Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о плоскоклеточ ных интраэпителиальных поражениях шейки матки (обзор литературы) 13
1.1 Вопросы терминологии и классификации плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки 13
1.2. Этиология и механизмы развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки 18
1.3. Клиника и диагностика плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки 37
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Принципы группировки и общая характеристика материала 46
2.2. Методы диагностики генитальных инфекций 48
2.3. Кольпоскопический метод исследования 50
2.4. Морфологические и морфометрические методы исследования 51
2.5. Статистические методы 56
Глава 3. Структурная характеристика слизистой оболочки шейки матки, иммунно-эндокринные взаимоотношения и процессы клеточного обновления в экзоцервиксе у практически здоровьгх лиц (группа контроля) 57
Глава 4. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки низкой степени: клиническая и морфологическая характеристика 72
4.1. Медико-социальная характеристика больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки низкой степени 72
4.2. Кольпоскопическая картина у больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки низкой степени 77
4.3. Патоморфологическая и морфометрическая характеристика слизистой оболочки шейки матки при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях низкой степени 80
Глава 5. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки высокой степени: клиническая и морфологическая характеристика ... 104
5.1. Медико-социальная характеристика больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки высокой степени 104
5.2. Кольпоскопическая картина у больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени 109
5.3. Патоморфологическая и морфометрическая характеристика слизистой оболочки шейки матки при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях высокой степени 111
Глава 6. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика, патогенетические особенности плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой и высокой степени (обсуждение результатов исследования и заключение) 137
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
- Вопросы терминологии и классификации плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки
- Этиология и механизмы развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки
- Клиника и диагностика плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки
- Морфологические и морфометрические методы исследования
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Реальной профилактикой рака шейки матки, занимающего второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, является своевременное выявление и лечение истинных предраковых заболеваний (Красильников С.Е., 1999; Хэтч К., Фу Я., 2002; Фролова И.И. и др., 2004). Поэтому к числу постоянных проблем практической гинекологии относятся вопросы тщательного отбора больных с повышенным риском возникновения цервикального рака и контроля за их состоянием. Морфологические изменения шейки матки, представляющие собой предраковые состояния, обозначаются как плоскоклеточные интраэпителиальные поражения, squamous intraepithelial lesions, цервикальная интраэпителиальная неоплазия или дисплазия.
Ключевой этиологической концепцией рака шейки матки признана вирусная теория, центральное место в которой занимает вирус папилломы человека, обладающий наибольшим онкогенным потенциалом и являющийся основным экзогенным фактором цервикального канцерогенеза (Киселев В.И., 2004). Сведения о ВПЧ-инфекции составляют быстро меняющуюся область медицинских знаний, в которой много диагностических и терапевтических проблем. К одному из перспективных направлений дальнейшего изучения роли ВПЧ в этиологии и патогенезе предрака и рака шейки матки относят поиск инициирующих кофакторов, которыми могут быть другие инфекционные агенты, такие, как вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидии, а также простейшие и неспецифическая бактериальная флора, колонизирующая половые пути (Минкина Г.Н. и др., 2001; Манухин И.Б. и др., 2002; Фролова И.И. и др., 2003).
Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе малигнизации эпителия шейки матки наиболее важной представляется роль иммунной системы (Сапрыкина О.А., 1994; Бебнева Т.Н., 2002). Иммунодефицит является обязательным компонентом любой вирусной инфекции, что ведет к признанию необходимости сочетания этиотропного лечения этих болезней с коррекцией ассоциированных с ними иммунологических дефектов. (Арсенова Л.В., 1986; Новик В.И. и др., 1999; Михайлов И.Г., 2000; Kadich Aa.S. et al.,1992; Stoler M.H., 2000). Однако состояние местного иммунитета при ПИП шейки матки отражено в немногочисленных работах (Сухих Г.Т., 2000; Киселев В.Н., 2004, 2005; Сухих Г.Т., 2005).
Сведения о представительстве рецепторов к половым стероидным гормонам на эпителиоцитах экзоцервикса при становлении и развитии ПИП, характере, направленности иммунно-эндокринных нарушений и их роли в управлении системами местной противоинфекционной защиты шейки матки крайне малочисленны и противоречивы (Фролова И.И. и др., 2004; Cross S.S., 2000).
