Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 14
1.1ССЗ у женщин в постменопаузе 14
1.2 Факторы риска развития ССЗ у женщин 16
1.3 ЗГТ 31
1.4 Заключение 41
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 42
2.1 Клиническая характеристика больных. 42
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинические методы исследования 50
2.2.2 Инструментальные методы 52
2.2.3 Анкетирование .56
2.3 Статистическая обработка данных 58
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 59
3.1 Общая характеристика обследованных пациентов 59
3.2 Жалобы, обусловленные дефицитом эстрогенов. 60
3.3 Гормональные показатели в пременопаузе, постменопаузе 71
3.4 Оценка вегетативной дисфункции у женщин в пременопаузе и постменопаузе б
3.5 Антропометрические и биохимические обменные показатели в пре- и постменопаузе 78
3.6 Обоснование необходимости назначения ГТ 82
3.7 Результаты терапии
3.7.1 Влияние ГТ на психовегетативные нарушения в пременопаузе...84
3.7.2 Влияние ГТ в пременопаузе на психосоциальные факторы 91
3.7.3 Влияние ГТ в пременопаузе на вегетативную нервную систему 95
3.7.4 Влияние ГТ в пременопаузе на антропометрические показатели 97
3.7.5 Влияние ГТ в пременопаузе на показатели ССС 99
3.7.6 Влияние ГТ в пременопаузе на показатели липидного спектра 104
3.8 Влияние ЗГТ в постменопаузе на психовегетативные нарушения 105
3.8.1 Влияние ЗГТ на вегетативную нервную систему в постменопаузе 112
3.8.2 Влияние ЗГТ на психосоциальные факторы в постменопаузе 113
3.8.3 Влияние ЗГТ на антропометрические показатели в постменопаузе 118 3.8.4 Влияние ЗГТ на показатели ССС в постменопаузе 121
3.8.5 Влияние ЗГТ на показатели липидного спектра в постменопаузе 126
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 128
Выводы 147
Практические рекомендации 150
Список литературы
- Факторы риска развития ССЗ у женщин
- Клинические методы исследования
- Гормональные показатели в пременопаузе, постменопаузе
- Влияние ЗГТ в постменопаузе на психовегетативные нарушения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Климактерий, характеризующийся постепенным угасанием функции яичников, представляет неизменный интерес для исследователей и клиницистов. Помимо значительного снижения качества жизни, наблюдающегося в пери- и постменопаузе, изменение гормонального баланса в климактерии связано с повышением распространенности болезней, которые являются ведущей причиной смертности, а именно ССЗ [Маколкин В.И., 2007; Сметник В. П., 2001].
Нарастающий дефицит женских половых гормонов, относительное повышение андрогенных влияний, увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) приводит к развитию инсулинорезистентности, висцерального ожирения, метаболических нарушений, дисфункции эндотелия и артериальной гипертонии (АГ). До наступления менопаузы АГ у женщин встречается реже, чем у мужчин. Переломным моментом в развитии АГ у женщин является перименопаузальный период, в котором частота гипертонии возрастает и впоследствии в постменопаузе начинает превышать аналогичный показатель у мужчин.
Артериальная гипертония относится к наиболее значимым факторам риска инфаркта миокарда и инсульта. Однако гормональные механизмы ее формирования в климактерическом периоде недостаточно изучены. В равной степени остается неразрешенным вопросом вероятность положительного или отрицательного влияния гормональной терапии на факторы кардиометаболического риска, в том числе на артериальную гипертонию.
Цель исследования
Оптимизировать тактику ведения женщин группы повышенного риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний в пери- и
постменопаузе.
Задачи исследования
-
Оценить взаимосвязь гормонального дисбаланса в пери- и постменопаузе с обменными, психовегетативными параметрами и клинико-лабораторными показателями функции сосудистой стенки.
-
Определить гормональные маркеры риска развития артериальной гипертензии у женщин в пери- и постменопаузе.
