Введение к работе
Актуальность проблемы.
Существование живой материи тесно связано с процессом воспроизводства, то есть с размножением.
Формы воспроизводства могут быть различны (экстенсивная и интенсивная) и определяются, по-видимому, спецификой существования живой материи. Эффективная реализация процесса репродукции в значительной мере обеспечивается комплексом элементов (органов), именуемым репродуктивной системой (Вихляева Е.М. ,1997; Сметник В.П.и соавт., 2002). Репродуктивная система обладает исключительной надёжностью функционирования. Это свойство доказывается самим фактом существования всех биологических видов. Несмотря на эволюционно запрограммированную стабильность функционирования этой системы, у человека отмечается довольно значимая частота нарушений репродуктивной функции, которая, несмотря на успехи медицины, существенно не снижается (Вихляева Е.М., 1997).
Одним из крайних проявлений нарушения репродуктивной функции
является бесплодие. Вопросы, связанные с изучением причин, вызывающих
бесплодие и поиском путей его преодоления, волновали человечество ещё с
древних времён. Результатом эволюции человеческой мысли было
совершенствование методов решения этой проблемы. Однако и до
настоящего времени она не утратила своей актуальности. По данным
Кулакова В.И., бесплодие встречается в среднем у 1 из 5 пар фертильного возраста, что составляет примерно 15% от репродуктивного населения нашей страны (Мелконова К.Ю. и соавт., 1999; Сметник В.П. и соавт., 2002). В 10-15% случаев причину установить не удаётся, и его классифицируют как «необъяснимое» (Калашникова Е.А., 2004).
Революционным достижением нашего столетия в проблеме
преодоления различных форм женского и мужского бесплодия явилось
внедрение в клиническую практику программ вспомогательных
репродуктивных технологий (ВРТ), основанных на оплодотворении
яйцеклетки в условиях in vitro, ее культивировании и последующей
трансплантации в матку (Боярский К.Ю., 1996; Воробьёва О.А. и соавт.,
1998; Кулаков В.И. и соавт., 2000; Сметник В.П. и соавт., 2002). Развитие
эмбриологии в последнюю четверть века положило начало успешному
лечению бесплодия с помощью метода экстракорпорального
оплодотворения (Феськов A.M., 1990; Боярский К.Ю., 1998; Йена С.С.К. и соавт., 1998; Кулаков В.И. и соавт., 2000;Аншина М.Б., 2002). Благодаря развитию этого метода был разработан и внедрен в клиническую практику целый арсенал вспомогательных репродуктивных технологий, позволяющих преодолевать практически все формы женского и мужского бесплодия, включая абсолютные. В то же время, достигнутый, определенный порог эффективности использования метода экстракорпорального оплодотворения (35-40%), не удовлетворяет потребности эмбриологов, в достижении
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА {
дальнейшего снижения частоты бесплодия в браке (Кулаков В.И. и соавт., 2001; Аншина М.Б., 2002).
В настоящее время продолжается дальнейшее совершенствование и развитие вспомогательных репродуктивных методов благодаря постоянному прогрессу в области фармакологии, биохимии и эмбриологии (Леонов Б.В. и соавт., 2000). Учитывая тот факт, что основой успешного выполнения программ ЭКО является получение большого числа полноценных преовуляторных ооцитов, для реализации этих программ используют различные схемы медикаментозной стимуляции суперовуляции (Феськов А.М., 1990; Аншина М.Б., 1995; Воробьёва О.А. и соавт., 1998; Померанцева Е.И. и соавт., 2000; Леонов Б.В. и соавт., 2001). Обоснованность назначения индукторов овуляции связана с тем, что вероятность созревания одновременно нескольких фолликулов в спонтанных овуляторных циклах составляет не более 5-10%, тогда как в стимулированных циклах развитие двух и более фолликулов достигается в 35-60% случаев (Боярский К.Ю.,1997; Воробьёва О.А. и соавт.,1998; Боярский К.Ю.,1998; Назаренко Т.А. и соавт., 2004).
