Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций (обзор литературы)
1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза спайкообразования 12
1.2. Гены, участвующие в регуляции локального фибринолиза брюшины
1.3. Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Объект исследования 41
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 43
2.2.2. Ультразвуковое исследование органов малого таза 44
2.2.3. Эндоскопические методы исследования 47
2.2.4. Молекулярно-генетические методы исследования
2.3. Оценка качества жизни 52
2.4. Статистические методы исследования 54
Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение 5
3.1. Факторы риска формирования спаечного процесса после гинекологических операций
3.2. Клиническая характеристика больных 63
3.3. Качество жизни женщин с послеоперационным спаечным процессом
3.4. Анализ ассоциаций полиморфных локусов rs4646972 в гене PLAT, 84 rs 1799889 и rs2227631 в гене PAI-1 со спайкообразованием
3.5. Алгоритм ведения женщин в группах риска по формированию 92 послеоперационного спаечного процесса
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Гены, участвующие в регуляции локального фибринолиза брюшины
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Клиническая характеристика больных
- Анализ ассоциаций полиморфных локусов rs4646972 в гене PLAT, 84 rs 1799889 и rs2227631 в гене PAI-1 со спайкообразованием
Гены, участвующие в регуляции локального фибринолиза брюшины
Основной клинической проблемой, связанной с восстановительными процессами после операции, является образование спаек брюшной полости и малого таза, которое считается своеобразной специфической реакцией брюшины на повреждение [8, 51, 80, 149].
Согласно литературным данным, частота возникновения послеоперационных спаек колеблется от 55% до 100%, что, по-видимому, связано с различным подходом к оценке этого процесса, тяжестью ранее перенесенных оперативных вмешательств и технической оснащенностью, оперативной техникой хирурга, а также множеством других факторов, которые влияют на частоту образования и выраженность послеоперационных спаек [33, 50,61,82, 102, 120, 162].
По данным исследовательской группы оперативной лапароскопии (Operative Laparoscopy Study Group, 1991), частота развития внутрибрюшных спаек варьирует от 67 до 93% после общехирургических абдоминальных операций и достигает 97% после гинекологических операций [43, 51, 76, 83, 114, 196]. Согласно результатам патологоанатомических и клинических исследований с участием пациентов, перенесших лапаротомии, частота развития внутрибрюшных спаек составляла 70—90% [134, 160]. Спайки образуются между раной и сальником более чем у 80% пациентов, при этом могут вовлекать тонкую кишку у 50%) пациентов, вызывая примерно от 73 до /2 всех случаев непроходимости кишечника и 60—70% случаев непроходимости тонкой кишки [12, 78, 130]. Операции, часто приводящие к спаечной непроходимости, включают хирургию ободочной и прямой кишки, гинекологические операции и экстренную аппендэктомию.
Частота образования послеоперационных спаек после различных видов гинекологических операций без проводимого лечения достигает 82-95% и до 51% у больных, которым проводилась различная профилактическая терапия [13, 28, 50, 51, 84, 89]. Гинекологические и акушерские операции связаны с высокой (до 40-50%) частотой наступления трубно-перитонеального бесплодия из-за внутрибрюшных спаек. Восстановление репродуктивной функции женщины после адгезиолизиса при средней и тяжелой степени спаечного процесса в малом тазу, согласно данным различных авторов, колеблется от 15 до 52% [51, 53, 62, 89, 100, ПО].
Хирургические заболевания и осложнения, обусловленные спайками, могут возникать уже в ближайшем послеоперационном периоде [14, 24, 92, 93, 188]. Абдоминальная гистерэктомия находится среди наиболее часто выполняемых операций, ответственных за кишечную непроходимость вследствие послеоперационных спаек. Миомэктомия сопровождается высокой частотой формирования аднексальных спаек, особенно в тех случаях, когда разрез делается на задней стенке матки. Хирургическое лечение злокачественных новообразований женских половых органов, таких как рак яичника, может часто сопровождаться непроходимостью кишечника либо вследствие продолженного роста опухоли, либо из-за послеоперационных спаек [34,51, 101, 111].
Также появилось много информации о спайках как причине бесплодия и тазовых болей [8, 50, 51, 87, 155]. Вследствие этого была создана модель оценки стоимости спайкообразования для общества, а также оценивались выгоды, которые могли бы быть получены вследствие предотвращения спайкообразования, поскольку уменьшение частоты образования спаек напрямую связано с уменьшением частоты боли, бесплодия и операций по поводу кишечной непроходимости [37, 137].
