Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы. Роль экологических факторов в формировании патологии репродуктивной системы женщин
1.1. Состояние окружающей среды как причина ухудшения здоровья населения 8
1.2. Влияние факторов окружающей среды на репродуктивную систему женщин 14
Глава 2 Объект и методы исследования 28
Глава 3 Сравнительная характеристика экологической обстановки в Боровичском и Старорусском районах 32
Глава 4 Клинико-эпидемиологическая характеристика репродуктивного здоровья женщин Боровичского и Старорусского районов 46
Глава 5
5.1. Оценка репродуктивного здоровья женщин в зависимости от района проживания 70
5.2. Особенности генетической устойчивости к повреждающим факторам среды обитания у женщин репродуктивного возраста, проживающих на разных территориях 82
Глава 6 Обсуждение 88
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы , 99
Приложение! 119
- Состояние окружающей среды как причина ухудшения здоровья населения
- Сравнительная характеристика экологической обстановки в Боровичском и Старорусском районах
- Клинико-эпидемиологическая характеристика репродуктивного здоровья женщин Боровичского и Старорусского районов
- Особенности генетической устойчивости к повреждающим факторам среды обитания у женщин репродуктивного возраста, проживающих на разных территориях
Состояние окружающей среды как причина ухудшения здоровья населения
Репродуктивное здоровье по определению ВОЗ - состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов. В настоящее время продолжает сохраняться негативная тенденция в показателях, характеризующих репродуктивное здоровье женщин Российской Федерации (Кулаков В.И. и соавт., 1994).
Наблюдается рост гинекологической заболеваемости. За последние 5 лет (по сравнению с 1998 годом) уровень заболеваемости на 100 тысяч женского населения эндометриозом увеличился на 44,4%, на 20,9% увеличились расстройства менструального цикла на 7,9% - воспалительными заболеваниями придатков матки.
Остается относительно высокой частота женского бесплодия - 366,2 на 100000 женского населения. По-прежнему у беременных регистрируется высокий уровень болезней системы кровообращения (14,0%), мочеполовой системы (19,6%), анемий (41,8%). Доля нормальных родов составила 32%.
Термин «экология» происходит от греческих oikos - дом и Logos -учение. Экология - это наука, в сферу которой входит изучение «природного дома», живущих в нем организмов и всех процессов, делающих этот «дом» пригодным для жизни. «Экология человека» подразумевает изучение влияния факторов окружающей среды на человека и, таким образом, оценивает влияние разнообразных факторов на формирование здоровья населения. Окружающая среда - интегральная совокупность природных, техногенных и социальных факторов. Чаще всего имеет место сочетанное влияние факторов окружающей среды на организм.
Многолетние исследования акушеров-гинекологов, профпатологов, гигиенистов показали, что большой вклад в разрушение здоровья людей, в том числе женщин и их потомства, оказывает производственная среда с многочисленными вредными факторами, воздействующими, прежде всего, на репродуктивную систему (Айламазян Э.К., 1990, 1992; Кожин А.А., 1993; Новицкий А.А., 1998; Сивочалова О.В., 1996).
Среди работающих доля женщин составила в 2003 году 75%, из них 94,7% - это женщины фертильного возраста. В условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, работали в промышленности 14,9%, в строительстве - 6,3%, на транспорте - 4,7% от численности женщин в России.
Предприятия с неблагоприятными условиями труда составили 85%. Все это привело к нарастанию профессиональной заболеваемости, в которой 23% приходится на женщин.
Существенное место в ряду вредных условий труда занимают химические и биологические воздействия факторов промышленного и сельскохозяйственного производства. Известны данные об отрицательном воздействии на организм женщины в том числе и во время беременности, а так же на плод и новорожденного многочисленных факторов производственной и сельскохозяйственной среды - электромагнитных полей радиации, шума, вибрации, химических агентов и их соединений, ксенобиотиков, инфекционных агентов (Айламазян Э.К., 2003; Андреева М.В., 2000; Денисов О.В., 1995; КошелеваН.Г., 1992).
