Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные аспекты ургентнои гинекологии (обзор литературы) 10
Глава 2 Материалы и методы исследования 36
Глава 3. Клинико-анамнестические показатели у пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями по данным ретро - и проспективного исследования 46
Глава 4. Влияние эфферентных. Квантовых методов и цитокинотерапии на динамику лабораторных показателей женщин с неотложными гинекологическими заболеваниями 115
Глава 5. Оценка эффективности комплексного лечения больных с ургентными гинекологическими заболеваниями 149
Глава 6. Качество жизни пациенток после различных видов лечения неотложных состояний 180
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 195
Выводы 224
Практические рекомендации 226
Список литературы 228
Приложения 272
- Современные аспекты ургентнои гинекологии (обзор литературы)
- Клинико-анамнестические показатели у пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями по данным ретро - и проспективного исследования
- Влияние эфферентных. Квантовых методов и цитокинотерапии на динамику лабораторных показателей женщин с неотложными гинекологическими заболеваниями
- Качество жизни пациенток после различных видов лечения неотложных состояний
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечен значительный рост ургентных состояний в гинекологии, поэтому совершенствование неотложной помощи является одной из приоритетных задач современной медицины [Краснопольский В.И., 2001; Гаспаров А.С.,2003, 2005; Айламазян Э.Н., 2003; Кулаков В.И., 2006; Манухин И.Б., 2006; Elito J.Jr.et all., 2005; Graesslin O.et all., 2005; Noguchi S.et all., 2005].
Важность проблемы обусловлена особенностями клинического течения, трудностями ранней диагностики, недостаточно высокой эффективностью традиционных методов лечения, применением неадекватных, а в ряде случаев и необоснованных оперативных вмешательств с развитием послеоперационных осложнений [Ищенко А.И., 2006; Aungst M. et all., 2004], что приводит к снижению репродуктивного здоровья женщин, их инвалидизации, а порой и к летальному исходу [Cавельева Г.М. и др., 1997; Серов В.Н. и др., 2000; Гаспаров А.С., 2004; Сидельникова В.М. и др., 2004; Радзинский В.Е.,2006; Andersen B.et all., 2005; Gervaise A.et all., 2005; Loffer F.D., 2005]. В связи с этим особую актуальность представляет оптимизация тактики ведения ургентных больных и разработка новых подходов к их лечению.
В последние годы все большее внимание клиницистов привлекают эфферентные и квантовые методы терапии, которые находят широкое применение в лечении хирургических, терапевтических заболеваний и акушерской патологии [Баранов И.И., 1999; Серов В.Н. и др., 2000; Федорова Т.А., 2002; Агаджанова А.А., 2005; Berlot G.et all., 2004; Burnouf T.et all., 2004; Kyles D.M.et all., 2005; Larsson A.et all., 2005].
Вместе с тем, в гинекологической практике, а тем более при неотложных состояниях, данные методы используется недостаточно. До настоящего времени не определены критерии отбора больных с острыми гинекологическими заболеваниями для проведения эфферентной и квантовой терапии, недостаточно изучены механизмы воздействия указанных способов лечения на системы гомеостаза. Это определяет необходимость разработки новых патогенетически обоснованных подходов к терапии данных заболеваний.
Работами ряда авторов показано, что включение в программы иммунокоррекции препаратов, разработанных на основе цитокинов (эпокрин, лейкинферон, беталейкин, суперлимф и др.), в лечение острых и хронических воспалительных заболеваний гениталий способствует снижению продолжительности лечения и частоты рецидивов [Ковальчук Л.В., 2003; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Baker J.E., 2005; Congote L.F et all., 2005; Lee S.H. et all., 2005]. Однако небольшой клинический опыт применения системной и локальной цитокинотерапии обосновывает актуальность дальнейшего изучения механизмов ее активности и расширения показаний к назначению, в том числе при острых гинекологических заболеваниях [Козлов В.К., 2002; Ковальчук Л.В., 2003; Kawano Y.et all., 2004; Harada M.et all., 2005].
В связи с вышеизложенным разработка комплексного и дифференцированного подхода к лечению и особенно последующей реабилитации больных с ургентными гинекологическими заболеваниями является одной из важнейших задач практического здравоохранения.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения больных с острыми гинекологическими заболеваниями путем разработки комплекса лечебных мероприятий с использованием эфферентных, квантовых методов и цитокинотерапии.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру и особенности ургентной гинекологической заболеваемости в современных условиях.
-
Провести комплексную оценку показателей гемодинамики и гомеостаза (в том числе иммунного) у женщин с острыми гинекологическими заболеваниями.
-
Изучить влияние эфферентных, квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии на реологические свойства, гемодинамику и кислотно - основное состояние крови, показатели периферической крови, клеточного, гуморального иммунитета, цитокинового статуса и уровень эндотоксикоза у больных с острой гинекологической патологией.
-
Оптимизировать тактику ведения больных с ургентными гинекологическими заболеваниями путем применения дискретного плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови, системной и локальной цитокинотерапии.
-
Оценить клиническую эффективность дискретного плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови, системной и локальной цитокинотерапии при оказании неотложной помощи гинекологическим больным.
-
Провести сравнительный анализ эффективности стандартных и предложенных методов лечения с учетом отдаленных результатов.
-
Оценить влияние предложенных методов лечения на качество жизни женщин в отдаленном периоде после перенесенных ургентных гинекологических заболеваний.
Научная новизна
Изучены частота и структура ургентных гинекологических заболеваний в современных условиях, определены особенности их течения и тактические подходы в ведении данных пациенток.
На основании изучения показателей гемодинамики, гемостаза, метаболизма, иммунной системы организма пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями впервые проведена комплексная оценка состояния ведущих функциональных систем организма и определена их значимость в течении патологического процесса.
Определено влияние дискретного плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови, системной и локальной цитокинотерапии на динамику показателей ведущих функциональных систем организма при острой гинекологической патологии.
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику оптимальные программы лечения при острых гинекологических заболеваниях с использованием эфферентных, квантовых методов и цитокинотерапии.
Проведена сравнительная оценка эффективности использования при неотложных состояниях в гинекологии предложенных и общепринятых методов лечения.
Проведен анализ отдаленных результатов лечения пациенток, перенесших острые гинекологические заболевания, и оценка качества их жизни при использовании традиционных и предложенных программ лечения.
Практическая значимость работы
В клиническую практику внедрен комплекс мероприятий с включением эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии для оказания лечебной помощи больным с острой гинекологической патологией, позволяющий выбрать оптимальную программу предоперационной подготовки и восстановительного лечения при указанной патологии. Реализация разработанных программ позволяет сократить сроки лечения, число послеоперационных осложнений, исключить летальность и улучшить качество жизни женщин в отдаленном периоде.
В ходе исследования определены и обоснованы показания к применению препаратов рекомбинантного эритропоэтина при анемии у больных с неотложными состояниями, что позволило снизить объемы и частоту гемотрансфузий на 27,2%, сократить сроки лечения пациенток на 2,9 дней, а также снизить на 12,2% число осложнений.
Использование локальной цитокинотерапии позволило улучшить результаты консервативного лечения, а также течение послеоперационного периода у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Положения, выносимые на защиту
1. В настоящее время преимущественный рост числа пациенток, требующих неотложной помощи, происходит за счет увеличения количества больных с внутрибрюшными кровотечениями и нарушением кровоснабжения опухолей матки и яичников.
2. Течение ургентных гинекологических заболеваний сопровождается нарушениями адаптивно-регуляторных механизмов детоксикации, показателей гемостаза, иммунной системы, гемодинамики, кислотно-основного состояния крови.
3. Использование в комплексном лечении больных с острыми гинекологическими заболеваниями эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии приводит к нормализации исходно нарушенных показателей гомеостаза, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности, числа рецидивов у пациенток с воспалительными заболеваниями и улучшению качества жизни женщин.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на II Российской научно–практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2001); VII-IX Всероссийских Форумах с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003-2005), на конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии» ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий (Москва, 2003), II Всемирной конференции по иммунопатологии и аллергологии (Москва, 2004), VIII Всероссийском научном Форуме с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (2004), Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), Российском научно-практическом Форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии » (Орел, 2005), I Всероссийской конференции патологоанатомов (Орел, 2005), Всероссийской конференции «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика, иммунотерапия» (Курск, 2006).
Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий 27.06.2006 г. и заседании Апробационной комиссии 07.07.2006 г
По данной теме получены патенты на два изобретения:
«Способ перевязки маточной артерии при экстирпации матки» (Патент на изобретение № 2248761).
«Способ лечения больных с маточными кровотечениями» (Патент на изобретение № 2273497).
Оформлено 14 рационализаторских предложений.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные программы ведения больных с неотложными гинекологическими заболеваниями с включением эфферентных и квантовых методов, системной и локальной цитокинотерапии внедрены в клиническую практику ОГУЗ Орловской областной клинической больницы, МУЗ Городской больницы скорой медицинской помощи им. Н.А.Семашко, в ОГУЗ Орловского родильного дома, МЛПУЗ Городского родильного дома, г. Орла, гинекологического отделения городской клинической больницы N 79 г. Москвы. Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии, иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института Орловского государственного университета.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 294 страницах машинописного текста, включает 62 таблицы, 26 рисунков. Список литературы содержит 474 источника, в том числе 254 отечественных и 220 зарубежных авторов.
Современные аспекты ургентнои гинекологии (обзор литературы)
Структура. тиопатогенетические особенности и современные принципы лечения острых гинекологических заболеваний.
Проблема организации п оказания неотложной медицинской помощи в гинекологии остается по-прежнему актуальной [43. 44. 92. 109. HI. 127. 137. 162.177].