Так, М. Canis и соавт. (1996) показали, что даже электро- и лазерная эндокоагуляция яичников часто вызывает образование послеоперационных спаек. В связи с этим возникло мнение об ограничении показаний к оперативному лечению при небольших функциональных кистах яичников, особенно у молодых женщин [156, 174]. По данным В.И. Кулакова с соавт. (1998), процент образования послеоперационных спаек после реконструктивно-пластических операций колеблется от 55 до 95 и зависит от характера оперативного вмешательства, операционного доступа, использованного метода профилактики и технических средств [21, 42, 64, 81, 121, 157].
Особого внимания заслуживают данные о возможном возникновении послеоперационных спаек у больных, подвергающихся операции клиновидной резекции яичников с целью лечения бесплодия, удалению доброкачественных опухолей и кист яичников [91]. Так, C.Eddy и P.Ascy (1980) с помощью лапароскопии обнаружили перитубарные и периовариальные спайки после операции клиновидной резекции яичников в 34% случаев.
Достаточно велик удельный вес перитонеальной формы бесплодия, возникшего вследствие эндометриоза. Принимая во внимание патогенез образования спаек, можно считать, что повреждение ткани из-за эндометриоза часто приводит к мобилизации иммунной защиты, а это ведет к немедленному формированию фиброзных соединений между близлежащими структурами, прикрывающими дефект брюшины. Несмотря на множество опубликованных работ, посвященных хирургическому лечению эндометриоза, вопрос о том, как часто образуются послеоперационные спайки, остается открытым [5, 48, 54, 100, 106, 130].
Эндометриоз - одна из наиболее частых причин тазовых болей и бесплодия у женщин репродуктивного возраста - сопровождается образованием фиброзных спаек после органосохраняющих вмешательств и иссечения эндометриом яичников. Тазовая боль у пациенток с эндометриозом вызывается образованием спаек, которые приводят к повреждению нервов, разрушению тканей и образованию рубцов. Фиброзные спайки часто образуются в ответ на хроническое раздражение поверхности брюшины эндометриозными имплантатами и продуктами их секреции [51, 79, 152].
Хроническая тазовая боль — одно из следствий развития внутрибрюшных спаек. Считается, что она вызывается повышенным натяжением, растяжением и смещением тазовых органов, что стимулирует болевые рецепторы брюшины, и ограничением подвижности и растяжимости тазовых органов [51, 91]. Анализ данных 11 исследований позволил выявить, что спайки были наиболее частой патологией у пациенток, страдающих тазовой болью [134]. Связь между спайками и болью хорошо иллюстрируется облегчением и уменьшением боли после адгезиолизиса в 60—90% случаев [50, 63].
Причины, приводящие к возникновению спаечного процесса в малом тазу у женщин могут быть различны: предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки и наружный генитальный эндометриоз [8, 11, 15, 32,61,96, 100].
Клинико-лабораторные методы исследования
Комплексное обследование пациенток проводилось согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ №808н от 02.10.2009г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Бактериоскопическое и бактериологическое исследование проводили согласно приказу №535 МЗ СССР от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ».
Микробиологическое исследование проводилось с целью выявления возможного возбудителя генитальной инфекции и состава нормальной микрофлоры влагалища и канала шейки матки. Бактериологическому исследованию подвергали отделяемое из цервикального канала и заднего свода влагалища. Полученный материал, нанесенный на предметные стекла, окрашивался по Грамму. Все выделенные культуры идентифицировали по видовой принадлежности по общепринятым методикам. Во всех случаях положительных посевов определялась чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам. Отсутствие роста на всех питательных средах в течение 72 часов расценивалось как отрицательный результат бактериологического исследования. Для исследования биоценоза влагалища использовались аминотест, определение РН-влагалища и «ключевых клеток».
Кольпоскопическое исследование шейки матки осуществляли с помощью кольпоскопа компании «KARL STORZ GmbH u. Co. KG» (Германия). При простой кольпоскопии проводился осмотр влагалищной части шейки матки, определялась форма и величина наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, граница плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала. Расширенная кольпоскопия проводилась по показаниям.