Среди множества факторов, формирующих здоровье, основную роль играет качество среды обитания: санитарно-гигиенические условия быта, состояние окружающей среды, питание, образ жизни, а также эффективность лечебно-профилактической помощи населению. Положение усугубляется накопившимся за многие годы отставанием от требуемых нормативов санитарного благоустройства, социальной инфраструктуры городов и сел.
По данным санитарно-эпидемиологической службы России серьезную обеспокоенность вызывает санитарное состояние атмосферного воздуха. Объем выбросов загрязняющих веществ в городах от инженерных источников сократился на 12,3%, в 2003 году он составил 13,4%. Это связано со снижением общего объема производства в стране. Зато значительно увеличилась доля загрязнения воздушной среды населенных мест автотранспортом. В России 109 млн.человек, или 73% всего населения продолжают проживать в условиях постоянного превышения предельно допустимых концентраций (ПДК) вредных веществ в атмосферном воздухе в 5 - 10 раз, что, в свою очередь, определяет в 35% суммарную заболеваемость детей (хронические болезни миндалин и аденоидов, риниты, бронхиты). Каждый год растет количество случаев респираторных заболеваний с аллергическим компонентом (Беженарь В.Ф. и соовт., 2003).
Постоянно возрастает значение мобильных и стационарных источников шума. По оценкам Госсанэпиднадзора свыше 30% жителей городов подвержены воздействию шума сверхнормативных уровней свыше 55 - 65 дБ.
Среди наиболее важных факторов, влияющих на состояние здоровья населения, безусловно, стоит водоснабжение населения и качество питьевой воды. Свыше 30% проб воды поверхностных водоемов не соответствуют гигиеническим нормативам по санитарно-химическим и более 20% - по микробиологическим показателям. К основным веществам, загрязняющим водоемы, по-прежнему относятся нефтепродукты, фенолы, соли тяжелых металлов. Биологическое загрязнение водоемов характеризуется достаточно широким спектром: лямблии, вирус гепатита А, неагглютинирующиеся и истинные холерные вибрионы, шигеллы Флекспера и др. Напряженное положение с качеством поверхностных подземных водоемов, используемых для питьевого водоснабжения, усугубляется неудовлетворительным состоянием централизованных водопроводов и их несоответствием современным требованиям, а зачастую и несоответствием уровню загрязнения водоисточника. Структура питания населения Российской Федерации характеризуется продолжающимся снижением потребления наиболее биологически ценных продуктов питания, таких как мясо и мясопродукты, рыба и рыбные продукты, молоко, яйца, масло, фрукты. При этом увеличивается потребление хлеба и хлебопродуктов, картофеля на 18% (Андреева М.В., 2000). Приведенные данные создают предпосылки для формирования групп населения с наличием белково-калорийной недостаточности. Особенно тревожное положение складывается в результате недостатков в питании детей, беременных и кормящих матерей. Дефицит полноценных белков в рационе детей достигло 25%, витаминов группы В - 20-30%, витаминов группы А - 30%, аскорбиновой кислоты - 30-40%. При этом нужно помнить, что именно с пищей в организм человека поступает свыше 70% известных пищевых загрязнителей окружающей среды. Проблема химического, и особенно микробиологического загрязнения продовольственного сырья и пищевых продуктов, в настоящее время стоит очень остро и требует постоянного внимания. В комплексе неблагоприятных влияний на организм женщины и ее фертильность находят свое место и вредные привычки (курение, употребление анкоголя), пристрастие к токсическим и наркотическим веществам (Айламазян Э.К., 1997; Антонов В.Б., 1993; Аржанова О.Н., 2001; Сивочалова О.В., 1996).
