Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Тактика ведения пациенток с акушерскими кровотечениями в раннем послеродовом периоде 10
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика клинического материала 35
2.2 Методы исследования 36
2.3 Методики использованные при борьбе с акушерскими кровотечениями 42
2.4 Статистическая обработка полученных результатов 49
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Общая клиническая характеристика групп 50
3.2. Течение родов у обследуемых женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути 57
3.3. Течение родов у обследуемых женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения 62
3.4. Течение послеродового периода у обследуемых женщин 70
Глава 4. Обсуждение результатов 83
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список использованной литературы 96
- Тактика ведения пациенток с акушерскими кровотечениями в раннем послеродовом периоде
- Характеристика клинического материала
- Методики использованные при борьбе с акушерскими кровотечениями
- Общая клиническая характеристика групп
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на существенный прогресс акушерско-гинекологической помощи за последнее столетие, ряд проблем остаются не решенными до сих пор. Одной из ведущих причин материнской смертности являются акушерские кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина 42%, а как фоновая - до 78% (Серов В.Н.). Ежегодно от послеродовых кровотечений в мире погибает до 125 тысяч женщин (Hayman RG. Arulkumaran S. Steer PJ.). А если учитывать все кровотечения в акушерстве, то эта цифра будет еще больше. Из тех женщин, которым удается сохранить жизнь, многие лишаются дальнейшей репродуктивной функции вследствие радикальных операций (удаление матки). Традиционное ведение пациенток с послеродовыми кровотечениями включает в себя ряд мероприятий: ручное и инструментальное обследование полости матки, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей, введение утеротонических средств внутривенно и в шейку матки, наружный массаж матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, наложение клемм на шейку матки. В случае продолжающегося кровотечения, выполняется хирургическое лечение: экстирпация матки, или надвлагалищная ампутация матки, последнее возможно в случае сформированной шейки и при отсутствии нарушений свертываемости крови. В случае массивной кровопотери, развития ДВС синдрома, неадекватного гемостаза в процессе операции выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Эта методика в большинстве случаев является заключительным этапом лечения.
Следует отметить, что причинами возникновения гипотонических и атонических кровотечений являются недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.
Нарушения функциональной способности миометрия к началу родов обусловлены двумя группами факторов. К первой группе относятся состояния или заболевания матери: гестозы, заболевания сердечнососудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции. Во вторую группу входят причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Помимо причин, которые могут приводить к развитию гипотонии и атонии существуют предрасполагающие факторы, способствующие развитию подобных состояний. К ним относятся: аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия; чрезмерно активное ведение третьего периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.
В настоящее время считается, что в генезе гипотонии и атонии матки помимо функциональных нарушений миометрия существенную роль играют изменения в системе гемостаза, которые приводят к недостаточности тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.
Нарушение гемокоагуляционных свойств крови при гипо- и атонических кровотечениях подтверждается двухфазностыо изменений в системе гемостаза, при сравнительно небольшой кровопотере (15—20% ОЦК). Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции. Предрасполагающими факторами для возникновения
подобных состояний являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, гестозы, разрыв матки, гипотония матки, экстрагенитальная патология.
К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти-ХГ антителами и у женщин с гипо- и изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности.
Отдельно стоить отметить беременных пациенток с множественными миоматозными узлами больших размеров. По данным литературы свыше 70 % женщин с миомой и беременностью находятся в возрасте старше 30 лет, причем половина из них — первобеременные. (Э.К. Айламазян). Как правило, беременность, роды и послеродовой период у женщин с миомой матки протекают не очень гладко и сопровождаются рядом осложнений. Если же говорить о гипотонических кровотечениях, то миома матки больших размеров сама по себе может являться предрасполагающим фактором для развития последних. Частота оперативного родоразрешения у женщин с миомой матки намного выше, нежели у основной массы беременных и составляет (60-80%). При этом стоит отметить, что в случае родоразрешения беременных с миомой матки путем операции кесарево сечения могут возникнуть дополнительные трудности. В норме оперативное родоразрешение сопровождается кровопотерей в 400 - 500 мл, в случае наличия миомы эта цифра может заметно возрастать, особенно если параллельно выполняется миомэктомия. Традиционно проведение последней выполняется по строгим показаниям. Однако в связи с внедрением в акушерскую практику различных методик позволяющих сохранять матку при различных осложнениях возникающих в родах и послеродовом периоде все больше авторов предлагает расширение показаний к миомэктомии во время оперативного родоразрешения.
7 Таким образом, высокая частота акушерских кровотечений, приводящих к смерти пациенток или утрате репродуктивной функции у молодых женщин, побуждает продолжать исследования в направлении разработки более эффективных способов их лечения. В связи с этим проблема рационального хирургического лечения акушерских кровотечений, в частности перевязки внутренних подвздошных артерий является в настоящее время актуальной, так как выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий на первом этапе позволяет в кратчайшие сроки остановить кровотечение, и тем самым не допустить массивной кровопотери и развития ДВС синдрома. При этом появляется возможность сохранения матки, а, следовательно, и дальнейшей репродуктивной функции женщины.
Цель исследования Повышение эффективности лечения тяжелых гипотонических кровотечений после родов и оперативного родоразрешения.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Оценить существующие принципы лечения акушерских кровотечений.
Разработать показания к применению органосберегающих операций (кругового компрессионного шва на матку, шва по Линчу и перевязки внутренних подвздошных артерий) при гипотонических кровотечениях.
Изучить возможность использования компрессионных швов и перевязки магистральных сосудов для профилактики кровотечений при оперативном родоразрешении беременных с множественной миомой матки.
Разработать и обосновать поэтапную акушерскую и хирургическую тактику ведения женщин с послеродовыми гипотоническими кровотечениями.
8 5. Изучить особенности менструальной и генеративной функций у пациенток после органосберегающих операций на органах малого таза.
Научная новизна
В данной работе предполагается доказать преимущество выполнения перевязки внутренних подвздошных артерий первым этапом оперативного лечения акушерских кровотечений, а также использование компрессионных швов на матку различной модификации. Это позволит снизить общую кровопотерю в раннем послеродовом периоде и в ряде случаев сохранить репродуктивную функцию. Беременным с миомой матки больших размеров, у которых планируется оперативное родоразрешение с последующей миомэктомией предполагается доказать целесообразным выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий с целью снижения кровопотери во время операции.
Практическая значимость
На основании полученных результатов метод органосберегающего хирургического лечения, включающий наложение компрессионных швов на матку и выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий, может быть рекомендован как этап в последовательности мероприятий направленных на борьбу с акушерскими гипотоническим кровотечениями.
При оперативном родорарешении беременных с миомой матки выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий в плановом порядке перед проведением миомэктомии может быть рекомендовано с целью снижения общей кровопотери.
9 Положения, выносимые на защиту
Сохранение репродуктивной функции женщин при лечении тяжелых гипотонических кровотечений возможно при этапном проведении органосберегающих хирургических вмешательств (наложение кругового компрессионного шва на матку и шва по Линчу, перевязка внутренних подвздошных артерий).
Перевязка подвздошных артерий в качестве этапа оперативного родоразрешения при сочетании беременности с множественной миомой матки уменьшает риск возникновения интра- и послеоперационного кровотечений и не нарушает в дальнейшем репродуктивную функцию.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный алгоритм ведения пациенток с кровотечениями в раннем послеродовом периоде и пациенток угрожающих по кровотечению во время оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения внедрен в работу родильного дома №17 г. Москва и акушерских отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова. Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
10 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Одной из основных проблем, с которой сталкиваются акушеры в своей практике, являются кровотечения в послеродовом периоде. За всю историю существования родовспоможения они были и остаются тяжелым осложнением течения родов, приводящим к инвалидизации молодых и здоровых женщин, а в ряде случаев и к летальному исходу.
