Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и репродуктивная система женщины (обзор литературы) 10
1.1. Аутоиммунная патология ЩЖ
1.1.1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) 12
1.1.2. Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) 13
1.1.3. Субклинический гипотиреоз 15
1.2. Антитиреоидные антитела и бесплодие 17
1.3. Роль антитиреоидных антител в реализации программ ВРТ 20
1.4. Иммунологические аспекты процесса имплантации эмбриона 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Клиническая характеристика пациенток исследуемых групп 53
3.2. Результаты комплексного клинико-лабораторного обследования: 63
3.2.1. Оценка функции ЩЖ у пациенток исследуемых групп 67
3.2.2. Состояние иммунной системы пациенток исследуемых групп 70
3.2.3. Оценка состояния эндометрия у пациенток исследуемых групп 79
3.2.4. Особенности фолликулогенеза, оогенеза, раннего эмбриогенеза и эффективность программы ЭКО у исследуемых пациенток 88
ГЛАВА 4. Обсуждение полученньгх результатов 92
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото)
- Роль антитиреоидных антител в реализации программ ВРТ
- Клиническая характеристика пациенток исследуемых групп
- Оценка состояния эндометрия у пациенток исследуемых групп
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последнее десятилетие значительно возросло внимание исследователей к аутоиммунной патологии щитовидной железы, которая наиболее распространена среди женщин репродуктивного возраста [Фадеев В.В. 2003; Speroff L. 2005; Klecha A.J. 2008] и является важным фактором в развитии нарушений репродуктивной функции. Совершенствование программ ВРТ позволило увеличить частоту наступления беременности от 30 до 80 % при бесплодии различного генеза [Назаренко Т.А. 2004; Кулаков В.И. 2004]. Однако наступление беременности в программах ВРТ не является гарантией ее успешного развития. Как известно для этого необходимы три фактора: полноценный эмбрион, рецептивный эндометрий и их эффективное взаимодействие в период «окна имплантации» под влиянием гормональных и иммунных изменений.
По мнению большинства авторов неудачи реализации репродуктивной функции связаны не столько с наличием аутоантител к щитовидной железе, а являются следствием генерализованного аутоиммунного дисбаланса, приводящего к снижению фертильности, нарушению имплантации и развития беременности [Glinoer D. 1997; Rushworth F.H. 2000; Abalovich M. 2000; Matalon S.T. 2001; Gleicher N. 2002; Мельниченко Г.А. 2003; Prummel M.F. 2004; Сидельникова B.M. 2005; Bellver J. 2008]. В литературе активно обсуждается роль RAFS-синдрома: Reproductive Autoimmune Failure Syndrome; «синдром репродуктивных аутоиммунных потерь» при котором описаны многочисленные иммунологические нарушения. Предполагается, что антитиреоидные антитела могут служить маркером генерализованной иммунной дисфункции и сочетаться с другими неорганоспецифическими и органоспецифическими аутоиммунными процессами, влияющим на репродуктивную функцию [Gleicher N. 1998, 2002]. Многими авторами подчеркивается роль антитиреоидных антител как независимого фактора, неблагоприятно влияющего на исход программ ВРТ и на ранние репродуктивные потери [Kim С.Н. 1998; Рорре К. 2003]. Обсуждается необходимость комплексной оценки состояния иммунной системы у пациенток с бесплодием и аутоиммунной патологией щитовидной железы на этапе
подготовки к ЭКО. В настоящее время требуют детального описания и анализа механизмы влияния антитиреоидных антител на состояние органов репродуктивной системы и реализацию репродуктивной функции в программах ВРТ. Требуют уточнения иммунологические и молекуларно-биологические нарушения, лежащие в основе дефектов рецептивности эндометрия и нарушении механизмов имплантации при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Несмотря на достижения современной репродуктологии, в настоящее время нет единого мнения о необходимости проведения патогенетической терапии у пациенток с антитиреоидными антителами перед программой ВРТ, не определены параметры мониторинга и скрининга.
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: оценка эффективности программ ЭКО у женщин с бесплодием при аутоиммунной патологии щитовидной железы.
Для достижения поставленной цели были сформулированные следующие задачи исследования:
Оценить характер репродуктивных нарушений у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией щитовидной железы, провести анализ результатов лечения бесплодия и определить возможные причины неудачных исходов программы ЭКО.
Оценить особенности состояния иммунной системы у бесплодных женщин с аутоиммунными тиреопатиями путем исследования иммунного статуса и активности аутоиммунных системных процессов.
Оценить параметры рецептивности эндометрия в период «окна имплантации» у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией щитовидной железы.
4. Провести анализ особенностей фолликулогенеза, оогенеза, раннего
эмбриогенеза и эффективности программы ЭКО у пациенток с аутоиммунной
патологией щитовидной железы.
5. Выявить факторы, определяющие неудачи программ ВРТ у женщин с
аутоиммунной патологией щитовидной железы и усовершенствовать алгоритм
обследования этих пациенток.
Научная новизна
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования проведена оценка структуры репродуктивных нарушений у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией щитовидной железы. Впервые у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы показано резкое изменение факторов, влияющих на рецептивность эндометрия: в фазу пролиферации выявлено наличие воспалительно-подобных изменений с образованием рассеянной лимфоцитарной инфильтрации стромы и увеличением числа плазматических клеток, натуральных киллеров и макрофагов, усиление процессов апоптоза клеток в эпителии и строме эндометрия. В период «окна имплантации» показано 3-х кратное снижение экспрессии ключевого маркера рецептивности эндометрия - LIF, что сочеталось с неэффективностью программ ЭКО у данных пациенток. Выявлено, что уровень экспрессии маркера плазматических клеток CD138 в эндометрии на 30% выше у женщин с эхографическими признаками аутоиммунного тиреоидита по сравнению с женщинами без структурных нарушений щитовидной железы. Отмечено, что уровень В-лимфоцитов CD19+CD5+ в периферической крови у пациенток с аутоиммунной патологией ЩЖ положительно коррелирует с числом неудачных попыток ЭКО.
На основании данных проведенного комплексного
иммуноморфологического исследования эндометрия впервые описаны механизмы повреждения ткани, приводящие к низкой эффективности программы ЭКО при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Практическая значимость работы
В ходе работы определены практически значимые факторы, приводящие к неудачным исходам программ ВРТ при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Это позволило предложить расширенный алгоритм обследования пациенток с аутоиммунной патологией щитовидной железы на этапе подготовки к проведению ВРТ и мониторинга. Предложен скрининг маркеров аутоиммунного процесса в щитовидной железе с целью прогнозирования исхода ВРТ. Обосновано включение в алгоритм исследования пациенток перед ВРТ детального иммунологического обследования, позволяющего оценить
наличие нарушений в иммунной системе при аутоиммунной патологии щитовидной железы. Исследование эндометрия при АТ-ЩЖ позволило выявить ключевые маркеры нарушения рецептивности и ввести в протокол обследования пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО иммуногистохимическое исследование эндометрия.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Для женщин с бесплодием и сопутствующей аутоиммунной патологией щитовидной железы характерны низкая эффективность лечения бесплодия в программах вспомогательных репродуктивных технологий и высокая частота невынашивания беременности после программ ЭКО.
У женщин с бесплодием и аутоиммунными тиреопатиями наблюдается существенное изменение параметров иммунного статуса с повышением уровня натуральных киллеров, В-лимфоцитов и повышение частоты встречаемости сопутствующих органоспецифических (антиовариальных) и неорганоспецифических антител, что является отражением системных иммунных нарушений, препятствующих успешной реализации репродуктивной функции.
В эндометрии женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы выявлены воспалительно-подобные изменения ткани и 3-х кратное снижение экспрессии ключевого маркера рецептивности LIF, что является важной причиной нарушения имплантации и снижения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на V Российском форуме «Мать и дитя», (Москва, 2003), на конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, 2004), XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, (Дубай, ОАЭ, 2008), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), 13th Congress of Human Reproduction, (Венеция, Италия, 2009), 29th Annual Meeting of American Society of Reproductive Immunology (Орландо, США, 2009.).
Основные положения диссертации и результаты работы доложены на межклинической конференции отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и лаборатории клинической иммунологии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 18 мая 2009г. Работа обсуждена на совместном заседании апробационной комиссии кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ММА им. И.М. Сеченова и ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 27 мая 2009г. Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ММА им. И.М. Сеченова. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото)
Болезнь Грейвса (БГ), является причиной 85% случаев гипертиреоза. Распространенность заболевания в популяции составляет 1,5% и выявляется у 0,1-0,4% беременных [95].
При развитии БГ, системного аутоиммунного процесса, доминантным является гуморальный иммунитет. Генетический дефект реализуется через дефицит Т-супрессоров. В результате потери иммунологического контроля над выработкой запрещенных клонов Т-лимфоцитов синтезируются тиреоидстимулирующие антитела из группы иммуноглобулинов G (Th2-иммунный гуморальный ответ) - антитела к рецептору ТТГ. Эти антитела играют роль агониста тиреотропного гормона (ТТГ) и вызывают гиперпродукцию тиреоидных гормонов и увеличение ЩЖ (зоб) [21; 214]. При диффузном токсическом зобе ЩЖ инфильтрируется иммунными В-клетками вследствие повреждения инфильтрирующих ЩЖ лимфоцитов [220]. У пациенток с БГ чаще выявляются носительство HLA В8, HLA DW3 и DR3 [1; 16; 24].
Особенностями гормональных изменений у женщин репродуктивного возраста являются при гипертиреозе 2-3-кратное повышение уровня эстрадиола и ТЭСГ на протяжении всего менструального цикла в сравнении со здоровыми женщинами. Возрастают средние плазменные уровни тестостерона и андростендиона, а также конверсия андростендиона в эстрон и тестостерона в эстрадиол. Гиперэстрогения по механизму обратной связи приводит к снижению концентрации ФСГ. Уровни прогестерона остаются низкими за счет уменьшения чувствительности яичников к ЛГ в условиях дефицита ФСГ. По механизму обратной связи, а также из-за снижения уровня свободного тестостерона повышаются уровни ЛГ, которые на фоне антитиреоидной терапии нормализуются. По всей видимости, при гипертиреозе происходит нарушение секреции гонадотропинов в ответ на стимулы гипоталамуса [14; 16].
У женщин с гипертиреозом может быть снижена фертильность, хотя у большинства из них сохраняются овуляторные циклы. Частота нарушений менструального цикла (чаще гиперполименорея) достигает 20%, бесплодия -6% [76; 120]. Распространенность гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста (20-40 лет) варьирует от 2 до 4% [157; 34; 123]. В этой возрастной группе наиболее частой причиной гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит (АИТ) [174; 151]. У беременных распространенность гипотиреоза аутоиммунной природы составляет 4-6% [17; 95]. Патогенез АИТ обусловлен частичным генетическим дефектом иммунологического надзора. По мнению Tsatsoulis [214], при АИТ преобладает ТЫ иммунный ответ. Считается, что основной причиной является дефект СБ8-лимфоцитов, вследствие которого С04-лимфоциты получают возможность взаимодействовать с антигенами клеток ЩЖ, тем самым вызывая деструкцию фолликулярного эпителия ЩЖ [1; 223; 84]. Дефект СБ8-клеток, проявляющийся под влиянием факторов окружающей среды, приводит к размножению запрещенного клона Т-лимфоцитов с последующим их контактом с антигенами ЩЖ и передачей информации В-лимфоцитам и плазматическим клеткам. Последние продуцируют органоспецифические антитела, которые, кооперируясь с Т-киллерами на поверхности клеток фолликулярного эпителия, оказывают цитотоксическое влияние на гормонально-активные клетки, вызывая их деструкцию и изменение функции. Так, при экспериментальном АИТ было отмечено, что предрасположенность к нему модулируется регуляторными CD4+CD25+ Т-клетками [137]. Дефект CD4+CD25- Т-регуляторных клеток нарушает иммунологическую толерантность окружения и индуцирует аномальную продукцию цитокинов, которые усиливают инициацию апоптоза [220]. У больных АИТ часто встречается носительство HLA-DR5, DR3 и В8, что свидетельствует о генетической предрасположенности к данному заболеванию [1; 16; 24]. АИТ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Значимость выраженного, длительного гипотиреоза для развития бесплодия очевидна. Нарушение функции ЩЖ вмешивается в деятельность гипофизарно-яичниковой оси, снижая связывающую активность ТЭСГ и повышая тем самым уровни свободных тестостерона и эстрадиола, снижая метаболический клиренс андростендиона и эстрона. Также за счет повышения синтеза тиротропин-рилизинг гормона (ТТГ-РГ) повышается уровень пролактина (Прл) и замедляется выброс ЛГ в ответ на стимулы гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Восстановление нормальной функции ЩЖ приводит к нормализации менструального цикла и нивелирует вышеописанные патофизиологические механизмы [14; 16; 150; 151; 72].