Данные о смертности при ургентных гинекологических заболеваниях свидетельствуют о том. что одной из основных причин летальности является кровопотеря. приводящая к полиорганнои недостаточности, а также несвоевременная диагностика и неадекватное лечение острых и особенно гнойных заболеваний внутренних половых органов и их осложнений [33. 112. 169. 183. 187. 189.245.252,284].
Из общего числа больных с неотложными гинекологическими заболеваниями. в экстренной помощи, прежде всего, нуждаются больные с так называемым «острым животом», причинами развития которого могут быть внутри-брюшные кровотечения, острые воспалительные заболевания органов малого таза и их осложнения, а также нарушения кровоснабжения опухолей матки и придатков матки [10.199].
Наряду с зтим. в ургентной гинекологии так называемые маточные кровотечения. обусловленные миомой и зндометриозом матки, структурной патологией эндометрия и дисфункцией яичников, занимают одно из ведущих мест в структуре неотложных гинекологических заболеваний [10.171].
Острые воспалительные заболевания органов малого маза (ВЗОМТ). по данным отечественных и зарубежных авторов, представляют собой актуальную проблему в современной гинекологии, диагностируются в 60 - 65 % случаев у пациенток репродуктивного возраста и не имеют тенденции к снижению [68.96.97,104.206.207.235.249.275.331.417.438.449]. Частота эндометритов и других воспалительных осложнений после абортов, родов и. особенно, после кесарева сечения, так же остается высокой [52, 77. 150. 200. 202. 294. 363. 420. 429. 447].
Согласно современным представлениям, воспалительные гинекологические заболевания - инфекционный синдром, в который вовлекается в той или иной степени эндометрий, маточные трубы, яичники и тазовая брюшина [22.86.142.211.216.309]. Несмотря на то. что изолированное воспаление указанных отделов полового тракта встречается крайне редко, поскольку они связаны в единое функциональное ислое. вес же основной -точкой приложения» бактериальных инфекций являются маточные трубы, как в силу их анатомического строения, так и ввиду особенностей их кровоснабжения [112,178.205.402]. Глубина поражения тканей маточных труб и специфика морфологических проявлений заболевания вариабельны и во многом зависят от этиологического фактора, длительности воспалительного процесса, а так же основного патогенетического механизма инфицирования внутренних гениталий и представлены различными клиническими вариантами течения от катарального сальпингита до тазового абсцесса и перитонита [9.235.251,252.284.352.358.389.401.447].
В острой фазе воспаления органов малого таза возникают нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, снижается иммуноре-гуляторный (CD4+ CD8+) и фагоцитарный индекс, уменьшается общее количество и процентное соотношение цитотокеических клеток [205.400] Описанные нарушения в большей степени характерны для присутствия в организме больных персистирующей вирусной инфекции, что снижает защитные противовирусные способности организма [72.101.210].
Для острого воспалительного ответа характерны быстрое развитие и короткое течение, при котором локальная воспалительная реакция сопровождается системной реакцией, известной как острофазовый ответ. Острая воспалительная реакция инициируется вследствие активации тканевых макрофагов и секреции воспалительных цитокинов. в частности ИЛ-1. ИЛ-6, ФНО-а. среди которых ИЛ-1 является главным медиатором развития местной воспалительной реакции [80.81.195.333].
Под влиянием ИЛ-1 и ФНО-а увеличивается экспрессия молекул адгезии на эндотелиальных клетках и макрофагах: на последующих этапах значительно возрастает активность мононуклеариых фагоцитов, презентация ими антигена. каскад цитокиновон продукции [143.231.314.457]. Индуцируется дальнейшая выработка ИЛ-1 и колониестимулирующих факторов клетками эндотелия и ф ибробластами, которые в свою очередь повышают функциональную активность и микробицидпость макрофагов и нейтрофилов Кроме того, на пролиферацию фибробластов влияют и трансформирующие факторы роста (ТФР) -а и -р. которые участвуют в образовании грануляционной ткани и регенерации эпителия. Под влиянием ЦК регулируется не только рост фибробластов. но и клеток эндотелия, эпидермальных клеток, регенерация нервных окончаний [80. 81. 322].
Течение и интенсивность воспалительного ответа контролируют противовоспалительные цитокины. В частности, ТФР-р1. ИЛ-4. ИЛ-10 участвуют в его ограничении путем подавления секреции воспалительных цитокинов. регулируя таким образом степень повреждения тканей [78.80.341].
Дисбаланс в выработке цитокинов может нарушить существующие в локальной системе взаимосвязи, что в конечном итоге ведет к патологии регенерации (длительно незаживающие раны, грубое рубцевание, развитие тяжелых экссудативных реакций и т.д.). Так например, показано, что неблагоприятный исход тяжелых гнойно-септических процессов гениталии коррелирует с повышенным уровнем нровосиалительных цитокинов в сыворотке, главным образом ФНО-а, ИЛ-Ір [42.80.81,100].