Частота возникновения акушерских кровотечений по данным различных авторов, составляет от 2,7 до 8 % от общего числа родов [1, 2, 4, 6, 9, 11, 19, 21, 26, 31, 55, 73, 92, 96, ПО, 116]. Данные Всемирной организации здравоохранения за 1998 год показывают, что 128 тыс женщин ежегодно умирают от кровотечений во время и после процесса родоразрешения. Среди причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест, составляя 20—25% в ее структуре [10, 25, 26, 32, 39, 50, 51, 62, 97, ПО, 123]. При этом они не только являются непосредственной причиной смерти, но и периодически сопутствуют другим акушерским осложнениям, приводящим к трагическому исходу. Около 60-70 % всех случаев смерти родильниц, так или иначе, связано с кровотечениями [3, 27, 29, 31, 35, 40, 57]. Стоит отметить, что данная патология не является проблемой стран с неразвитой системой акушерской помощи. Например в Соединенных Штатах Америки массивные послеродовые кровотечения так же являются ведущей причиной летальных исходов связанных с беременностью. Так начиная с 1982 года показатели материнской смертности в США не улучшились в течение двух десятилетий и держатся на устойчивом уровне 7,7 смертных случая на 100.000 родов, тогда как благодаря современным достижениям в неонатологии и реанимации новорожденных детская смертность устойчиво снижается. Из 1459 летальных исходов связанных с беременностью за период с 1987 по 1990 в 3 из 10 случаев, кровотечение явилось основной причиной смерти, что составляет 29 % [ПО]. В Великобритании частота материнской смертности
от акушерских кровотечений составляет 1 летальный исход на 100.000 родов [35,70,71,89].
В последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению частоты кровотечений в последовом и послеродовом периодах. В то же время увеличивается процент кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и возникновением ДВС-синдрома во время родов и при оперативном родоразрешении. [17, 20, 34, 38, 78, 106, 115]. Процент кровотечений во время и после операции кесарева сечения по данным Чернуха Е.А. составляет приблизительно 2,2%. В последнее время операция кесарева сечения стала производиться значительно чаще, что обусловлено увеличением почти вдвое числа первородящих в возрасте старше 30 лет с экстрагенитальной патологией, инфекционной патологией, расширением показаний со стороны плода с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. [13, 18, 30, 39, 112]. Частота кесарева сечения с 1992 по 1997 год в среднем по России составляла 19% [32]. С увеличением числа первых кесаревых сечений возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешении. По данным разных авторов она составляет 50—68% [8, 34]. При этом, несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, ряд авторов относят данную операцию к разряду сложных [38]. Основными причинами смерти женщин во время и после операции кесарева сечения являются кровотечение, сепсис, эмболия легочной артерии, осложнения во время наркоза. Наиболее частым осложнением являются кровотечения, их частота по данным Серова В.И. в 3—5 раз выше, чем после самопроизвольных родов. Операция кесарева сечения сама по себе сопровождается неизбежной кровопотерей от 400 до 1000 мл. [23, 38]. В ряде случаев оперативное вмешательство осложняется еще более массивным кровотечением в основном за счет снижения сократительной функции миометрия. Гипотония матки сопутствует 1,8 % всех операций кесарева сечения [36]. Известно, что массивная кровопотеря увеличивает
12 степень операционного риска, снижает сопротивляемость организма к инфекции, приводит к развитию анемии и нарушениям коагуляционной способности крови [12, 28, 112]. Существующие способы снижения кровопотери во время и после операции кесарева сечения (введение утеротонических средств, методы механического воздействия, наложение зажимов на кровоточащие сосуды раны матки) не всегда дают желаемые результаты. Поэтому вопрос о ведении больных с кровотечением во время и после операции кесарева сечения остается актуальным [14, 16, 39, 78, 112].
Причинами возникновения гипотонических и атонических кровотечений являются недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки [2, 6, 11, 19, 24, 26, 29, 31,38,40,55,74,93,96, ПО].
Стоит отметить, что атония матки, возникшая первично, - явление достаточно редкое [1, 31, 38, 93, 96]. Возникновение атонии обычно происходит вследствие действия причин вызвавших гипотонию. Различие в генезе двух этих состояний матки заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает при атонии не торможение, а полное прекращение тономоторной функции матки и нормального метаболизма. Гипотоническое кровотечение обычно имеет волнообразный характер. После наружного массажа и удаления сгустков крови матка сравнительно быстро восстанавливает свой тонус, затем снова расслабляется. Атония матки клинически проявляется непрерывным и профузным кровотечением, причем матка постоянно остается дряблой и не реагирует даже на мощные раздражители. При атонии матки консервативные мероприятия остановки кровотечения, как правило, не дают результата [37].
Причины, вызывающие нарушения функциональной способности миометрия к началу родов, можно условно разделить на две группы. К первой из них относятся состояния или заболевания матери, обуславливающие гипотонию или атонию матки: гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС,
13 нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др. Во вторую группу входят причины способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме того, к развитию гипотонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия; чрезмерно активное ведение третьего периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, наружный массаж матки, потягивание за пуповину и др [1, 2, 4, 26, 28, 31, 38, 39, 55, 57, 73, 76, 93, 95, 103, ПО].
В настоящее время считается, что в генезе гипотонии и атонии матки помимо функциональных нарушений миометрия существенную роль играют изменения в системе гемостаза, которые приводят к недостаточности тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.
При развитии гипо- и атонических кровотечений, изменения в системе гемостаза носят двухфазный характер. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции. При этом данные изменения происходят при сравнительно небольшой кровопотере (15—20% ОЦК). Предрасполагающими факторами для возникновения подобных нарушений в системе гемостаза, являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, гестозы, разрыв матки, гипотония матки, экстрагенитальная патология.
К изменениям свертывающей системы крови у беременных женщин может приводить длительная гемодилюционная терапия. Которая необходима при ряде состояний выявляемых в течение беременности, таких как: антифосфолипидный синдром, наличие анти-ХГ антител и гипо- и изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности. Таких женщин необходимо относить к группе высокого риска по возникновению кровотечения [12,32].
Акушерские кровотечения могут приводить к ряду тяжелейших осложнений, которые в свою очередь могут привести к смертельному исходу. Особенно опасно разитие ДВС синдрома, почечной недостаточности, сердечно-легочной недостаточности, HELLP-синдрома. Помимо этого может развиваться синдром Шихана (послеродовой гипофизарный некроз) [43, 110].
Причина ДВС-синдрома многофакторна. На первом этапе, как правило, возникает рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с активацией и последующим истощением плазменных протеолитических систем — свертывающей, антикоагуляционной (антитромбин-Ш, протеины С и и др.), фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента. Эти изменения приводят к активации клеточного звена системы гемостаза с агрегацией, адгезией и деструкцией клеток крови, высвобождением из тромбоцитов и лейкоцитов активаторов свертывания крови, а также интерлейкинов, протеаз, вызывающих дезорганизацию стенок микрососудов и возникновение периваскулярного отека в различных органах. Происходят уменьшение тромборезистентности эндотелия за счет продукции тканевого тромбопластина, снижение образования простациклина, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (ТАП) и гиперпродукция его ингибитора. Эти изменения нередко приводят к микротромбообразованию, расстройству микроциркуляции с последующей дистрофией и дисфункцией органов-мишеней, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной недостаточности.
Расстройства гемокоагуляции на фоне массивных кровотечений особенно опасны у женщин с поздними гестозами, исходной анемией, хроническим ДВС-синдромом.
В случае проведения неадекватной инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях возможно развитие ряда осложнений, таких как: синдром гемодилюционной коагулопатии, геморрагии; гипоксии вследствие снижения кислород-транспортной функции крови; сердечно-легочной недостаточности [7, 22, 32, 35, 109].
В 1939г. Шихен (Sheehan) описал синдром гипопитуитаризма, развившегося вследствие острого некроза передней доли гипофиза, вызванного послеродовым кровотечением и шоком. Клинические проявления возникают быстро и резко. Первым признаком является инволюция молочных желез и отсутствие лактации. В послеродовом периоде часто возникают астения, апатия и гипотензия. Затем выпадают волосы на лобке и под мышками и появляются другие общие признаки гипопитуитаризма. Если не диагностировать это состояние и своевременно не начать заместительную терапию, возможен летальный исход.
Патофизиологическая основа некроза гипофиза у некоторых больных с послеродовым кровотечением не совсем ясна. Во время беременности размеры передней (но не задней) доли гипофиза увеличиваются почти вдвое (с 500 до 1000 мг), главным образом из-за гипертрофии и гиперплазии лактотрофов. Увеличенная железа может оказаться восприимчивее к ишемии, развивающейся при послеродовом кровотечении, которое сопровождается гипотензией и шоком. Важным предрасполагающим фактором может служить и нарушение процессов гемокоагуляции, часто наблюдающееся при беременности.
Установлено, что кровоснабжение передней доли гипофиза более чем на 80% обеспечивается портальными венами. Прекращение или быстрое уменьшение кровотока в верхних гипофизарных сосудах не только ограничивает артериальное кровоснабжение, но и приводит к остановке кровотока в портальных венах. При значительном увеличении размеров передней доли
гипофиза требуется повышенное снабжение ее кислородом, т. е. возрастает необходимость в усиленном кровоснабжении, чем и объясняется восприимчивость органа к шоку, сопровождающемуся гипотензией и гиповолемией.