Одним из ключевых моментов трансформации клеточного роста является взаимодействие белков высокоонкогенных типов ВПЧ (в первую очередь, Е6) с онкосупрессором р53, что приводит к ингибированию последнего (Rapp L., Chen J., 1998). Наряду с исследованием механизмов онкогенного воздействия на клетки эпителия шейки матки белков ВПЧ активно изучается роль собственных клеточных факторов организма-хозяина, ингибирующих апоптоз, и их сложного взаимодействия с индукторами апоптоза (Kerr J.F.R., 1994; Paxton J.R. et al., 2000; Evan G.I., 2001). Понимание этих механизмов помогло бы создать систему защиты эпителия шейки матки от развития пре-допухолевой пролиферации и малигнизации.
Исследованию пролиферативной активности как показателя биологической агрессии опухоли в последнее время придается большое значение. Так, изучение антигена ядер пролиферирующих клеток показало, что 85% ПИП сопровождаются экспрессией последнего (Maeda M.Y., 2001). При этом 55% поражений низкой степени тяжести характеризуются наличием слабой про лиферативной активности и только 11% - высокой. Для большинства же больных с высокой степенью поражения (74%) характерна умеренная и выраженная пролиферативная активность, являющаяся, по-видимому, критерием предраковых изменений многослойного плоского эпителия. Следовательно, повышение пролиферативной активности должно служить фактором прогноза, определяющим длительную персистенцию и вероятную прогрессию ПИП шейки матки, что важно для определения лечебной тактики.
В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость дальнейшего изучения причинных факторов, клинических проявлений, морфологических и иммуногистохимических особенностей ПИП на современном этапе с целью формирования унифицированного подхода к диагностике этого страдания и оптимизации методов его лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - дать морфологическую характеристику иммуно-эндокринньгх взаимодействий, ангиогенеза, процессов клеточного обновления при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях шейки матки для прогнозирования их течения, унификации диагностики и оптимизации терапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Установить особенности путей развития и интенсивность апоптоза эпи-телиоцитов экзоцервикса при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях шейки матки различной степени тяжести во взаимосвязи с пролифера-тивными процессами в многослойном плоском эпителии шейки матки.
2. Определить объемные доли и особенности распределения в эпителии и строме экзоцервикса эстроген- и прогестерон-чувствительных клеток при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях шейки матки различной степени тяжести.
3. Изучить структурные особенности местного иммунитета в слизистой оболочке шейки матки при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях экзоцервикса различной степени тяжести.
4. Исследовать особенности ангиогенеза в зоне развития плоско клеточных интраэпителиальных поражений шейки матки различной степени тяжести и его взаимосвязь с регуляторными механизмами системы клеточного обновления.
5. Полученные морфометрические данные подвергнуть комплексной математической обработке, предусматривающей проведение корреляционного анализа для выявления характера и силы внутренних взаимосвязей между элементами иммунной и эндокринной систем, а также клеточного обновления и ангиогенеза при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях шейки матки различной степени тяжести.
6. Изучить возможность применения полученных корреляционных взаимосвязей для прижизненной морфологической диагностики и прогноза развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые дана комплексная клинико-морфологическая характеристика
ПИП шейки матки низкой и высокой степени с учетом причинных факторов, аспектов патогенеза и клинических проявлений. Изучен удельный вес папил-ломавирусной инфекции шейки матки у пациенток с ПИП шейки матки низкой и высокой степени. Дана сравнительная характеристика местного иммунного статуса у этой категории больных. Выявлена взаимосвязь между нарушением гормонального баланса в экзоцервиксе и дисрегуляцией систем клеточного обновления. Получены данные об особенностях компонентов клеточного обновления и ангиогенеза при ПИП шейки матки низкой и высокой степени.
Впервые дана морфологическая оценка соотношения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эктоцервикса, ряда параметров местного клеточного и гуморального иммунитета, а также регуляторних систем клеточного обновления в эпителии влагалищной порции шейки матки у здоровых женщин.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Комплексная морфофункциональная характеристика цервикальных биоптатов необходима для установления нозологической принадлежности ПИП шейки матки, что обусловливает выбор терапевтической тактики. Формулирование патогистологического заключения в соответствии с требованиями Консенсуса 2001г. по ведению больных с цервикальной интраэпите-лиальной неоплазией и Классификацией опухолей молочной железы и женских половых органов Всемирной организации здравоохранения позволяет осуществлять стандартизацию заключения, обеспечивает воспроизводимость результатов исследования и единый подход к оценке прогноза заболевания. Выделение степени гормональных нарушений путем оценки эстроген-прогрестеронового индекса способствует суждению о прогнозе ПИП шейки матки и оказывает влияние на выбор клиницистом адекватной патогенетической терапии.
ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Степени тяжести плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки отличаются количественным и качественным своеобразием реагирования иммуно-эндокринного аппарата и характером дисрегуляции процессов клеточного обновления и ангиогенеза.
2. Одним из звеньев патогенеза плоскоклеточного интраэпителиального поражения является повреждение иммунно-эндокринного аппарата слизистой оболочки шейки матки, индуцированное присутствием ВПЧ 16,18 типа, что обусловливает функциональную дискоординацию клеточного обновления и способствует развитию и прогрессированию предопухолевых структурных изменений слизистой оболочки шейки матки.
3. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование цервикоби-оптатов при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях низкой и высокой степени является обязательным в программе диагностики этого заболевания и выборе оптимальной тактики его лечения.
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре патологической анатомии, на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава». Полученные результаты внедрены в практическую работу гинекологических отделений и женской консультации, патологоанатомиче-ского отделения муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 6» г.Челябинска, патологоанатомических отделений №№ 1-3 Областного государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомических отделений Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 2» г.Миасса и Клиники Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации представлены на XXIV Международном конгрессе Международной академии патологии (Нидерланды, Амстердам, 2002), XVII Европейском Конгрессе акушеров-гинекологов (Чехия, Прага, 2002), V Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ (Казахстан, Алматы, 2003), V съезде врачей Челябинской области (Челябинск, 2004), заседаниях Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (Челябинск, 2003,2006). ІТУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 работ.
ОБЪЕМ И СТУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа состоит из введения, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 219 страницах, иллюстрирован 52 рисунками и 25 таблицами. В списке литературы приведено 554 источника (276 отечественных и 278 зарубежных авторов).
Вопросы терминологии и классификации плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки
Эпителиальные неоплазии экзоцервикса представляют собой изменения многослойного плоского эпителия шейки матки с различной биологической потенцией. Неинвазивные эпителиальные поражения шейки матки часто соседствуют с истинной плоскоклеточной карциномой этого отдела репродуктивного тракта женщины. В начале прошлого века комплекс структурных изменений, схожих с плоскоклеточным раком, но не выходящих за пределы эпителиального пласта, был обозначен как carcinoma in situ (CIS) (Schottlander J., Kermauner F., 1912; Broders A., 1932).
Позднее для наименования своеобразных изменений эпителия шейки матки, занимающих промежуточное положение между нормальным эпителиальным пластом и CIS, был предложен термин «дисплазия» (Reagan J.W., Hamonic M.J., 1956). Согласно формулировке экспертов ВОЗ, при дисплазии часть толщи эпителия замещена клетками, в которых отмечается различная степень атипии, утрата полярности или слоистости; при этом нет изменений стромы (Струков А.И., 1990). Применительно к структурным перестройкам шейки матки, термин «дисплазия» является морфологическим понятием, объединяющим изменения эпителия различного генеза и биологической потенции. Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них признаков атипии, особенно ядер, без вовлечения в патологический процесс поверхностного слоя эпителиоцитов. В зависимости от интенсивности пролиферации клеток, выраженности тканевой и клеточной атипии в эпителиальном пласте (в базальной трети или в более поверхностных отделах) было рекомендовано различать легкую, умеренную и тяжелую степени дисплазии (Покровский В.А. и др., 1970; Яковлева И.А. и др., 1981; Яковлева И.А., Черный А.П., 1989; Poulsen Н.Е. et al., 1975).
Современные данные о гистофизиологии и патологии шейки матки приведены в «Международной номенклатуре болезней» (МНБ; т.VIII, «Заболевания женской половой системы», 1992), в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ; X пересмотр, 1995) в «Гистологической классификации опухолей женской половой системы» (2-я редакция, Scully R.E. et al., 1994) и в Классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения: Патология и генетика опухолей молочной железы и женских половых органов (Tavassoli F.A., Dev-ilee Р, 2003).
