Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Изменения в сердечно-сосудистой системе 12
1.2. Многофакторная природа остеопороза 15
1.3. Половые стероиды и обмен веществ 19
1.4. Липидный обмен 20
1.5. Углеводный'обмен 23
1.6. Пуриновый обмен 25
1.7. Кальций-фосфорный обмен 27
1.8. Распределение кальция в организме 27
1.9. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) 29
1.10. Бальнеолечение 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Критерии отбора и клинический статус пациенток 40
2.2 Возраст обследованных пациенток 44
2.3. Менструальная функция обследованных пациенток 44
2.4. Возраст наступления менопаузы и ее длительность 46
2.5. Детородная функция обследованных женщин 47
2.6. Структура гинекологических и экстрагенитальны заболеваний у пациенток 49
2.7. Клинико-лабораторные методы обследования 52
2.8. Инструментальные методы исследования 54
2.9. Методы лечения 56
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1. Характеристика климактерических расстройств клинический статус пациенток .. 59
3.2. Характеристика изменений ЭКГ у женщин с КС 67
3.3. Характеристика метаболических расстройств 70
3.4. Результаты немедикаментозного лечения КС 79
Глава 4. Заключение 107
Выводы 120
Практические рекомендации: 121
Список литературы 122
Приложение 139
- Многофакторная природа остеопороза
- Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)
- Структура гинекологических и экстрагенитальны заболеваний у пациенток
- Характеристика климактерических расстройств клинический статус пациенток
Введение к работе
В современном мире все большую актуальность приобретают медико-социальные проблемы, связанные с менопаузой. За последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11,6% до 15%. Сегодня 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы (Brown G. et al., 1990)., причем 85% из них встречаются с проблемами климактерических расстройств. Они встречаются у 40-60%о женщин старше 40 лет (Сметник В. П., 1996 Вих-ляева Е. М., 1996). Рост частоты КС в нашей стране, в 2000 году составил 44,3% (Вихляева Е. М. и соавт., 2002).
В основе развития климактерического синдрома, лежит резкое снижение синтеза половых гормонов яичников, которые оказывают многостороннее влияние на обменные процессы и, соответственно, на функции различных органов и тканей (Прилепская В. Н., 2002). Эпидемиологические исследования последних лет подчеркивают важное значение дефицита эстрогенов в развитии заболеваний сосудов сердца и головного мозга (Грацианский Н. А., 2000; Сметник В. П., 1996; Балан В. Е., 1995). Уровень смертности от сердечно-сосудистой патологии в России у женщин, находящихся в менопаузе и постменопаузе (63 %) превышает данный показатель у мужчин (53 %) (Сметник В. П., 1996). Формируется данный уровень патологии в основном за счет гипертонической болезни (95-145 %о), ИБС (40-85 %о), ате-росклеротического поражения артерий головного мозга (90-160 %о) (Бакла-енко Н. Г. и соавт., 1999).
Постменопаузальный остеопороз относится к группе метаболических остеопатии и развивается у 30-40 % женщин в возрасте старше 40 лет (Бене-волевская Л. И., 1996; Родионова С. С, 1992). Частота костных переломов у женщин в возрастной группе 50-54 года возрастает в 4-7 раз в сравнении с мужчинами аналогичного возраста и продолжает повышаться в более старших возрастных группах.
Данные литературы свидетельствуют о том, что 82% женщин в менопаузе испытывают симптомы, вызванные недостаточностью эстрогенов, на протяжении одного года, а у 25% женщин эти симптомы длятся более 5 лет (ХашаеваТ.Х., 1992).