Степень гипопитуитаризма при синдроме Шихена различна. В некоторых случаях наблюдается частичное или полное спонтанное восстановление функций гипофиза с возможностью последующей беременности. Реакция гипофиза на стимуляцию ГнРГ может быть нормальной, сниженной или полностью отсутствовать. Объясняется это размерами инфаркта и различной скорости регенерации тканей у разных больных [43, 55].
Методы борьбы с гипотоническим и атоническим кровотечением можно разделить на медикаментозные, механические и оперативные. Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключается в комплексе мероприятий, которые производят быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций [1, 2, 31, 39, 73, 76, 103]. При гипотонии матки, в случае если после рождения последа начинается кровотечение из половых путей, при наружном массаже матки дополнительно выделяется кровь со сгустками, кровопотеря достигает 400 — 500 мл, необходимо как можно быстрее приступать к лечебным мероприятиям. После опорожнения мочевого пузыря начинают наружный массаж матки, при этом одновременно внутривенно, внутримышечно или подкожно вводят препараты сокращающие мускулатуру матки: Окситоцин, Метилэргобоверин.
Под внутривенным наркозом производят ручное обследование стенок послеродовой матки. Процедура является одновременно лечебной и диагностической, такт как позволяет определить наличие приращения плаценты, разрыва матки. Мероприятия, направленные на быстрое восстановление сократительной способности миометрия, следует применять только при уверенности в отсутствии остатков плацентарной ткани и подслизистых
17 миоматозных узлов. Обнаружение последних является показанием к надвлагалищной ампутации матки [28, 39, 87, 88, 118]. Ряд авторов рекомендуют при ручном исследование стенок послеродовой матки проводить массаж матки на кулаке. Однако гемостазиологи, Баркаган З.С., не советуют выполнять эту процедуру, так как считают, что при этом в кровь попадает большое количество тромбопластина, что в свою очередь ведет к нарушению функции свертывающей системы крови и усугубляет кровотечение. Отсутствие эффекта от ручного обследования матки чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения [1, 31, 40]. В связи с этим следующим этапом борьбы с кровотечением является проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии.
Следует отметить что, инфузионно-трансфузионная терапия при кровотечениях в акушерской практике отличается от соответствующей терапии в хирургии. Так, при осложненном течении беременности (гестозы, экстрагенитальная патология и др.) отмечаются гиповолемия, снижение объема циркулирующей плазмы (ОЦП), нарушение осмотического гомеостаза, кислородтранс-портной функции эритроцитов, нередко наблюдаются изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома. При этом значительное количество внутрисосудистой жидкости перемещается в интерстициальное пространство, депонируясь в нем. При массивной кровопотере при восполнении ОЦК инфузионными средствами с высоким волемическим коэффициентом нередко происходит быстрый возврат депонированной интерстициальнои жидкости в сосудистое русло, что приводит к возрастанию ОЦК и ОЦП и развитию выраженной гемодилюции. Как правило, на современном этапе кровопотеря объемом 80% возмещается препаратами, не содержащими факторов свертывания крови (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы и др.). Отказ от коллоидных растворов или их ограничение до 400—600 мл позволяет более эффективно проводить ИТТ при акушерских кровотечениях. При этом невосполнение плазменных
18 факторов свертывания и тромбоцитов также может служить причиной развития коагулопатии.
При компенсации кровопотери важно учитывать тот факт, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Потеря 30% и более начального объема плазмы не редко приводит к летальному исходу. По данным ряда авторов В. В. Кузьменко и В. Ф. Пожарского, резерв эритроцитов и гемоглобина по отношению к потере плазмы в 3 раза больше.
Напротив, переливание консервированной крови чревато нарушениями в системе гемостаза, возникновением цитратной интоксикации, гиперкалиемии. Синдром "разведения" при переливании больших количеств консервированной крови приводит к лишению факторов свертывания и тромбоцитов.
Плазменные нестабильные факторы свертывания V (проакцелерин) и
VII (проконвертин) имеют короткий полупериод жизни, их выраженный
дефицит обнаруживается уже через 48 ч хранения донорской крови.
Гемостатическая активность тромбоцитов также резко снижается уже через
несколько часов хранения. Установлено, что переливание одного—двух
ОЦК снижает концентрацию плазменных факторов до 3—37% от началь
ного уровня при кровопотере более 30% ОЦК. При этом, как правило,
отмечается диффузная кровоточивость из всех хирургических ран и мест
вколов. По данным гемостазиограммы отмечается удлинение
протромби нового времени, активированного частичного
тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени при умеренном снижении содержания фибриногена и числа тромбоцитов, повышение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ), как это наблюдается при первичном ДВС-синдроме.
В связи с этим следующим этапом в лечении акушерских кровотечений является внутривенное введение свежезамороженной донорской плазмы. Основная цель применения плазмы состоит в
19
восстановлении гемостатического потенциала крови путем
уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами. При введении больших доз плазмы (более 1,5-2 л) необходима инфузия реополиглюкина (не менее 15 мл/кг) как дезагреганта. [7, 33].
Вместе с тем при активации фибринолиза вышеуказанная терапия не всегда эффективна, в связи с чем необходимо применение дополнительных способов коррекции нарушений в системе гемостаза, особенно при развитии коагулопатических кровотечений, связанных с эмболией околоплодными водами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др. При этом, как правило, выявляется чрезмерная активация фибринолитического звена системы гемостаза, в результате чего лизируются не только внутрисосудистые сгустки фибрина, но и циркулирующие факторы свертывания вследствие усиления генерации плазмина [22, 109].
Введение свежезамороженной плазмы с ингибиторами протеолиза дает кратковременный эффект и приводит к дальнейшей активации фибринолиза. В этих случаях возможно использование препаратов транексамовой кислоты (трансамчи) — антиплазминового препарата — в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе. Данный препарат подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов, предотвращает деградацию фибриногена что дает выраженный гемостатический эффект [25, 33, 39, 69, 109].
В последнее время все более широкое внедрение в клиническую практику получает препарат НовоСэвен, активной частью которого является рекомбинантный коагуляционный фактор Vila. Впервые он был применен в 1988 год в гематологии. Препарат изначально создавался для купирования кровотечений у больных с гемофилией. В настоящее время перечень заболеваний, сопровождающихся массивными кровотечениями, при борьбе
20 с которыми эффективно используется препарат НовоСэвен, существенно расширен. В том числе описаны положительные результаты применения данного препарата при развитии ДВС синдрома и при акушерских кровотечениях [33, 41]. Описаны случаи применения препарата у пациенток с профузными маточными кровотечениями в послеродовом периоде с диагностированной гипофибриногенемией и вторичной тромбоцитопенией. Препарат применялся в дозах 60-90 мкг/кг, вводился внутривенно, струйно. Объем кровопотери на момент введения составлял 1,5-3,0 литра. Во всех случаях имелась значительная анемизация. Во всех случаях была достигнута полная остановка кровотечения в течение 15-20 минут после однократного внутривенного ведения препарата. Показатели гемостаза при этом значительно улучшались. Повышался уровень фибриногена, снижалось количество растворимых фибрин-мономерных комплексов, повышалось содержание антитромбина III в плазме. В большинстве случаев введение препарата позволило избежать экстирпации матки. Подобные наблюдения описанные в литературе позволяют сделать вывод, что введение препарата НовоСэвен у пациенток с терминальными акушерскими кровотечениями позволяет применить органосберегающую тактику [41]. Однако, к сожалению стоимость препарата не позволяет применять его повсеместно.
Восстановление глобулярного объема путем переливания
эритроцитной массы сроком хранения не более 3 сут осуществляется
только при уровне гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25%.
Осторожное переливание крови объясняется следующим. Трансфузия
аллогенной крови проводится с учетом групповой принадлежности только
по системе АВО и резус-фактору. В нашей
стране при гемотрансфузии кровь реципиентов и доноров не типируется по системе HLA, ответственной за развитие негемолитических реакций при введении лейкоцитов и тромбоцитов, присутствующих в консервированной аллогенной крови. Гемолитические реакции наблюдаются в более
21 позднем периоде (обычно через 3—6 сут) и сопровождаются гипертермией, желтушным окрашиванием склер, кожных покровов, билирубинемией, нарушением микроциркуляции.
В настоящее время все более широкое распространение получает аутогемотрансфузия. Попытки проведения переливания собственной крови пациента предпринимались еще в 19 веке, но только в настоящее время появились достаточно эффективные аппараты для проведения интраоперационной реинфузии эритроцитов. Описаны случаи успешного применения подобных систем и в акушерстве при кровотечении во время оперативного родоразрешения. Однако существует определенная проблема, связанная с очисткой крови от околоплодных вод. Поэтому в ряде научных центров сейчас разрабатывается ряд методик позволяющих избежать попадания тромбопластиновых комплексов в кровеносное русло [33, 41].