При проведении стимуляции суперовуляции всё большее
предпочтение отдаётся наиболее эффективным, безопасным и экономичным препаратам и схемам их применения. Существенный шаг вперёд был сделан в результате внедрения протоколов, включающих - рекомбинантные гонадотропины, принципиально нового класса аналоги гонадолиберина -антагонисты ГнРГ (Zech N. и соавт., 1998; Осина Е.А. и соавт., 2002; Корнилов Н.В.,2002; Краснопольская К.В. и соавт., 2004). В то же время, для дальнейшего совершенствования схем стимуляции суперовуляции необходимо более углубленное изучение системы регуляции гаметогенеза, поскольку использование, даже, современных индукторов суперовуляции предполагает, в определенной мере, вторжение в сложный механизм фолликулогенеза, приводящее к нарушению его физиологической цикличности и этапности (Zech N. et al., 1998; Назаренко Т.А. и соавт., 1999; Леонов Б.В. и соавт., 2001; Назаренко Т.А. и соавт., 2004). Повидимому, этим объясняется различная реакция яичников, вплоть до её полного отсутствия, в ответ на гормональную стимуляцию. Изучению процессов фолликуло- и оогенеза посвящены многочисленные исследования. Однако, до настоящего времени не сформировалось однозначного мнения о механизмах контролирующих такие физиологические явления, как инициация роста доминантного фолликула, атрезия фолликулов, лютеиновая трансформация гранулёзных клеток и др. (Феськов A.M., 1990; Йена С.С.К. и соавт., 1998; Боярский К.Ю., 2002; Яманова М.В. и соавт., 2004).
Представления о существовании внутритканевых (ауто- и паракринных) систем регуляции функции яичника, гипофиза и гипоталамуса расширились в последние годы в связи с развитием методов молекулярной и клеточной биологии, позволивших выявить способность органов эндокринной системы к синтезу новых регуляторных молекул - факторов роста (ФР), а также доказать существование специфических рецепторов к
ним, как на клетках - продуцентах, так и на контактирующих с ними клетках других типов (Потин В.В. и соавт., 1993; Боярский К.Ю.,1997; Йена С.С.К. и соавт., 1998; Яманова М.В. и соавт., 2004). В отличие от гормонов ФР, как правило, продуцируются неспецифическими клетками, находящимися во многих тканях. Непременным условием реализации митогенного эффекта ФР является их взаимодействие со специфическими рецепторами, локализованными на поверхности клеток, в цитоплазме и ядре. Связывание ФР с рецепторами вызывает аллостерические изменения его конфигурации и активацию. Это служит пусковым сигналом для начала целого ряда процессов, приводящих к синтезу ДНК и делению клетки (Чернуха Г.Е. и соавт., 1996). В настоящее время выделено несколько десятков полипептидных ФР, обладающих более или менее широкой тканевой специфичностью.
Развитие ооцитов в растущем пуле фолликулов во многом определяется составом фолликулярной жидкости, куда адсорбируются из крови или секретируются клетками гранулёзы гормоны и факторы роста (Бурлев В.А. и соавт., 1998; Светлаков А.В. и соавт., 2002). Помимо этого, при изучении биохимического состава фолликулярной жидкости отмечена цикличность изменений параметров антральной среды в зависимости от стадий развития фолликула (Чернуха Г.Е. и соавт., 1996; Бурлев В.А. и соавт., 1999; Боярский К.Ю., 2002). Биологически активные соединения, содержащиеся в антральной полости фолликула, составляют микроокружение, в котором развивается ооцит. Как избыток, так и недостаток этих соединений в фолликулярной жидкости может оказывать выраженное негативное действие на развитие ооцита (Феськов A.M., 1990; Потин В.В. и соавт., 1993; Воробьёва О.А. и соавт., 1998). Однако, несмотря на достаточную изученность процессов фолликуло- и оогенеза, труднообъяснимыми или необъяснимыми до настоящего времени являются феномены «бедного» или неадекватного ответа яичников, крайним проявлением которого является синдром «пустых» фолликулов (Zech N.et al., 1998; Кустаров В.Н. и соавт., 1999; Яманова М.В. и соавт., 2004; Краснопольская К.В. и соавт., 2004).
