Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современные представления о гестозе. возможность применения прокальцитонина как маркера системного воспалительного ответа при гестозе 11
1.1. Гестоз как одна из основных проблем в современном акушерстве 11
1.2. Гестоз с точки зрения синдрома системного воспалительного ответа 20
1.3. Прокальцитонин как новый маркер в диагностике гестоза...2б
1.3.1. Функции прокальцитонина в норме и при патологии... 28
1.3.2. Сравнение прокальцитонина и других лабораторных критериев 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы 32
2.1. Объем наблюдений и клиническая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Клинико-лабораторные методы 36
2.2.2. Методы функциональной диагностики 37
2.2.3. Иммунологические методы 38
2.2.4. Статистические методы 40
2.3. Дизайн исследования 40
ГЛАВА 3. Особенности течения беременности у пациенток с гестозом. результаты их комплексного обследования 43
3.1. Гестоз в структуре материнской заболеваемости 43
3.2. Общая характеристика обследованных пациенток 45
3.3. Особенности течения беременности обследованных пациенток 51
3.4. Анализ показателей инструментально-лабораторного обследования пациенток 57
3.5. Клинические случаи применения теста на прокальцитонин
в диагностике и прогнозе тяжелого гестоза 68
ГЛАВА 4. Роль прокальцитонина в комплексном обследовании при тяжелом гестозе 72
4.1. Корреляционный анализ клинических критериев тяжелого гестоза в группах пациенток с различным уровнем прокальцитонина в сыворотке крови 73
4.2. Корреляционный анализ лабораторных критериев тяжелого гестоза в группах пациенток с различным уровнем прокальцитонина в сыворотке крови 76
Заключение 80
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Гестоз как одна из основных проблем в современном акушерстве
- Гестоз с точки зрения синдрома системного воспалительного ответа
- Гестоз в структуре материнской заболеваемости
- Корреляционный анализ клинических критериев тяжелого гестоза в группах пациенток с различным уровнем прокальцитонина в сыворотке крови
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гестоз по-прежнему остается одной из актуальных проблем современного акушерства и, как правило, сопровождается высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью. Так, гестоз развивается практически у каждой четвертой-пятой беременной (в 17-24 %), а в специализированных стационарах высокого риска его частота достигает 28-30 % [62]. Причем эти показатели имеют тенденцию к росту в основном за счет тяжелых форм, сопровождающихся, как правило, развитием полиорганной недостаточности (ПОН) [9, 14, 16, 22, 37, 38, 40, 54, 62, 65]. Перинатальная смертность при данном осложнении беременности превышает средние показатели в 5-7 раз.
Несмотря на разнообразие предложенных шкал и методик, до сих пор не существует четких критериев, позволяющих с достаточной степенью достоверности определить степень тяжести гестоза и особенно прогнозировать его дальнейшее течение: не всегда выраженность отеков, про-теинурии и артериальной гипертензии коррелирует с истинной тяжестью патологических процессов при гестозе.
Состояние беременной с тяжелыми формами гестоза обусловлено в первую очередь синдромом полиорганной недостаточности. Гестацион-ный процесс, являющийся мощным стрессором, приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов у беременных с недостаточностью адаптационных систем. Дезадаптация выражается в развитии системных нарушений в организме беременной: эндотелиальной дисфункции, ДВС-синдрома, недостаточности калликреин-кининовой системы, нарушения соотношения вазоконстрикторов и вазодиляторов. Системные нарушения приводят к ги-поволемии, централизации кровообращения, диффузионно-перфузионной недостаточности жизненно важных органов, прежде всего почек, печени, миокарда, легких, головного мозга.
Научные разработки, проведенные в акушерстве и общей реаниматологии [39, 41, 42, 59], позволили сделать вывод о том, что в основе патофизиологических механизмов развития полиорганной недостаточности любого генеза, в т.ч. и при тяжелом гестозе, лежит синдром системного воспалительного ответа.
Неизученным остается вопрос о возможности применения прокальцитонина как маркера тяжести системного воспалительного ответа в диагностическом процессе при тяжелом гестозе.