При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении инфузионно-трансфузионную терапию рекомендуется проводить на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон — не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон — не менее 100 мг/кг/сут).
Одновременно с проведением инфузионной терапии возможно введение препаратов содержащих простагландин Б2-альфа в шейку матки или под ультразвуковым контролем через брюшную стенку в тело матки. Методика является достаточно эффективной при выполнении ее на ранних этапах начавшегося гипотонического кровотечения. Препарат вызывает стойкое сокращение мышечной стенки матки и, если в генезе кровотечения преобладает механизм нарушения ретракции миометрия, то в большинстве случаев удается достичь положительного результата [1, 39]. Стоит отметить, что при использовании данного метода необходимо осуществлять контроль за артериальным давлением и пульсом, поскольку действие препаратов может приводить к повышению давления, вплоть до развития гипертонического криза.
В случае отсутствия эффекта от медикаментозных и механических методов борьбы с гипотоническими кровотечениями следует немедленно приступить к оперативным мероприятиям. Первым этапом осуществляют наложение клемм на параметрий по методике Н.С. Бакшеева и в случае отсутствия эффекта — эксирпацию матки.
При наложении клемм по методике Н.С. Бакшеева шейку матки обнажают в зеркалах, подтягивают вниз и по периметру накладывают 8 окончатых зажимов. Одну из браншей зажима располагают по внутренней поверхности шейки матки, вторую — по наружной на максимально возможную глубину (с учетом длины влагалищной части шейки матки). После наложения клемм их несколько подтягивают книзу, смещая тем самым книзу и матку. Механизм действия данной методики по-видимому связан с рефлекторным возбуждением сокращения мышечной стенки матки в ответ на сдавление боковых стенок матки в их нижнем сегменте. После наложения клемм по Н.С. Бакшееву родильницу переводят в операционную. Если после наложения клемм и проведения интенсивной инфузионной терапии кровотечение остановилось, а матка восстановила способность к эффективному сокращению, то операцию откладывают, за родильницей осуществляют наблюдение в течение двух часов (оценка общего состояния, жалоб, гемодинамических показателей, диуреза, состояния матки и кровянистых выделений из половых путей). В этот период продолжают консервативные мероприятия по профилактике нарушений сократительной деятельности матки (утеротонические средства, холод на живот), инфузионную терапию, проводят необходимое лабораторное обследование женщины (показатели гемоглобина, гематокрита, гемостазиограмма и др.). Если матка хорошо сокращается и кровотечение не возобновляется в течение двух часов, клеммы осторожно снимают и продолжают консервативное лечение в палате интенсивной терапии [6, 25, 28, 31, 38, 40].
Если несмотря на наложение клемм по Н.С. Бакшееву и интенсивную инфузионную терапию, кровотечение не прекратилось, кровопотеря
23 нарастает и приближается к 1000 мл, приступают к хирургическому лечению - удалению матки как источника кровотечения [38]. Вопрос об удалении матки следует поставить при продолжающемся кровотечении и кровопотере, составляющей около 30% ОЦК [40]. В случае сформированной шейки и при отсутствии нарушений свертываемости крови возможно выполнение надвлагалищной ампутация матки, в остальных случаях выполняется экстирпация матки. Данный объем хирургического вмешательства определяется тем, что массивное гипотоническое кровотечение обусловлено шоковым состоянием матки с исходным тяжелым поражением ее нервно-мышечного аппарата на фоне системных нарушений гемодинамики, гемостаза, дыхательной функции клеток. В этих условиях кровопотеря, а также операционный стресс приводят к прогрессированию системных нарушений с развитием острой формы ДВС-синдрома и появлению коагулопатического компонента кровотечения. В результате раневая поверхность сохраненной шейки матки при ограничении объема хирургического вмешательства надвлагалищной ампутацией матки будет являться дополнительным источником внутрибрюшного кровотечения [38]. С целью остановки паренхиматозного кровотечения, продолжающегося несмотря на экстирпацию матки, производят перевязку внутренних подвздошных артерий [9, 39, 105].
В последнее время все больше зарубежных и российских ученых предлагают различные методики хирургического лечения гипотонических кровотечений позволяющие сохранять матку, а вместе с ней репродукивную и менструальную функцию.
Все более широко используются операции на магистральных сосудах малого таза.
Перевязка маточных и яичниковых сосудов впервые описанная в 1952 году, заключается в перевязке восходящих ветвей маточных артерий и вен и является простым, безопасным и в большинстве случаев эффективным методом остановки маточных кровотечений, позволяющим избежать
24 экстирпации матки. В обзоре O'Leary, включившем в себя 30-тилетний опыт перевязки маточных артерий из 265 родильниц, которым произвели перевязку маточных артерий после кесарева сечения, успех наблюдался в 95 % случаев. Из осложнений были описаны: гематома широкой связки и формирование артериовенозных фистул. Технически методика выполняется следующим образом. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану. Рука оперирующего подводится под матку и несколько смещает кпереди листок широкой маточной связки у места вхождения маточной артерии в матку. При этом сосудистый пучок бывает хорошо виден, а пульсирующая артерия легко определяется на ощупь. Маточную артерию перевязывают кетгутом или шелком на уровне внутреннего зева с обеих сторон. Рассекать листки широкой маточной связки при этом не требуется. Другую пару лигатур накладывают с обоих сторон у основания собственных связок яичников. Если перевязка сосудов осуществлена правильно, пульсация маточных артерий в дистальном отделе прекращается, меняется цвет матки (цианоз, затем побледнение за счет анемии), матка приобретает хороший тонус, прекращается кровотечение. При положительном эффекте перевязки сосудов через 15 мин брюшную полость можно закрыть наглухо [1, 102].
В последнее время вновь появились сообщения о применении методики наложения клемм по Генкелю-Тиканадзе. В 1902 г. Henkel сообщил о 6 случаях наложения щипцов Мюзо на область боковых параметриев с целью остановки гипотонических кровотечений. И.Е. Тиканадзе предложил заменить пулевые щипцы на кишечные зажимы, на которые надевались резиновые манжеты. Это по мнению автора практически полностью исключало возможность повреждения тканей влагалища и параметриев. Авторы считали, что механизм действия основан на сдавление маточных сосудов. Технически методика выполняется следующим образом. Шейка матки захватывается пулевыми щипцами и низводится из влагалища под углом 45. На уровне переходной складки влагалища накладывают два
25 зажима с двух сторон. В настоящее время описанная методика применяется в Специализированном кардиологическом родильном доме при ГКБ №67 г.Москвы. В своих работах Бейлин А.Л. описывает 43 успешных наблюдения из 50 родильниц с акушерскими кровотечениями, у которых удалось остановить кровотечение при помощи вышеописанной методики. Оперативное вмешательство не требовало обезболивания и занимало 10-12 минут. Лишь в 7 случаях потребовалось расширение объема оперативного вмешательства. Клеммы удалялись через 4 часа после наложения, в случае отсутствия кровотечения.
Перевязка маточных артерий влагалищным доступом описанная Hebisch и Huch, по мнению авторов, является эффективной и минимально инвазивной процедурой для лечения массивных послеродовых кровотечений. Процедура может быть выполнена с или без ретракции мочевого пузыря. Передняя и задняя губы шейки матки захватываются окончатыми зажимами. На передней поверхности шейки матки примерно на 1 см ниже предполагаемой пузырноматочной складки делается двухсантиметровый горизонтальный разрез, и мочевой пузырь отводится тупфером. Одна или две лигатуры, в зависимости от анатомических особенностей маточной артерии, накладываются в краниальном направлении. Манипуляция выполняется под контроле пальца введенного в цервикальныи канал до внутреннего зева. Та же процедура повторяется на контрлатеральном сосудистом пучке. Передняя влагалищная стенка и передняя губа шейки матки восстанавливаются отдельными швами [83]. По данным авторов ими было выполнено 13 перевязок маточных артерий влагалищным доступом. Положительного эффекта удалось достичь у 12 пациенток.
