Введение к работе
Актуальность темы
Неуклонный рост инфекций, передающихся половым путём, привлекает пристальное внимание врачей акушер - гинекологов во всём мире. По данным ВОЗ за 2000-2002 годы их количество увеличилось на 69%, а число вирусных инфекций возросло почти в 7 раз.
Проблема диагностики и лечения вирусных инфекций в настоящее время является актуальной проблемой ввиду их высокой кон-тагиозности, широкого распространения, отмеченной тенденции роста иучастия в индукции канцерогенеза (В.Н. Прилепская, 2000).
Основным онкогенным вирусом считается вирус папилломы человека, обладающий наибольшим онкогенным потенциалом и являющийся основным экзогенным фактором формирования плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки (В.Н. Прилепская, 1999).
По данным ряда авторов в 79-90 % карциномы шейки матки присутствует 16,18 либо 31,33 типы вируса (И. А. Аполихина, 1999). Кроме того, не исключается, что постоянное носительство вируса папилломы человека приводит к прогрессированию цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1 степени в цервикальную интраэ-пителиальную неоплазию 3 степени, которая заканчивается развитием инвазивного плоскоклеточного рака.
С возрастом клинические проявления ВПЧ-поражений шейки матки уменьшаются вследствие перехода в цервикальные интраэ-пителиальные неоплазии. Поэтому изучение особенностей течения и диагностики ВПЧ-поражений шейки матки у женщин в периме-нопаузе является актуальным.
По определению ВОЗ перименопауза-период, включающий 1 год до наступления последней менструации и 1 год после после-
ЗрОС НАЦИОНАЛЬНА»! КИСЛНОТЕКА |
дней менструации. Дефицит эстрогенов, возникающий у женщин данной возрастной категории, вызывает нарушение пролифератив-ных процессов влагалищного эпителия, подавление митотической активности клеток базального и парабазального слоев. В результате инволютивных изменений шеечная экосистема утрачивает свои основные защитные свойства (циклическую трансформацию МПЭ, гликоген и пироксинобразующую функции), что ведёт к развитию атрофических и дистрофических изменений шейки матки (В.Н. Прилепская, 1999). Всё вышеизложенное подчёркивает необходимость назначения заместительной гормональной терапии основными задачами которой у данного контингента женщин является ликвидация атрофических изменений, восстановление нормальной микрофлоры влагалища, кровообращения и предотвращение инфицирования влагалища и шейки матки.
Диагностика поражений шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека, несмотря на многочисленные разработки диагностических программ, для практических врачей акушеров-гинекологов может, и по сей день, представлять определенные трудности. Современные диагностические алгоритмы включают в себя расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков отпечатков с пораженной шейки матки с дальнейшей интерпретацией по различным классификациям, патомор-фологические маркеры ВПЧ и молекулярно-биологические методы - ПЦР и ИФА (И.Б. Манухин, 1999).
В разное время было предложено огромное множество консервативных и деструктивных методов лечения папилломавирусной инфекции шейки матки с разработкой комплексных методик. Из консервативных способов широкое применение нашли химические коагулянты, препараты из группы цитостатиков, различные имму-номодуляторы, а также препараты рекомбинантного интерферона. Однако, ввиду низкой эффективности (30-40%), длительности ле-
чения, развития нежелательных побочных эффектов и осложнений многие врачи отданных методов отказались (И. А. Аполихина, 1999).
Более высокая эффективность, небольшое количество рецидивов имеет место при проведении различных деструктивных методов, которые являются альтернативой консервативному лечению (ЗагидулинаР.Р., 2000).
Длительное время для лечения патологии шейки матки применяется электрохирургическое воздействие и криодеструкция. Данные методы являются более эффективными по сравнению с консервативными методами. В результате электрохирургического или холодового воздействия очаг поражения подвергается неконтролируемой деструкции и в нём возникает зона термического некроза. Однако, большое число серьёзных осложнений при применении электрохирургических методов (кровотечение, рубцовые деформации шейки матки, эндометриоз и др.), длительный отёк тканей и сохранение ДНК ВПЧ в зоне некроза при криовоздействии, а также неконтролируемая глубина деструкции, длительное течение ре-паративных процессов, и, как следствие, частое рецидивирование вирусных поражений ограничивают их применение для лечения папилломавирусной инфекции шейки матки (М.Н. Костава, В.Н. Прилепская, 2000).
В последние годы одним из наиболее эффективных деструктивных методов лечения заболеваний шейки матки, в том числе и ассоциированныхс ВПЧ, признанаС02-лазерная вапоризация (Т.Н. Минкина, И.Б. Манухин, 2001). Метод не вызывает вышеописанных осложнений, позволяет четко контролировать границы очага деструкции и его глубину, дает возможность обработать своды влагалища при обширных поражениях. Эффективность С02-лазерной вапоризации колеблется от 70% до 84%.
По данным литературы при ВПЧ - поражениях шейки матки имеют место глубокие нарушения клеточного и гуморального зве-
ньев иммунитета (Минкина Г.М., 1998). Это, в первую очередь, относится к супрессии клеточного звена иммунной системы. В исследованиях, проведенных рядом различных авторов (А.Н. Иванян, Н.Ю. Мелехова, 1999), выявлено достоверное снижение уровня спонтанного и индуцированного ФНО-а, а также дефицит иммуноглобулинов, среди которых наибольшее значение придается снижению секреторного IgA.