Необходимо также отметить высокую частоту (до 60 процентов) инфицирования гениталий во время беременности различными видами возбудителей (грибами рода кандида, хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами, вирусами и другой условно патогенной флорой) (Дощанова A.M., 1996). Все данные свидетельствуют о выраженном нарушении биоценоза влагалища. Выше описанные процессы, вероятно, являются отображением токсического и иммуно-депрессивного действия химических токсикантов, особенно выраженного в период гестации (Заблужицкая Л.Б., 2005),
Таким образом, в показателях здоровья концентрировано отражается все сложное взаимодействие окружающих человека ситуаций как материального, так и социального порядка. Снижение качества окружающей среды, социальное неблагополучие, крупные техногенные аварии приводят к экологически зависимым сдвигам и патологическим изменениям в различных органах и системах человека, снижению продолжительности жизни (Фролова А.Г., 1994).
В течение многих десятилетий охраной здоровья женщины наряду с акушерами-гинекологами занимались специалисты в области токсикологии, гигиены, профпатологии. Частные стороны этой проблемы - воздействие отдельных факторов промышленной и сельскохозяйственной среды освещают Многие работы по профпатологии женского труда в различных отраслях промышленности и сельского хозяйства (Алипов В.И. и др. 1984; Кошелева Н.Г., 2002; Беженарь В.Ф., 2000).
Сравнительная характеристика экологической обстановки в Боровичском и Старорусском районах
Новгородская область расположена на Северо-Западе Европейской части России, в пределах Приильменской низменности и северной части Валдайской возвышенности, область простирается с запада на восток на 385 км, с севера и юг на 250 км. Общая площадь территории 55,3 тыс.км . Численность населения области на 2002 год составила 710,9 тыс.человек.
В Боровичском районе проживает 75684 жителей, из них 17720 женщин фертильного возраста, 13822 - в городе Боровичи, в сельской местности - 3830. Город Боровичи имеет площадь 45 кв.км (данные за 2002 год). Районный центр расположен в восточной части области на обоих берегах р.Мста. Климат умеренно континентальный.
На территории Боровичского района работают 40 крупных и средних предприятий промышленности, строительства и транспорта.
Основные предприятия: черная металлургия - Боровичский комбинат огнеупоров (огнеупоры, пропан для нефтедобывающей промышленности); машиностроение — 4 завода по производству деревообрабатывающих станков, прицепов к легковым автомобилям, оборудование для трансформаторов; производство строительных материалов - 3 3авода ссроительных материааов ((иликатный кирпич, железобетон, пиломатериалы); предприятия деревообрабатывающей промышленности, пищевой и легкой промышленности.
Объем промышленной продукции в 2002 году составил 3 млрд.рублей.
В Старорусском районе проживает 50488 человек, из них 13266 женщин фертильного возраста, 9429 человек в городе Старая Русса, в сельской местности - 3797 чел.. Город Старая Русса имеет площадь 24 кв.км (данные за 2002 год), является районным центром. Расположен на обоих берегах р.Полись. Климат умеренно континентальный. Имеется 7 крупных и средних промышленных предприятий.
Основные предприятия г.Старая Русса - заводы: авиаремонтный (ремонт самолетов, авиационных двигателей); приборостроительный (приборы для атомных электростанций); медико-инструментальный.; несколько предприятий пищевой и легкой промышленности.
Объем промышленного производства в 2002 году составил 433,2 млн.рублей.
Исторически и в настоящее время Боровичский район является более благополучным в экономическом отношении: в 5,7 раза больше работающих промышленных предприятий, в 7,5 раза больше объем промышленного производства, выше доходы населения.
Из таблицы 1 видно, что покупательная способность жителей Борович-ского района выше, что в значительной степени определяет качество питания и социально-бытовые условия жизни.
Атмосферный воздух является важнейшей и неотъемлемой частью обитания человека.
В таблице 2 приведены результаты многолетних наблюдений метеоданных по гт.Боровичи и Старая Русса. Из таблицы видно, что более неблагоприятные метеоусловия в г.Старая Русса: больше осадков, скорость ветра выше.