Снижение у пациенток при остром воспалении уровня сывороточных иммуноглобулинов так же подтверждает факт иммунодефицитного состояния и свидетельствует в пользу хронизации воспалительного процесса [72] .
Ключевую роль в патогенезе воспалительного ответа играет окислительный стресс, основными продуктами которого являются активные формы кислорода. необходимые для регуляции метаболических процессов и дезактивируемые компонентами антиоксиданті юй системы. При воспалительном процессе продукты перекислого окисления липидов приводят к повреждению клеточных мембран, дезорганизации функционирования клеток и организма в целом. Неадекватность деятельности антиоксиданти ой системы ведет а свою очередь к нарастанию эндотоксикоза. вторичной деструкции клеточных мембран и усугублению тяжести патологического процесса [61.147.156,200] .
& последние годы появилось .достаточное количество данных, свидетельствующих о том. что в патогенезе гнойно-воспалительных заболевании репродуктивного тракта важную роль играет повышенный апоптоз клеток иммунной системы, как проявление их негативной активации, вызванной действием различных апоптогенов (продуктов перекисного окисления липидов. цитокинов. иммунодепресеантов. некоторых бактериальных агентов и др.). Однако значение апоптоза в литературе грактусіся по-разному С одной стороны, повышенный апоптоз рассматривается гак позитивный фактор, способствующий ограничению системной воспалительной реакции за счет элиминации из патологического очага нейтрофилов и лимфоцитов, продуцирующих про воспалительные медиаторы, в том числе цитокины. С другой - как негативный фактор, приводящий к развитию иммунодепрессии и подавлению защитной реакции организма на внедрение патогена [80.198].
Таким обраіом. несмотря на многочисленность исследовании, посвященных острым воспалительным заболеваниям органов матого таза, этнопатогенетические особенности их формирования и развития весьма разнообразны и требуют поиска адекватных методов лечения.
Как отмечалось выше, маточные кровотечения, занимают одно из ведущих мест в структуре ургентных гинекологических заболеваний [10,171]. Согласно данным литературы, основу дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) составляют нарушении гормонального гомеостаза, возникающие вследствие перенесенных абортов, при иейроэндокринных и эндокринных заболеваниях, а также инфекциях, интоксикациях, эмоциональных и психических стрессах [29.151.179.196,213,256,260.315.327.330,451].
При ДМК у жешшш рег]рол_\ктн1!ною возраста в яичниках происходит персистенция фолликулов а избыточном продукцией эстрогенов, и. следовательно, создается проге-стерондефицитное состояние. ДМК. обусловленные гипофункцией яичников, вследствие недостаточности лготеиновой фазы возникают значительно реже. Имеющийся при этом дефицит прогестерона не обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия [196.394,413].
На интенсивность и продолжительность кровотечения оказывает влияние местный гемостаз, обуславливающий повышение фпбринолитической активности. уровня некоторых метаболитов арахпдоиовой кислоты, препятствующих агрегации тромбоцитов и расширению СОСУДОВ Параллельно с этим происходит снижение продукции медиаторов, вызывающих сокращение сосудов. Описанные метаболические изменения приводят к деструкции клеток эндотелия сосудов и обуславливают интенсивность кровотечения [114.462]. Развивающаяся при этом кровопотеря может быть одной из причин подавления иммунной системы [83.91.145]. После кровопотери снижается ответ лимфоцитов на Т-клеточные митогеиы. продукция ИЛ-2 и других цитокинов. подавляется реакция гчперчувствительности замедленного типа [83.91,145.418]. Одновременно с этим кровопотеря стимулирует эритроидный путь дифференпировка стволовых кроветворных клеток и обуславливает формирование эритропоэтинзависимых реакций [34.35.36.56.172].
Клинико-анамнестические показатели у пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями по данным ретро - и проспективного исследования
Нами был проведен ретроспективны о аважнэ астерий болезни пациенток. находившихся на лечении в гинекологическом отделении Орловской областной клинической больницы а 1996-2000 годах.
За указанный период времени с неотложными гинекологическими заболеваниями было пролечено 1261 больная, поступившая в стационар в экстренном или плановом порядке Анализ структуры гинекологической заболеваемости представлен в таблице 1.