Первоначально прокальцитонин привлек внимание исследователей в качестве возможного маркера злокачественных новообразований. Ретроспективный анализ, проведенный С. Bohuon с соавторами (2000) выявил, что у больных с наиболее высоким содержанием прокальцитонина в крови развились инфекционные осложнения, в том числе сепсис и септический шок. Такие результаты впервые позволили установить взаимосвязь между уровнем прокальцитонина в крови и наличием системного воспаления.
Публикаций, посвященных диагностической ценности прокальцитонина при сепсисе, злокачественных новообразованиях в литературе встречается достаточно, причем основную массу таких публикаций составляют зарубежные [85, 86, 105, 132]. Однако до сих пор практически не изучался вопрос о применении теста на прокальцитонин в акушерской практике, в частности, при диагностике гестозов.
Цель исследования: изучить изменение содержания прокальцитонина в сыворотке крови беременных с гестозом различной степени тяжести, а также без такового, и оценить возможность использования данного теста в комплексной оценке тяжести гестоза.
Задачи исследования:
1. Проанализировать информативность отдельных клинических проявлений гестоза для оценки тяжести данного состояния.
Определить содержание прокальцитонина в сыворотке крови беременных с гестозом различной степени тяжести в сравнении с группой женщин без такового. Выявить, имеется ли зависимость между степенью тяжести гестоза и уровнем прокальцитонина в сыворотке крови.
Разработать рекомендации по применению теста на прокальцито-нин в комплексной оценке степени тяжести гестоза.
Оценить уровень прокальцитонина в послеродовом периоде у женщин, родоразрешенных по поводу тяжелого гестоза.
Научная новизна.
У женщин, беременность которых осложнена гестозом различной степени тяжести, наблюдается неблагоприятное течение данной беременности, родов, усугубляется течение соматической патологии, что негативно отражается на состоянии здоровья их самих и новорожденных (гипотрофия, РДС, ПЭП, перинатальная смертность). До сих пор не существует способа, позволяющего с достаточной степенью достоверности определить степень тяжести гестоза и особенно прогнозировать его дальнейшее течение, что важно для выбора своевременной адекватной акушерской тактики.
Впервые проведено определение уровня прокальцитонина у беременных с различной степенью тяжести гестоза. Выявлено, что при тяжелом гес-тозе повышается уровень прокальцитонина в сыворотке крови.
Впервые проведено определение уровня прокальцитонина в послеродовом периоде у женщин, родоразрешенных по поводу тяжелого гестоза.
Впервые патогенетически обоснована возможность применения теста на прокальцитонин в комплексной оценке степени тяжести гестоза.
Практическая значимость работы.
На основании результатов исследования патогенетически обоснована возможность использования теста на прокальцитонин в комплексной оценке степени тяжести гестоза. Определен уровень прокальцитонина в сыворотке
крови беременных с различной степенью тяжести гестоза, а также без такового. Выявлена зависимость между уровнем прокальцитонина и степенью тяжести гестоза.
Разработаны рекомендации по применению теста на прокальцитонин в комплексной оценке степени тяжести гестоза. Предложенный диагностический алгоритм позволяет своевременно определить тяжесть патологического процесса, что является основополагающим для выбора своевременной адекватной акушерской тактики, тем самым, увеличивая шанс к сохранению здоровья матери и новорожденного.
Основные положения, выносимые на защиту.
Сравнительная характеристика имеющихся методов оценки тяжести гестоза показала, что для адекватной оценки степени тяжести гестоза требуются критерии с большей степенью чувствительности и специфичности.
Определение содержания прокальцитонина в сыворотке крови является высокочувствительным и специфичным экспресс-методом определения тяжести гестоза.
Уровень прокальцитонина в сыворотке крови коррелирует с общепринятыми критериями тяжелого гестоза, что доказывает возможность применения данного теста в комплексной оценке тяжести гестоза.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования используются в клинической практике Перинатального центра Пермской краевой клинической больницы, в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинаров на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росз драва».
Апробация диссертационной работы.
Результаты исследования представлены на пленарном заседании научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической
медицины», г. Пермь, 2008 г. (выступление отмечено дипломом за лучшую работу, представленную на научной сессии), Научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (г. Пермь, 2008 г.), материалах IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2007), материалах Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007), совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, кафедры акушерства и гинекологии ФПС и ППК.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ определения степени тяжести гестоза» от 11.07.2008 по заявке № 2007124955/15.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 116 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 195 источника, из которых ПО иностранных. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 27 рисунками, 1 схемой.