На I Международном конгрессе цитологов (1961) были провозглашены гистологические различия между терминами «внутриэпителиальная карцинома, CIS» и «эпителиальная дисплазия», которые заключались в следующем: «CIS должна включать только те случаи, когда во всей толще эпителия наблюдается отсутствие дифференцировки без признаков инвазии. В данный процесс может быть включена и выстилка цервикальных желез.... Все остальные нарушения дифференцировки эпителия, покрывающего поверхность и выстилающего железы, должны классифицироваться как дисплазия».
ВОЗ была принята и утверждена терминология, включающая слабую, умеренную, тяжелую дисплазию и CIS, что нашло отражение в Международной гистологической классификации опухолей женских половых органов (Poulsen Н.Е. et al., 1975). Было отмечено, что зачастую дифференциальная диагностика между тяжелой дисплазией и CIS связана со значительными трудностями, на что указывают и другие авторы (Яковлева И.А., 1978; Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г., 1979; Хмельницкий O.K., 1994).
Молекулярно-биологические и ультраструктурные исследования 60-х годов XX века показали, что различия между стадиями дисплазии шейки мат 15 ки, а также между дисплазией и CIS, имеют скорее количественные, чем качественные характеристики. Установлено, что эпителиоциты при дисплазии качественно схожи и сохраняют аналогичность по всей гистологической палитре (Richart R.M., 1966; Shingleton Н.М. et al., 1968). Для обозначения структурной непрерывности, единой сущности дисплазии и CIS был предложен и внедрен термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (ЦИН) («cervical intraepithelial neoplasia» - ЦИН) (Richart R.M., 1968). При этом J.W. Reagan и Y.S. Fu (1983) считают, что морфологическая диагностика ЦИН должна базироваться на регистрации увеличения размеров ядер эпителиоци-тов экзоцервикса и изменения их формы, увеличения плотности ядерной окраски, ядерного полиморфизма, увеличения числа типичных митозов, появления митозов патологического типа, нарушения или отсутствия созревания эпителиальных клеток шейки матки.
Термин «ЦИН» получил широкое распространение в зарубежной литературе конца прошлого века, вошел в так называемую Бетесдскую систему, предложенную Национальным институтом по изучению рака США (Sherman М.Е. et al., 1992; Kurman R.J., Solomon D., 1994; Mitchell M.F., Schottenfeld D., 1996) и получил отражение во 2-й редакции Международной гистологической классификации опухолей женской половой системы (Scully R.E. et al., 1994). В то же время многие крупные российские исследователи не приняли термин «ЦИН». Так, Б.И. Железнов (1972, 1985), O.K. Хмельницкий (2000) считают этот термин не совсем удачным и указывают, что его использование не оправдано ни с клинических, ни с патоморфологических, ни с деонтологических позиций.
В Международных гистологических классификациях опухолей женской половой системы (Scully R.E. et al., 1994; Tavassoli F.A., Devilee P., 2003) в основу градации ЦИН было положено существовавшее и ранее разделение этой группы предраковых состояний шейки матки на три степени (Kurman RJ. et al., 1992; Wright T.C. et al., 1994). Согласно этой классификации, ЦИН I соответствует легкой (слабой, простой) эпителиальной дисплазии, ЦИН II — умеренной (средней степени тяжести), ЦИН III - тяжелой эпителиальной дисплазии и CIS.
На этом же принципе построена классификация ЦИН и в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10, 1995; Фролова О.Г. и др., 1999). Эти патологические процессы отражены в двух классах МКБ-10. В XIV классе «Болезни мочеполовой системы они фигурируют в рубрике N87 «Дисплазия шейки матки», из которой исключена карцинома in situ. Слабовыраженная дисплазия шейки матки (ЦИН 1 степени) обозначается рубрикой N87.0, умеренная дисплазия (ЦИН 2 степени) - рубрикой N87.1, резко выраженная (тяжелая) дисплазия, не классифицированная в других рубриках, - рубрикой N87.2, а дисплазия шейки матки неуточненная - N87.9 . Исходя из положений МКБ-10, ЦИН 3 степени с упоминанием (или без него) о резко выраженной дисплазии, а также карциному in situ, кодируется с помощью рубрики D06.0-D06.9 «Карцинома in situ» II класса «Новообразования».
На II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпо-скопии (1975) терминология ЦИН с выделением 3-х степеней развития этого страдания также была принята и рекомендована к использованию.