Степень загрязнения атмосферного воздуха относится к числу агрессивных факторов, влияющих на здоровье населения. Определяющим качеством атмосферного воздуха является интенсивность его загрязнения выбросами стационарных источников (в том числе промышленных предприятий и транспорта).
Основными стационарными источниками загрязнения атмосферного воздуха на территории города Боровичи и района остаются ОАО «Боровичский комбинат огнеупоров», предприятия машиностроения, производства стройматериалов и деревообрабатывающей промышленности.
Суммарный выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух в течение 2003 года по Новгородской области составил 111,954 тыс.тонн (по данным объединенного Управления природных ресурсов и охраны окружающей среды МПР РФ по Новгородской области), что на 1,83 процента выше, чем в 2002 году - 109,94 тыс.тонн (2001 г. - 107,68; 2000 г. - 106,13).
Увеличение суммарного выброса отмечено на 14 административных территориях области, в том числе в Боровичском районе. В таблице 3 представлены основные загрязнители атмосферного воздуха в г.Боровичи.
По данным стационарных исследований в структуре загрязнителей воздуха в этом районе преобладают оксиды азота - 58,15% от общего числа исследований с превышением ПДК, пыль - 22,7% и оксид углерода - 8,9%. Формальдегид в структуре загрязнений воздуха составил 4,8%, аммиак - 1,1%, фенол-0,32%.
С целью оценки вероятности (опасности) развития заболеваний органов дыхания среди различных возрастных групп населения городов Боровичи и Старая Русса от воздействия наиболее значимых загрязнителей воздуха (взвешенные частицы и диоксид азота) в существующих концентрациях осуществлен расчет показателей условного риска населения. Использованы многолетние (1999-2003 гг.) среднесуточные концентрации диоксида азота, взвешенных частиц в атмосферном воздухе и распространенности заболеваемости по классу болезней органов дыхания среди населения указанных городов. При расчете последствий воздействия концентраций атмосферных загрязнителей на возможные изменения в состоянии здоровья населения методика, разработанная С.М.Новиковым и С.А.Буштуевой, Основой методики является установление вероятности превышений фонового уровня заболеваемости населения под влиянием различных концентраций загрязнителей.
Клинико-эпидемиологическая характеристика репродуктивного здоровья женщин Боровичского и Старорусского районов
Анализ естественного движения населения в Новгородской области (рождаемость, смертность, естественный прирост населения) выявил сформировавшуюся неблагоприятную тенденцию - снижение естественного прироста населения за счет уменьшения рождаемости при повышении уровня смертности. Превышение уровня смертности над рождаемостью обусловили отрицательный показатель естественного прироста населения (рис.4.1), который составил -14,1, что превышает показатель по России (-6,5 на 1000 населения - 2002 год). Показатель отрицательного естественного прироста населения характеризует тип воспроизводства населения Новгородской области как депопуляционный.
Был проведен ретроспективный анализ показателей репродуктивной системы женщин в Боровичском и Старорусском районах Новгородской области за период с 1992 по 2003 годы. Проанализировано течение и исходы беременности у 17709 женщин (у 10079 в Боровичском районе и 7630 в Старорусском районе).
На данном этапе работы использовали 13 показателей репродуктивной системы женщины: частота самопроизвольных и искусственных абортов, частота анемий беременных, заболеваний мочеполовой системы, гестозов, преждевременных и срочных родов, аномалии родовой деятельности, кровотечения в родах и послеродовом периоде, перинатальная смертность, гипотрофия новорожденных, заболеваемость новорожденных, внутриутробная гипоксия и пороки развития плодов.
Проведенный анализ показал, что среднее количество всех зарегистрированных беременностей (роды, самопроизвольные и искусственные аборты) за 11 лет на 19% было больше в Старорусском районе (14,5±0,5%), чем в Боровичском районе (12,3±0,3%; р 0,01).
На рис. 2, 3 представлено распределение частоты родов, самопроизвольных абортов и искусственных абортов в структуре всех зарегистрированных беременностей в Старорусском и Боровичском районах. Как видно из данного рисунка, и в том, и другом районе наибольший процент приходится на искусственные аборты. Обращает на себя внимание превышение числа самопроизвольных выкидышей в Старорусском районе почти в 2 раза.