В последние 2-3 десятилетия основные усилия специалистов были направлены на разработку способов медикаментозной терапии патологического течения менопаузы - в основном заместительной гормональной терапии. Однако по мере накопления позитивных результатов, в последнее время накапливаются и негативные моменты использования заместительной гормональной терапии в этом возрастном периоде (Балан В.Е.,1995., Сметник. В. П., 1996). Использование заместительной гормональной терапии в значительной степени решает клинические задачи, но наличие сопутствующих гормоноза-висимых заболеваний, риск развития венозной тромбоэмболической болезни, инсульта и рака молочных желез, ограничивают контингент пациентов подлежащих гормонозаместительной терапии. В настоящее время мало публикаций, в которых сообщалось бы о возможности коррекции у больных патологических проявлений течения менопаузы природными бальнеологическими и преформированными физическими факторами. Однако в курортологии накоплен уникальный опыт использования этих факторов ( Овсиенко. А.Б., 2003; Луговая Л.П., 2002). Доказано, что при лазерном воздействие на биологически-активные точки происходит активизация микроциркуляции, главного компонента сосудистого русла, при этом увеличивается экскреция эстрогенов, что оказывает нормализующее влияние на пониженную функцию яичников (Кожин А.А., Хусаинова И.С, 1981). Между тем работ, отражающих изменения климактерических расстройств на фоне применения сочетанного использования бальнеологических и физиотерапевтических курортных факторов мы не встретили.
Поэтому, на сегодняшний день, представляется актуальным изучение немедикаментозных методов, а именно комплексного использования аппа-
ратной физиотерапии и бальнеолечения на физиологические реакции у женщин с КС.
Цель исследования: Повысить клиническую эффективность терапии климактерических расстройств на основе аппаратной физиотерапии и бальнеолечения.
Задачи:
изучить влияние бальнеотерапии на патофизиологические аспекты климактерического периода.
изучить влияние физических факторов (лазерное излучение, гальванизация) и бальнеолечения на гормональный фон у женщин в период мено и постменопаузы.
изучить влияние физических факторов (лазерное излучение, гальванизация) и бальнеолечения на течение остеопороза у женщин с патологическими проявлениями климактерического синдрома.
изучить изменения биохимических показателей крови у женщин с климактерическим синдромом при применении лазерного излучения, гальванизации и бальнеолечения.
предложить комплекс физиотерпевтических и бальнеологических методов коррекции патологических состояний сердечно-сосудистой системы обусловленных климактерическим периодом.
разработать клинически эффективные способы лечения женщин с климактерическим синдромом, на основе сочетанного использования бальнеолечения и аппаратной физиотерапии.
Научная новизна:
изучено влияние немедикаментозных методов лечения на психоэмоциональный статус женщин с климактерическим синдромом.
изучено влияние лазеротерапии, гальванизации и бальнеотерапии водолечения на биохимические обменные показатели у женщин с климактерическим синдромом.
- разработан алгоритм обследования женщин, позволяющий адекватно
применять физиотерапевтические факторы-лечения в купировании патологи
ческих проявлений климактерического синдрома.
Практическая значимость работы:
Разработанный и внедренный сочетанный метод физических факторов лечения позволил купировать с длительной ремиссией климактерические расстройства у женщин, имеющих противопоказания к гормонозаместительной терапии.
Предложенный немедикаментозный способ (аппаратная физиотерапия, водолечение) может использоваться- в практической деятельности женских консультаций, гинекологических отделений, лечебно-профилактических учреждениях гинекологического профиля.
Основные положения, выносимые на защиту У женщин находящихся в менопаузе в 40% случаев возникает КС, ЗГТ которого не всегда возможна, из-за наличия у этих пациенток сопутствующих гормонозависимых и экстрагенитальных заболеваний и это потребовало применение новых немедикаментозных методов лечения, что позволило улучшить качество жизни.
Сочетанное использование физиотерапевтических факторов и бальнеолече-ния является патогенетически обоснованным, воздействует на основные звенья патогенеза у женщин с климактерическими расстройствами. Предлагаемая комплексная терапия климактерических расстройств с применением лазеротерапии и бальнеолечения, значительно повысила эффективность терапии КС и обеспечила длительную ремиссию.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии КГМУ, внедрены в работу санаториев «Голубая горка», «Изумруд», Женской консультации №2 города Сочи.
Публикации материалов диссертации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Апробация работы
Апробация работы проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Вопросы реабилитации гинекологических больных», Сочи 2005г., на научной сессии медицинских работников «Газпром», Москва 2007.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 149 страницах, иллюстрирована 36 таблицами, 13 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, приложений, практических рекомендаций. Список литературы, содержит 95 источников на русском языке и 67 на иностранном языке.
Многофакторная природа остеопороза
Тот факт, что остеопороз - заболевание, которое развивается преимущественно среди женщин, распознан более 100 лет назад F. Albright, (1948) который в серии клинических очерков среди разных причин остеопороза на первый план выдвигал недостаточность половых гормонов. На основании данных, имеющихся на тот момент, и собственных наблюдений, он предположил, что эстрогены каким - то образом стимулируют функцию остеобластов, что до сих пор рассматривается как потенциальный механизм влияние эстрогенов на кость. Скелет женщины меньше, чем у мужчин, и постмено-паузальный дефицит половых гормонов, особенно эстрогенов, ассоциируется со значительным снижением костной массы. Недостаток гормонов вызывает усиление костной резорбции путем уменьшения продукции остеобластами фактора, ингибирующего стимуляцию активности остеокластов. Действие эстрогенов на костные клетки также опосредовано через местные факторы, такие как интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, гранулоцит-макрофагальный колониестимулирующий фактор (Насонова Е. Л. 1998 г.) С тех пор как было выяснено, что эстрогены не влияют на костные эксплантан-ты, предполагали их непрямое воздействие на скелет (Turner R. Т., Riggs В. L. 1994). Несколько лет назад рецепторы к эстрогенам были найдены на остеобластных клетках у человека и у крыс (EriksenE. F. et al 1988., KommB. S., Benz D. J. 1988), а недавно - на остеокластах цыпленка и человека (Oursler М. J. 1991., OurslerM. J., Pederson P. et. al. 1991), что свидетельствует о прямом воздействии половых гормонов на костные клетки.
Считается, что эстрогены влияют на уровень, до которого повышается костная плотность в ответ на физическую нагрузку (Heaneu R. Р.) В присутствии эстрогенов этот уровень плотности костной ткани приблизительно на 17 % выше, чем в их отсутствие. Именно такое изменение истинной минеральной плотности поясничного отдела было выявлено V. Gilsanz и соавт. у молодых женщин в течении пубертантного периода. Уровень половых гормонов оказывал позитивное влияние на прирост кости и после пубертатного периода. R. Recker и соавт. в проспективном исследовании женщин в третьей декаде жизни обнаружили, что использование оральных контрацептивов положительно коррелировало с приростом кости. Остеобластные клетки также имеют рецепторы к прогестину. Прогестерон также улучшает скелетный статус у крыс, перенесших овариоэктомию (Barengolts Е. I., Rosol Т. J. et. al. 1990). Исследуя в динамике менструльного цикла маркеры костного ремоде-лирования, (Prior et al 1990) показали, что в первой фазе цикла преобладает резорбция, во второй - образование костной ткани. Половые гормоны контролируют достижение пика костной массы и скорость ее дальнейшего снижения.
Пиковая костная масса обычно определяется как наивысшее значение костной массы, достигнутое в результате нормального роста до момента, когда начинается, по-видимому, неизбежная с возрастом потеря костной ткани (Heaney R. P. 1986., Burckhardt P., Michel С. 1989).
По мнению разных авторов, сроки достижения пиковой костной массы варьируют, начиная с возраста 17-18 лет (LuP. W., BriodyJ. N. et. al.1994, Cordon С. L., Halton J. M. 1991) и до 35 лет (Matkovie V. Jelie Т. et. al. 1994, ReckerR.R., DaviesK. 1992). Сроки потери костной массы играет важную роль в развитии постменопаузального остеопороза. При быстрой потери костной массы в течение первого года менопаузы может теряться от 3 % до 10 %, а в течение второго-третьего года постменопаузы - 6-14 %.