Проводилось с помощью аппарата, произведенным фирмой ALOKA CO., LTD (Япония). Применялись акустические излучатели с высокой разрешающей способностью. По данным УЗИ органов малого таза оценивали состояние матки, яичников, маточных труб, характер и выраженность спаечного процесса. Оценивались относительные («нечеткий контур», «фиксация», «расстояние») и абсолютные (наличие жидкостных образований, не связанных с яичником) критерии диагностики [6, 57, 123, 167]. У пациенток с І-ІІ степенью распространения спаечного процесса не удалось обнаружить ни один из вышеперечисленных маркеров. У пациенток с III - IV степенью спаечного процесса в малом тазу диагностировались такие критерии как «нечеткий контур», «фиксация» и «расстояние» (рис. 5, 6). Наличие жидкостных образований в малом тазу являлось специфичным признаком спаечного процесса III - IV степени спаечного процесса (рис. 7, 8).
Рис. 8. УЗИ - картина серозецеле с перегородкой (абсолютный признак спаечного процесса в малом тазу). добавляли 30 мл лизирующего буфера (320мМ сахарозы, 1% тритон Х-100, 5мМ MDBP12, ЮмМ трис-HCl, рН 7,6) и центрифугировали при 4С и 4000 об./мин. в течение 20 минут. Надосадочную жидкость сливали, к осадку добавляли 20 мл лизирующего буфера и центрифугировали при тех же условиях в течение 10 минут. К полученному осадку добавляли 800 мкл буфера Soline ЭДТА (25 мМ ЭДТА, рН 8,0, 75 мМ NaCl). Затем ресуспензировали полученный раствор и переносили его в стерильные пластиковые пробирки объемом 2 мл, добавляли 80 мкл 10% SDS, 20 мкл протеиназы К (10 мг/мл) и инкубировали при 37 С в течение 16 часов.
Экстракцию ДНК проводили в три этапа: раствором забуференного фенола (200 мкл меркаптоэтанола на 50 мл фенола - Трис-HCl, рН 7,8), смесью фенола - хлороформа (1:1) и хлороформом (2 мл изоамилового спирта на 48 мл хлороформа) в равных объемах (1000 мкл) с плавным перемешиванием на ротаторе в течение 10 мин., центрифугированием при 6000 об/мин в течение 10 минут и отбором водной фазы после каждого этапа. ДНК осаждали из раствора в стеклянных плоскодонных конических колбах объёмом 50 мл 96% раствором охлажденного этанола в соотношении 1:3. Сформированную ДНК промывали 70% раствором этилового спирта, подсушивали на воздухе, растворяли в деионизированной воде и хранили при -20С. Выделенную ДНК использовали для проведения полимеразной цепной реакции синтеза ДНК.
Амплификацию изученных локусов проводили с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПНР) синтеза ДНК на амплификаторе «Терцик» производства компании «ДНК-технология» (г.Москва). Для большинства локусов амлификация была выполнена в 15 мкл общего объема смеси, содержащей следующие обязательные компоненты: 25 мМ Tris-HCl, рН 8.4, 50 мМ КС1, 1,5 мМ MDBP12, 250мкМ каждого dNTP, по 10 пмоль каждого из праймеров, 10-20 нг тотальной ДНК и 0,05 единицы Taq ДНК-полимеразы Termus aquaticus (производства фирмы «Силекс», г. Москва).
И?- Для определения нуклеотидных замен проводили гидролиз амплифицированных фрагментов соответствующей эндонуклеазой рестрикции (полиморфизм длины рестрикционных фрагментов - ПДРФ - анализ) Xhol и BseLI (производства фирмы Fermentas, Литовская Республика) в течение 16 часов при температуре, рекомендованной фирмой - производителем. Перечень исследованных локусов, последовательности специфичных олигонуклеотидных праймеров, условия ПЦР/ПДРФ, название эндонуклеаз, размеры амплифицированных фрагментов и длины продуктов расщепления представлены в табл. 2.
Разделение фрагментов ДНК размером менее 500 п.о. после амплификации и рестрикции проводили при помощи электрофореза в 7% полиакриламидном геле (исходное соотношение акриламида и метиленбисакриламида - 29:1). Электрофорез проводили в 1ХТБЕ буфере (0,089 М трис-НС1; 0,089 М борная кислота; 0,002 М ЭДТА, рН=8,0) при напряжении тока 300В. Перед нанесением на гель пробы смешивали в соотношении 5:1с буфером, содержащим 0,25% бромфенолового синего, 0,25% ксиленцианола и 15% фикола.