Соотношение родов и искусственных абортов в двух районах за 11 лет практически не изменилось, колебания этих показателей представлено в таблице 4.1. Как видно из этой таблицы, эти показатели в Старорусском районе колебались от 1:1,5 до 1:3,1, тогда как в Боровичском районе от 1:1,2 до 1,7. Среднее соотношение родов с искусственными абортами за 11 лет в Боровичском районе составило 1:1,6, в Старорусском районе -1:1,8.
Однако доля неразвивающихся беременностей в структуре самопроизвольных выкидышей оказалась достоверно выше в Боровичском районе (37,0±4,8%), чем в Старорусском (16,1±3,6%, р 0,001).
В Старорусском районе средняя частота преждевременных родов за 12 лет выше (7,6±0,4%), чем в Боровичском районе (6,2±0,4%, р 0,05).
Частота беременностей, осложненных гестозами в Боровичском и Старорусском районах, представлена на рис. 8.
Хотя в Старорусском районе средний показатель гестозов за 12 лет (11,3±1,3%) был выше, чем в Боровичском районе (4,4±0,5%, р 0,001), но частота тяжелых форм гестозов (преэклампсия, эклапсия) была почти одинакова в Боровичском (0,5±0,06%) и Старорусском районах (0,4±0,06%), что можно видеть на рис. 9.
Средний показатель числа анемий за 12 лет в Старорусском районе составил 39,4±3,3%, тогда как в Боровичском районе - 15,9±1,3% (р 0,001).
В Старорусском районе с 1992 по 1996 год наблюдалось повышение числа анемий, затем с 1997 по 1999 год снижение этого показателя, а в 2003 году он составил 40,8%.
В Боровичском районе колебаний амплитуды этого показателя не наблюдалось, повышение числа анемий также произошло с 1992 по 1996 год и дальше с небольшими колебаниями повышение числа анемий до 23% в 2002 и 2003 годах.
Частота заболеваний мочеполовой системы у беременных за 12 лет представлена на рисунке 11.
В эту группу включены заболевания мочевыделительной системы и урогенитальная инфекция у всех беременных женщин, закончивших беременность, за каждый отчетный год. Средняя частота заболеваний мочеполовой системы за 12 лет была выше в Старорусском районе (11,7±1,6%), чем в Боровичском районе (2,3±0,3%, р 0,001),
Показатель аномалий родовой деятельности стабильно выше в Старорусском районе (рис. 12).
Достоверно выше средняя частота операций кесарева сечения в Боровичском районе (11,6±0,8%), по сравнению со Старорусским районом 7,5±0,7%,р 0,01(рис. 13).
При сравнении показателя частоты кровотечений в родах и раннем посредовом периоде в районах выявлено, что средний показатель за 12 лет в Боровичском районе составил 2,7±0,2%, а в Старорусском районе 2,8±0,4% (рис. 14).
Важным показателем репродуктивного здоровья женщины является перинатальная смертность.
Средний показатель перинатальной смертности по Боровичскому району составил 17,1±1,8%о, тогда как в Старорусском районе - 12,6±2,1%о (рис. 15).
Анализ динамики перинатальной смертности выявил значительные колебания этого показателя. В Старорусском районе с 1993 по 1997 год отмечался рост перинатальной смертности со снижением этого показателя в течение 1998-2001 годов, с последующим ее подъемом. Таким образом, в Старорусском районе в 2003 году перинатальная смертность возросла на 8,9%о, тогда как в Боровичском районе такого резкого подъема не наблюдалось. в целом при сравнении показателей перинатальной смертности в обоих районах следует отметить, что показатель перинатальной смертности в Боровичском районе оказался значительно выше, чем в Старорусском районе. При этом следует особо отметить, что антенатальная смертность превалирует в структуре мертворождаемости в данном районе (Боровичском) (рис. 16).
