Введение к работе
Актуальность проблемы. Стрессовая инконтиненция (СИ) или недержание мочи при напряжении у женщин является одной из самых сложных и до конца нерешенных проблем гинекологии и урологии. Страдают им в любом возрасте, но преимущественно от 40 до 50 лет. Частота этого синдрома колеблется от 5 до 30% в общей гинекологической патологии [Kujansuu Е., 1993; Mansoor A. et al., 1993; Meyer S. et al., 1993; Rosental A.J. et al., 1995; Unsworth J., 1995].
20% больных обращаются за помощью к гинекологам, 30% - к урологам, а 50% пациенток вследствие ряда морально-этических причин вовсе не обращаются к врачу. Вероятно, поэтому частота этого синдрома по данным разных авторов колеблется от 50 до 67%, причём из общего числа больных, поступающих на лечение в стационар, пациентки со СИ составляют 15-20% [Краснопольский В.И., 1995,1996; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000]. По данным зарубежных авторов частота СИ у женщин старше 40 лет достигает 75% [Кремлинг X. и соавт., 1985; Raz R., Stamm \V., 1993].
Не угрожая жизни больных, это заболевание вызывает тяжелые физические и моральные страдания, снижает социальную активность.
Становится очевидным не только медицинское, но и социальное значение проблемы, а оптимизации современных и поиск новых и эффективных методов лечения СИ у женщин - одной из актуальных задач гинекологии.
В настоящее время СИ является синдромом под которым могут скрываться различные нозологические формы недержания мочи.
Многими авторами отмечено, что часто недержание мочи сочетается с опущением либо выпадением половых органов [Кан Д.В., 1986; Зиневич Е.М., 1989; Савицкий Г.А., 1995; FrazerM.I., 1995].Сочетание пролапса гениталий со СИ встречается в 60% случаев [Стежковой В.В. и соавт., 1990; Краснопольский В.И. и соавт., 1996; Wetzel О., 1995].
В настоящее время хирургическое лечение считается ведущим и часто единственным эффективным методом коррекции стрессовой инконтинеции. Число операций, предложенных для коррекции данной патологии превышает 300 [Адамян Л.В. и соавт., 2001].
Частота осложнений и рецидивов заболевания, по данным различных авторов, колеблется от 15 до 48% [Хирш X. и соавт., 1999; Athanassopouulos А., 1995].
Среди существующих методов оперативного лечения опущений и выпадений гениталий, сопровождающихся СИ, наиболее часто применяются передняя кольпоррафия, кольпоперинсолеваторопластика, операция Гебеля-Штеккеля (R.Goebel, 1910; W.Stoeckel, 1917), операция К.М.Фигурнова (1921), операция Маршалла-Марчетти-Крантца (V.Marchall, A.Marchetti, K.Kranz, 1949), операция Берча (J.С. Burch 1958), операция Перейра (A.J.Perejra, 1959) или многочислсные их модификации, а также влагалищная экстирпация матки. Основным методологическим принципом лечения при этом остаются: коррекция заднего пузырно-уретрального угла (ЗПУУ), сужение проксимального отдела уретры, ликвидация цистоцелс [Переверзев А.С., 2000; Горский С.А., 2000; Попов А.А., 2001; Wattiez A. et al., 1997].
Наиболее перспективны для хирургического лечения пациентки с чисто анатомической или смешанной формой инконтинснцни, где ведущим фактором являются именно анатомические дефекты везико-уретрального аппарата [Mostwin J.L., Burnett A.L., 1997].
Противоречивы сведения, касающиеся характера изменений уродинамических параметров в зависимости от степени недостаточности замыкателыюго аппарата мочевого пузыря на дооиерационном этапе и в отдаленные послеоперационные сроки. Следовательно возникла необходимость обоснования хирургической тактики лечения больных со СИ у женщин с пролапсом гениталий в зависимости от типа недержания мочи, особенностей его клинического течения и уродинамических показателей для обеспечения рационального выбора оперативного пособия и создания с его
помощью близкой к физиологической синтопии уретры и шейки мочевого пузыря с целью восстановления нормального мочеиспускания.