Гестоз как одна из основных проблем в современном акушерстве
Гестоз является тяжелейшим осложнением беременности и относится к наиболее сложному разделу акушерской практики.
Долгие годы гестоз занимает 2-3 место в структуре причин материнской и перинатальной смертности. Так, удельный вес гестозов в структуре осложнений беременности колеблется от 10,1 % до 20,0 %, а среди причин материнской и перинатальной смертности составляет соответственно 21,3 % и 12,1 %. По данным отечественных и зарубежных авторов [9, 14, 16, 22, 37, 38, 40, 54, 62, 65], в настоящее время отмечается нарастание частоты гестоза с 13,8 % в 1993 г. до 20,6 % в 1997 г., в основном за счет тяжелых форм, сопровождающихся, как правило, развитием полиорганной недостаточности.
Перинатальная смертность при данном осложнении беременности превышает средние показатели в 5-7 раз. Важно также отметить, что в большинстве случаев в результате экстренного родоразрешения по поводу тяжелого гестоза (а это часто происходит в сроки недоношенной беременности), новорожденным требуется выхаживание в палате интенсивной терапии (ПИТе), иногда применяя искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Такие дети в дальнейшем переводятся на лечение в детские больницы с такой патологией, как респираторный дистресс-синдром (РДС), перинатальная энцефалопатия (ПЭП), синдром задержки психомоторного развития и др., что не может не сказаться на их дальнейшем развитии и состоянии здоровья.
Несмотря на разнообразие предложенных шкал и методик [3, 60], до сих пор не существует способа, позволяющего с достаточной степенью достоверности определять степень тяжести гестоза и прогнозировать его дальнейшее течение: не всегда выраженность отеков, протеи-нурии и артериальной гипертензии коррелирует с истинной тяжестью патологических процессов при гестозе. Также следует отметить, что граница между тяжелым гестозом и средней степени тяжести достаточно относительна, поэтому уточнение диагноза является наиболее важным аспектом, т.к. при выборе акушерской тактики носит основополагающий характер в прогностическом аспекте для здоровья не только матери, но и ребенка.
Не вызывает сомнения, что наиболее перспективным путем профилактики тяжелых форм гестозов являются мероприятия, направленные на выявление пусковых механизмов, предупреждение развития и прогрес-сирования ПОН.
Проблеме гестоза во всем мире по-прежнему уделяется пристальное внимание, но существенных изменений в понимании этого осложнения беременности за последние годы не произошло. Современные методы его лечения носят преимущественно посиндромный характер. С позиции диалектического подхода патогенетическим лечением является прерывание беременности, что является неизбежным при тяжелых формах гестоза, без чего в отдельных случаях невозможно сохранить здоровье женщины, иногда ее жизнь. В этой связи адекватная оценка тяжести патологического процесса могла бы способствовать своевременному формированию показаний к досрочному прерыванию беременности, увеличить шанс к сохранению здоровья матери и новорожденного. Основные усилия исследователей по-прежнему направлены на изучение патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития этого тяжелейшего осложнения беременности.
На основании многочисленных исследований, посвященных патогенезу гестоза [10, 20, 24, 26, 27, 44, 46, 60], в последние годы сформировались и получили широкое распространение взгляды на гестоз как на проявление системного воспалительного ответа (ССВО) организма. Научные разработки, выполненные в акушерстве и общей реаниматологии [39, 41, 42, 59], позволили сделать вывод о том, что в основе патофизиологических механизмов развития полиорганной недостаточности любого генеза, в т.ч. и при тяжелом гестозе, лежит синдром системного воспалительного ответа.
Согласно этой теории, воспалительный ответ не является специфичным и может стимулироваться любой формой повреждения ткани и иммунными конфликтами. При этом происходит активация моноцитов, эндотелия, комплемента, свертывающей системы крови. Таким образом, гестоз рассматривают как системное заболевание, характеризующееся эндотели-альной дисфункцией, вазоспазмом, активацией окислительных и дефицитом антиоксидантных механизмов, гиперлипидемией и гиперкоагуляцией [11, 16, 18, 20, 23, 24, 25, 28, 30, 46, 48].