При умеренном снижении функции ЩЖ возможно наступление самопроизвольной беременности, однако, частота самопроизвольных выкидышей возрастает [212]. При тяжелом гипотиреозе нарушается процесс овуляции, поэтому беременность не наступает. Вследствие эстрогеновых кровотечений отмены на фоне ановуляции при гипотиреозе увеличиваются продолжительность цикла и объем теряемой крови, что также может объясняться снижением уровней факторов коагуляции. Частота нарушений менструального цикла в три раза выше при гипотиреозе, чем в здоровой популяции, в среднем составляет 23,4% [150; 151].
Cramer и соавт. показали, что у женщин с неудачами программы ЭКО сывороточные уровни ТТГ были значительно выше. Таким образом, повышенные уровни ТТГ авторы расценивали как предикторы неудач ВРТ, вероятно, вследствие получения ооцитов плохого качества, что подтверждает факт влияния гормонов ЩЖ на процессы созревания ооцитов [172]. По мнению различных исследователей, всем женщинам с бесплодием следует оценивать функцию ЩЖ [72; 123; 149]. Пациенткам с гипотиреозом показано назначение L-тироксина, так как при достижении состояния эутиреоза нормализуются уровни ЛГ и пролактина, восстанавливаются нарушения менструального цикла и повышается вероятность наступления спонтанной беременности [20; 212].
Роль антитиреоидных антител в реализации программ ВРТ
В настоящее время интенсивно дискутируется вопрос о влияний антитиреоидных антител на исходы программ ВРТ у женщин с бесплодием. Поиск причин репродуктивных неудач в этой группе пациенток не завершен и ведется в плоскости обсуждения следующих факторов: ооциты плохого качества, неудачи имплантации или прерывание беременности на ранних сроках.
В нескольких исследованиях изучался вопрос о повышении риска самопроизвольного выкидыша у женщин с беременностью после ЭКО и ПЭ в зависимости от наличия антитиреоидных антител. При этом указывалось на одинаковое количество полученных яйцеклеток и перенесенных эмбрионов у женщин с антитиреоидними антителами и без антител.
В четырех исследованиях [112; 78; 34; 155], два из которых были ретроспективными, а два проспективными, было отмечено о 2-3-кратном повышении риска самопроизвольного выкидыша после ВРТ у женщин с АТ-ЩЖ в сравнении с пациентками без антител.
В небольшом проспективном исследовании Kim и соавт. показали, что частота выкидыша у забеременевших после ВРТ женщин с антитиреоидными антителами была в 3,6 раза выше, чем в группе пациенток без антител (40% и 11%), хотя частота наступления беременности достоверно не отличалась (26% и 40% соответственно) [112].
По данным Singh [155], в ретроспективной когорте из 487 женщин в программе ВРТ частота раннего выкидыша составила 32% в группе женщин с антитиреоидными антителами в сравнении с 16% без антител. Однако статистически значимых различий в частоте биохимических беременностей также не было выявлено.
В работе Negro [78], частота наступления беременности была одинаковой у женщин обеих групп, однако, частота самопроизвольного выкидыша после ВРТ была значительно выше у женщин-носительниц антитиреоидных антител в сравнении с контрольной группой (42% и 26% соответственно, р 0,05; ОР = 2,01, 95% CI 1,13-3,56, р = 0,028), причем назначение L-тироксина не привело к улучшению исходов беременности.