Этиология и механизмы развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки
Более ста пятидесяти лет назад ученые признали, что причиной церви-кального рака - второй по частоте злокачественной опухоли у женщин, явля 19 ется сексуально переносимый агент. До развития рекомбинантной ДНК технологии этим агентом считался ВПГ (Graham S., 1982). В понимании биологии ПВИ наблюдался незначительный прогресс, поскольку ВПЧ не мог тогда быть изолирован в культуре клеток, пока в 70-х годах не стали развивался клональные технологии (Киселев В.И., 2004). В 80-х годах был клонирован наиболее важный онкогенный вирус - ВПЧ 16 тип (Adam Е., 1985; Koss L.G., 1987; Alan R. 1988). Современные исследования, опирающиеся на результаты Southern blot гибридизации или ПЦР, подтвердили, что причинная связь между ВПЧ и ПИП действительно сильна (Becker Т.М., 1991; Bergeron С. 1992).
Сегодня вирусная концепция этиологии и патогенеза предраковых поражений шейки матки, в частности, ПИП, признана ключевой (Аполихина И.А., 1999; Russomano F. et al., 2000). Центральное место в ней занимает ВПЧ (Минкина Г.Н. и др., 2001; Прилепская В.Н. и др., 2002; Сафронникова Н.Р. и др., 2003; Becker Т.М. et al., 1990). Этот микроорганизм обладает наибольшим онкогенным потенциалом и является основным экзогенным фактором церви-кального канцерогенеза (Арсенова Л.В., 1986; Башмакова М.А., Савичева A.M., 1999, 2002; Васильев М.М. и др., 1999; Прилепская В.Н. и др., 2000; Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н., 2002; Nuovo G.J., Pedemonte В.М., 1990; Мо-relli А.Е. et al., 1993; Alani R.M., Munger К., 1998; Nagai Y. et al., 2000). J.M.M. Walboomers et al. (1999) показали, что ДНК ВПЧ обнаруживается более чем в 99% зарегистрированных в мире случаев рака шейки матки (РШМ), что официально подтверждает информационный бюллетень ВОЗ (1996). Сегодня известно более 100 типов ВПЧ, подробно описаны около 80 из них, а из всех идентифицированных типов этого вируса 34 могут поражать аногенитальную область человека (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1997; Бебнева Т.Н., Ежова Л.С., 2001; Фролова И.И., 2003; Clavel С. et al., 2000; Syrjanen К., 1998; Syrjanen К., Syrjanen S., 2000). Многолетние наблюдения за женщинами, инфицированными ВПЧ, позволили К. Syrjanen (1986, 1988) прийти к следующим выводам: - ПВИ является заболеванием, передающимся половым путем, и может считаться фактором риска возникновения РШМ; - ВПЧ является причиной предопухолевых состояний, что подтверждается морфологическими и иммуногистохимиче-скими данными, а также результатами ДНК-гибридизации; - трансформированные вирусом клетки эпителия шейки матки с высокой вероятностью приводят к возникновению цервикальных карцином, если не предпринимаются своевременные усилия по лечению предраковых состояний; - ге-нитальная ПВИ может длительное время существовать в латентном состоянии; - прогноз онкогенной трансформации при инфицировании ВПЧ, вероятно, зависит от типа вируса и физического состояния его ДНК (т.е. произошла или нет интеграция генома вируса в клеточный геном); - опухолевая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими канцерогенными или инфекционными агентами; - иммунологические механизмы защиты могут влиять на течение инфекционного процесса; - ПВИ в 15-20% случаев заканчивается той или иной онкологической патологией генитальной сферы.
По способности инициировать развитие предраковых изменений шейки матки и рака ВПЧ условно разделены на группы «высокого» и «низкого» он-когенного риска. Типы ВПЧ «низкого» риска [6,11,42,43,44] являются причиной развития остроконечных кондилом, часто выявляются при н-ПИП и крайне редко связаны с карциномами. Типы ВПЧ «высокого» риска [16,18,31,33,35,39,45,50,51,53,55,56,58,59,54,68] выявляются в в-ПИП и в карциномах в различных соотношениях (Кузьменко Е.Т., Лабыгина А.В., 2006; Pirami L., 1997; Walboomers J.M.M. et al., 1999). Обнаружение 16,18 и 33 типов ВПЧ в неоплазиях шейки матки иммуногистохимическими методами по 21 зволяет обозначать такие процессы как «дисплазии с высоким риском развития рака» (Петров СВ., Райхлин Н.Т., 2000).