Почти два десятилетия прошло с тех пор, как впервые Coulam et al., (1986) был описан новый синдром - синдром «пустых» фолликулов (СПФ). По определению автора, это состояние характеризуется невозможностью аспирации ооцитов из преовуляторных фолликулов в циклах экстракорпорального оплодотворения из-за их отсутствия. Частота встречаемости этого синдрома, по данным различных авторов, колеблется от 0,5 до 7% (Howe Robert S. et al., 1993; Godwin I.Meniru et al.,1997; Hassan Ali Hassan et al., 1998). Возникновение этого синдрома спорадическое, и в настоящее время не может быть диагностировано (ни эндокринологически, ни сонографически) по какой-то определённой реакции яичников на стимуляцию суперовуляции (Penarrulia J. et al., 1999; Zreik T.G. et al., 2000)
Известно, что синдром «пустых» фолликулов встречается как в естественных, так и в стимулированных циклах. Истинные причины
возникновения этого синдрома окончательно не ясны. Отношение в медицинских научных кругах к этому явлению не однозначно. Одни эмбриологи не желают признавать существование данного синдрома, другие же стараются «приоткрыть завесу», изучая этиопатогенетическую суть механизмов его развития, с целью поиска возможных методов диагностики и способов лечения этого синдрома (Bartfai George et al., 1987; Awoniyi Awonuga et al., 1998; Ahmet Zeki Isik et al., 2000).
В отношении этиологического фактора развития СПФ мнения репродуктологов также разноречивы: одной группой учёных высказывается предположение о том, что описанный синдром лишь спорадический случай (Howe Robert S. et al., 1993; Zegers-Hochschild F. et al., 2001), другой - что это отражение дисфункционального фолликулогенеза с ранней атрезией ооцитов (Ndukwe George et al., 1997; Zreik T.G. et al., 2000; Ahmet Zeki Isik et al., 2000). Некоторыми авторами СПФ интерпритируется только как синдром, связанный с приемом некачественных лекарственных препаратов. Так, Zegers-Hochschild et al.(1995) считают, что синдром «пустых» фолликулов является результатом отклонений биологической активности в организме женщины из-за некоторых коммерческих партий человеческого хорионического гонадотропина (чХГ). В своих исследованиях они показали, что эндокринные нарушения, обнаруженные в фолликулярной жидкости пациентов с СПФ не являются следствием овариальной проблемы, а связаны с отсутствием экспозиции биологически активного чХГ или с недостаточной рецепторной реакцией на биологическиактивный ХГ. Этот феномен объясняется быстрым очищением лекарства после внутривенной инъекции и выраженным сходством ХГ с клетками печени (Ahmet Zeki Isik et al., 2000; Cheng-Hsien Liu et al., 2001; Zegers-Hochschild F. et al., 2001). Hassan et al. (1998), несколько иначе, интерпретируют причину возникновения синдрома «пустых» фолликулов, при недостатке биологически активного чХГ. Они считают, что при данном «варианте» СПФ клеточно-кумулятивному комплексу требуется больше времени, чтобы отделиться от стенки фолликула или для этого нужна большая доза чХГ (Ndukwe George et al., 1996; Godwin I.Meniru et al.,1997; Cheng-Hsien Liu et al., 2001). Однако, и это утверждение было опровергнуто в исследованиях Awoniyi A. et al.(1998), выявивших нормальную концентрацию и биоактивность Р-чХГ в крови пациенток с синдромом «пустых» фолликулов в циклах ЭКО и ПЭ. Помимо этого, по мнению авторов, такой подход не может объяснить случаев рецидива данного синдрома.
Исследованиями установлено, что определённая роль в формировании СПФ и случаев его рецидива отводится овариальному возрасту, так как он определяет изменения в процессах нормального фолликулогенеза. Известно, что овариальный возраст связан с изменением функции зернистых клеток, нарушением процессов апоптоза и, как следствие, со сниженными концентрациями эстрадиола (Coulam Carolyn В. et al., 1986; Кустаров В.Н. и соавт., 1999). В этой связи, Zreik Т. et al. (2000) выявили зависимость встречаемости СПФ от возраста пациенток. Авторами установлено, что 24%
случаев рецидивирования СПФ приходятся на возрастную группу женщин 35-39 лет и 57% - на группу старше 40 лет (Боярский К.Ю., 1996; Боярский К.Ю. и соавт., 1998).