Средний показатель антенательной смертности по Боровичскому району составил 74,2±10,0%о, тогда как в Старорусском районе - 42,2±9,0%о, р 0,05.
При общей тенденции к увеличению показателя гипотрофии новорожденных в Новгородской области средний показатель гипотрофии составил по Боровичскому району 90,7%о±13,5%о, а по Старорусскому району 23,1%о±3,9,р 0,001(рис.17).
Особенности генетической устойчивости к повреждающим факторам среды обитания у женщин репродуктивного возраста, проживающих на разных территориях
Для углубленного изучения состояния репродуктивного здоровья женщин было проведено определение частот аллельных вариантов двух генов детокси-кации (GSTMi и GSTTi) у 50 женщин из каждого района, имевших беременность в 2001-2002 гг., родившихся и проживающих на территории района постоянно.
Деградация и выведение из организма всех инородных веществ, включая лекарственные препараты, осуществляются системой особых генов - генов системы детоксикации. Именно эти гены, точнее их полиморфные варианты, определяют индивидуальные особенности реакций организма на различные химические препараты и пищевые продукты. Генетические полиморфизмы (мутации), которые приводят к полному отсутствию соответствующего белка, либо к появлению ферментов с низкой активностью, и являются причиной выраженной индивидуальной вариабельности реакций организма на лекарственные препараты, промышленные загрязнения, сельскохозяйственные яды и пр.
При сравнении частоты нулевого генотипа гена GSTM1 у женщин, родившихся и проживающих на территории Старорусского и Боровичского районов Новгородской области, нами не было выявлено достоверных отличий, так в обоих районах уровень GSTM1 О/О составил 36,0±6,7% и 45,1±7,0%, соответ-свенно, и не отличался от популяционного уровня Северо-западного региона России (46,5%) (рис.2). У женщин Боровичского района частота нулевого генотипа гена GSTT1 (31,4±6,5%) была почти в 2,2 раза выше, чем у женщин Старорусского района (14,0±4,8%, р 0,05) (рис.2).
Частота встречаемости сочетаний «нулевых аллелей» генов системы де-токсикации среди населения Северо-Западного региона России в среднем составляет от 10-12%. Согласно полученным результатам у 7,8% лиц из числа обследуемых женщин Старорусского района и у 10% из числа обследуемых женщин Боровичского района встречались делеции двух изученных генов системы детоксикации, что соответствует средним популяционным показателям.
При анализе распределения сочетаний нормальных и мутантных аллелей генов GSTM1 и GSTT1 у женщин из двух изучаемых районов были выявлены следующие особенности акушерского анамнеза.
Влияние мутации генов детоксикации на развитие акушерской патологии не зависит от экологических и социально-экономических условий районов проживания женщин, поэтому мы объединили результаты исследований генов системы детоксикации в двух районах. Часть акушерской патологии (аномалии родовой деятельности, заболевания мочеполовой системы, анемии беременных), заболеваемость новорожденных трудно связать с мутациями генов системы детоксикации. Наиболее вероятна такая связь при преждевременных родах, антенатальной смертности, гипотрофии плода и врожденных пороков развития. Поэтому целесообразно рассмотреть частоту данной патологии в зависимости от мутации генов системы детоксикации.
При сравнительном анализе частота преждевременных родов, антенатальной смертности, гипотрофии новорожденных, врожденных пороков развития достоверно чаще диагностировалась у женщин с нулевыми генотипами GSTMi и GSTTi (55,6±16,5%, р 0,01).
Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что наличие нулевых генотипов системы детоксикации сопряжено с увеличением риска преждевременных родов, антенатальной смертности, гипотрофии новорожденных, врожденных пороков развития.
Тестирование генов II фазы детоксикации позволит идентифицировать женщин с «быстрыми» и «медленными» типами метаболизма ксенобиотиков и определять тактику ведения данных жительниц при наступлении беременности, а также профилактику акушерской патологии.