Наибольшее число больных (табл 1) с неотложными состояниями составили больные с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза-41.4%. далее следуют больные с маточными кровотечениями - 31.6%, с внутри-брюшными кровотечениями - 20,8% и нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий (матки и яичников) - 6.2%. Анализируя динамику заболеваемости за пятилетний период времени удалось установить, что число пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий постепенно сокращалось с 1 !9 (44.7%) в 1996 году до 108 (42.7%) к 2000 году, как и пациенток с маточными кровотечениями с 83 (31,2%) в 1996 году до 72 (28,5%) в 2000 году. Наряду с этим, число больных с внутрибрюш-ными кровотечениями увеличилось с 52 (19,6%) в 1996 году до 55 (21.7%) в 2000 году в равной степени, как и число пациенток с нарушением кровоснабжения опухолей внутренних гениталий - с 12 (4.5%) больных в 1996 году до 18 (7.1%) в 2000 году. При этом, наибольшее число больных с неотложными состояниями отмечено в 1998 году, преимущественно за счет женщин с маточными кровотечениями и нарушением кро во снабжения опухолей внутренних гени Следовательно. в структуре ургентных заболеваний в гинекологии наибольшее число больных составляли пациентки с воспалительными заболеваниями органов малого таза, маточными и внутрибрюшными кровотечениями. В динамике заболеваемости определяющее значение в росте ургентной патологии имели внутрибрюшные кровотечения и нарушение кровоснабжения опухолей внутренних гениталий Число пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий и маточными кровотечениями имело тенденцию к сокращению. Многообразие групп больных и учитываемых признаков заболевания в клинике неотложных состояний послужили поводом к более детальному рассмотрению каждой группы пациенток.
Анализ данной группы больных (общее число пациенток - 522 человека) показал, что средний возраст женщин составил 29.6±0.53 года, причем в динамике наблюдения он снизился с 30.7+0.47 лет в 1996 году до 28.9±0.54 лет в 2000 году (р 0,05). что согласуется с результатами исследований последних лет и может рассматриваться как омоложение данной патологии [171].
Анализируя особенности начала заболевания в данной группе больных. удалось установить, что у большинства пациенток (59.2%) регистрировалось острое начало заболевания. Причем по годам оно увеличивалось с 49.6% в 1996 году до 76.9% случаев в 2000 году. Соответственно число пациенток с постепенным развитием заболевания уменьшилось с 50.4% до 23.1%.
Из поступивших в стационар женщин с острыми ВЗОМТ удовлетворительное состояние было отмечено у 62.1% больных, состояние средней тяжести - у 30.6% и тяжелое - у 7.3%. Рост заболеваемости ВЗОМТ по данному признаку произошел за счет больных, поступивших в отделение в состоянии средней тяжести (с 23.6% в 1996 году до 26.9% женщин в 2000 году) и тяжелых больных (рост с 6.7% до 10.2%. соответственно).
Рассматривая принципы госпитализации женщин с ВЗОМТ. нами установлено. что большинство пациенток (75.1%) поступали в стационар в экстренном порядке, а 24.9% женщин были госпитализированы в плановом порядке. При этом наибольшее число пациенток (45,0%) поступали на 2-7-е сутки с момента ыачала заболевания. 21.4% - в течение 8-30 суток, в первые 7-24 часа лишь 18.8% больных, в первые 6 часов с момента начала заболевания только 10.0% женщин Наконец, в период более одного месяца с момента заболевания было госпитализировано 4.8% пациенток Примечательно, что рост заболеваемости по данному признаку был обусловлен в первую очередь женщинами, заболевшими остро и поступившими в стационар в первые 6 часов и через 7-24 часа с момента заболевания, а также за счет пациенток, имевших, по - видимому. постепенное начало заболевания, поскольку они поступали в стационар в период более 30 суток с момента заболевания.
Среди нозологических форм ВЗОМТ наибольший удельный вес приходился на первичный острый с$льшшгоофорит (37.9%). а также на деструктивный сальпингоофорит-пиовар и пиосальпинкс. составившие 26.2% случаев. Обострение хронического сальпингоофорнта отмечалось у 11.9% женщин, острый эндометрит был выявлен в 7.0% наблюдений Септический аборт встречал 4У ся у 3.4% больных, параметрит - в 3.1% наблюдений, нагноение кисты яичника - в 0.8%. а пиометра - в 0.4% случаев. Среди послеродовых заболеваний доминировал эндометрит (5.4%) и перитонит (1,5%). Анализ пятилетней динамики заболеваемости а рассматриваемой груше больных показал, что рост воспалительных заболеваний гениталий произошел в основном за счет обострения хронических форм сальпингоофорита. эндометрита, случаев нагноения кист яичника. а так же септнческої о абпр і а лкмперского перитонита и послеродового эндометрита.
Рассмотренные нами нозологические формы острых воспалительных заболеваний гениталий в большинстве случаев имели осложненное течение. Наиболее часто встречаемым осложнением явилась анемия, составившая 32,2% случаев, пельвио перитонит - 24.3%. параметрит-18.2%. нарушение менструального цикла - 11.1%. перитонит - 3.8% и эндометрит - 1,1% наблюдений. Пан-метрит. перфорация опухоли, периметрит и сальпингоофорит. как осложнения в течении основного заболевания были отмечены менее чем в одном проценте случаев. В динамике структуры осложнений основного заболевания отмечен роста 1.4 раза случаев параметрита и в 1.8 раза - перитонитов.
Структура ВЗОМТ и характер выявленных осложнений определяли дальнейшую тактику неления больших ч го представлено в таблице 2.
Из таблицы 2 видно, что у 58.0% больных проводилась консервативная терапия, а у 42.0% - оперативное лечение. В динамике наблюдения с 1996 года по 2000 год число больных, которым проведено оперативное лечение, возросло с 34,5% до 44.4%. а возможность консервативного лечения - соответственно уменьшилась с 65.5% до 55.6%.