-
Оценить влияние различных видов и режимов гормональной терапии в пери- и постменопаузе на состояние сердечно-сосудистой системы.
-
Разработать дифференцированный подход к назначению различных видов гормональной терапии у женщин в пери- и постменопаузе, в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы.
Научная новизна работы
В результате проведенного исследования уточнены механизмы формирования АГ у женщин с гормональным дисбалансом в перименопаузе и в постменопаузе, определены гормональные маркеры, значимые в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, выявлена патофизиологическая взаимосвязь нарушений гормонального обмена и сосудистой дисфункции.
Уточнены условия назначения гормональной терапии (ГТ) в пери- и постменопаузе, предложены алгоритмы ведения женщин с риском заболеваний сердечно-сосудистой системы, или уже имеющейся патологией. Изучено влияние препаратов для ГТ на сердечно-сосудистую и вегетативную нервную систему, предложен дифференцированный подход к назначению различных видов ГТ у женщин в перименопаузе, в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы. Обоснованы принципы индивидуального подбора ГТ у женщин групп риска по сердечно-сосудистым заболеваниям. Продемонстрирована эффективность комбинированной гормональной терапии с дроспиреноном, прогестином с антиминералокортикоидной активностью, в предотвращении риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработан алгоритм совместного наблюдения женщин гинекологом и кардиологом и обозначена роль гинеколога в выявлении факторов кардио-метаболического риска. Предложены клинико-лабораторные критерии оценки эндокринно-метаболических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Обоснована целесообразность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин группы риска с использованием заместительной гормональной терапии (ЗГТ), в состав которой входит дроспиренон. Продемонстрирована возможность кардиоваскулярной профилактики с помощью применения комбинированной оральной контрацепции (КОК), содержащей дроспиренон, у женщин в пременопаузе, нуждающихся в предохранении от беременности. Разработаны оптимальные режимы применения ГТ с позиций благоприятного соотношения пользы и риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Положения, выносимые на защиту
-
Клинические и лабораторные менопаузальные симптомы прогрессируют в ассоциации с маркерами кардиометаболического риска при усугублении эстрогенного дефицита и нарастании относительного андрогенного избытка.
-
Применение гормональной терапии в пери- и постменопаузе с использованием в ее составе прогестинов с благоприятным метаболическим профилем позволяет снизить кардиометаболический риск у женщин.
-
Применение комбинированных гормональных лекарственных средств, содержащих дроспиренон, в пери- и постменопаузе не только улучшает качество жизни, но и снижает кардиометаболический риск, что позволяет рассматривать этот метод лечения климактерических расстройств, как способ первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.
Реализация полученных результатов
Результаты исследования внедрены в практическую работу ГКБ №72 г. Москвы; клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №1 Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова; НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ, отдел системных гипертензий; Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова. Представлены в лекционном курсе по гинекологической эндокринологии кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и научных сотрудников отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ от 15.02.2012г., протокол №5. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, отражающих ее основное содержание. Из них 10 в изданиях, рекомендованных ВАК министерства образования и науки РФ, 4 статьи в зарубежных изданиях. Основные положения работы доложены на 8 конгрессе European Society of Gynecology (Рим, 2009), II Научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней. Лечение вегетативных расстройств» (Москва, 2009), на выступлениях в рамках проекта «Женское сердце» (Всероссийская образовательная акция “Здоровые сердца”; 14th World Congress of Gynecological Endocrinology (Флоренция, 2010), Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика новые горизонты» (Москва 2010), 21st Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (Милан, 2011), Объединенной научно-практическая конференция "Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011" и "Неинфекционные заболевания и здоровье населения России" (Москва, 2011), 13th World Congress on Menopause (Рим, 2011), World Congress of Cardiology (Дубаи, 2012), 15th World Congress of Gynecological Endocrinology (Флоренция, 2012), XIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012);
Личное участие автора в выполнении работы
Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. Автор выполняла весь объем обследования больных, назначала лечение и проводила наблюдение больных. Сбор результатов исследования, их анализ, представление и внедрение в практику полностью выполнены автором.