В проспективном исследовании Рорре в программе ВРТ у 9 из 17 (53%) женщин с АТ-ТПО произошел выкидыш в сравнении с 20 из 87 (23%) при отсутствии антитирероидных антител (р=0,02), хотя различий в частоте наступления беременности выявлено не было [34].
Напротив, в работах Kutteh и Muller не было отмечено взаимосвязи между наличием антитиреоидных антител и частотой привычного выкидыша [111; 199]. Более того, в ретроспективных исследованиях Kutteh [111] было показано, что у женщин с бесплодием в программе ВРТ распространенность антитиреоидных антител не отличается от таковой у женщин контрольной группы, а также не выявлено различий в частоте наступления беременности и родов. Наличие антитиреоидных антител не влияло и на исход беременности: частота выкидышей после ВРТ не зависела от наличия антитиреоидных антител и в среднем составила 46%. Только у пациенток с привычным невынашиванием распространенность антител была выше, чем у здоровых женщин. Кроме того, достоверных различий в уровне ТТГ между группами выявлено не было. Вероятно, это связано с тем, что определение антитиреоидных антител в этой работе проводилось уже во время беременности, когда титры снижаются за счет иммунологической адаптации [111].
В серии проспективных исследований Muller не было отмечено различий в частоте самопроизвольного выкидыша после ВРТ между носительницами антитиреоидных антител и контрольной группой (33% и 19%), хотя отмечена тенденция к более высокой частоте самопроизвольного прерывания беременности у женщин-носительниц антител, однако в работе не было уточнено количество попыток ЭКО [199].
По данным Negro, Рорре, Singh и Kutteh распространенность носительства антитиреоидных антител у женщин в программе ВРТ варьировала от 14 до 22%, при этом статистически значимых отличий от женщин, не использовавших ВРТ, выявлено не было [34; 111; 155; 127].
Частоту наступления беременности у женщин с антитиреоидными антителами после ВРТ изучали Kim [112], Рорре [34], Muller [199], Bussen [52], Negro [127] и Geva [140], однако полученные ими данные были противоречивыми.
Так, Рорре [34] и Muller [199] не отметили существенных различий в частоте наступления беременности после проведения программ ВРТ у женщин с антитиреоидными антителами и без них, и даже выявили тенденцию к более высокой частоте наступления беременности у носительниц антител. Однако, по данным Рорре [34], частота ранней потери беременности была значительно выше у женщин-носительниц антител (ОР = 3,77, 95% CI 1,29-11,05, р = 0,016), а частота родов ниже (ОР = 0,27, 95% CI 0,09-0,78, р = 0,016). По данным Negro [78; 127] частота наступления беременности после ВРТ также не зависела от наличия антитиреоидных антител. Напротив, Kim [112] и Geva [140] отметили, что этот показатель был в 1,5-2 раза ниже при наличии антитиреоидных антител в сравнении с женщинами без антител. Bussen S. в небольшом исследовании случай-контроль также отметила, что у женщин с тремя и более безуспешными попытками ЭКО и ПЭ, чаще выявлялись антитиреоидные антитела в сравнении с женщинами контрольной группы, хотя частоту наступления беременности в контрольной группе автор не указала [52].
В последующем этой же группой авторов у 54% женщин с тремя и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе и 8% женщин контрольной группы были выявлены антитиреоидные антитела в титре более 100 МЕ/мл, причем различия были статистически достоверны. Характерно что, достоверных различий между группами в титре АТ-ТПО, а также в наличии антикардиолипиновых антител выявлено не было [50]. Это позволило авторам сделать вывод о том, что антитиреоидные антитела могут быть независимыми маркером неудач ВРТ и невынашивания беременности.
Патогенетические механизмы репродуктивных неудач у женщин с АТ-ЩЖ до конца не выяснены: это может быть отражением аутоиммунного дисбаланса и/или прямого повреждающего влияния антитиреоидных антител на плодовые и материнские ткани, не исключена также роль фетального микрохимеризма, о чем говорилось выше. Только в одном исследовании были продемонстрированы высокие титры АТ-ТПО у женщин, с последующим самопроизвольным выкидышем, в сравнении с пациентками с наличием антител и своевременными родами, что может свидетельствовать о возможном прямом влиянии антитиреоидных антител [198]. Кроме того, гены, предрасполагающие к аутоиммунным заболеваниям ЩЖ, могут составлять и иммуномодифицирующий пул генов, которые в целом повышают риск развития других аутоиммунных заболеваний - HLA, CTLA-4 [221].