Показано (Schiffinan M.N., Brinton L.A., 1995), что возможность развития РШМ тесно связана с персистенцией ВПЧ группы высокого риска. Так, ВПЧ 16 типа встречается в 50-70% наблюдений высокодифференцированных плоскоклеточных опухолей, а ВПЧ 18 типа более чем в 50% случаев ассоциирован с аденокарциномами и плоскоклеточными раками низкой степени дифференцировки (Samaratunga Н. et al., 1993; Sanchez-Perez A.M. et al., 1997). Установлена четкая корреляция между инфицированием ВПЧ 18 типа, быстрым темпом опухолевой прогрессии и неблагоприятным прогнозом (Walboomers J.M.M. et al., 1999).
ДНК ВПЧ обнаруживается у большинства пациенток с ПИП (Горяева Я.С, Попандопуло К.И., 2006; Долгушина В.Ф. и др., 2006; Cram СР., 1998). У инфицированных женщин ПИП возникают в 10 раз чаще, чем неинфициро-ванных ВПЧ (Lorincz А.Т. et al., 1992; Koutsky L.A., 1997). Однако многие исследователи подчеркивают, что одного только инфицирования ВПЧ для индукции неопластических трансформаций эпителия недостаточно, и указывают на роль кофакторов в ВПЧ-зависимом канцерогенезе (Киселев Ф.Л., 1997; Zur Hausen Н., 2000).
Принято различать транзиторное и постоянное носительство ВПЧ, причем постоянное носительство со временем приводит сначала к развитию н-ПИП, а затем в-ПИП, которые могут заканчиваться формированием инвазив-ного рака (Schiffinan M.N., Brinton L.A., 1995).
Клиника и диагностика плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки
ПИП наблюдаются у женщин различного возраста, однако чаще у пациенток 25-30 лет (Краснопольский В.И., 1997). Средний возраст женщин с ПИП приходится на возрастной интервал 34,5-34,7 года, с ЦИН 1 степени -33,5 года, ЦИН 2 степени - 38,4 года, ЦИН 3 степени - 41,1 года (Прилепская В.Н. и др., 2001). У более молодых женщин диспластические изменения эпителия шейки матки зачастую сочетаются с плоской кондиломой (Андреев А.И., 1990; Андреев А.И. и др., 1995). Частота перехода ЦИН в CIS колеблется от 40 до 64%, а у 15% женщин на фоне ПИП развиваются микроинвазив-ные карциномы шейки матки (Кропанева В.В. и др., 2001).
Клинические проявления ПИП не являются патогномоничными (Шай-марданова Г.И. и др., 2001). По данным В.П. Козаченко (2003), почти у половины больных эпителиальными дисплазиями шейки матки отсутствовали выраженные признаки поражения экзоцервикса, а имеющаяся симптоматика была обусловлена сочетанными гинекологическими заболеваниями. При этом пациентки предъявляли жалобы на бели, кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в области поясницы.
Клиническим проявлением ПВИ являются экзофитные и эндофитные кондиломы наружных половых органов, влагалища, шейки матки. Экзофитные формы (остроконечные кондиломы) - наиболее типичное проявление инфекции, обусловленной так называемыми доброкачественными типами ВПЧ - 6 и 11 (Михайлов И.Г. и др., 2000; Dias Е.Р. et al., 1997). Эндофитные кондиломы бывают плоскими и инвертированными, как правило, располагаются на шейке матки и имеют вид плоских или слегка возвышающихся бляшек. Эти кондиломы - следствие инфицирования онкогенными типами ВПЧ (Манухин И.Б., МинкинаГ.Н., 1995; Mittal К. et al., 1998; Beral V. et al., 1999).
ПВИ расценивается как клиническая, если визуализируется или клинически распознается, бывает субклинической, если различима только через кольпоскоп после аппликации 3%-ной уксусной кислоты, и латентной, если выявляется с помощью молекулярно-биологических методов (Минкина Т.Н. и др., 2001; Роговская СИ. и др., 2006; Holly Т.А., 1996). L.G. Koss (1987) отмечает, что видимые остроконечные кондиломы встречаются нечасто и представляют собой лишь «верхушку айсберга», тогда как значительно большая часть приходится на субклиническую и латентную формы ПВИ. Этого же мнения придерживается и L. Koutsky (1997).