Структура и объем диссертации
Диссертация выполнена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 201 источник (21 отечественных и 180 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 46 таблицами и 53 рисунками.
Факторы риска развития ССЗ у женщин
Однако, механизмы, лежащие в основе развития вазомоторных симптомов перед наступлением менопаузы, являются более сложными, чем просто снижение уровня эстрадиола и в них вовлечены и другие факторы. Аргументом в пользу этого служат данные, полученные в ходе исследования Daily Hormone Study, которое было проведено в рамках Study of Women s Across the Nation. В результате данного исследования, четкой взаимосвязи между характеристиками менструального цикла, наличием или отсутствием вазомоторных симптомов, не выявили. У большинства женщин в пременопаузе секреция эстрогенов была сходной или даже превышала эти показатели у более молодых женщин, и появление вазомоторных симптомов не являлось четким предиктором сроков наступления менопаузы. И возникновение менопаузальных симптомов в таких случаях, в большей мере, определяется «биологическими» особенностями этих женщин помимо гормональных характеристик и менопаузального статуса, включающими процессы «старения» гипоталамуса и снижение его чувствительности к еще нормальным значениям эстрогенов [173, 40].
По частоте выявляемости и выраженности среди ранних проявлений климактерического синдрома, первостепенное значение отдается психоэмоциональным и вегето-сосудистым нарушениям [4,38]. Так приливы отмечаются у 67-75% женщин при физиологической или искусственной менопаузе. По сравнению с другими симптомами менопаузы частота и интенсивность приливов со временем уменьшаются. У 80% пациенток с приливами они продолжаются более 1 года, у 25-50% - более 5 лет. А у 15-20% женщин приливы настолько выражены, что требуют медицинского вмешательства [121].
Поздние последствия менопаузального синдрома, связанные с нарушениями в обменных процессах, наблюдаются у 25-40% женщин и проявляются в таких заболеваниях сердечно- сосудистой системы, как атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инсульты и инфаркты, а также патологией костной ткани - остеопорозом и остеопоретическими переломами. Поздние проявления менопаузального синдрома оказывают значительно большее влияние не только на качество, но и на продолжительность жизни женщины, чем ранние симптомы менопаузального синдрома [39, 90, 109, 152].
По данным, Women s Health Across the Nation Heart Study, приливы являются маркером неблагоприятных сосудистых изменений у женщин от 45 до 58 лет, поскольку при наличии выраженных приливов отмечалось снижение вазодилатации, вызванной кровотоком, и более значительные показатели кальцификации коронарных сосудов [ 179]. Женщины, предъявляющие жалобы на приливы, демонстрировали статистически значимо более высокие уровни систолического артериального давления не только в дневные часы, но и при суточном мониторировании этого показателя [70]. По данным G.C.Gast (2010 г.), женщины с менопаузальными вазомоторными симптомами также характеризовались менее благоприятным профилем сердечно- сосудистого риска [67].
Симптомы, рассматриваемые как климактерические, необходимо тщательно оценивать на предмет сроков возникновения, частоты и условий проявления и в зависимости от этого определять лечебную тактику. Так, за климактерические приливы могут быть приняты гиперемия лица при эмоциональном напряжении или подъемах АД у пациенток с гипертонической болезнью. В этом случае нормализация уровня АД может привести к устранению головных болей и кардиалгии, уменьшению выраженности или исчезновению приливов, улучшению психического статуса. Дизурические симптомы не обязательно служат проявлением дефицита эстрогенов, они могут также быть следствием мочевой инфекции или родовой травмы. Психоэмоциональные расстройства частично могут быть связаны с тяжелым течением климакса, могут быть следствием стрессов (смерть родителей, уход из семьи детей, проблемы на работе и т.д.), а также психических заболеваний, манифестирующих в этот период. У женщин с высокой тревожностью и депрессией может проявляться целый комплекс симптомов, сходных с климактерическими; в этом случае терапевтический эффект достигается с помощью антидепрессантов, а ЗГТ может оказаться малоэффективной. Если же речь идет о психических и соматических расстройствах, обусловленных климаксом и эстрогендефицитом, значительного терапевтического эффекта позволяет достигнуть именно ЗГТ [8].