Анализ видов и типов операций в данной группе больных показал, что 219 пациенток с ВЗОМТ перенесли 460 операций, то есть, в среднем, одна женщина. оперированная по поводу воспалительных заболеваний гениталий перенесла 2 операции. Обращает на себя внимание и то. что число полостных и вла 50 галкщных операций более чем в 7 раз превосходило число эндоскопических операций.
Влияние эфферентных. Квантовых методов и цитокинотерапии на динамику лабораторных показателей женщин с неотложными гинекологическими заболеваниями
Результаты проведенных исследований показали, что при проведении эфферентной и квантовой терапии непосредственному воздействию подвергаются форменные элементы крови. С учетом этого нами проведено исследование морфологического состава крови до. в динамике и после лечения.
Как уже отмечалось ранее (см. главу 3) у 31.9% пациенток данной группы выявлялась тоническая апслшм Приученные результаты, представление в приложениях 1 и 2 показывают, что в контрольной группе, как при оперативном так и при консервативном лечении с использованием традиционной тактики ведения больных, динамичных и достоверных изменении показателей «красной крови не происходило, в то время как после проведения вновь предложенного лечения у больных с ВЗОМТ уже на 1-2-е сутки лечения отмечалось достоверное повышение уровня гемоглобина и содержания Эритроцитов, что может указывать на стимуляцию гемопоэза после проведения как эфферентных, квантовых методов лечения, так и курсов цнтокинотерапил. При этом на I-2-e сутки у всех больных было зарегистрировано транзнторное снижение числа ретикуло-цитов. более выраженное у женщин контрольной группы. Кроме того, установлена тенденция к снижению уровня гематокрита, а также числа тромбоцитов. Эти показатели могут свидетельствовать об улучшении ее текучести при применении ПА и ЭЛОК На фоне проводимого лечения у больных контрольной и основных групп отмечалась положительная динамика в отношении числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Так. при анализе содержания лейкоцитов выявлено их достоверное снижение в интервале от 12.46±0.52- 11.0б±1,87х Ю /л до 7.58±0.76-9.3±0.41 х 109 л. более выраженное у пациенток, получавших в послеоперационном периоде ПА. а также сенсы ПА и ЛЦТ. При консервативном лечении аналогичная зависимость установлена на фоне раздельного использования ПА. ЭЛОК и сочетанного применения ПА и локальной цитокинотерапии. Следует отметить, что применение вышеуказанных схем лечения приводило к более выраженному снижению исходно повышенного количества палоч коя дерн ых и сегментоядерных форм нейтрофилов и повышению сниженного числа лимфоцитов и моноцитов по сравнению с традиционной терапией (приложения 1 и 2). Более того, описанные изменения лейкоформулы в контрольной группе происходили. как правило, на 5-7-е сутки лечения, в то время как на фоне вновь предложенной терапии описанные изменения возникали уже на 1-2-е сутки, как при оперативном так и при консервативном лечении.
Результаты исследования показали, что достоверным оказалось уменьшение показателя СОЭ с 25.7-30,9 мм/час до лечения до 15-26 мм/час на седьмые сутки после лечения. При этом, нормализация СОЭ отмечалась только у больных основной группы, получавших в послеоперационном периоде сеансы ПА и/или ЭЛОК. сочетание ПА и ЛЦТ. а также у пациенток с ВЗОМТ, при консервативном лечении которых применялся ПА. ЭЛОК и дополнительно к ПА -курс локальной цитокинотерапии,
Таким образом, предложенные схемы лечения с применением эфферентных и квантовых методов, а также локальной и системной цитокинотерапии не только не оказывало отрицательного влияния на морфологический состав крови у больных с острыми ВЗОМТ. но и, по всей видимости, способствовало стимуляции гемопоэза. улучшению реологических свойств крови, снижению лейкоцитоза и нормализации лейкоформулы При этом следует отметить, что более выраженная положительная динамика лабораторных показателей была выявлена при использовании в послеоперационном периоде сеансов плазмафереза или зндоваскулярного лазерного облучения крови, а также сочетанием применении ПА и ЭЛОК или ЛЦТ.
При включении указанных методов в схемы консервативного ведения больных с ВЗОМТ наиболее значимые результаты были получены при использовании ПА в сочетании с ЛЦТ. а также при раздельном применении ПА или ЭЛОК.
Как уже отмечалось ранее (см. глава 3). системная цитокинотералия ре-комбинантным іршроноті ином при ВЗОМТ проводилась, как при хирургической. так и при консервативной тактике ведения больных, как правило, при наличии у них сопутствующей анемии токсического генеза. На фоне лечения у всех больных, получавших «Эпокрин». отмечалось значительное улучшение клинико-лзбораторных показателей (приложения I и 2). Однако, представленные данные свидетельствуют, что положительная лабораторная динамика была более выражена у пациенток, оперированных по поводу ВЗОМТ. Это. вероятно. обусловлено максимальной эффективностью действия РЭПО-терапии в условиях гипоксии, которая, как правило, развивается после хирургического вмешательства [357, 377}.