Масса тела является наиболее сильной детерминантной пиковой костной массы. Это отчасти связано с тем, что крупные люди имеют более крупные кости. У женщины с большим весом величина нагрузки на скелет больше, и значение как мышечной, так и жировой массы выше. Как жировая, так и мышечная масса, способствуют влиянию массы тела на костную плотность у женщин, хотя у мужчин мышечная масса, по- видимому, играет более важную роль (Reid I. R., Plank L. D.). В любом случае субъекты с большим весом сильнее нагружают свой скелет. Более того, у женщин с избыточной массой тела эффективность абсорбции кальция выше, и их ремоделирующий аппарат менее чувствителен к действию паратиреоидного гормона, что, следовательно, приводит к сохранению костной массы и лучшей утилизации поступающего извне кальция (Bell N. Н. et al).
Очень низкие показатели массы тела могут иметь негативное клиническое значение. Худые женщины имеют более высокий риск остеопоретиче-ских переломов. Это отчасти обусловлено более тонкой прослойкой жировой ткани, которая у полных женщин распределяет энергию падения, а также и тем, что у них более низкие значения костной массы (RibotC, Tremollieres F. et al).
Таким образом, половые гормоны и масса тела взаимодействуют между собой, однако, механизм взаимодействия до конца неизвестен.
Большое значение в развитии остеопороза имеют генетические факторы. При этом генетической детерминантой снижения костной массы и повышения частоты переломов является единственный ген, контролирующий выраженность рецепторов 1,25-дигидроксивитамина D3. Установлено, что в Европе 16 % популяции обладают генотипом ВВ, который обуславливает риск развития остеопороза. К 65 годам, то есть на 11 лет раньше, чем в норме, женщины с измененным генотипом достигают порога, за которым в раза повышается риск возникновения перелома позвонков и бедра (Дам-бахер М. А., Шахт Е. 1996 г.).
Согласно Heaney R. Р. (1965), все теории остеопороза основаны на нарушении гомеостаза кальция. Костная потеря развивается вследствие изменения чувствительности одного или многих эффекторных органов, реагирующих на воздействие паратгормона. При этом в костной ткани усиливается резорбция, а в почках компенсаторно уменьшается выведения ионов кальция, что связно с пониженной чувствительностью фермента альфагидрокси-лазы в почках к паратгормону (Франке Ю., Рунге Г, 1995.).
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)
Перспективным направлением в лечении климактерического расстройств является ЗГТ. 50 лет прошло с тех пор, как ученые впервые попытались доказать, что эстрогены, вводимые экзогенно, могут повернуть вспять кастрирующее действие менопаузы и восстановить истинную женственность (Braun S., 1991). С начала 70-х годов Заместительная Гормональная Терапия (ЗГТ) все больше завоевывает доверие практических врачей, как реальная помощь стареющим женщинам.
В странах Европы, Америки и Азии отношение к заместительной гормональной терапии существенно различается. Так, в РФ очень немногие женщины применяют ЗГТ (0,2-2,8 %) и обычно непродолжительное время (часто только три месяца), а после появления менструальноподобных выделений прекращают лечение. В США и Франции, где у женщин уровень знаний о последствиях менопаузы выше, доля получающих ЗГТ в период климакса и менопаузы достигает 37 %. В Японии, где климакс считается частью нормального процесса старения, не требующей медикаментозного воздействия, частота проведения ЗГТ в менопаузе составляет всего 4 %. В Италии, Испании, Великобритании и Германии доля женщин, получающих ЗГТ, находится между этими двумя крайними значениями. Даже в странах с высокой долей женщин, начинающих ЗГТ, через несколько лет (когда симптомы ослабевают) лечение обычно прекращаются. (Здоровье население России (стат. Материал)., 2000)
Однако продолжаются интенсивные исследования по возможности использования женских половых гормонов у женщин с угасшей функцией яичников (то есть заместительное их применение) для профилактики атероскле-ротических заболеваний или их прогрессирования и возникновения осложнений в случаях, когда болезнь уже имеется (Шварц Г. Я., 1996; Bush Т. et al.,1987., Jacobs S., Hillard Т., 1996).