По данным F. Atsma et al (2006), риск сердечно- сосудистых заболеваний у женщин с естественной ранней менопаузой составляет 1,27, а у женщин после овариэктомии, произведенной до 50 лет - 4.55. Раннее прекращение менструаций приводит к 7-кратному повышению риска ИБС после 60 лет в течение каждых последующих 10 лет [30].
У женщин после билатеральной овариэктомии, произведенной в возрасте 45 лет и не получавших ЗГТ в течение последующих 10 лет, относительный риск (ОР) ССЗ составил 1.84 (95% ДИ 1.27-2.68, р=0.001), а смертности от сердечнососудистых причин: ОР = 1.44 ( 95%ДИ 1.01-2.05, р 0.04) по сравнению с женщинами, получающих ЗГТ, группы. Наоборот, риск ССЗ у женщин, использующих ЗГТ, снижался: ОР =0.65 (95% ДИ 0.30-1.41,р=0.28)[25].
Клинические методы исследования
УЗИ сонных артерий выполнялось в положении больного лежа на аппарате Acuson 128 ХР/10 (США) с линейным датчиком 7 МГц при незначительном отклонении головы пациентки в противоположную сторону. Измерения проводились в В-режиме в продольном сечении по дальней стенке артерии на расстоянии от 1,0 до 1,5 см проксимальнее бифуркации общей сонной артерии (ОСА). Фокусировка динамического усиления по глубине сканирования устанавливалась на уровне дальней от датчика стенки. Обработка изображения проводилась на рабочей станции Multi Vox с применением программы полуавтоматического обсчета толщины комплекса интима-медиа (ТИМ, мм) в дистальном сегменте задней стенки правой и левой общих сонных артерий с расчетом средней величины ТИМ ср = (ТИМ прав + ТИМ лев)/2. Зона интереса в В-режиме увеличивалась до получения изображения сосуда в минимальном формате, примерно 2x2 см. Синхронизированное с R-зубцом ЭКГ изображение записывалось на SVHS видеомагнитофон для последующих расчетов. Оптимальным считалось изображение, при котором отчетливо визуализировалась 3 -х слойная структура как передней, так и задней стенки артерии. На изображенной дальней стенке один курсор устанавливался на границе раздела просвета артерии - интима, другой курсор - на границе медиа-адвентиция. Измерения проводились в зоне визуально максимальной величины трижды в разных сердечных циклах и рассчитывалось среднее арифметическое значение. За норму принимали показатель ТИМ ОСА 0,9 мм. Также анализировали показатели ТИМ для женщин в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии по каротидному ультразвуку от 2008 г. При анализе учитывались следующие границы нормальной величины ТИМ: для женщин до 45 лет - 0,7 мм, от 45 до 60 лет - 0,8 мм, старше 60 лет - 0,9 мм. Пробы на вегетативное обеспечение (спектральный анализ вариабельности сердечного ритма).
Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в состоянии расслабленного бодрствования для оценки вегетативного тонуса и активной ортопробе для оценки вегетативной регуляции и адаптационных возможностей пациенток с помощью телеметрического комплекса TELECARD, соответствующего международным стандартам. В спектре, полученном при анализе коротких 5-ти минутных записей R-R интервалов, оценивали общую мощность спектра, относительную дисперсию (процентный вклад колебаний в общую вариабельность ритма сердца, принимаемую за 100%) трех главных спектральных компонентов волновой структуры сердечного ритма, а также индекс симпатико-парасимпатических отношений: - очень низкие частоты (very low frequency VLF в диапазоне 0,003-0,04 Гц), физиологическая интерпретация которых преимущественно связана с гуморально-метаболическими и церебральными эрготропными влияниями. Не смотря на отсутствие единого мнения о происхождении VLF-составляющей, доказана четкая связь ее с надсегментарными механизмами эрготропной активации, эмоциональным напряжением, высокой тревожностью [Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга. Дисс. д-ра мед наук, М. 1996; 400 с; Хаспекова Н.Б., Кутерман Э.М. Физиология человека. 1995; 21; 6:146-152]. - низкие частоты (low frequency LF в диапазоне 0,04-0,15 Гц), отражающие преимущественно влияние симпатико-адреналовой системы; - высокие частоты (high frequency HF в диапазоне 0,15-0,4 Гц), отражающие влияние парасимпатического отдела ВНС на модуляцию сердечного ритма. Соотношение LF- и HF-волн характеризует симпатико-парасимпатический баланс (вегетативный тонус) сегментарных механизмов регуляции ритма сердца [Михайлов В.М. «Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода». Изд. второе, переаб. и доп.: Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2002.-290 с,
Task Force of European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation and Clinical Use.// Circulation, 1996.-93.-1043-1065]. Исследование проводили в состоянии расслабленного бодрствования (лежа), после предварительной 15 минутной адаптации к условиям эксперимента. В течение 5 мин проводили регистрацию ЭКГ с помощью нагрудного электрода с одновременной записью кардиоинтервалограммы. При анализе кардиоинтервалограмм на основании визуального анализа выбирали 5-ти минутный участок записи без артефактов. Участки с артефактами или R-R интервалами аномальной длительности вследствие нарушения ритма сердца анализу не подвергались.
Ультразвуковое исследование органов малого таза. УЗИ органов малого таза проводилось всем пациенткам в начале исследования, а также на фоне лечения. УЗ - сканирование проводили при помощи приборов Logiq 500 PRO «General Electic», США с использованием абдоминального и влагалищного конвексных датчиков с частотой 3,5 и 7,5 МГц соответственно. При УЗИ определяли три размера матки, яичников, размеры шейки матки, величину срединной М-эхо и ее структуру. Оценивалась также структура эндометрия, его однородность, наличие патологических образований в полости матки. Определяли 3 размера яичников, состояние его фолликулярного аппарата, наличие в нем патологических образований, их размеры, расположение.
Всем пациенткам перед назначением ЗГТ проводилась маммография. Маммография проводилась в двух проекциях - прямой и боковой, на рентгеновской маммографической установке - Mammo diagnost UC, фирмы Philips, Голландия. В процессе лечения проводилось УЗИ молочных желез. Остеоденситометрия. Проводилась по показаниям.
Тест Бека (оценка выраженности депрессивных расстройств). Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений. Модифицированный менопаузальный индекс. Анкета для оценки тяжести климактерического синдрома (ММИ). Для оценки тяжести климактерического синдрома использовался модифицированный менопаузальный индекс (ММИ), включающий в себя три субшкалы: обменно-эндокринных, нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений. Каждый из отдельных симптомов в зависимости от степени выраженности оценивался баллами от 0 до 3. Каждый симптомокомплекс анализируется по отдельности. Если количество баллов в первой группе (нейровегетативные нарушения) менее 10 баллов, то можно рассматривать ситуацию, как отсутствие клинических проявлений климактерического синдрома; 11-20 баллов - как слабая степень; 21-30-средняя степень тяжести; свыше 30 баллов - тяжелый климактерический синдром. Обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения оцениваются однотипно. Индекс равный 0, означает отсутствие нарушений, от 1 до 7 баллов- слабая степень; 8-14 баллов- средняя степень и свыше 14 баллов- тяжелая степень проявления синдрома. Приожение №1. Тест Спилбергера.
Тест Спилбергера в модификации Л.Ю.Ханина для оценки уровня реактивной и личностной тревоги [Ханин Л.Ю. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера.-Л.-1976.-40 с]. Для каждого вида тревоги подсчитывалась сумма прямых (П) и обратных (О) утверждений, в случае реактивной тревоги подсчет велся по формуле «РТ=П-О+50», в случае личностной тревоги - по формуле ЛТ==П-0+35 . Сумма баллов до 35 рассматривалась как норма, выше 35 - определялось наличие тревоги. Приложение №2. тест Бека (Анкета для оценки эмоционального состояния).