Ряд ученных связывают возникновение синдрома «пустых» фолликулов, также с патологией фолликулярной жидкости (Penarrulia J. et al., 1999). Зависимость условий роста и созревания ооцитов от биохимического состава фолликулярной жидкости подтверждается нарушением при СПФ ее гормонального профиля (снижение концентраций прогестерона, лютеинизирующего гормона, нарушение соотношения эстрадиола/прогестерона, увеличение андростендиона) (Coulam Carolyn В. et al., 1986; Феськов A.M., 1990; Ndukwe George et al., 1996; Е.А.Пастухова E.A. и соавт., 2002). Приведенные данные свидетельствуют о необходимости расширения и углубления наших представлений о механизмах интрафолликулярной регуляции, с целью дальнейшей оптимизации программ ЭКО и ПЭ (Гзгзян A.M. и соавт., 1997; Бурлев В.А. и соавт., 1999; Леонов Б.В. и соавт., 2001).
Актуальность изучаемой проблемы, отсутствие убедительных данных об этиопатогенетических механизмах развития СПФ, способах его диагностики, коррекции и возможности прогнозирования определило цель и задачи настоящей работы.
Цель работы: на основании сравнительного изучения биохимического состава периферической крови и фолликулярной жидкости у пациенток с различной ответной реакцией яичников на стимуляцию суперовуляции в программах ЭКО, разработать тактику ведения больных с синдромом «пустых» фолликулов.
Задачи исследования:
-
Изучить сравнительное содержание стероидных гормонов -эстрадиола, прогестерона и тестостерона и белковых гормонов -лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина в крови и в фолликулярной жидкости пациенток с полноценными фолликулами и с синдромом «пустых» фолликулов.
-
Изучить сравнительное содержание ингибина А, эпидермального фактора роста (ЭФР), инсулиноподобного фактора роста - 1 (ИПФР-1), человеческого хорионического гонадотропина (чХГ), активность протеолитических ферментов и естественных аутоиммунных антител — антиовариальных антител (АОА) в фолликулярной жидкости пациенток с полноценными фолликулами и с синдромом «пустых» фолликулов.
-
Провести оценку прогностической значимости изученных показателей у пациенток с синдромом «пустых» фолликулов, для решения вопроса о целесообразности последующих попыток программ ЭКО и ПЭ;
-
Разработать дифференциально-диагностические критерии отбора больных в группу высокого риска по развитию синдрома «пустых» фолликулов.
5. Разработать показания к проведению программы «Донация ооцитов».
Новизна исследования.
Впервые: - на современном методическом уровне проведено сравнительное изучение биохимического состава периферической крови и фолликулярной жидкости, а также выявлены достоверно значимые отличия у пациенток с адекватной ответной реакцией яичников на стимуляцию суперовуляции и с синдромом «пустых» фолликулов.
- доказано существование «спорадических» и «абсолютных» форм
синдрома «пустых» фолликулов.
на основании анализа гормональнального состава крови разработаны прогностические критерии отбора больных в группу риска по развитию СПФ.
на основании изучения интрафолликулярных регуляторов фолликуло-и оогенеза предложены диагностические критерии «абсолютных» форм синдрома «пустых» фолликулов.
разработана дифференцированная тактика ведения больных в циклах ВРТ и определены показания к проведению программы «Донация ооцитов».
Теоретическая и практическая значимость.
Проведенные исследования позволили установить особенности биохимического состава периферической крови и фолликулярной жидкости у пациенток программ ЭКО с различной ответной реакцией яичников на стимуляцию суперовуляции. Установлено отсутствие влияния различных протоколов и схем стимуляции суперовуляции на развитие синдрома «пустых» фолликулов. Разработаны диагностически значимые критерии отбора пациентов в группу риска по развитию СПФ.
Для практического здравоохранения обоснована важность определения у пациенток группы высокого риска по развитию СПФ в периферической крови (в 1-3 дни лечебного цикла) содержания ФСГ, ЛГ, прогестерона, тестостерона и эстрадиола; в фолликулярной жидкости -ФСГ, чХГ и ИПФР -1 для диагностики его «абсолютных» форм, с целью снижения материальных затрат на неэффективные попытки ВРТ.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Полученные результаты внедрены в практику работы Ростовского Центра репродукции человека и ЭКО.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы представлены на съезде акушеров-гинекологов ЮФО (октябрь 2005 г., г. Ростов-на-Дону), научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (май 2004 г., г. Ростов-на-Дону) и использованы в лекционных курсах на городских и областных семинарах врачей. Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАП (2004,2005г.г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, поданы 2 заявки на изобретение.
Структура и объем работы.