В нашей стране ЗГТ — тема относительно новая. Этим объясняется низкий процент женщин, получающих этот вид лечения (В. Н. Прилепская, 1995; В. И. Кулаков и соавт., 1997; В. П. Сметник, 1997; В. Е. Балан, 1995). Отечественными учеными в последние годы активно разрабатываются новые подходы к этой проблеме, определяется стратегия и тактика ЗГТ в пери- и постменопаузе (Е. М." Вихляева, 1998; М. А. Репина, 1997; Г. М.). Споры о целесообразности ЗГТ для первичной и вторичной профилактики заболеваний системы кровообращения, снижения как смертности от сердечно-сосудистых болезней, так и общей смертности на популяционном и особенно на индивидуальном уровне не утихают (Grodstein F. et al., 1997; Letter L., 2000).
Проспективное исследование влияния ЗГТ на общую смертность женщин, проведенное в 1981-88 г. г. группой под руководством B.Henderson, показало снижение общей смертности в группе женщин, принимавших эстрогены, на 20 %, причем более длительное применение давало больший эффект: у женщин, получавших эстрогены в течение 15 лет и более, данный показатель составлял 31 % (Henderson В. et al., 1991).
По результатам эпидемиологических исследований, ЗГТ эстрогенами приводит к снижению общей и сердечно-сосудистой смертности. Но следует упомянуть и о Фремингемском исследовании, результаты которого были прямо противоположными: за 8 лет наблюдения сердечно-сосудистая заболеваемость у женщин, получавших эстрогены, оказалась на 50 % выше. Правда опубликовано оно было ранее других (Wilson P. et al., 1985), и в нем использовались дозы эстрогенов, значительно превышавшие таковые в исследованиях, давших положительный результат.
Наличие противоречивых (пусть лишь в одном исследовании) данных, эпидемиологический характер проведенных исследований, недостатки рандомизации (женщины - «потребители» эстрогенов обычно имели более высокий образовательный уровень. Были более внимательны к своему здоровью) позволили экспертам Национальной образовательной программы по холестерину США сделать заключение: «Еще не было доказано однозначно, что замещение эстрогенов у женщин после наступления менопаузы уменьшает риск ИБС», (Expert Panel..., 1994).
В 1993-98 гг. в США проводилось крупное проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности ЗГТ (эстроген премарин 0,625 мг + медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг по непрерывной схеме) во вторичной профилактике осложнений ИБС - HERS (Heart and Esrogenprogestin Replacement Study). По мнению директора WHI J. E. Rossouw, предварительные результаты исследования свидетельствовали о том, что ЗГТ не дает быстрого (на протяжении первых двух лет) эффекта в отношении снижения частоты сосудистых событий, однако нельзя было отвергнуть гипотезу, что такой эффект проявится при более длительном использовании метода (Грацианский Н. А., 2000). Однако, 9июля 2002г. появились новые результаты относительно использования эстрогенов совместно с прогестинами. У женщин, получавших эстроген\прогестин, долгосрочное исследование WHI было остановлено, так как после 5,2 лет выявилось, что терапевтические риски перевешивают выгоды.
Исследование длительного применения ЗГТ эстрогенами показали, что изолированное введение эстрогенов существенно увеличивает вероятность возникновения рака эндометрия (Грацианский Н. А., 1996; СметникВ. П., БаланВ. Е., 1996). Но абсолютная величина вероятности развития опухоли эндометрия в сравнении с риском коронарной болезни сердца не так значительна.