Для оценки тяжести депрессивных расстройств, проводилось анкетирование с помощью специализированного вопросника депрессии Бека [Beck А.Т., Ward СМ., Mendelson М. Et al. An inventory for measuring depression//Arch.Gen.Phychiat-1961.-Vol.5.-p.561-571]. Данный опросник является одной из первых шкал, разработанных для качественной и количественной оценки депрессии. Вопросник состоит из 21 группы утверждений. В каждой группе пациентка выбирает одно утверждение, наилучшим образом отражающее ее самочувствие в течение последней недели. Ответы переводятся в баллы, сумма которых указывает:
Гормональные показатели в пременопаузе, постменопаузе
Использование комбинации 17В эстрадиол/дидрогестерон,
этинилэстрадиол/дроспиренон, не ассоциировалось с прибавкой массы тела в течение 6 месяцев терапии. Более того, при дальнейшем наблюдении за женщинами, мы отметили незначительное уменьшение среднего показателя массы тела в пределах 2-3 кг в течение 12 месяцев терапии. В то же время, наблюдая за женщинами того же возраста, не использующими гормональной терапии (п=46), мы отметили прибавку массы тела в пределах 4,5 кг.
Динамика метаболических показателей в течение всего периода наблюдения отражала значительную тенденцию к снижению массы тела, ОТ в 1 группе.
При измерении окружности талии выявлено, что через 12 месяцев наблюдения ОТ увеличилась в среднем на 2,8 см и составила 88,4+5,7см в группе контроля. В основной группе ОТ в среднем уменьшилась на 3,4 см (рис.30).
При проведении корреляционного анализа выявлена прямая слабая зависимость между ИМТ, ОТ, весом и приемом гормональных препаратов (г=0,29).
Мониторинг АД показал достоверное снижение показателей в дневные и ночные часы. При анализе показателей ДАД в контрольной группе, установлена тенденция к его повышению. В течение 12 месяцев наблюдения, отмечено снижение уровня ДАД в среднем на 3,8 мм рт ст. в основной группе (рис. 31).
В группе контроля мониторинг ДАД продемонстрировал тенденцию к увеличению его уровня в течение года. При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная прямая зависимость между уровнем ДАД и приемом ГТ (п=0,33).
При изучении влияния гормональной терапии на уровень САД установлена явная положительная динамика в основной группе (табл.28).
Результаты офисного измерения АД показали достижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.) у 67,2% пациенток. В группе контроля достоверного снижения уровня АД не наблюдалось (рис. 33).
Мы также оценили влияние гормональной терапии на липидный спектр крови наших пациенток (табл. 30). К 12 месяцу терапии мы отметили стабилизацию уровней ОХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, выразившуюся в отсутствии отрицательной динамики колебаний как средних, так и индивидуальных показателей. Между тем, тенденция к снижению уровня ТГ сохранялась, хотя и не приводила к достоверному снижению их количества.
Таблица 30. Показатели липидного спектра у пациенток в пременопаузе, на фоне ГТ. Показатели I группа исходно через 6 месяцев через 12 месяцев ОХС, ммоль/л. 5,91+1,03 5,4+1,4 5,0+1,36 ЛПВП, ммоль/л. 1,56+0,62 1,71+0,8 1,87+0,62 ЛПНП, ммоль/л. 3,71+0,75 3,59+0,8 3,3+0,5 ТГ, ммоль/л. 1,13+0,42 1,10+0,8 1,10+0,5 КА 2,7+0,2 2,15+0,6 1,67+0,4 р 0,05 (различия статистически достоверны по сравнению с исходными показателями). Как видно из таблицы 31, в основной группе на фоне применения ГТ, отмечено достоверное снижение уровня ЛПНП и ОХС. Уровень ЛПВП возрос. КА снизился на 1,03 через год терапии.
Целью данного фрагмента исследования была оценка эффективности использования комбинации 17В эстрадиол/дроспиренон с позиций ее влияния на психовегетативные нарушения в постменопаузе. Результаты динамического наблюдения в группе постменопаузы показали выраженную положительную динамику в отношении жалоб и самочувствия пациенток, получающих заместительную гормонотерапию. Анализ структур симптомокомплексов ММИ по степени тяжести проводился по шкале Kupperman в модификации Е.В. Уваровой отдельно в каждой исследуемой группе. При оценке среднего балла ММИ выявлено достоверное его снижение, особенно в отношении нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов (табл. 32).
В группе контроля уже через 6 месяцев наблюдения отмечалась отрицательная динамика в отношении всех климактерических симптомов. В ходе работы мы оценили степень выраженности неировегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов. Достоверное увеличение среднего балла было отмечено в отношении неировегетативных симптомов (табл. 33).
К 6 месяцу гормональной терапии наблюдалась тенденция к снижению выраженности неировегетативных симптомов в группе II (табл. 34). Пациентки имели распределение неировегетативных симптомов в пользу легкой степени (табл. 34). У 98% пациенток нейровегетативные симптомы отсутствовали. Через 12 месяцев лечения тяжелая степень нейровегетативных симптомов составила 0%.
На фоне заместительной гормональной терапии положительный эффект выражался в значительном уменьшении количества и выраженности приливов жара, вплоть до полного их исчезновения, а также снижении степени выраженности таких вазомоторных симптомов как потливость, головные боли и нарушения сна (р 0,001).
В группе контроля Па отмечалось увеличение числа женщин, имеющих неировегетативные симптомы средней и тяжелой степени выраженности (табл. 35). В процессе 12 месячного наблюдения не было отмечено существенных изменений в отношении легкой степени нейровегетативных симптомов КС.
Влияние ЗГТ в постменопаузе на психовегетативные нарушения
При анализе эмоционального состояния в исследуемых группах выявлено, что у пациенток I и 1а групп преобладала умеренно-мягкая степень выраженности депрессивных расстройств, во II и Па группах сильная и умеренно-сильная степень выраженности. При анализе данных в группах пациенток, получавших ГТ и группах сравнения, было выявлено, что у пациенток I группы средний балл выраженности депрессивных нарушений составил 19,14+0,09, что соответствует умеренно-мягкой степени выраженности. Депрессивные нарушения мягкой степени выраженности имели 13,6%, умеренно-мягкой- 54,5%, умеренно-сильной 27,3%, сильной 4,5%. В I а группе средний балл составил 18,6+0,8 балла, что соответствует умеренно-мягкой степени выраженности депрессивных расстройств. Мягкую степень выраженности имели 12,6% женщин, умеренно-мягкую 50,5%), умеренно-сильную 28%, сильную 3,9%). Во II исследуемой группе средний балл составил 28,21+0,03. Депрессивные нарушения мягкой степени выраженности имели 7,1%, умеренно-мягкой- 7,1%), умеренно-сильной 35,7%, сильной 50%. Во Па группе средний балл составил 26,2+0,8 балла, что соответствует умеренно-сильной степени выраженности депрессивных расстройств. Депрессивные нарушения мягкой степени выраженности имели 6,9%, умеренно-мягкой- 7%, умеренно-сильной 38,2%), сильной 52%). При оценке психологического статуса мы выявили, что в исследуемых группах большая часть пациенток имеют депрессивные расстройства различной степени выраженности. Наличие депрессивных расстройств в период пери- и постменопаузы можно объяснить как прямым эффектом состояния гипоэстрогении, вследствие недостаточного эстрогенного влияния на структуры ЦНС, так и выраженностью вазомоторных симптомов. Через 12 месяцев гормональной терапии (этинилэстрадиол/ДРСП, 11В эстрадиол/дидрогестерон, 17В эстрадиол/ДРСП), выраженность депрессивных расстройств уменьшилась. Положительный эффект наблюдался уже через 3 месяца терапии. Средний балл составил в I группе 13,3 + 0,12 (р 0,05) (мягкая степень выраженности расстройств), во II группе 14,9 +0,03(р 0,05) (умеренно-мягкая степень выраженности). В группах контроля ІаДІа, степень выраженности депрессивных расстройств практически не изменилась. Также в ходе нашего исследования мы попытались оценить степень тревожности пациенток. В I и 1а группах (пременопауза) преобладала тревожность средней степени выраженности, во II и Па группах (постменопауза)- высокая степень. После 12 месяцев проводимой терапии в группах I и II, степень тревожности значительно снизилась. В I группе составила 29,3 балла, что соответствует низкой степени тревожности; во II группе 30 баллов, что также соответствует низкой степени тревожности. В группах контроля тревожность практически не изменилась. При изучении взаимосвязи между уровнем РТ и временем наступления менопаузы была выявлена слабая зависимость (г=0,13).