После того как в гинекологической практике получила широкое распространение селективная эмболизация маточных артерий при лечении миомы матки, ряд авторов предложили применять данную методику в послеродовом периоде для остановки кровотечений. Эмболизация также как и перевязка маточных артерий позволяет резко снизить кровоток в
26 послеродовой матке. Технически выполняется она следующим образом. Пунктируется и катетеризируется бедренная артерия и под контролем цифровой вазографии катетер проводится через a. hypogastric к маточным артериям. Через катетер в маточные артерии вводится антибиотик, а затем эмболизирующие частицы. По данным ряда западных авторов эффективность методики доходит до 97%, однако стоит заметить, что для ее выполнения требуется наличие специальной аппаратуры и персонала, причем в непосредственной близости от родзала, в связи с чем не может выполняться вне специализированных стационаров. Помимо этого продолжительность процедуры составляет 30-50 минут [58, 64, 100, 119, 124]. Так же описаны случаи эмболии околоплодными водами [80] и развития ишемического некроза после выполнения данной манипуляции [64, 79].
В последние годы появляются публикации о проведении двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий у женщин с гипотоническим маточным кровотечением в раннем послеродовом периоде в целях сохранения репродуктивной и менструальной функций [9, 21, 39, 105]. Следует отметить, что впервые в гинекологической практике двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий выполнил Howard Kelly у пациентки с раком шейки матки. Долгое время считалось, что гемостатический эффект от перевязки внутренних подвздошных артерий связан с ишемизацией матки. Однако исследования проведенные R. Burchell (1968), показали, что остановка кровотечения при применении данного метода обусловлена не прекращением кровотока в маточных артериях, а изменением его характера и направления. После лигирования внутренних подвздошных артерий начинает функционировать система анастомозов, позволяющая в достаточной мере осуществлять доставку крови к органам малого таза, и в частности к матке. Таких анастомозов несколько, однако наибольшее значение имеют три пары: между пояснично-подвздошными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, исходящими из аорты; между латеральной и
27 средней крестцовыми артериями, первая из которых отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторая является непарной ветвью брюшной аорты; между средней прямокишечной артерией, являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии, и верхней прямокишечной артерией, отходящей от нижней брыжеечной артерии. Установлено, что при правильно проведенном лигировании внутренних подвздошных артерий функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточно адекватное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренних подвздошных артерий. Следует подчеркнуть, что наблюдается строгая билатеральность анастомозирования, что позволяет при повреждении сосудов с одной стороны ограничится односторонней перевязкой внутренних подвздошных артерий. Таким образом, после лигирования внутренних подвздошных артерий кровь поступает в ее просвет через анастомозы пояснично-подвздошной и боковой крестцовой артерии, в которых кровоток приобретает обратное направление. Указанные изменения наблюдаются сразу после перевязки внутренних подвздошных артерий, из чего следует, что основным фактором остановки кровотечения является не ишемизация матки. В данном случае имеет значение резкое снижение пульсового давления. Кровь поступает во внутренние подвздошные артерии не из крупного артериального сосуда с резкими перепадами давления в разные фазы сердечного цикла, а из сети мелких артерий с незначительными изменениями пульсового давления. Артериальный кровоток во внутренних подвздошных артериях по своим характеристикам после перевязки приближается к венозному. Вследствие чего кровотечение останавливается за счет тромбообразования [9, 21]. Технически перевязка внутренних подвздошных артерий проводится следующим образом. В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом выполняется поперечное надлобковое чревосечение. Пальпаторно оценивается расположение бифуркации общей подвздошной артерии. При помощи ножниц вскрывается
28 париетальная брюшина над бифуркацией общей подвздошной артерии с одной стороны, прослеживается ход наружной и внутренней подвздошных артерий, мочеточника и, используя диссектор, из окружающих тканей выделяется внутренняя подвздошная артерия. Под выделенную артерию с помощью иглы Дешана или диссектора проводится нерассасывающаяся нить, при помощи которой сосуд лигируется. Аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны. Наблюдение за пациенткой осуществляют в течение 20 минут, в случае неэффективности проведенных мероприятий выполняется экстирпация матки [105].
Помимо операций на магистральных сосудах предложены ряд операций позволяющих осуществшлять механическую компрессию матки.
Тампонада полости матки при помощи баллонов, описанная группой авторов (Ashley S. Roman and Andrei Rebarber), позволяет в ряде случаев избежать оперативного лечения. Возможно использование катетеров Фолея, либо зондов Блэкмора. В настоящее время разработан специальный баллон для остановки послеродовых кровотечений (Cook). Катетер вводится в полсть матки, а затем манжета раздувается с помощью солевых растворов от 60 до 80 мл. При раздувании манжеты в полости матки происходит механическое сдавление сосудов, позволяющее в ряде случаев остановить кровотечение. Катетер Фолли и зонд Блэкмора имеют открытые наконечники, которые не дают крови скапливаться в полости матки, позволяя оценивать объем кровопотери и эффективность метода. Кроме того, при введении катетера в полость матки возрастает диагностическая ценность ультразвукового метода. Так, в случае частичного приращения плаценты появляется возможность точно локализовать место кровотечения [87, 110].
В качестве метода остановки кровотечения в послеродовом периоде рядом авторов предложены различные компрессионные швы, накладываемые на матку. В 1997 году Кристофер Линч описал технику разработанного им компрессионного шва на матку, позволившую в 11 случаях избежать экстирпации матки при послеродовых кровотечениях. Техника выполнения
29 предполагает наложение одного шва, сжимающего целиком тело матки в продольном и поперечном направлениях. В обзоре за 2005 год автор описывает уже 38 наблюдений из которых 36 были удачными. Во всем мире выполнено уже более 1000 подобных манипуляций. Шов накладывается следующим образом. Матка выводится в рану, разрез при этом остается не ушитым. Затем проводится тест потенциальной эффективности шва по Линчу. Ассистент производит бимануальную компрессию. В том случае если кровотечение останавливается, наложение шва будет наиболее эффективным. Если же кровотечение не останавливается, это означает преобладание в генезе кровотечения процессов нарушения свертываемости. Однако наложение шва и в данном случае целесообразно, так как в комплексе с консервативными мероприятиями это может привести к положительному результату. Компрессия матки производится в течении всего времени наложения шва. Первый вкол делается на 3 см ниже разреза на матке с правой стороны, затем игла проводится через полость матки, и выкол осуществляют на 3 см выше верхнего края разреза на матке и на 4 см от ребра матки. Далее нить ложится вертикально на переднюю стенку, дно и заднюю стенку матки. Далее следует вкол на уровне правой крестцово-маточной связки. Игла снова выходит в полость матки и выкалывается на уровне левой крестцово-маточной связки. Шовный материал проводится вертикально в обратном направлении и последний вкол и выкол делаются соответственно на 3 см выше и ниже разреза. С ввязывание концов нити можно выполнять как до так и после зашивания разреза на матке. В связи с тем, что матка подвергается инволюции в первую неделю после родов натяжение шва ослабевает через 24-48 часов после родов. Однако этого времени как правило хватает для достижения адекватного гемостаза. В случае если кровотечение возникло после родов через естественные родовые пути, автор рекомендует выполнять разрез на матке до наложения шва [47, 59, 77]. Это позволяет опорожнить матку от сгустков и остатков плацентарной ткани, делает возможным надлежащим образом наложить шов,
а также провести максимальную и симметричную компрессию с обеих сторон матки. Помимо этого наложение шва вслепую может привести к облитерации цервикального канала или полости матки, а также к возникновению гемато- и пиометры. [59, 98]. Преимуществом данной методики, по мнению автора, является возможность избежать перевязки магистральных сосудов матки и сохранить генеративную функцию [42]. Помимо вышеописанной методики существуют и другие варианты наложения компрессионных швов на матку. Hayman et al [82] предлагают наложение двух вертикальных и двух горизонтальных (на уровне нижнего маточного сегмента) швов. Технически компрессионный шов по Hayman, судя по всему является более быстрым в исполнении, чем по Cho или по В-Lynch. В том случае, если кровотечение возникло после родов через естественные родовые пути, автор не рекомендует вскрывать полость матки для ее осмотра. В связи с этим возможно предположить, что при наложении швов по Hayman, существует вероятность образования гематометры. [45]. Предложенная Cho [60] техника, предполагает наложение восьми П-образных швов на переднюю и заднюю стенки матки. Отрицательными моментами в данном случае является наличие проколов матки в 32 местах. Помимо этого, стягивая множественные участки тела матки, швы могут влиять на физиологическую инволюцию матки и обеспечивать скопление крови в карманах образовавшихся в полости матки. При использовании техники по Cho были отмечены случаи развития пиометры с последующей экстирпацией матки [98].
Таким образом, в последнее время появляется все больше хирургических методик направленных на сохранение репродуктивного здоровья у молодых женщин с послеродовыми кровотечениями. Однако нет четко выработанной тактики, последовательности действий, которой должен придерживаться врач в случае возникновении подобных состояний.