Однозначного ответа на вопрос о том, увеличивают ли эстрогены вероятность развития рака молочной железы, не получено (Грацианский Н. А., 1996; Sullivan J. М., et al., 1990). Большинство исследователей признают, что существенного увеличения риска при кратковременном применении в средних сроках использования ЗГТ нет, но при длительном применении эстрогенов (подряд 15 лет) существует умеренное повышение риска рака молочной железы.
Структура гинекологических и экстрагенитальны заболеваний у пациенток
Прежде чем мы перейдём к описанию методов санаторно-курортного лечения вышеуказанной группы состоящей из 250 пациенток, необходимо отметить тот факт, что группы больных формировались произвольно (не учитывались ни социальный статус, ни возраст, ни количество перенесённых заболеваний, ни география проживания; ни статус репродуктивной- функции данной»пациентки и ряд других факторов).
Помимо этого весь контингент пациенток находился в период лечения в совершенно одинаковых условиях: единая климатическая зона,, единый распорядок дня, размещение на территории одного санаторного комплекса, относительно единообразное питание, стандартные физические нагрузки. Проводимое нами исследование, целью которого, как мы уже говорили,-являлось- совершенствование методов коррекции климактерических расстройств у пациенток с КС, изначально предполагало использование сразу нескольких перформированных и бальнеологических методов лечения. Так как патогенетическая обусловленность физиотерапевтических и бальнеологических средств исходила из фактов повышения активности и утраты ритмики функционирования гипоталамических центров, а так же повышения активности ретикулярной формации и как следствие, снижения подвижности нервных процессов. Что в конечном итоге при патологическом течении климакса отмечается резким снижением уровня лабильности (С. Д. Давыдов, 1963). Этот феномен настолько постоянен, что может служить критерием тяжести течения климакса - чем тяжелее по своим клиническим проявлением протекает климактерий, тем большее снижение уровня лабильности отмечается у больных. Следовательно, успех терапии зависит от того, к какому роду в отношении влияния на уровень лабильности относится, тот или иной метод.
Поэтому, в терапии климактерического синдрома, мы применяли, глубоко исследованную и апробированную А. Щербаком (1937) методологию воздействия на так, называемую «воротниковую зону». Метод воздействия на «воротниковую зону» по Щербаку приводит к положительным результатам благодаря воздействию на гипоталамические центры, что в свою очередь повышает уровень лабильности.
В настоящее время, в противовес довольно распространенным в предыдущем десятилетии разнообразным лечебным электропроцедурам, более актуальное значение приобрели аэро, гелио- и гидротерапия, эффективность которых, незаслуженно недооценивалась. Нами же при лечении пациенток с КС они активно применялись. В первую очередь хотелось бы выделить лечебные ванны, а именно йодо-бромные, механизм действия которых связан с усилением тормозных процессов в коре больших полушарий, стимуляции иммунобиологических свойств организма, нормализацией гемодинамики и повышению уровня лабильности.