Большинство авторов [14, 15, 27, 29, 34, 36, 55, 62] сходятся во мнении, что не существует единого механизма развития гестоза. Наблюдается сочетание нескольких этиологических факторов: нейрогенных, гормональных, иммунологических, генетических, плацентарных.
Гестоз может развиваться не только у беременных женщин с наличием соматической патологии, но и у практически здоровых женщин. Однако у первых гестоз начинается рано, протекает длительно и тяжело, а у здоровых - возникает чаще всего в конце беременности (34-36 нед), протекает недлительно и имеет более легкое течение [39, 62].
Гестоз с точки зрения синдрома системного воспалительного ответа
Применение различных методов аппаратной и лабораторной диагностики не всегда позволяют правильно определить генез развития системного воспалительного ответа. Поэтому возникают затруднения в выборе акушерской тактики.
Неизученным остается вопрос об участии прокальцитонина в процессах адаптации при гестозе, в частности, изменение уровня прокальцитонина (РСТ) — предшественника кальцитонина - как маркера тяжести системного воспалительного ответа при тяжелом гестозе.
Прокальцитонин был впервые описан в 1984 году как белок, состоящий из 116 аминокислот и имеющий молекулярную массу 14.5 KDa [85]. Первоначально прокальцитонин привлек внимание исследователей в качестве возможного маркера злокачественных новообразований [73,105]. С. Bohuon с соавторами изучали кальцитонин как маркер медуллярного рака щитовидной железы и параллельно начали изучать информативность предшественников кальцитонина, для чего были получены моно-клональные антитела к прокальцитонину и разработан радиоиммуномет-рический тест для определения его концентрации. Эта же группа исследователей выявила, что концентрации прокальцитонина повышены у больных с мелкоклеточной карциномой легкого, что свидетельствовало о том, что прокальцитонин вырабатывается не только в щитовидной железе [91].
С начала 1990-х к прокальцитонину приковано внимание исследователей, которые пытаются выяснить - является ли он специфическим маркером инфекции [72]. Впервые данные о повышении концентрации прокальцитонина в крови при воспалении были получены группой французских военных врачей (Dr. Carsin и др.), которые изучали маркеры острого повреждения легкого у больных с обширными ожогами [84]. В качестве потенциально полезного маркера в исследовании также изучался прокальцитонин. Было выявлено, что концентрация его была во многих случаях значимо повышена и часто была во много раз выше, чем концентрации при новообразованиях. Ретроспективный анализ выявил, что у больных с наиболее высоким уровнем прокальцитонина в крови развились инфекционные осложнения, в том числе сепсис и септический шок [87, 132]. Такие результаты впервые позволили установить взаимосвязь между уровнем прокальцитонина в крови и наличием системного воспаления [86].
Следующим было исследование уровней прокальцитонина в крови у детей с менингитом [102, 104]. Было обнаружено, что был заметно повышен уровень прокальцитонина у детей с бактериальным, а не вирусным менингитом, после чего данные были опубликованы. В дальнейшем большое количество исследователей в разных странах изучали роль прокальцитонина в качестве маркера тяжелой инфекции, а также как медиатора системного воспаления.
Публикаций, посвященных диагностической ценности прокальцитонина при сепсисе, злокачественных новообразованиях в литературе встречается достаточно, причем основную массу таких публикаций составляют зарубежные [85, 86, 105, 132]. Однако до сих пор практически не изучался вопрос о применении теста на прокальцитонин в акушерской практике, в частности, при диагностике гестозов. Согласно В.Н. Серову [60], А.Д. Макацария [40], в настоящее время предлагается выделять ССВО инфекционного и неинфекционного генеза, чем и являются проявления гестоза в организме женщины. Подобные исследования позволили предложить использование прокальцитонина в качестве маркера тяжелого гестоза.
В нормальной физиологии единственная роль, установленная для прокальцитонина- это роль предшественника кальцитонина [15, 35, 36]. Кальцитонин, как известно, регулирует метаболизм костей и кальция, а также ингибирует резорбцию кости остеокластами. Ранее предполагали, что кальцитонин, названный так за гипокальциемический эффект, имеет исключительно тиреоидное происхождение и играет важную роль в скелетном гомеостазе. Однако было выявлено, что при тиреоидектомии у людей не происходит никаких значительных патологических последствий в отношении гомеостаза кальция, и плотность костей в большинстве случаев остается прежней. Таким образом, физиологические функции зрелого кальцитонина у человека пока еще остаются неизвестными, не были также до сих пор определены нарушения, которые возникают в организме при избытке или дефиците зрелого кальцитонина.
По традиционным представлениям в эндокринологии [35, 51], предшественники кальцитонина вырабатываются главным образом в нейро-эндокринных С-клетках щитовидной железы. В отсутствие инфекции, экстратиреоидная транскрипция кальцитонин-гена подавлена и ограничивается селективной экспрессией в нейроэндокринных клетках, обнаруживаемых главным образом в щитовидной железе и легком. В этих нейроэндокринных клетках синтезируется зрелый гормон и запасается в секреторных гранулах.
При тяжелой системной инфекции прокальцитонин продуцируется тканями вне щитовидной железы. Это подтверждается тем, что у пациентов, которые подверглись тотальной тиреоидектомии, все равно продуцируются высокие уровни прокальцитонина в течение тяжелой инфекции.
Кроме тканей щитовидной железы прокальцитонин продуцируется атипичными клетками мелкоклеточной карциномы легкого [73]. Кальци-тонин и родственные пептиды обнаруживаются у человека в нейроэндок-ринных клетках легкого. Было выявлено [55, 69, 70], что м-РНК прокаль-цитонина экспрессируется у человека в мононуклеарах периферической крови, а липополисахарид оказывает на эту экспрессию заметный стимулирующий эффект. Моноциты, выделенные из крови больных с септическим шоком, показывали более высокий базальный уровень и увеличение содержания прокальцитонина в ответ на стимуляцию липополисахаридом. Примерно треть нестимулированных лимфоцитов содержат иммунологи-чески демонстрируемые количества прокальцитонина, однако в данном случае было отмечено лишь незначительное индуцирование синтеза бактериальным липополисахаридом.
Функции, которые прокальцитонин выполняет при сепсисе остаются в целом неясными. Было показано [63, 69, 127], что прокальцитонин ингибирует синтез простагландинов и тромбоксанов в лимфоцитах in vitro и подавляет липополисахарид (ЬРЗ)-зависимую стимуляцию продукции TNF-a в цельной крови. Большинство исследователей считают, что прокальцитонин вносит вклад в эффекты системной воспалительной реакции [63].
Гестоз в структуре материнской заболеваемости
На основании статистических данных за период 2000—2006 гг. нами изучена частота и структура гестоза по данным краевого Перинатального центра.
Как следует из представленных данных, наибольшее количество беременностей, осложненных гестозом встречалось в 2004 году, когда этот показатель составил 38,4%. Следует отметить, что, несмотря на небольшую тенденцию к снижению 2005-2006 гг., высокая частота гестозов в Пермском краевом Перинатальном центре в последние годы сохраняется. Гестозы различной степени тяжести встречаются у 30-40 % беременных, находящихся на лечении в Перинатальном центре. гестоза, пик пришелся на 2004 г., когда у более 50 % беременных с гестозом наблюдались именно тяжелые формы этого осложнения беременности. Частота гестозов легкой степени тяжести напротив, снижается, и достигла самых низких показателей в последние годы, 2005-2006 гг. Подобное сочетание является, несомненно, неблагоприятным в прогностическом аспекте для здоровья матери и новорожденного.
Таким образом, частота гестоза в структуре осложнений беременности остается высокой и не имеет тенденции к снижению. Важно также отметить, что наблюдается уменьшение частоты гестоза легкой степени тяжести, тяжелые формы гестоза напротив, имеют тенденцию к увеличению. Поэтому не вызывает сомнения, что проблема гестозов по-прежнему остаётся актуальной.
По возрастному составу основная и контрольная группы не отличались (таб. 3.1). Средний возраст пациенток составил по группам 27,47±1,16 лет, 29,29±1,65 лет, 27,73±1,36 лет, 26,09±2,09 лет, 29,26±1,2 лет соответственно в I, II, III, IV и V группах.