31 Миома матки как заболевание женской репродуктивной системы встречается у 20-25% женщин старше 30 лет. Как заболевание осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода миома матки, встречается в 0,2 - 2,5 % случаев. Ряд авторов указывает цифру еще больше 0,5-6%, объясняя это возросшим качеством диагностики беременных женщин и как следствие повышение частоты выявления миомы матки. Свыше 70 % женщин с миомой и беременностью находятся в возрасте старше 30 лет, причем половина из них - первобеременные [2, 28, 39, 54, 75, 121]. Как правило, беременность, роды и послеродовой период период у женщин с миомой матки протекают не очень гладко и сопровождаются рядом осложнений. Такими как: угроза прерывания беременности (частота ее составляет от 30 до 50%), самопроизвольный выкидыш (14-35%), преждевременные роды (30-40%), нарушение питания миоматозного узла (до 70-80% в первом триместре и до 15-25 % во втором), низкая плацентация и предлежание плаценты, отслойка плаценты, хроническая гипоксия и гипотрофия плода (как следствие фетоплацентарной недостаточности). В родах и послеродовом периоде миома матки может приводить к развитию слабости и дискоординации родовой деятельности, раннему отхождению околоплодных вод, ранними послеродовыми кровотечениями. Если же говорить о гипотонических кровотечениях, то миома матки больших размеров сама по себе может являться предрасполагающим фактором для развития последних. Частота оперативного родоразрешения у женщин с миомой матки намного выше, нежели у основной массы беременных и составляет (60-80%). При этом стоит отметить, что в случае родоразрешения беременных с миомой матки путем операции кесарево сечения могут возникнуть дополнительные трудности. В норме оперативное родоразрешение сопровождается кровопотерей в 400 - 500 мл, в случае наличия миомы эта цифра может заметно вырастать, особенно если параллельно выполняется миомэтомия. В связи с этим выполнение миомэктомии во время операции должно быть строго обоснованным и
32 производится по строгим показаниям, так как при увеличении кровопотери, которое неизбежно происходит при миомэктомии возможен запуск механизмов нарушения гемокоагуляционных свойств крови. Помимо этого показания к консервативной миомэктомии во время кесарева сечения должны быть строго ограничены ввиду опасности тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений. Как правило, удаление опухоли возможно при подбрюшинном расположении узла на ножке, при обнаружении небольшого узла миомы по линии разреза [2, 28, 54, 88, 94, 99, 101]. При необходимости энуклеации множественных и глубоко расположенных узлов ряд авторов рекомендуют производить надвлагалищную ампутацию матки, по возможности сохраняя часть эндометрия [24, 39]. Удаление матки во время операции кесарева сечения выполняют в следующих случаях: некроз миоматозного узла (объем расширяют до экстирпация матки); шеечная миома (также показано выполнение экстирпации матки); наличие больших множественных миоматозных узлов (объем операции определяется во время ее выполнения); подслизистая локализация и центрипетальный рост опухоли (ампутация или экстирпация матки в зависимости от локализации и размеров опухоли).
В последнее время в связи с внедрением в акушерскую практику различных методик позволяющих сохранять матку при различных осложнениях возникающих в родах и послеродовом периоде все больше авторов предлагает расширение показаний к миомэктомии во время оперативного родоразрешения. Помимо этого более современная и совершенная аппаратура позволяет все у большего числа женщин молодого возраста диагностировать миому матки, что в свою очередь также требует разработку новых алгоритмов в оперативном лечении беременных женщин, позволивших бы увеличить частоту выполнения миомэктомии во время операции кесарева сечения.
Поскольку изменение объема операции в сторону его увеличения, как уже говорилось ранее приводит к большей кровопотери, то соответственно и
33 восполнение ОЦК должно быть более адекватным. В том случае если этого не происходит, возможно развитие анемии, гипогалактии, гнойно-септических осложнений. Переливание консервированной донорской крови и ее компонентов для восполнения кровопотери в ходе операции имеет ряд недостатков. Существует высокий риск возникновения иммунологических, метаболических, инфекционных и других осложнений. В связи с этим рядом авторов предложены такие методики, как интраоперационная реинфузия эритроцитов и аутоплазмодонорство. Переливание пациенту его собственной крови в ходе операции методика не новая. Однако только в последнее время в распоряжении врачей оказались приборы способные наиболее эффективно очищать забираемую из раны кровь. Так же как и при борьбе с послеродовыми кровотечениями во время операции кесарева сечения, основной проблемой при миомэктомии остается удаление из полученной крови околоплодных вод богатых тромбопластином. Для решения этой проблемы используется ряд оригинальных методик. Переливание предварительно заготовленной аутоплазмы также достаточно эффективно в случае необходимости восполнения кровопотери. При сравнительном анализе пациенток, которым в ходе операции кесарева сечения дополненной миомэктомией проводилась реинфузия эритроцитов и введение аутоплазмы с пациентками получавших консервированную донорскую кровь были получены следующие результаты. В послеоперационном периоде по разному ведут себя показатели периферической крови, по разному меняется иммунологический статус, что сказывается на восстановительном процессе. При использование аутоплазмы наблюдается повышение общего белка в сыворотке, наименьшее образование креатинина, билирубина и мочевины. Все это может свидетельствовать об улучшении белкового обмена и отсутствия нарушения функции печени. Помимо этого при введение аутоплазмы происходит активация гуморального иммунитета. В случае использования реинфузии эритроцитов у пациенток в послеоперационном периоде стабилизируются показатели гемоглобина, гематокрита, количества
34 эритроцитов, белкового обмена и продуктов метаболизма. Помимо этого наблюдается наиболее выраженная активация гуморального иммунитета. Переливания компонентов донорской крови оказывает отрицательное влияние на процессы обмена веществ в послеоперационном периоде, об этом свидетельствуют снижение общего белка, повышение креатинина, мочевины и билирубина. Также достоверно снижаются показатели периферической крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов). Повышается количество лимфоцитов, что может свидетельствовать об активации иммунитета в ответ на переливание чужеродных компонентов донорской крови. Учитывая все вышеперечисленное, авторы данного метода считаю наиболее приемлемым и оптимальных способом коррекции кровопотери у беременных женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения, дополненной миомэтомией, переливание аутоплазмы и интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов [33].
В связи с более широким внедрением в различных областях хирургии и травматологии препарата НовоСевен появляются отдельные наблюдения о применении последнего и для профилактики кровотечения при миомэктомии во время оперативного родоразрешения [41].
Помимо консервативных методик направленных на восполнение кровопотери и улучшения показателей гемостаза, существуют также варианты методик хирургического снижения кровопотери. Ряд авторов рекомендует производить перевязку внутренних подвздошных артерий в плановом порядке во время операции кесарева сечения после извлечения ребенка, но до проведения миомэктомии. Как правило, кровопотеря при проведении последующей миомэктомии значительно снижается.
Тактика ведения пациенток с акушерскими кровотечениями в раннем послеродовом периоде
Одной из основных проблем, с которой сталкиваются акушеры в своей практике, являются кровотечения в послеродовом периоде. За всю историю существования родовспоможения они были и остаются тяжелым осложнением течения родов, приводящим к инвалидизации молодых и здоровых женщин, а в ряде случаев и к летальному исходу.
Частота возникновения акушерских кровотечений по данным различных авторов, составляет от 2,7 до 8 % от общего числа родов [1, 2, 4, 6, 9, 11, 19, 21, 26, 31, 55, 73, 92, 96, ПО, 116]. Данные Всемирной организации здравоохранения за 1998 год показывают, что 128 тыс женщин ежегодно умирают от кровотечений во время и после процесса родоразрешения. Среди причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест, составляя 20—25% в ее структуре [10, 25, 26, 32, 39, 50, 51, 62, 97, ПО, 123]. При этом они не только являются непосредственной причиной смерти, но и периодически сопутствуют другим акушерским осложнениям, приводящим к трагическому исходу. Около 60-70 % всех случаев смерти родильниц, так или иначе, связано с кровотечениями [3, 27, 29, 31, 35, 40, 57]. Стоит отметить, что данная патология не является проблемой стран с неразвитой системой акушерской помощи. Например в Соединенных Штатах Америки массивные послеродовые кровотечения так же являются ведущей причиной летальных исходов связанных с беременностью. Так начиная с 1982 года показатели материнской смертности в США не улучшились в течение двух десятилетий и держатся на устойчивом уровне 7,7 смертных случая на 100.000 родов, тогда как благодаря современным достижениям в неонатологии и реанимации новорожденных детская смертность устойчиво снижается. Из 1459 летальных исходов связанных с беременностью за период с 1987 по 1990 в 3 из 10 случаев, кровотечение явилось основной причиной смерти, что составляет 29 % [ПО]. В Великобритании частота материнской смертности от акушерских кровотечений составляет 1 летальный исход на 100.000 родов [35,70,71,89].
В последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению частоты кровотечений в последовом и послеродовом периодах. В то же время увеличивается процент кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и возникновением ДВС-синдрома во время родов и при оперативном родоразрешении. [17, 20, 34, 38, 78, 106, 115]. Процент кровотечений во время и после операции кесарева сечения по данным Чернуха Е.А. составляет приблизительно 2,2%. В последнее время операция кесарева сечения стала производиться значительно чаще, что обусловлено увеличением почти вдвое числа первородящих в возрасте старше 30 лет с экстрагенитальной патологией, инфекционной патологией, расширением показаний со стороны плода с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. [13, 18, 30, 39, 112]. Частота кесарева сечения с 1992 по 1997 год в среднем по России составляла 19% [32]. С увеличением числа первых кесаревых сечений возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешении. По данным разных авторов она составляет 50—68% [8, 34]. При этом, несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, ряд авторов относят данную операцию к разряду сложных [38]. Основными причинами смерти женщин во время и после операции кесарева сечения являются кровотечение, сепсис, эмболия легочной артерии, осложнения во время наркоза. Наиболее частым осложнением являются кровотечения, их частота по данным Серова В.И. в 3—5 раз выше, чем после самопроизвольных родов. Операция кесарева сечения сама по себе сопровождается неизбежной кровопотерей от 400 до 1000 мл. [23, 38]. В ряде случаев оперативное вмешательство осложняется еще более массивным кровотечением в основном за счет снижения сократительной функции миометрия. Гипотония матки сопутствует 1,8 % всех операций кесарева сечения [36]. Известно, что массивная кровопотеря увеличивает степень операционного риска, снижает сопротивляемость организма к инфекции, приводит к развитию анемии и нарушениям коагуляционной способности крови [12, 28, 112]. Существующие способы снижения кровопотери во время и после операции кесарева сечения (введение утеротонических средств, методы механического воздействия, наложение зажимов на кровоточащие сосуды раны матки) не всегда дают желаемые результаты. Поэтому вопрос о ведении больных с кровотечением во время и после операции кесарева сечения остается актуальным [14, 16, 39, 78, 112].
Причинами возникновения гипотонических и атонических кровотечений являются недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки [2, 6, 11, 19, 24, 26, 29, 31,38,40,55,74,93,96, ПО].
Стоит отметить, что атония матки, возникшая первично, - явление достаточно редкое [1, 31, 38, 93, 96]. Возникновение атонии обычно происходит вследствие действия причин вызвавших гипотонию. Различие в генезе двух этих состояний матки заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает при атонии не торможение, а полное прекращение тономоторной функции матки и нормального метаболизма. Гипотоническое кровотечение обычно имеет волнообразный характер. После наружного массажа и удаления сгустков крови матка сравнительно быстро восстанавливает свой тонус, затем снова расслабляется. Атония матки клинически проявляется непрерывным и профузным кровотечением, причем матка постоянно остается дряблой и не реагирует даже на мощные раздражители. При атонии матки консервативные мероприятия остановки кровотечения, как правило, не дают результата [37].
Характеристика клинического материала
С целью оценки эффективности перевязки внутренних подвздошных артерий при лечении и для профилактики акушерских кровотечений в клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова за период с 1999 года по 2007 год под нашим наблюдением находились 40 женщин, которые были разделены на 2 группы. Помимо этого ретроспективно были оценены 60 женщин, которые также были разделены на 2 группы
В первую группу вошли 25 родильниц с послеродовыми кровотечениями. Из них 8 пациенткам на хирургическом этапе лечения было выполнено наложение компрессионного кругового шва и шва по Линчу. При этом в 3 случаях данным объемом удалось ограничится, а в 5 случаях дополнительно была выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий. В 17 случаях производилась перевязка внутренних подвздошных артерий с целью остановки кровотечения, при этом в 2 случаях объем оперативного лечения был расширен до экстирпации матки.
Вторая группа представлена 25 женщинами с послеродовыми кровотечениями, которым на хирургическом этапе лечения была произведена экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки.
В третью группу вошли 15 беременных с миомой матки, которым при оперативном родоразрешении была выполнена в плановом порядке перевязка внутренних подвздошных артерий с последующей миомэктомией.
Четвертую группу составили 35 беременных женщин с миомой матки, которым во время оперативного родоразрешения произведена миомэктомия, при этом в 4 случаях объем оперативного лечения был расширен до экстирпации матки.
Вторая и четвертая группа оценивались ретроспективно в качестве групп сравнения.
Клиническое и клинико-лабораторное обследование беременных и родильниц проводилось в динамике по общепринятым методикам.
При сборе анамнеза в специально разработанную карту обследования беременной заносили все необходимые сведения, касающиеся наследственности, частоты инфекционных заболеваний, перенесенных в детстве и в период полового созревания, в том числе и заболеваний с затяжным течением: хронический тонзиллит, ревматизм, хронический пиелонефрит. Получали данные о сопутствующей экстрагенитальной патологии и о перенесенных оперативных вмешательствах, травмах, стрессовых ситуациях. Оценивалась менструальная и репродуктивная функция пациенток, в том числе исходы предыдущих беременностей, проведение экстракорпорального оплодотворения, осложнения абортов, родов и послеродового периода, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний. Особое внимание обращали на течение данной беременности (наложение швов на шейку матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)), прием кортикостероидов по поводу угрозы прерывания беременности, связанной с АФС, гиперандрогений, наличием антител к ХГЧ и т.д.). Помимо этого оценивалось течение родов по периодам, наличие показаний к плановому или экстренному оперативному родоразрешению, длительность безводного промежутка, продолжительность первого, второго и третьего периодов родов, масса плода, возникающие в родах осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода.
При объективном обследовании определяли рост и массу тела, определяли индекс массы тела (ИМТ), наружные размеры таза беременных, окружность живота, высоту стояния дна матки над лоном, обращая внимание на их соответствие сроку гестации. Определяли положение, позицию и вид предлежания плода, предполагаемую его массу, двигательную активность плода, место наилучшего выслушивания его сердцебиения, частоту, ясность, ритмичность тонов. Отдельно оценивалось наличие отеков, состояние кожи и слизистых оболочек, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, нервной и эндокринной систем, органов дыхания, пищеварения, мочеотделения.
Срок беременности и предполагаемый срок родов определяли по дате последней менструации, предполагаемому дню зачатия, по дате первой явки в женскую консультацию и уточняли с помощью ультразвукового исследования.
При гинекологическом исследовании особое внимание уделялось состоянию шейки матки. При бимануальном влагалищном исследовании определяли размеры, форму матки, оценивали состояние шейки матки, наличие экзостозов.
Всем беременным проводилось лабораторное обследование, включавшее клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение групповой принадлежности и резус-фактора крови, исследование крови на реакцию Вассермана, ВИЧ и носительство гепатитов В и С, ПЦР, определение антител к вирусам, биохимический анализ крови, гемостазиограмму.
Забор крови производился накануне родов, 3-й, 5-е, 7-е сутки послеродового периода. Клинический анализ крови производился в венозной крови на автоматическом анализаторе АВХ Micros 60 ОТ 18 (АФХ, Франция). Параметры гемостаза определялись в цитратной плазме на автоматическом анализаторе гемостаза STA Compact (Diagnostica Stago, Франция). Оценивались протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), концентрация фибриногена, Д-димера, уровень антитромбина III (AT III).
В клиническом анализе крови определялись параметры гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, количество нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов, определялась скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
При биохимическом исследовании крови проводилось стандартное определение уровней общего белка, прямого и непрямого билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы. Использовали стандартные реактивы фирм «Medix» (Финляндия), «Merck» (Германия), «BMGmbh» (Австрия) и биохимические анализаторы ФП-9, ФП-901 (Финляндия) с микропроцессором и набором соответствующих лабораторных программ.
Методики использованные при борьбе с акушерскими кровотечениями
Комплекс мер для борьбы и предупреждения акушерских кровотечений включал в себя следующие этапы: осмотр родовых путей и зашивание разрывов, наружный массаж матки, внутривенное и внутримышечное введение утеротонических средств, ручное обследование полости матки, введение энзапроста в шейку матки, или в тело матки под контролем УЗИ, наложение клемм по Бакшееву, внутривенное введение свежезамороженной донорской плазмы и введение селективных и неселективных ингибиторов фибринолиза - протеолиза, наложение кругового компрессионного шва на матку и/или шва по Линчу, перевязка внутренних подвздошных артерий, экстирпация матки. В случае родоразрешения путем кесарева сечения в плановом порядке дополненного миомэктомией, перевязка внутренних подвздошных артерий производилась после извлечения ребенка и последа и зашивания разреза на матке, с целью снижения кровопотери и предотвращения кровотечения.