К ряду пациенток, которые в анамнезе не имели гипертонической болезни, вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу, мы с успехом применяли подводный массаж и циркулярный душ. Так как при воздействии струи воды происходит раздражение механорецепторов и терморецепторов, вследствие чего в коже нарастает содержание гистамина, брадикинина и про-стагландинов, что в свою очередь приводит к снижению тонуса сосудов, уменьшению артериального давления и индуцируются иммунные процессы в коже, активируются тормозные процессы в коре головного мозга (Руден-ко Т. Л. 2000). Так как, на наш взгляд совершенствование методов коррекции КС изначально предполагает комплексный подход, то наряду с немедикаментозным бальнеолечением мы решили подключить лазеротерапию. Так как общеизвестно, что лазерное излучение оказывает генерализованное действие на организм, при котором в той или иной мере вовлекаются практически все органы и ткани (Корочкин И. М., Бабенко Е. В., 1990). 1) Лазеротерапию пациенткам проводили с помощью аппарата «Лам-ми» по эндоназальной методике. Длина волны лазерного излучения -0,85 мкм, мощность излучения - 20 мВт, режим - импульсный. Процедуры проводились ежедневно, в течение 10 дней. Время одной процедуры составляло 10 минут. Данные параметры обоснованы экспериментальными исследованиями. Лучем лазера воздействовали на эндоназальную зону. 2) Гальванический «воротник» по Щербаку. Положение больного - лежа на животе. Один электрод помещается в области плечевого пояса, другой - в пояснично-крестцовую область. Сила тока составляет от 6 до 16 мА, продолжительность процедуры от 6 до 16 минут. Через каждую процедуру силу тока увеличивается на 2 мА, а время воздействия на 2 минуты. На курс лечения назначается 10 процедур, проводимых ежедневно. 3) Иодобромные ванны назначается пациенткам через день, температура воды 35-37С, продолжительность 10-15 минут. Курс лечения включает 10 ванн. 4) Подводный душ-массаж. Массаж начинается после 5-минутной адаптации больного к температуре воды. Давление воды массирующей струи составляет 200 кПа (3-4 атм). Длительность процедуры - 20 минут. Курс лечения - 10 процедур.
Характеристика климактерических расстройств клинический статус пациенток
При анализе частоты встречаемости различных типов гиперлипиде-мий в зависимости от продолжительности менопаузы установлено, что, если впервые пять лет после наступления менопаузы превалирует 2а тип, характеризующийся гиперхолестеринемией, то в последующем нарастает частота 26 и 4 го типа, характеризующегося повышением триглицеридов.
Таким образом, становление менопаузы сопровождается выраженными нарушениями липидного спектра крови в атерогенном направлении. С увеличением продолжительности постменопаузы отмечается четкая тенденция к нарастанию содержания ТГ при одновременном уменьшении содержания ОХС и ЛПВП.
Нарушение углеводного обмена в виде ИНЄД-отмечены у 18% на- блюдаемых, с увеличением периода времени после прекращения менструаций, частота нарушений углеводного обмена нарастала. Необходимо отметить, что у большинства пациенток с ИНСД, дебют заболевания был сопряжен со становлением менопаузы и лишь у незначительной части пациенток, манифестация заболевания отмечалась в переменопаузальном периоде. Однако в связи с незаметным началом заболевания, стертостью клинических проявлений ИНСД, несвоевременным обращением пациенток за медицинской помощью к эндокринологу, весьма затруднительным являлось определить истинную длительность заболевания. Поздняя диагностика способствовала недостаточной компенсации углеводного и липидного обмена и обуславливала высокую частоту развития сосудистых осложнений. Уровень глюкозы у обследованных находился на верхней границе нормы (5,3-0,5 ммоль/л), или несколько выше нормы, что коррелировало с избыточной массой тела. Результаты наших данных полностью совпадают с результатами ранние опубликованных исследований в этой области (Вихляе-ваЕ.М., 1998).