Цель исследования: Совершенствование методов оперативного лечения стрессовой инконтиненции у пациенток с пролапсом гениталий.
Для достижения указанной цели были сформулированы следующие
задачи:
-
Установить частоту встречаемости стрессовой инконтиненции в структуре гинекологической заболеваемости и у пациенток с пролапсом гениталий.
-
Разработать методику диагностики стрессовой инконтиненции и дифференцированного выбора адекватного способа хирургического лечения.
-
Определить диагностическую значимость данных цистоскопических, рентгенологических и уродинамических исследований при стрессовой инконтиненции у женщин с опущением и выпадением половых органов различной степени тяжести.
-
Провести клинико-физиологический анализ эффективности различных способов хирургического лечения стрессовой инконтиненции у пациенток с пролапсом гениталий.
-
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения стрессовой инконтиненции у больных с пролапсом гениталий.
Научная новизна исследования. Проведена клинико-физиологическая оценка различных методов хирургической коррекции СИ у больных с пролапсом гениталий в отдаленном послеоперационном периоде периоде.
Установлена эффективность лапароскопической вентрофиксации матки к передней брюшной стенке (модификация операции Долери-Джильярмо) в сочетании с влагалищными операциями.
Разработано, диагностическая методика, позволяющая в каждом конкретном случае выбрать наиболее адекватный хирургический способ коррекции СИ. 1*
В условиях специализированного стационара .разработана методика углубленного обследования больных с применением современных клинико-рентгенологических, эндоскопических и уродинамических исследований с целью диагностики СИ.
Практическая значимость результатов исследования.
С учетом использования новой системы качественных критериев оценки уродинамических показателей нижних мочевыводящих путей у пациенток с опущением и выпадением гениталий, страдающих СИ стало возможным с высокой степенью достоверности диагностировать различные типы недержания мочи.
На основании полученных результатов исследований выявлены критерии для определения различных форм и типов СИ, уточнены показания к проведению хирургического лечения, рекомендованы различные методы оперативного лечения.
Проведение клинико-физиологической сравнительной оценки эффективности различных методов хирургического лечения позволяет внедрить и широко их использовать в клинической практике врачей урологов и гинекологов.
Разработаны показания и изучены отдаленные результаты после проведения операции лапароскопической лигаментопексии матки круглыми связками к апоневрозу передней брюшной стенки, позволяющие рекомендовать ее, как операцию выбора при проведении первичного хирургического лечения СИ у женщин с пролапсом гениталий.
Основные положения выносимые па защиту.
1. Предлагаемая система поэтапного обследования пациенток со СИ, включающая данные клннико-лабораторного, цистоскопического, рентгенологического и уродинамнческого исследований, позволяет объективизировать тип недержания мочи и шгдивидуализировать выбор конкретного варианта хирургического лечения.
-
Объективным критерием адекватности проведенного хирургического вмешательства является улучшение уродинамических показателей и восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры.
-
Наиболее эффективными хирургическими операциями при лечении анатомических форм недержания мочи являются операции, направленные на устранение существующих анатомо-функциональных изменений в малом тазу (вызванных несостоятельностью мышц тазового дна и дислокацией уретро-везикального сегмента), поднимающие проксимальный отдел уретры в зону гидродинамической защиты.
Публикации. По теме диссертации в отечественных изданиях опубликовано 6 печатных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение (№ 6492/2).
Апробация и реализация результатов исследования.
Материалы диссертации доложены на I Российской научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (С.Петербург, 2000); II Росссийской научно-практической конференции «Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты» (С.Петербург, 2001); I международной конференции молодых ученых (Москва, 2000); научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы организации гинекологической помощи в лечебных учреждениях вооруженных сил РФ» (Москва, 2000), «Малоинвазивная хирургия в гинекологии» (Москва, 1998), «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии» (С.-Петербург, 1999). Также используются в преподавательской деятельности на кафедре акушерства и гинекологии им. АЛ. Крассовского и кафедре урологии Военно-медицинской академии.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 100 страницах машинописного текста, иллюстративный материал включает 10 таблиц и 3 рисунка. Работа состоит из введения, шести глав (I глава - обзор литературы, пяти глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель
