Аннексии V, покрывающий фосфолипидную поверхность в виде «ковра» и защищающий фосфолипиды от возможных любых коагуляционных реакций, вытесняется АФА, высокая аффинность которых является следствием формирования бивалентных комплесов с Р2 GPI на поверхности фосфолипидной мембраны. Антитела, которые связываются с этой тромбогенной поверхностью, влияют на формирование щита и обнажают на окружающей поверхности повышенное количество фосфолипидов, готовых начать коагуляционные реакции. АФА удаляют аннексии V с гораздо большей поверхности, чем способны покрыть сами, оставляя места для связывания с протромбином.
Интересна гипотеза, согласно которой аннексии V формирует «гроздья» на незащищенных фосфолипидах и это формирует протективный щит на фосфолипидной поверхности, который блокирует способность фосфолипидов к реакциям коагуляции. Гипотеза АФА-опосредованных тромбозов подразумевает разрушение аннексинового щита.
Тромбофилия является следствием уменьшения аннексина V на апикальной поверхности плацентарного трофобласта и сосудистых эндотелиальных клеток, когда эти клетки вступают в контакт с текущей кровью. Этот мощный антикоагулянтный протеин играет тромборегуляторную роль на участке контакта сосуда и крови и защищает анионные фосфолипиды (которые в противном случае служат как эффективные кофакторы для образования комплекса коагуляционных факторов) от соучастия в коагуляционных реакциях.
7. Антитела к фосфатидилэтаноламину. Фосфатидилэтаноламин (ФЭ) —это нейтральный фосфолипид, в норме присутствующий на внешней стороне клеточной мембраны. В фосфолипидзависимых реакциях, связанных с протеином С он играет ключевую роль.
Антитела к ФЭ образуют комплексы с протеинами, присутствующими в плазме (высоко-и низкомолекулярные кининогены и/или фактор XI) и с прекалликреином (белок, связывающийся с высокомолекулярными кининогенами), а не связываются с ФЭ непосредственно. При этом (32-GPI не вовлечен в этот процесс. Согласно последним исследованиям, антитела к ФЭ оказывают тромбогенный эффект, усиливая тромбин-индуцированную агрегацию тромбоцитов. Изучение специфичности этих антител продолжается.
8. Антитела к компонентам системы протеина С.
Протеин С — это второй по важности (после антитромбина Ш) естественный антикоагулянт. Основная его функция - инактивация факторов Va и Villa, которая осуществляется только активированным протеином С. В качестве кофактора протеина С в процессе инактивации факторов Va и Villa выступает протеин S, кроме того, этот процесс является фосфолипидзависимым. Активируется протеин С тромбином, который образует связь с тромбомодулином. Тромбин, связанный с тромбомодулином, больше не способен активировать тромбоциты, или превращать фибриноген в фибрин, но способность превращать протеин С в активную форму (АРС) не нарушается. В плазме АРС нейтрализуется путем формирования комплексов с ингибитором АРС (РС1 или PAI1).
При АФС практически выключается из противосвертывающей системы один из важнейших естественных антикоагулянтов - протеин С.
Подавление протеина С долгое время считалось возможным механизмом тромбоза у пациентов с АФС. По последним данным полагают, что антитела к протеину С, протеину S и тромбомодулину могут быть ассоциированы с клиническими проявлениями АФС. Выявленные недавно антитела к С4Ь-связанному протеину, который регулирует уровень свободного протеина S, имеют структуру аналогичную р2- GPI. Эти антитела не обнаруживаются стандартными АКА и ВА тестами.
![Основные принципы профилактики синдрома потери плода у больных с эндокринными формами невынашивания беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4344/175514.png "Основные принципы профилактики синдрома потери плода у больных с эндокринными формами невынашивания беременности [Электронный ресурс] Семенова Юлия Игоревна")