Биохимическое исследование крови, результаты которого представлены в приложениях 3 и 4. проводилось у всех больных до и после лечения.
Все исследуемые показатели до лечения находились в пределах физиологических колебаний, характерных для здоровых женщин Изучение биохимического статуса в условиях плазмафереза выявило транзиторное снижение уровня общего белка на 2-е сутки (колебания от 70-73 до 69-67 г/л). Однако, уже к 7-м суткам уровені. общего, бестэ практически возвращался к исходному (69-71 г/л). В контрольной группе описанных изменений белкового метаболизма мы не отмечали.
Уровни таких метаболитов, как мочевина, глюкоза, а также электролитов. в условиях предложенных схем лечения при ВЗОМТ значительных изменений не претерпевали, а отмеченные в контрольной группе достоверные колебания значений электролитов и глюкозы у оперированных и консервативно пролеченных больных на 5-7-е сутки лечения, в равной степени как и колебания величин ACT на 1-2-е сутки, находились в пределах нормативных значений. Достовер 118 ное увеличение эритропоэтина было отмечено в группах больных, получавших данный препарат с целые коррекции анемии, как при оперативной так и при консервативной тактике их ведения.
При этом, следует отметить статистически достоверный рост и уровня сывороточного железа, более выраженного при использовании системной ци-токинотерапии. связанной, как нам представляется, с получением препарата чТардиферон» у этих больных, включенного в обязательную терапию больных с анемией.
Как известно, белки ОФВ являются своеобразными неспецифическими маркерами нарушения биохимических параметров гомеостаза независимо от природы и характера повреждающего воздействия. В связи с этим проведено изучение уровня продукции СРБ (CPR) на фоне различных схем лечения у женщин с ВЗОМТ Результатами исследований установлено, что для большинства больных было характерно резкое возрастание активности СРБ. обычно на 1-2 сутки после лечения (как правило, после оперативного вмешательства). Так, у 67.0% женщин отмечалось увеличение содержания СРБ на 25,4-28.6%, а также - концентрации серомукоида на 7-15% по сравнению с исходным уровнем. Характерно, что в большинстве случаев это сочеталось с неосложненным течением послеоперационного периода. К 5-7-м суткам, у пациенток, получавших лечение с использованием эфферентной и квантовой терапии. ЛЦТ и СНГ уровень СРБ и серомукоида приближайся к нормальным значениям, по сравнению с больными контрольной группы, у которых их динамика была менее выражена (с 28.3±2.20 до 18,6±1,48 мг/л и с 0.41+0.03 до 0,35±0,02ед.опт.пл.. соответственно). У женщин, получавших консервативную терапию по поводу ВЗОМТ. не отмечалось пиков продукции ОФБ. Однако, положительная динамика СРБ и серомукоида была также более выражена у больных, получавших ПА, ЭЛОК, ПА v. ЛЦТ. у которых эти зоквзашш приблизились к значениям нормы.
Качество жизни пациенток после различных видов лечения неотложных состояний
В основу оценки качества жизни пациенток положена разработанная в ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий анкета-опросник, охватывающая 5 основных категорий качества жизни респонденток. оцениваемых по трехбальной системе. Анкетирование женщин настоящего исследования не дало реальных результатов обследования именно по приведенной выше анкете, поскольку основная масса респонденток была представлена сельскими жителями и чаще женщинами. имеющими среднее образование. В ходе заполнения данной анкеты возникали проблемы во временной ориентации и качественной оценке изучаемых параметров. Поэтому, нами был предложен упрощенный вариант анкеты, предполагающий изучение описанных критериев не в динамике периода выздоровления и реабилитации, а на момент опроса женщины, в течение первых 18 месяцев с момента ее выписки из стационара и с включением, на наш взгляд, существенных критериев и параметров, таких как обострение зкетрагенитальной патологии после настоящего заболевания и наличие гинекологической заболеваемости после проведенного стационарного лечения (приложение 13).
Проанализированы результаты анкетирования 256 пациенток, перенесших те или иные виды ургентной патологии.144 (56.3%) женщины были пролечены с использованием традиционной тактики ведения больных и составили контрольную группу. 112 (43.7%) - с использованием вновь предложенных методов лечения и составили основную группу настоящего исследования. Из указанных групп респонденток 210 (82.0%) больных ранее были подвергнуты оперативному лечению. 46 (18.0%) пролечены консервативно.
Распределение респонденток по характеру переписи і ІОН ургентной патологии представлено на рисунке 13.