Большинство женщин были в возрасте до 30 лет (рис. 3.2.1). В возрасте до 20 лет пациенток в контрольной группе не было вообще, тогда как их наибольшее количество наблюдалось в IV подгруппе (пациентки с эклампсией) - 36,3 % (4 чел.). Количество беременных в возрасте более 30 лет во всех группах было примерно одинаковым.
По социальному положению превалировали работники физического труда (без профессиональных вредностей) во всех группах. Наибольшее количество учащихся наблюдалось в контрольной группе (8,6 %), в III и IV группах их не наблюдалось. Женщин, занятых умственным трудом, практически во всех группах было одинаковое количество, однако меньше всего в IV группе (18,2 % против 34,7 %, 30 %, 35,3 %, 31,8 % соответственно во V, I, И, III группах). Количество неработающих женщин (со слов, явля ются домохозяйками) также практически не отличалось, но было более всего в IV группе (45,5 % против 26,1 %, 29,4 %, 23,5 %, 22,7 % соответственно во V, I, II, III При изучении акушерского анамнеза (табл. 3.2) было определено, что среднее количество беременностей в исследуемых группах было 2,24±0,44, 2,12±0,51, 1,50±0,33, 1,18 0,33, 2,09+0,49 соответственно в I, II, III, IV и V группах, т.е. у женщин с более тяжелым течением настоящей беременности в анамнезе было зарегистрировано меньшее количество беременностей. Однако, как видно из рисунка 3.5, наибольшее количество женщин, у которых в анамнезе имелись искусственные аборты, было зарегистрировано именно в III и IV группах (64,7 % и 63,2 % соответственно), тогда как у женщин I, II и V групп эти показатели были значительно ниже (31,8 %, 23,5 %, 21,7 % соответственно). Самопроизвольные выкидыши были в анамнезе у 18 %, 18 %, 23,5 %, 23,5 % и 13 % женщин I, И, III, IV и V групп, т.е. наблюдается хоть и незначительное, но превалирование количества выкидышей у женщин с более тяжелым течением настоящей беременности.
Доли первородящих и повторнородящих женщин во всех группах были практически равными (табл. 3.2).
При анализе перенесенных гинекологических заболеваний (рис 3.6) в нозологической структуре лидировала патология шейки матки (эрозия шейки матки)- 52,94%, 35,29%, 31,82%, 36,36% и 56,52% случаев в группах соответственно. Среди воспалительных заболеваний гениталий чаще других встречались кольпит (41,18%, 29,41%, 36,36%, 36,36%, 34,78 % в обследуемых группах), а также хронический аднексит (29,41 %, 29,41 %, 13,64 %, 54,55 %, 34,17 % соответственно). Кольпит встречался чаще кандидозной этиологии, всем женщинам по этому поводу была проведена санация. Реже наблюдался в анамнезе хронический эндометрит -только в I, II и в V группах, в 5,88 %, 5,88 % и 13,04 % случаев.
Органическая патология матки - миома матки небольших размеров и эндометриоз была зафиксирована только у женщин с гестозом, соответственно 5,88 %, 5,88 %, 4,54 %, 18,18 % у женщин I, II, III и IV групп, в V группе данной патологии не встречалось. Достоверных отличий между группами выявлено не было.
Таким образом, все группы сопоставимы по возрасту, числу женщин с первой беременностью, социальному статусу. Акушерский анамнез был более отягощен у женщин с тяжелым гестозом, преэкламспсией и эклампсией при данной беременности. У этих женщин отмечалось достоверно большее количество абортов и выкидышей в анамнезе. При анализе структуры гинекологической заболеваемости достоверной разницы между обследуемыми группами выявлено не было.
Структура соматической патологии (табл. 3.3J у женщин основной и контрольной групп была схожей. Превалировали такие заболевания, как анемия, хронический пиелонефрит (вне обострения), гестационный сахарный диабет, миопия различных степеней тяжести, хронический гастрит (вне обострения), варикозная болезнь вен нижних конечностей, врожденные пороки сердца. В единичных случаях встречалась такая патология как ЖКБ, хронический холецистит, МКБ, хронический панкреатит, микроаденома
Корреляционный анализ клинических критериев тяжелого гестоза в группах пациенток с различным уровнем прокальцитонина в сыворотке крови
В последние годы наблюдается тенденция к росту в основном тяжелых форм гестоза, сопровождающихся развитием полиорганной недостаточности. Частота же легких проявлений, напротив, снижается.