Осмотр родовых путей производился под внутривенным наркозом через 5-10 минут после окончания третьего периода родов. В асептических условиях шейка матки низводилась при помощи окончатых зажимов и осматривалась в зеркалах. При наличии разрывов, на шейку матки накладывали швы. Затем осматривались стенки влагалища. Одновременно с этим производили наружный массаж матки, а также внутривенное и внутримышечное введение утеротонических средств.
В случае наличия признаков неполного отделения плаценты, под внутривенным наркозом проводилось ручное обследование стенок полости матки, под контролем ультразвукового исследования.
При продолжающемся кровотечении в шейку матки, или в тело матки под контролем УЗИ вводился раствор энзапроста в дозировке 0,2-0,5 мл. Одновременно начинали внутривенное введение свежезамороженной донорской плазмы. Следующим этапом в случае отсутствия эффекта накладывались клеммы на шейку матки. Были использованы две методики по Бакшееву и по Генкелю-Тиканадзе. Технически клеммы по Бакшееву накладывались следующим образом: шейка матки с каждой стороны захватывалась 3-4 аборцангами. Зажимы накладывались так, чтобы одна ветвь щипцов располагалась на внутренней поверхности боковой стенки матки, а вторая -на наружной. После наложения аборцанги несколько подтягивались книзу.
Наложение клемм по Генкелю-Тиканадзе выполнялось следующим образом. Шейка матки захватывалась пулевыми щипцами и низводилась из влагалища под углом 45. На уровне переходной складки влагалища слева и справа накладывались два зажима.
В случае неэффективности предыдущих этапов переходили на чревосечение, и последовательному использованию следующих хирургических приемов: наложение кругового компрессионного шва на матку, шва по Линчу и/или перевязку внутренних подвздошных артерий.
При наложении компрессионных швов на матку мы использовали оригинальную методику объединяющую модифицированный шов В-Lynch и круговой компрессионный шов на матку.
В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом выполнялось поперечное надлобковое чревосечение. Матку выводили в рану, иглу проводили на уровне внутреннего зева по задней стенке матки у места отхождения крестцово-маточных связок (рис 1), далее - через широкую маточную связку под собственной связкой яичника и выводили под круглой маточной связкой с одной стороны. Затем свободный конец нити проводили таким же путем с другой стороны. Нити фиксировали прошиванием в нижнем маточном сегменте, на уровне пузырно-маточной складки брюшины. Концы нитей связывались между собой, формируя компрессионную петлю, сдавливающую маточные сосуды за счет прижатия их к шейке матки на уровне внутреннего зева. Для наложения шва использовали нерассасывающийся шовный материал (викрил №0 на атравматической игле) Далее свободные концы нити на круглой игле проводились с двух сторон по передней стенке матки отступая от ее ребра на 2,5-3 см и захватывая мышечный слой на глубину 1-1,5 см . Дно матки прошивалось с двух сторон отступая от основания круглых маточных связок по 2 см. Затем нити проводились по задней стенке матки также отступая на 2,5-3 см от ребер матки. Последний вкол делался на уровне отхождения крестцово-маточных связок, после чего свободные концы нитей связывались между собой (). При неэффективности компрессионных швов переходили к перевязке внутренних подвздошных артерий традиционным способом: пальпаторно оценивалось расположение бифуркации общей подвздошной артерии. При помощи ножниц вскрывалась париетальная брюшина над бифуркацией общей подвздошной артерии с одной стороны, прослеживался ход наружной и внутренней подвздошных артерий, мочеточника и, используя мягкий зажим, выделялась внутренняя подвздошная артерия из окружающих тканей. Под выделенную артерию с помощью иглы
Общая клиническая характеристика групп
Как видно из приведенной таблицы большинство пациенток были в возрасте от 26 до 35 лет - 54 (54%). 17 (68%) в первой группе, 16 (64%) во второй группе, 9 (60%) в третьей группе. В четвертой группе преобладала возрастная категория от 36 до 46 лет - 21 (60%).
Первобеременных пациенток было 24 (24%). В первой группе - 9 (36%), во второй - 4 (16%), в третьей - 6(40%) и в четвертой - 7 (20%). Первородящих - 63 (63%). Соответственно по группам: 16 (64%), 12 (48%), 10 (66,7%), 25 (71,4%). Повторные роды были у 37 пациенток (37%): в первой группе - 9 (36%), во второй - 13 (52%), в третьей - 5(33,3%) и в четвертой -10(28,6%).
У 7 пациенток (7%) в анамнезе были оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита и острого холецистита. В одном случае острый аппендицит осложнился развитием разлитого перитонита.
Возраст наступления менархе у обследованных пациенток варьировал от 9 до 16 лет и составил в среднем 12,9+1,1 лет: 12,5±1,3 для пациенток первой группы и 12,9±0,9 для пациенток второй группы 12,9+1,6 лет, для пациенток третей группы и 13,2±1,4 для пациенток четвертой группы. Из таблицы 4. видно, что только у 4 женщин (4%) менархе было ранним (т.е. до 11 лет), у большинства больных менархе наступило в возрасте 13-14 лет.
Гинекологические заболевания невоспалительного характера были отмечены у 57 (57% ) беременных: в первой группе - 3 (12%), во второй группе - 4 (16%), в третьей группе - 15 (100%), в четвертой группе - 35 (100%)). Структура сопутствующих гинекологических заболеваний представлена в таблице 6.
Наиболее часто встречалась миома матки 57 (57%). Это объясняется тем, что в третьей и четвертой группе 100% пациенток имели сопутствующим заболеванием миому матки.
В анамнезе у 22 больных (22%) имелась эктопия шейки матки, у 20 (21,1%) из них была выполнена диатермокоагуляция. В целом, оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы перенесли 10 женщин (10%), причем наиболее часто в анамнезе встречались указания на миомэктомию (таблица 7).
У 16 пациенток первой группы (64%), у 21 пациентки второй группы (84%) в анамнезе были беременности. Соответственно у 9 пациенток третьей группы (60%) и у 28 пациенток четвертой группы (80%). Число беременностей варьировало от 2 до 8. Одни роды были у 28 женщин (28%), двое - у 7 (7%). Из них оперативные роды были у 3 (12%) пациенток первой группы, у 6 (24%) пациенток второй группы, у 2 (13,3%) пациенток третьей группы и у 4 (11,4%) пациенток четвертой группы. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе были у 18 больных (18%), причем у 5 женщин (5%) было привычное невынашивание беременности. Искусственные аборты были у 46 пациенток (10 пациенток первой группы (40%), 12 пациенток второй группы (48%), 5 пациенток третьей группы (33,3%), 19 пациенток четвертой группы (54,3%)). Число абортов у каждой конкретной пациентки варьировало от 1 до 6. Подавляющее большинство женщин имели в анамнезе 1-2 аборта.
Осложнений после искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей не было ни у одной пациентки. Повторного выскабливание после аборта или выкидыша не производилось.
Данная беременность наступила самопроизвольно у подавляющего числа пациенток - 92 (92 %). У 8 (8%) женщин беременность наступила после эктракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов.
У большинства пациенток течение данной беременности осложнилось различной акушерской патологией. Структура сопутствующей акушерской патологии представлена в таблице 8.
Гестационный срок у обследованных беременных был в среднем 38,7=Ь0Д недель беременности от 37, до 42 недель. Головное предлежание плода было во всех случаях.
Большинство женщин (82%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом или экстренном порядке. Кесарево сечение произведено 13 женщинам первой группы (52%), и 19 (76%) второй группы. Пациентки третей и четвертой группы родоразрешены абдоминальным путем в 100%) случаев. Наблюдение за течением родового процесса было проведено у 18 женщин первой и второй группы. В третьей и четвертой группах у всех женщин выполнялось оперативное родоразрешение в плановом или экстренном порядке путем операции кесарева сечения.
В первой группе самопроизвольные роды через естественные родовые пути были у 12 пациенток.
Роды у обследованных женщин велись под кардиомониторным контролем, что позволяло оценивать частоту и силу схваток, сердцебиение плода. В родах проводилось поэтапное адекватное обезболивание, профилактика кровотечения в третьем периоде родов путем внутривенного введения метилэргометрина.