В группе больных с перенесенными ВЗОМТ в анамнезе, традиционно было пролечено 37 (14,4%) женщин, а с применением афферентной, квантовой, системной и локальной цнтокинотерапин S3 (20.7%) пациентки. В группе женщин, оперированных по поводу маточных кровотечений таковых было (14,8%) и 16 (6,3%) больных, соответственно. Среди больных, оперированных по поводу внутрибрюшных кровотечений традиционное лечение проведено у 46 (18,0%) женщин, а вновь предложенное у 32 (12,5%) пациенток. Наконец, в группе больных, оперированных по поводу нарушения кровоснабжения опухолей внутренних гениталий традиционное лечение было применено у 23 (9,0%) и вновь предложенное у 11 (4,3%) женщин.
Основной процент участниц анкетирования составили женщины репродуктивного возраста.
Среди опрошенных женщин указание на наличие одних родов в анамнезе отмечено в 36,5% случаях, двух родов и более у 39,6% женщин. Отсутствовали роды у 23.9% опрошенных респонденток. Данное распределение пациенток, в равной степени как и структура брачно-семейных союзов характерна для основной популяции женского населения страны [217,245].
Следует отметить, что 70,2 % опрошенных женщин имели среднее и незаконченное среднее образование, а 29,8 % имели высшее и незаконченное высшее образование, что свидетельствует об адекватности ответов на вопросы анкеты.
Физическая активность
Анализ оценки физической активности, как и других категорий качества жизни женщины проводился нами по трехбальной системе (рисунки 15, 16). В группах опрошенных респонденток. где было проведено вновь предложенное лечение, выявлено улучшение всех параметров физической активности во всех нозологических группах больных в сравнении с пациентками, у которых проводилось традиционное лечение.
Вместе с тем. принципиальных различий в сравниваемых группах опрошенных женщин при изучении такого параметра как «проведение большего части времени на постельном режиме» нами получено не было.
Психическое состояние респонденток (рисунки 17. 18), пролеченных с помощью предложенных программ лечения следует считать более благополучным в сравнении с опрошенными женщинами контрольной группы. Исключе 184 ниє составили пациентки, оперированные по поводу внутрибрюшных кровотечений в рассматриваемом параметре «ощущение подавленности, унылого и депрессивного состояния», где суммарная бальная оценка была с сравниваемых группах респонденток.
В случаях проведенного предложенного лечения, неудовлетворенность личной жизнью у женщин была на более низком уровне, чем в контрольной группе, в связи с чем пациентки отмечали усиленное желание улучшить свою внешность. Исключение составили женщины основной группы, ранее оперированные по поводу маточных кровотечений, где неудовлетворенность личной жизнью была более выраженной, чем в сравниваемой группе женщин. При этом, у них не возникало более частого желания улучшить свою внешность. Данный факт можно объяснить как разнородностью пациенток по возрастному составу, так и наличием дополнительных факторов, не связанных с заболеванием и проведенным лечением, но влияющих на данные показатели.
Следует отметить, что по таким параметрам, как -ощущение тревожности и нервозности», «ощущение эмоциональной нестабильности», а так же «интерес к предстоящим событиям дня» принципиальных различий в сравниваемых группах опрошенных женщин нам установить не удалось.
Социальное функционирование
На рисунках 19 и 20 представлены результаты оценки социальных функций опрошенных пациенток. Так, во всех подгруппах пациенток основной группы отмечено улучшение социальных контактов в обществе в сравнении с женщинами контрольной группы, за исключением опрошенных женщин основной группы, ранее оперированных по поводу ВК в изучаемом параметре «изменения во взаимоотношениях с родственниками», где у женщин обеих групп, каких либо изменений в данном параметре установлено не было.
Анализ бальной оценки социального параметра «желание побыть в одиночестве» не выявили существенных различий в сравниваемых группах женщин, что может быть объяснено личностными особенностями пациенток.
Ролевое функционирование
Анализ оценки ролевого функционирования (рисунки 21.22) показал, что во всех группах опрошенных респонденток. роль женщины в трудовом коллективе и в ведении домашнего хозяйства выглядит предпочтительнее после проведенного предложенного лечения в сравнении с группами пациенток получавших традиционное лечение Исключение составили женщины, ранее оперированные по поводу маточных кровотечений в категории «быстрая утомляемость после ведения повседневного домашнего хозяйства». Кроме того, у реепонденток контрольной группы проблемных ситуаций в супружеской жизни возникало больше, чем у женщин сравниваемой группы, за исключением пациенток, оперированных по поводу внутрибрюшных кровотечений. что может быть связано с наличием дополнительных факторов, не влияющих на данную группу заболеваний и проведенное лечение.
Анализ полученных результатов покачал (рисунки 23 и 24), что пациентки основной группы в меньшей степени испытывали изменение сексуальных желаний и реже испытывали чувство дискомфорта при половом акте, чем пациентки, получившие традиционное лечение. Однако, у женщин, перенесших ВЗОМТ и оперированных по поводу внутрибрюшных кровотечений, уклонение от сексуальных контактов было одинаково частым в сравниваемых группах, что, по-видимому, было связано как с боязнью контактного инфицирования, так и со страхом повторной операции.