Генитальные типы ВПЧ могут инфицировать любые компоненты нижнего отдела репродуктивного тракта женщины, включая шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область. Поражения могут регрессировать, персистировать или прогрессировать. У женщин с латентной инфекцией, отсутствием симптомов и негативными мазками при присоединении соответствующих кофакторов (иммуносупрессия, беременность, ВИЧ и др.) эта инфек 39 ция может в любой момент стать активной и очень контагиозной (Meisels А. et al., 1977; Lorincz А.Т. et al., 1992).
Диагностика предраковых заболеваний шейки матки обеспечивается правильной интерпретацией далеко неоднозначных результатов клинического, эндоскопического, цитологического и гистологического исследования. Многие авторы считают идеальными для диагностики условия, предоставляемые теми лечебными учреждениями, где взаимодействуют все перечисленные методы исследования и имеется повседневный контакт между клиницистом, цитологом и клиническим патологом (Бауэр Г., 2002; Бохман Я.В., 2002). Если результаты кольпоскопического, цитологического и гистологического исследования при их сопоставлении совпадают, то дополнительные исследования не нужны. В том случае, если один из этих трех методов исследования указывает на более тяжелые атипические изменения эпителия шейки матки, гистологическое исследование следует повторить (Хэтч К., Хэкер Н., 2002; Фролова И.И., 2003).
Цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау (Пап-мазков) в настоящее время остается одним из основных методов скрининга предраковых заболеваний шейки матки, а также наиболее экономически эффективным методом выявления РШМ (Hakama М., 1997; Ronco G. et al., 1997). Рабочей группой Национального института рака (США) была предложена двухстадийная система оценки результатов цитологического исследования, названная впоследствии мэрилендской, или Бетесда-системой (Kurman R.J. et al., 1992). Сходство клинических проявлений, результатов цитологических и молекулярно-биологических исследований, а также однотипная тактика лечения позволили выделить следующие группы характерных цитологических изменений: - атипичные плоские клетки неопределенного значения (АПКНЗ) - клетки с наличием атипичных ядерных характеристик, но без из 40 менений, подтверждающих койлоцитоз и ЦИН 1 степени; - койлоцитоз и ЦИН 1 степени объединены и классифицированы как н-ПИП; - ЦИН 2 степени, ЦИН 3 степени и CIS отнесены к в-ПИП (NCI, 1989).
К АПКНЗ согласно Бетесда-системе относятся клетки, не удовлетворяющие критериям изменений той или иной степени злокачественности. В эту категорию не относят атипичные клетки, возникшие на фоне воспаления, атрофии или репарации, поскольку по мэрилендской (Бетесда) системе они являются доброкачественными (NCI, 1989).
Очень важным является обнаружение в мазке как плоских, так и эндо-цервикальных и метапластических клеток, что подтверждает, что была захвачена ЗТ, являющаяся зоной максимального риска развития РШМ (Прилепская В.Н. и др., 2003). В противном случае мазок, возможно, был взят из влагалища или цервикального канала, но не из ЗТ и нельзя говорить об отсутствии у пациентки предраковых изменений или цервикального рака.
Г.Н. Минкина и др. (2001) из проанализированных результатов цитологического исследования 2270 пациенток с гистологически верифицированным ПИП лишь в 60% обнаружили позитивные цитологические заключения. Авторы показали, что только 10% ложнонегативных заключений цитологов были связаны с ошибкой интерпретации цитологической картины, остальные 90%о - следствием неправильного забора материала.
Морфологические и морфометрические методы исследования
Морфологический раздел работы выполнен на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии и в лаборатории патологоанатомического отделения специальных методов исследования Челябинского областного патологоанатомического бюро (зав. кафедрой и начальник бюро - Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Л. Коваленко).
У всех женщин 1, 2 групп исследования и группы контроля проведено морфологическое изучение цервикобиоптатов. С этой целью выполняли прицельную биопсию шейки матки под контролем кольпоскопа из зон ацетобелого или йоднегативного эпителия с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала (Прилепская В.Н., 1997; Crum СР. et al.5 1996).
Фрагменты взятого экзоцервикса и соскоб из цервикального канала, не отмывая водой, помещали для световой микроскопии в 10% нейтральный формалин на 24 часа. Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961). С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5мкм по несколько (5-10) на 10-15 предметных стеклах. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятым прописям (Пирс Э., 1962; Лилли Р.Д., 1969; Сапожников А.Г., Доросевич А.Е., 2000).