Многими исследователями предлагаются различные комплексные методы лечения ПВИ шейки матки, чаще всего сочетая проведение С02—лазерной деструкции с применением различных им-мунотропных препаратов, что позволяет повысить эффективность лечения до 84-92%. Сущность этих методик заключается в назначении иммуномодуляторов до либо после проведения лазерной вапоризации, местно в виде свечей (виферон, реаферон, суперлимф), аппликаций (человеческий лейкоцитарный интерферон) или системно перорально (ликопид) и в инъекциях (интрон — А, человеческий лейкоцитарный интерферон).
В настоящее время широкое применение находят препараты патогенетического воздействия, к которым относятся цитокины (Ковальчук Л.В., 2003). Цитокины являются универсальными медиаторами межклеточных взаимодействий, то есть молекулами, при помощи которых клетки иммунной системы и других систем организма взаимодействуют друг с другом. Положительными моментами цитокинотерапии является физиологичность и своеобразность действия цитокинов на патогенез различных заболеваний (Ковальчук Л.В., ГанковскаяЛ.В., 2003). Препаратом, представляющим собой стандартизированный комплекс эндогенных цитокинов, среди которых определена активность интерлейкинов (ИЛ— 1,2,6), фактора некроза опухоли - альфа, фактора, ингибирующего миграцию фагоцитов (МИФ) является «Суперлимф». Механизм действия связан с активацией клеток фагоцитарного ряда, фибробластов и уси-
лением взаимодействия между этими клеточными элементами. Препарат стимулирует фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов, выработку ими активных форм кислорода и азота, продукцию клетками собственных цитокинов и способствует гибели внутриклеточных паразитов. Противовирусный эффект «Суперлимфа» обусловлен как прямым ингибирующим действием препарата на репликацию вируса, так и опосредованным через активацию цито-токсических клеток-эффекторов (макрофагов, естественных киллеров).
В доступных нам литературных источниках не было обнаружено каких-либо характерных особенностей ВПЧ-поражений у пациенток в перименопаузальном периоде, ассоциации течения поражений шейки матки вирусом папилломы человека с применением заместительной гормональной терапии, что и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Изучить особенности течения поражений шейки матки вирусом папилломы человека у женщин перименопаузального возраста.
Задачи исследования
1. Выявить частоту встречаемости папилломавирусного пора
жения шейки матки среди женщин перименопаузального периода.
Установить кольпоскопические, цитологические и патомор-фологические особенности папилломавирусных поражений шейки матки у пациенток с папилломатозом шейки матки в зависимости от типа вируса папилломы человека.
Определить клинические особенности течения поражений шейки матки вирусом папилломы человека в зависимости от тяже-
сти климактерического синдрома и приёма заместительной гормональной терапии.
4. Оценить эффективность комплексного лечения патологии шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека, с применением лазерной вапоризации и местного назначения комплекса естественных цитокинов у пациенток с папилломавирусным поражением шейки матки в перименопаузе на фоне заместительной гормональной терапии.
Научная новизна
Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что изучены кольпоскопические, цитологические и патоморфоло-гические особенности поражений шейки матки вирусом папилломы человека у женщин перименопаузального возраста.
Установлена зависимость кольпоскопической картины поражений шейки матки вирусом папилломы человека в зависимости от онкогенности вируса.
Показано, что наиболее достоверными морфологическими маркерами поражений шейки матки вирусом папилломы человека у женщин перименопаузального возраста являются акантоз, параке-ратоз и цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
Доказано, что выраженность климактерического синдрома не влияет на течение поражений шейки матки вирусом папилломы человека, а применение заместительной гормональной терапии ускоряет сроки эпителизации и тем самым повышает эффективность лечения.
Обоснован комплексный метод лечения поражений шейки матки вирусом папилломы человека у женщин перименопаузального возраста, основанный на применении С02—лазерной вапоризации с местным назначением естественных цитокинов на фоне заместительной гормональной терапии.
Доказано положительное влияние местного применения естественных цитокинов на процессы заживления послелазерных ран.
Практическая значимость
Определена тактика обследования и лечения пациенток с па-пилломавирусной инфекцией шейки матки в перименопаузальном периоде, сроки наблюдения после проведенной терапии.
На основании данных, полученных при исследовании, разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод лечения патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, с применением С02-лазерной вапоризации и последующим местным применением комплекса естественных цитокинов в виде препарата «Суперлимф» на фоне заместительной гормональной терапии.
Положения, выносимые на зашиту
Наиболее информативным для диагностики ВПЧ-поражений шейки матки являются комплексное использование кольпоскопи-ческого, цитологического, патоморфологического исследования в сочетании с методом полимеразной цепной реакции. Кольпоскопи-ческими признаками ВИЧ высокоонкогенных типов являются мозаика, пунктация и лейкоплакия, а низкоонкогенных типов - уксус -но-белый эпителий и немые йод-негативные участки. Морфологическими маркерами поражений шейки матки вирусом папилломы человека у женщин перименопаузального возраста являются акан-тоз, паракератоз и цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
Комплексный метод лечения папилломавирусной инфекции шейки матки у пациенток перименопаузального возраста с применением С02-лазерной вапоризации и последующим применением
комплекса естественных цитокинов на фоне заместительной гормональной терапии позволяет повысить эффективность лечения с
75,7% до 90,3%.
Внедрение результатов в практику
Разработанные методы внедрены в клиническую практику аку-шерско-гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, использованы в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской медицинской академии. Материалы диссертации докладывались на конференции молодых учёных Смоленской государственной медицинской академии (2003). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 149 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 20 рисунками и 4 фотографиями.