При исследовании гонадотропной функции гипофиза у всех пациенток в четырех группах выявлены повышения ЛГ и ФСГ. Причем в подгруппах с менопаузой 5-10 лет эти показатели были выше, что полностью совпадает с данными Е. М. Вихляевой, В. П. Сметник. Исходя из данных приведенных в таблице, обращает на себя внимание тенденция к увеличению уровня АКТГ в плазме периферической крови. В 1 группе это имело место у 58 пациенток (23,2 %) во 2 группе — у 28 (11,2 %), в 3 группе - у 62 (24,8 %). У этой категории обследованных наблюдалось повышение глкжо - и минералокортикоидной функции коры надпочечников. Уровень кортизола составил в 1 группе (в 1а подгруппе 359±18,3 нмоль/л, в 16 - 350±17,2нмоль/л), во 2 группе (в 2а подгруппе 356±17,4нмоль\л, во 26 -352±17,4 нмоль/л), в 3 группе (За 347±15,2 нмоль/л, в 36 - 346±15,2 нмоль/л) и в 4 группе этот показатель составил 340±14,8 нмоль/л. У обследованных с астено-невротическим синдромом, а это -52 пациентки в 1 группе (21 %), и 45 - в 3 группе, что составило (18 %), и 19 - (7,6 %) во 2 группе повышен уровень кортизола и тестостерона. Из 250 наблюдаемых - у 53 (21,2 %) при обследовании клинических, денситометрических и биохимических признаков остеопороза, а так же заболеваний оказывающих влияние на минеральный обмен выявлено не было. Из 197 пациенток имеющих нарушения кальциевого обмена остеопороз выявлен у 93 пациенток (47,2 %), синдром остеопении - у 104 (52 %). С увеличением периода времени после наступления менопаузы частота постмено-паузального остеопороза резко возрастала. Группа пациенток, страдающих остеопорозом была представлена субтильными пациентками, невысокого роста (158,9±0,98и 161,4±0,98см), индекс массы тела которых редко превышал 25кг/см2. В тоже время у пациенток без клинических признаков остеопороза, чаще отмечается избыточная масса тела. У всех пациенток с постменопаузальным остеопорозом отмечалась сутулость и при этом снижение роста у 75 %. На момент обследования предварительный диагноз «постменопаузальныи остеопороз» был установлен лишь у 25 пациенток (27,1 %). Наиболее часто встречающимися-диагнозами были: радикулит, радикулоневрит - у (22 %), плексит (13 %), остеохондроз (43 %), артроз тазобедренных суставов (18 %). Давность заболевания к моменту обращаемости у многих пациенток колебалась от 6 до 10 лет. Основной жалобой независимо от давности наступления менопаузы, в том числе хирургической являлись боли в крестце и поясничной области - у 85 пациенток (34 %), усиливающиеся при нагрузке и ходьбе. Пациентки нередко указывали на чувство тяжести между лопатками - 75 (30,2 %), на необходимость многократного отдыха в течение дня в по -- -- ложении лежа.- Реже отмечались жалобы на боли в суставах — 63 (25,2 %), на нарушения походки - 56 (22,3 %), на хромоту — 15 (6 %). Болевой синдром оцениваемый по 5 бальной системе, наблюдался различной степени выраженности не только у разных больных (от Ідо 5 баллов), но и у одной и той же пациентки в различные периоды времени, что свидетельствовало о волнообразном течении заболевания. Другой особенностью болевого синдрома при остеопорозе являлась резистентность к лечению нестероидными противовоспалительными препаратами. Процессы резорбции и возмещения костной ткани определяют содержание кальция и фосфора в организме. Дисбаланс между построением и резорбцией кости, возникающий в результате дефицита эстрогенов в менопаузе должен приводить к изменению содержания этих ионов в сыворотке крови. Нарушения кальций-фосфорного обмена встречались в среднем у 80 % больных, при этом частота этих видов нарушений обмена была выше у лиц с продолжительностью постменопаузы свыше 5 лет. В результате проведенного исследования гиперкальцеия выявлена у 38 (15%) обследованных, гиперфосфатемия - у 32 (13,2%). Сочетание увеличения уровня исследуемых ионов выявлено у 30 (12%) обследованных. Полученные данные приведены в таблице № 17. Как видно из представленных данных в среднем по каждой группе показатель кальция сыворотки и фосфора у обследованных в основном находилась в рамках физиологических норм. При сопоставлении данных, полученных в группах с различной продолжительностью менопаузы, достоверных отличий в уровнях общего кальция и фосфора не выявлено. Полученные результаты согласуются с данными СметникВ.П.(1991).