С целью проведения обзорной микроскопии материала образцы шейки матки окрашивали гематоксилином и эозином; для идентификации клеточных и стромальных гликопротеинов проводили ШИК-реакцию с постановкой контрольных реакций, использовали толуидиновый синий и альциановый голубой (при рН 2,5); для определения соединительнотканного каркаса собственной пластинки экзоцервикса срезы окрашивали пикрофуксином по методу ван Гизона; бактерии и грибы выявляли с помощью анилинового генцианового фиолетового по Грам-Вейгерту и окраски по Гомори-Грокотту.
При микроскопическом исследовании цервикобиоптатов мы придерживались «Протоколов исследования образцов от пациенток с цервикальным раком» (Kurman R.J., Amin М.В., 1999), учитывая гистологический вариант поражения шейки матки, топографию процесса, степень HPV-обсемененности слизистой оболочки шейки матки, наличие, характер и распространенность плоскоклеточной метаплазии цервикального эпителия, форму и активность цервицита, наличие и характер истинных эрозий и эндоцервикоза, а также степень выраженности фиброза. При установлении степени активности воспалительного процесса при ХЦ мы пользовались критериями активности хронического цервицита, предложденными В.П. Евтушенко (2003), и полуколичественным методом оценки лимфоклеточной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стромы экзоцервикса (Чигринец О.В., 2004).
При оценке структурных нарушений принимались также во внимание морфометрические показатели неизмененной слизистой оболочки шейки матки, полученные при обследовании лиц группы контроля. После того, как морфологические находки сопоставлялись с данными клинического, бактериологического и кольпоскопического обследования, формулировался клинико-патогистологический диагноз.
Гистостереометрическая оценка препаратов проводилась с помощью окуляр- и объект-микрометра методом точечного счета при общем увеличении хЮО с использованием окулярной измерительной сетки (Автандилов Г.Г., 1990).
Во всех случаях было осуществлено углубленное морфологическое изучение биопсийного материала с применением метода иммуногистохимии. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, которые депарафинировали по стандартной методике. Для работы использовали биоптаты шейки матки с длительностью фиксации в 10%-ном растворе нейтрального формалина в течение 24-48 часов.
Для выявления IgA-, IgG-, IgM-позитивных клеток, а также ВПЧ(НРУ) всех типов (поликлональные антитела), перед нанесением первичных поли-клональных антител депарафинированные срезы обрабатывали 0,1%-ным раствором трипсина 30 минут при температуре 37С. Срезы для выявления остальных антигенов обрабатывали в микроволновой печи мощностью 600Вт в течение 10 минут в 0,01М цитратном буфере (рН 6,0); далее охлаждали 30 мин при комнатной температуре и промывали в фосфатно-солевом буфере (рН 7,4). Для иммунного окрашивания использовали стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод и соответствующий набор детекции ("No-vocastra", Великобритания). Срезы инкубировали с моноклональными антителами к CD3 (клон PS1), CD4 (clone 1F6), CD8 (clone 1А5), CD20 (clone L26), CD68 (clone 514H12), HPV type 18 (clone 5A3), рецепторам онкопротеи-на bcl-2 (клон 100/D5), протеина р53 (клон DO-7), антигену ядер пролифери 54 рующих клеток PCNA (клон PC 10) и КІ67 (клон ММ1), CD95-Fas (клон GM30), ПКАТ к IgA, IgG, IgM и HPV во влажной камере 60 мин при температуре 37С. Представительство рецепторов половых гормонов на клеточных мембранах эпителиоцитов шейки матки изучали с помощью МКАТ к рецепторам эстрогенов (клон 6F11) и прогестерона (клон 1А6) (таблица 2.2).
В качестве хромогена использовали 3,3-диаминобензидина тетрахло-рид, входящий в указанный выше коммерческий набор детекции. Во всех случаях проводили докрашивание ядер гематоксилином Майера в течение 0,5-2 минут. Контрольные реакции выполняли без первичных специфических антител. При оценке результатов в 20 произвольно выбранных полях зрения при увеличении 400 учитывали количество окрашенных ядер (для PCNA, р53) или клеток (для остальных антигенов) по отношению к общему числу ядер клеток данной популяции (в %), интенсивность окрашивания, распределение меченых клеток в толще эпителиального пласта и собственной пластинке слизистой оболочки шейки матки.
Похожие диссертации на Структурно-функциональная характеристика иммунно-эндокринных взаимодействий и процессов клеточного обновления при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях шейки матки