Разделение фрагментов размером более 500 п.о. проводили в 2% агарозном геле. Электрофорез проводили в 0,5ХТБЕ буфере при напряжении тока 250В. В качестве маркера молекулярного веса использовали 2-Log Ladder (0,1 - 10,0 кб) (New England Biolabs, США).
После окончания электрофореза гель окрашивали раствором бромистого этидия и визуализировали в проходящем ультрафиолетовом свете. Документирование результатов электрофореза проводили с использованием видеосистемы «Geldokulant» (Франция). Результаты электрофоретического разделения амплифицированных фрагментов исследованных полиморфных ДНК-локусов показаны на рис 9-11.
Клиническая характеристика больных
Хронические тазовые боли различной интенсивности отмечали 21 пациентка (46,7%) с 1-ой степенью СП и 37 (62,7%) пациенток со Н-ой степенью СП. Все пациентки с Ш-ей степенью СП и с IV-ой степенью СП (66 и 39 пациенток соответственно) предъявляли жалобы на хронические тазовые боли. В группе пациенток с 1-ой степенью СП хронические тазовые боли имели статистически значимо низкую частоту по сравнению с таковой в трёх других группах больных (Р 0,05). Обращает внимание высокая частота бесплодия у исследованной группы: было выявлено у 4 (8,9%) пациенток с 1-ой степенью СП, у 3 (5,1%) пациенток со П-ой степенью СП, у 5 (7,6%) пациенток с Ш-ей степенью СП и у 5 (12,8%) пациенток с IV-ой степенью СП.
Из функциональных нарушений ЖКТ в исследуемых группах больных с различной степенью СП наиболее часто отмечался метеоризм и урчание в кишечнике по сравнению с другими функциональными нарушениями ЖКТ, такими как неустойчивый стул, диарея и запор.
Таким образом, проведенный проспективный анализ послеоперационных СП показал, что на степень выраженности СП оказывают влияние количество перенесённых оперативных вмешательств на органах малого таза и характер ОВ. Образование послеоперационных спаек отмечено в 94,7% после оперативного вмешательства. Частота СП после лапаротомных оперативных вмешательств достоверно не отличалась от частоты после лапароскопических (98,4% и 91,9% соответственно). Однако выраженность СП после лапаротомных ОВ была достоверно выше по сравнению со СП после лапароскопических ОВ. Основными проявлениями СП в поздний послеоперационный период у 88,4% пациенток были хронические тазовые боли и функциональные нарушения ЖКТ.
Наши результаты согласуются с данными отечественных и зарубежных исследователей. Так, ретроспективный анализ историй болезни повторно оперированных женщин, проведенный О.А. Мынбаевым (1997), показал тесную корреляционную связь между частотой образования массивных (III-1V степени) послеоперационных спаек в малом тазу и увеличением количества повторных оперативных вмешательств на органах в брюшной полости [36, 61].
Клиническое значение формирования спаек было подчеркнуто и в исследовании SCAR (Surgical and Clinical Adhesion Research Study - от англ. Хирургическое и клиническое изучение спайкообразования). Было показано, что частота кишечной непроходимости и повторных операций из-за послеоперационных спаек линейно возрастает, по крайней мере, в течение последних 10 лет. По результатам наблюдения 54380 прооперированных пациентов были отмечены повторные однократные госпитализации в 53,8% случаев; от 2 до 5 госпитализаций — в 41,4% случаев, а 6 госпитализаций и более — в 4,8% случаев в связи с наличием спаечного процесса. Повторные вмешательства были более сложными и сопровождались большим количеством осложнений. Наиболее частым и грозным осложнением явилась непроходимость кишечника, которая составила 36% [61, 125, 142, 154].
М. Parker с коллегами (2001) провели исследование с целью установления числа повторных госпитализаций по поводу заболеваний, вызванных спайками, или последующих абдоминальных и гинекологических операций, не связанных со спайками, но, возможно, осложненных спайками, возникшими в результате предшествующих операций. Исследование опиралось на одну из самых больших в мире базу данных, позволяющих определить число повторных госпитализаций на протяжении 10 лет после абдоминальных операций. Обследуемая группа включала 12584 больных, перенесших открытые операции на органах нижнего отдела брюшной полости. В течение 10 лет после операции 32,6%) больных были повторно госпитализированы. Число повторных госпитализаций составило 8861, в среднем 2,2 госпитализации на 1 больного. Почти у каждого второго пациента констатированы заболевания, обусловленные спаечным процессом в брюшной полости. Анализ повторных госпитализаций свидетельствовал, что почти половина больных на протяжении 10 лет наблюдения неоднократно сталкивалась с проблемами, так или иначе связанными с наличием спаек в брюшной полости. Так, если 2132 (52% ) больных были повторно госпитализированы только 1 раз, то 1755 (43%) больных — от 2 до 5 раз, 207 (5%) — от 6 до 20 раз, 7 (0,2%) оперированных больных лечились в стационаре более 20 раз за тот же период [92]. M.Diamond и соавт (1983) выявили образование послеоперационных спаек в 86% случаев после гинекологических реконструктивных операций [126, 141].