Клиническая характеристика пациенток исследуемых групп
При сборе анамнеза пациенток изучали наличие наследственных заболеваний, образ жизни (влияние физических нагрузок, вредных привычек, стрессовых факторов, профессиональных вредностей). Обращали внимание на перенесенные детские болезни, заболевания в зрелом возрасте, операции, травмы, уточняли алергоанамнез. Отмечали особенности репродуктивной и тиреоидной функции у мамы, сестер и ближайших родственников пациентки. Подробно изучали менструальную функцию пациенток (возраст наступления менархе, период становления регулярной менструальной функции, продолжительность и характер менструации, наличие нарушений менструального цикла в анамнезе). При оценке половой и репродуктивной функции уточняли возраст начала половой жизни, количество беременностей (если таковые имелись), способ их достижения (самостоятельная, индуцированая), течение и исход. При указании на роды выясняли их количество, характер (срочные, преждевременные, индуцированные), исход, а также состояние здоровья детей. При указании на привычное невынашивание беременности (самопроизвольный выкидыш, неразвивающиеся беременности) выясняли их сроки и возможные причины, пациенток направляли на консультации к специалистам, в том числе к генетику. Подробно выясняли возможные причины бесплодия (перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, операции, дисфункция яичников, патология спермы), уточняли длительность бесплодия. Подробно расспрашивали о предшествующих методах лечения бесплодия, их эффективности.
Уделяли внимание наличию оперативных вмешательств на органах малого таза, а если таковые имелись, обязательным являлось предъявление выписки с описанием объема произведенной операции и результатом гистологического исследования удаленных органов, тканей и/или соскоба эндометрия и эндоцервикса. Особое внимание уделяли указаниями на данные о патологию ЩЖ в анамнезе, а при ее наличии узнавали о характере и длительности проводимого лечения. Подробно проводили сбор анамнестических данных супруга: возраст, перенесенные инфекционные заболевания, наличие соматической патологии, вредных привычек, урологических и венерических заболеваний, анализ спермограммы. При общем осмотре пациенток обращали внимание на тип телосложения, рост и массу тела, состояние кожного покрова, характер и степень оволосения гормонозависимых зон, развитие жировой ткани и особенности ее расположения, наличие послеоперационных рубцов. При осмотре молочных желез обращали внимание на степень их развития по шкале J. Tanner. При выявлении выделяемого из молочных желез оценивали его характер. Гинекологический осмотр - при осмотре наружных половых органов оценивали правильность их развития, характер оволосения. Осмотр шейки матки и стенок влагалища производили в зеркалах. Обращали внимание на форму шейки матки (субконическая, коническая, цилиндрическая). Отмечали наличие патологических процессов в виде эрозий, эндоцервицитов, рубцовых деформаций, лейкоплакий, эндометриоидных кист, уточняли количество и характер выделений. При бимануальном, влагалищно-абдоминальном исследовании половых органов уточняли положение, размер и подвижность тела матки, наличие образований в области придатков, болезненность при пальпации и степень выраженности спаечного процесса. Для оценки исходного гормонального статуса всем пациенткам в одном из менструальных циклов, предшествующих стимуляции суперовуляции, проводили определение в плазме крови концентраций следующих гормонов: в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла (на 3-5-й день менструального цикла) - лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), свободной фракцией тироксина (Т4св.), свободной фракцией трииодтиреонина (ТЗсв.), тестостерона (Т), кортизола (К), 17-гидроксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпиандростерона (ДЭА), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С); антимюльеров гормон (АМГ); в середине лютеиновой фазы (18-23-й день менструального цикла) — определяли концентрацию прогестерона (П). Забор крови производился из локтевой вены в соответствии с днем менструального цикла, утром, натощак. Гормональное исследование эндокринной функции пациенток осуществляли радиоиммунным и иммуноферментным методами на автоматическом анализаторе Cobas Core («Hoffman La Roche», Швейцария), a также хемилюминесцентным методом с использованием тест-системы DPC на анализаторе Immulite (США).