Перинатальная смертность при данном осложнении беременности превышает средние показатели в 5-7 раз. Важно отметить, что каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии.
Также следует отметить, что нередко наблюдается несвоевременная диагностика и, как следствие, запоздалое родоразрешение, а также недооценка степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах.
Не вызывает сомнения, что наиболее перспективным путем профилактики тяжелых форм гестозов являются мероприятия, направленные на выявление пусковых механизмов, предупреждение развития и про-грессирования ПОН.
Научные разработки, проведенные в акушерстве и общей реаниматологии, позволили сделать вывод о том, что в основе патофизиологических механизмов развития полиорганной недостаточности любого генеза, в том числе и при тяжелом гестозе, лежит синдром системного воспалительного ответа.
Публикаций, посвященных диагностической ценности прокальцито-нина при сепсисе, злокачественных новообразованиях в литературе встречается достаточно, причем основную массу таких публикаций составляют зарубежные [85, 86, 105, 132]. Однако до сих пор практически не изучался вопрос о применении теста на прокальцитонин в акушерской практике, в частности, при диагностике гестозов.
Согласно В.Н. Серову [60], А.Д. Макацария [40], в настоящее время предлагается выделять ССВО инфекционного и неинфекционного генеза, чем и являются проявления гестоза в организме женщины. Данные представления позволили нам сделать вывод о возможности использования прокальцитонина в качестве диагностического критерия тяжелого гестоза (решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ определения степени тяжести гестоза» от 11.07.2008 по заявке № 2007124955/15).
Наше исследование было проведено на базе перинатального центра Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) в период 2006-2008 гг.
Углубленное клинико-лабораторное обследование в динамике проведено 90 беременным женщинам. Все пациентки были обследованы в III триместре беременности.
Все беременные женщины были разделены на следующие группы: В I группу (сравнения) вошли 17 беременных женщин с гестозом легкой степени тяжести. II группу (сравнения) составили 17 женщин с гестозом средней степени тяжести. В III группу (основную) вошли 22 женщины с тяжелой степенью гестоза и преэклампсией. В IV (основную) - 11 женщин с эклампсией. V группу (контрольную) составили 23 беременные без гестоза.
Деление на группы произведено согласно классификации поздних гестозов (Национальное руководство, 2007 г).
Выполнено открытое рандомизированное исследование. Первоначально производился предварительный скрининг каждой больной, затем все больные, удовлетворяющие критериям включения случайным образом ран домизировались на месте исследователем в одну из групп, сопоставимых по возрасту и клинико-анамнестическим данным.
В соответствии с поставленными целью и задачами был сформирован диагностический алгоритм для обследуемых групп. Все пациентки прошли полное клинико-лабораторное обследование согласно приказу № 197 Росздрава от 27.03.2006 «Об организации работы родильных домов (отделений)». Кроме этого, у всех пациенток проводилось определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови полуколичественным методом (решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ определения степени тяжести гестоза» от 11.07.2008 по заявке № 2007124955/15).
У пациенток, родоразрешенных по поводу тяжелого гестоза, пре-эклампсии и эклампсии, на 3 сутки послеродового периода проводилось повторное определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови.
При изучении акушерского анамнеза было определено, что среднее количество беременностей в исследуемых группах было 2,24±0,44, 2,12±0,51, 1,50±0,33, 1,18±0,33, 2,09±0,49 соответственно в I, II, III, IV и V группах, т.е. у женщин с более тяжелым течением настоящей беременности в анамнезе было меньшее количество беременностей. Однако интересно, что наибольшее количество женщин, у которых в анамнезе имелись искусственные аборты, было зарегистрировано именно в III и IV группах (64,7 % и 63,2 % соответственно), тогда как у женщин I, II и V групп эти показатели были значительно ниже (31,8 %, 23,5 %, 21,7 % соответственно). Т.е. отягощенный акушерский анамнез (большое количество абортов в анамнезе) является фактором риска для осложнения настоящей беременности.