Таким образом, при анализе полученных результатов выявлено, что на фоне гормональной терапии отмечается положительный эффект на степень выраженности депрессивных и тревожных расстройств. Данный эффект определяется способностью эстрадиола нормализовать уровень Ь-эндорфина, оказывать благоприятное влияние на настроение, качество сна. Многочисленные исследования эффектов ЗГТ отмечают ее положительное влияние на снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, определяя главенствующую роль эстрогенов. Согласно ранее проведенным исследованиям, эстрогены оказывают кардиопротективный эффект, нормализуя показатели липидного спектра, а так же оказывая сосудорасширяющее действие посредством увеличения синтеза эндотелием сосудов оксида азота, тем самым снижая риск развития атеросклероза. Но при применении ЗГТ существенную роль играют режимы применения и характеристики прогестагенного компонента. В своем обзоре Godsland I.F. (2001) представил информацию о различных режимах применения ЗГТ, который показал, что все препараты, содержащие эстрогены, увеличивали ХС-ЛПВП, снижали общий ХС и количество ХС-ЛПНП. Добавление прогестагенного компонента не имело большого эффекта на эстроген-индуцированное сокращение в сыворотке ХС-ЛПНП, но смягчало вызванное эстрогеном увеличение триглицеридов и выраженность этого ослабления зависела от дозы и типа прогестагена.
Одной из основных наших задач явилось исследование таких показателей, как: уровень САД, ДАД,ТИМ общих сонных артерий, липидный спектр крови, окружность талии, ИМТ, вес.
Как в клинических группах, так и в группах контроля, пациентки предъявляли жалобы на изменения АД. Нормальные показатели АД в I группе имели 41% женщин, в 1а группе 43,7%, во II группе 39,9%, во Па-41,7%. АГ I степени (АД 140/90-159/99 мм рт. ст.) в I группе диагностирована у 50,2% пациенток, в 1а группе 50,3%, во II группе у 54,2%, во Па- у 55,3%. АГ II степени (160/100-179/109 мм рт.ст.) в I группе диагностирована у 8,8% пациенток, в 1а группе 6%, во II группе у 5,9%, во Па- у 3%.
При анализе влияния ГТ на показатели АД, в комплексе с гипотензивной терапией, было выявлено, что на фоне ГТ существенно уменьшилось количество женщин с проявлениями АГ (р 0,05).
В I и II исследуемых группах, помимо комплексной гипотензивной терапии, назначались гормональные препараты. Мониторинг АД показал нормализацию показателей АД через 12 месяцев терапии у 67,2% женщин (исходно у 41%), принимающих препарат Джес и Фемостон 1/10. Во II исследуемой группе терапия проводилась препаратом Анжелик. Нормализация показателей АД через 12 месяцев терапии наблюдалась у 64,4% женщин (исходно у 39,9%). В обеих исследуемых группах была отмечена положительная динамика на фоне ГТ.