Инфекционный статус оценивали на основании результатов вагинального мазка на флору и степень чистоты, бактериологического посева отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры, а также иммуноферметного анализа на инфекции (сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С, герпесвирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, краснуха, токсоплазмоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, гонококковая инфекция). При выявлении вышеперечисленных инфекций пациенткам или супружеской паре проводилось необходимое лечение с последующими контрольными анализами. Отсутствие острой и подострой форм данных инфекций являлось обязательным условием включения супружеской пары в программу ЭКО и ПЭ.
Оценка состояния эндометрия у пациенток исследуемых групп
В последнее десятилетие предметом активного обсуждения исследователей является проблема взаимосвязи аутоиммунной патологий ЩЖ и женского бесплодия. Представляет интерес особенности восстановления репродуктивной функции методом ЭКО с учетом выявленных иммунных нарушении. В литературе представлены единичные исследования, посвященные этой проблеме, результаты которых являются предметом дискуссий [34; 32]. Известно, что эффективность ЭКО определяется как качеством полученных эмбрионов, так и рецептивностыо эндометрия. Полагают, что две трети случаев неудач в программе ЭКО связаны с неадекватной функцией эндометрия, в то время как одна треть неудач обусловлена неудовлетворительным качеством эмбрионов [22]. Неэффективность ЭКО у женщин с аутоиммунной патологией может быть также обусловлена как субоптимальным качеством эмбрионов, так и в большей степени - неудачами имплантации, когда нарушается иммунологическое равновесие и тканевые реакции приобретают патологическую направленность [194]. Современные исследования сфокусированы на оценке роли антитиреоидных антител как маркеров генерализованного аутоиммунного процесса. По мнению большинства авторов неудачи репродукции не связаны напрямую с наличием циркулирующих антитиреоидных антител, а являются следствием генерализованного иммунного дисбаланса, что в свою очередь может служить причиной бесплодия, нарушения имплантации и нормального развития беременности [14; 9; 93; 187; 158; 159; 183; 193].
Многие исследователи разделяют точку зрения о наличии взаимосвязи между бесплодием и иммунологическими нарушениями, включая выявление антифосфолипидных, антинуклеарных антител и органоспецифических антител, к которым относятся антиовариальные и антитиреоидные антитела [111; 39; 180; 31; 34; 200; 152; 54; 122; 105]. В 1988 г. впервые, для описания системных аутоиммунных процессов, негативно влияющих на успех репродукции на разных его звеньях, известный специалист по иммунологии репродукции Gleicher ввел термин «синдром репродуктивных аутоиммунных потерь» (reproductive autoimmune failure syndrome - RAFS) [91; 89]. Выявлена взаимосвязь этого синдрома с женским бесплодием [91], самопризвольными выкидышами на ранних сроках беременности [89], внутриутробной гибелью плода и преэклампсией [160]. При всех этих осложнениях беременности было описано преобладание Th-1 пути [89; 90; 91]. Термин RAFS охватывает иммунологические аспекты потери беременности в целом, что позволяет говорить о генерализованной иммунной активации, эквивалентной преобладанию Th-І иммунного ответа.
По мнению Gleicher, возможно, более удачным является термин «синдром репродуктивных иммунных потерь» (reproductive immune failure syndrome RIFS) для обозначения аутоиммунных аномалий, клеточных аномалий популяций лимфоцитов или высоких уровней провоспалительных цитокинов [89].
Именно широта, а не только специфичность иммунной активации является предиктором неудач репродукции и поэтому, по мнению многих исследователей в комплексное обследование пациенток перед проведением программы ЭКО и ПЭ должно быть включено определение антифосфолипидных, антинуклеарных, антитиреоидных антител, оценка иммунного статуса, уровней иммуноглобулинов, иммунофенотипирование NK-клеток и количества В-клеток [90].