По данным Trimbos-Kemper и соавт. (1985), во время контрольной лапароскопии у 188 женщин на 8-е сутки после операции в 55% случаев обнаружили образование спаек [165].
В результате клинико-экспериментальных исследований проведенных рядом авторов было установлено, что независимо от использованного метода и доступа оперативные вмешательства в большинстве случаев сопровождается образованием послеоперационных спаек, являющихся причиной трубно-перитонеального бесплодия [118, 127].
По данным патологоанатомических исследований и клинических исследований с участием пациентов, перенесших лапаротомии, частота развития внутрибрюшных спаек составляла 70 - 90% [134, 143, 204].
Гинекологические и акушерские операции служат основным источником внутрибрюшных спаек. В различных исследованиях на животных и в клинических исследованиях было показано, что лапароскопическая репродуктивная хирургия таза приводит к меньшему образованию новых и рецидивных спаек (новые спайки отмечаются во время повторной ранней лапароскопии в тех отделах таза, где их не было во время первого вмешательства) [31, 103, 105, 111, 128, 136, 138, 139, 144, 147, 183, 190, 197, 199, 200].
Преимущества лапароскопии в уменьшении образования спаек были продемонстрированы при хирургическом лечении эктопической беременности, когда было обнаружено, что частота формирования периаднексальных спаек существенно ниже после лапароскопической операции, чем после лапаротомии. Кроме того, после лапароскопической миомэктомии спаек образуется меньше, чем после такой же операции через лапаротомию [51].
Анализ ассоциаций полиморфных локусов rs4646972 в гене PLAT, 84 rs 1799889 и rs2227631 в гене PAI-1 со спайкообразованием
Проведенный проспективный анализ спаечных процессов у женщин после повторных гинекологических операций показал, что на степень выраженности СП оказывают влияние количество перенесённых оперативных вмешательств на органах малого таза и характер ОВ. Образование послеоперационных спаек отмечено в 94,7% после оперативного вмешательства. Частота СП после лапаротомных оперативных вмешательств достоверно не отличалась от частоты после лапароскопических (98,4% и 91,9% соответственно). Однако выраженность СП после лапаротомных ОВ была достоверно выше по сравнению со СП после лапароскопических ОВ. Основными проявлениями СП в поздний послеоперационный период у 88,4% пациенток были хронические тазовые боли и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Наши результаты согласуются с данными отечественных и зарубежных исследователей.
Послеоперационные спайки резко нарушают качество жизни миллионов людей во всем мире, приводя к затруднению повторных доступов, непроходимости тонкого кишечника [Матвеев Н.Л., Арутюнян Д.Ю., 2007; Бурлев В.А. с соавт., 2009; Koninckx P. et al., 2009], хроническим абдоминальным и тазовым болям, женскому бесплодию [Кулаков В.И. с соавт., 2001; Кулаков В.И., 2002; Хусаинова В.Х. с соавт., 2003; Бурлев В.А. с соавт., 2009]. На современном этапе с внедрением новых, более совершенных хирургических технологий и методов медикаментозной коррекции все более актуальным становится вопрос о повышении качества жизни данной категории больных. Изучение качества жизни, связанного со здоровьем, позволяет изучить влияние заболевания и лечения на показатели жизни больного человека, оценивая все составляющие здоровья — физическое, психологическое и социальное функционирование [Ветшев П.С. соавт., 2000; Новик А.А., Ионова Т.И, 2002; Усманова Д.Т., Пахомова Ж.Е., 2002; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2004; Говоров СВ., Клименко Г.Я., 2008; Матевосян СМ., 2009].
В связи вышесказанным, было проведено изучение качества жизни пациенток с послеоперационными спаечными процессами различной степени тяжести после повторных гинекологических оперативных вмешательств до начала лечения и через шесть месяцев после стационарного лечения.