Мы считаем, что одним из оптимальных путей повышения эффективности и безопасности программы ЭКО у пациенток с аутоиммунными нарушениями ЩЖ может быть углубленная комплексная оценка состояния иммунной системы и эндометрия для разработки индивидуального плана подготовки этих пациенток к предстоящей реализации репродуктивной функции в рамках программы ЭКО. Для решения поставленных задач в рамках настоящего исследования нами было обследовано 205 женщин репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием, обратившихся для проведения ЭКО. По результатам исследования уровней ТТГ, антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) женщины были разделены на 2 группы. Первую, основную группу исследования составили 117 пациенток с повышенным уровнем АТ-ТПО и/или АТ-ТГ. Во вторую, (группу сравнения) включено 88 пациенток без патологии ЩЖ.
Комплексная оценка состояния иммунной системы и патоморфологического и иммуногистохимического исследования эндометрия у пациенток исследуемых групп позволила нам: - оценить характер и структуру репродуктивных нарушений у пациенток программы ЭКО с аутоиммунной патологией ЩЖ; - выявить у этих пациенток частоту встречаемости антифосфолипидных, антинуклеарных, антител к ДНК, к прогестерону, к ХГЧ, а также провести исследование особенностей иммунного и интерферонового статуса, определить уровни иммуноглобулинов классов G, М, А в периферической крови. - провести детальную иммуноморфологическую оценку состояния эндометрия, в.т.ч. параметров рецептивности. - проанализировать характеристику параметров фолликулогенеза, оогенеза, раннего эмбриогенеза, эффективность реализации программы ЭКО после комплексной оценки состояния иммунной системы этих пациенток. Как известно, аутоиммунные заболевания ЩЖ имеют генетическую предрасположенность, передающуюся по женской линии [117]. При изучении наследственного анамнеза заболевания ЩЖ были выявлены нами в семейном анамнезе у 13 пациенток основной группы (11,1%), тогда как в группе сравнения они не были отмечены ни у одной пациентки (р 0,05). Характерно что, у всех пациенток основной группы исследования заболевания ЩЖ были отмечены у родственников по материнской линии (мама, бабушка, тетя). По данным литературы, аутоиммунные нарушения ЩЖ в 5-10 раз чаще выявляются у женщин, чем у мужчин [17; 179; 104]. Распространенность данной патологии среди женщин можно объяснить ролью эстрогенов, генетическими факторами и возможно, феноменом фетального микрохимеризма. Х-хромосомные аномалии могут быть также причиной повышенной частоты аутоиммунных заболеваний ЩЖ у женщин [157; 174; 149].
Нами была отмечена достоверно более высокая частота заболеваемости бронхиальной астмой у родственников пациенток основной группы - 8 (6,8%) по сравнению с группой сравнения - 1(1,1%), (р 0,05). При изучении аллергоанамнеза нами выявлено, что различные виды аллергических реакции имели место у 47 пациенток (40,2%) основной группы, что было в 4,4 раза выше, чем в группе сравнения - 8 (9,1%) (р 0,05). Полученные данные свидетельствуют об общей иммунологической напряженности у женщин с аутоиммунной патологией ЩЖ. Другие исследователи также отметили высокую частоту аллергических реакции у женщин с аутоиммунной патологией ЩЖ [171; 36; 35]. По видимому, это является доказательством наличия глубоких дефектов функционирования иммунной системы при аутоиммунных нарушениях ЩЖ.
Хроническими соматическими заболеваниями страдала каждая третья из числа пациенток как основной, так и группы сравнения, при этом частота хронических воспалительных заболевании органов дыхания была достоверно выше у пациенток основной группы - 21 (17,9%) и 7 (8,0%) пациенток соответственно (р 0,05).
![Состояние молочных желез у женщин после 40 лет с нарушениями функции щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193426.png "Состояние молочных желез у женщин после 40 лет с нарушениями функции щитовидной железы [Электронный ресурс] Ахмедова Шамалаханум Акаевна")
![Особенности нарушений менструальной функции и их коррекции у девочек-подростков с дисфункцией щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4424/192435.png "Особенности нарушений менструальной функции и их коррекции у девочек-подростков с дисфункцией щитовидной железы [Электронный ресурс] Амбарцумян Татевик Жаржиковна")