Качество жизни изученной группы пациенток до проведенного лечения было стойко снижено по показателям как физического, так и психического здоровья во всех изученных группах. Низкие показатели по шкале «физическое функционирование» (PF) свидетельствовали о снижении физической активности пациентов, обусловленным состоянием его здоровья. Низкие баллы по шкале «жизненная активность» (VT) свидетельствовали об утомлении пациента и снижении жизненной активности. Снижение показателей по шкале «ролевое функционирование» (RP) указывали на ограничения в повседневной деятельности, вызванные физическим состоянием пациентов. Снижение значений по шкале «интенсивность боли» (ВР) подтверждали, что боль значительно ограничивала активность пациента. Низкие баллы по шкале «общее состояние здоровья» (GH) были обусловлены низкой оценкой состояния собственного здоровья самими пациентами. Снижение баллов по шкале «социальное функционирование» (SF) было связано с ограничением социальных контактов в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. Снижение показателей по шкале «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE) отмечалось в связи с ограничением выполнения повседневной работы, обусловленным ухудшением эмоционального состояния. Низкие показатели по шкале «психическое здоровье» (МН) подтвердили наличие депрессивных и тревожных переживаний исследованных групп больных.
После проведенного стационарного лечения во всех изученных группах больных прослеживалось улучшение показателей по шкалам опросника SF-36.
Увеличение показателя «физическое функционирование» (PF) свидетельствовало о меньшей ограниченности физической активности, связанной с состоянием здоровья; увеличение показателя «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP), о снижении ограничения повседневной деятельности из-за улучшения физического состояния пациентов. У пациентов на фоне лечения повысился уровень общения. Отмечена положительная динамика таких показателей, как «интенсивность боли» (ВР), «жизненная активность» (VT), «социальное функционирование» (SF), «общее состояние здоровья» (GH). Увеличение показателя «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE) выявило улучшение эмоционального состояния, что повысило повседневную деятельность пациентов. Также улучшились показатели «физический компонент здоровья» (РН общий) и «психологический компонент здоровья» (МН общий).
При сравнении показателей некоторых шкал опросника SF-36 до начатого лечения и после его окончания были выявлены статистически значимые различия (Р 0,05) в исследуемых группах пациенток. Таким образом, качество жизни пациенток после лечебно-профилактических мероприятий имело положительную динамику по сравнению с показателями до стационарного лечения.
В настоящем исследовании проведен анализ ассоциаций полиморфного локуса rs4646972 (I/D полиморфизм) в гене PLAT, полиморфных локусов rsl799889 (-675 4G/5G) и rs2227631 (-844G/A) в гене PAI-1 с различной степенью спаечного процесса. Тканевой активатор плазминогена (PLAT, t-PA) представляет собой важную естественную защиту против послеоперационного спайкообразования. Фибринозные спайки растворяются, если местный фибринолиз достаточен в течение 24-72 ч после операции; однако если он неадекватен, это может привести к образованию соединительной ткани и развитию спаек [Чекмазов И.А., 2008; Бурлев В.А. и др., 2009]. Дополнительное ингибирование фибринолиза может происходить вследствие выработки поврежденными эндотелиоцитами специфических ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2), которое стимулируется ишемией, инфекцией и инородными телами.
При молекулярно-генетическом исследовании обнаружена достоверно высокая частота носительства генотипа PLAT I/ I в группе пациенток с умеренно выраженным СП и достоверно высокая частота носительства генотипа PAI-1 4G/ 4G и аллеля PAI-1 4G в группе пациенток с умеренно выраженным СП и выраженным СП. Ассоциации полиморфного локуса rs2227631 гена PAI-1 со спайкообразованием в исследованных группах пациенток не выявлено. Ассоциация изученных полиморфных вариантов генов с различными степенью тяжести СП свидетельствует о возможности их использования в качестве маркеров для прогнозирования спайкообразования в группах высокого риска. Также был проведен сравнительный анализ распределения частот генотипов полиморфного локуса rs4646972 в гене PLAT и rs 1799889 в гене PAI-1 в зависимости от значений шкал качества жизни опросника SF-36. Показано, что у носителей генотипов PLAT I/ I и PAI-1 4G/ 4G не только увеличивается вероятность развития послеоперационных спаек, но и значительно снижает качество жизни пациенток.
