Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Симультанные оперативные вмешательства (обзор литературы) 11
1.1.Симультанные операции: понятие, определение, классификация 11
1.2. Показания и противопоказания к симультанным операциям 16
1.3. Методы выполнения симультанных операций: выбор оперативного доступа и определение последовательности этапов операции 21
1.4. Результаты и исходы симультанных операций 25
1.5. Особенности проведения симультанных операций при некоторых типичных сочетанных заболеваниях в гинекологии 28
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Методы исследования 57
Глава 3. Хирургическое лечение больных с сочетанными гинекологическими и хирургическими заболеваниями и комбинированным поражением соседних органов (результаты собственных исследований) 65
3.1. Хирургическое лечение больных с сочетанными гинекологическими и хирур гическими заболеваниями 65
3.1.1. Предоперационное обследование, критерии отбора и предоперационная подготовка пациенток с сочетанными заболеваниями 65
3.1.2. Симультанные оперативные вмешательства, выполненные традиционным методом симультанные оперативные вмешательства, выполненные миниинвазивными методами 107
3.1.4. Симультанные оперативные вмешательства, выполненные комбинированным методом 132
3.1.5. Ведение послеоперационного периода 151
3.1.6. Сравнительная оценка травматичности симультанных и изолированных оперативных вмешательств 154
3.1.7. Экономическая эффективность одномоментной хирургической коррекции сочетанных заболеваний в гинекологии 166
3.2. Хирургическое лечение больных с заболеваниями органов малого таза, требующее комбинированных оперативных вмешательств 169
3.2.1. Вопросы предоперационного обследования и предоперационной подготовки 169
3.2.2. Комбинированные оперативные вмешательства, выполненные традиционным методом 177
3.2.3. Комбинированные оперативные вмешательства, выполненные с применением миниинвазивных технологий 201
3.2.4. Ведение послеоперационного периода 227
3.3. Анализ послеоперационных осложнений 235
Глава 4. Обсуждение полученных
Результатов 242
Выводы 286
Практические рекомендации 288
Указатель литературы
- Методы выполнения симультанных операций: выбор оперативного доступа и определение последовательности этапов операции
- Методы исследования
- Симультанные оперативные вмешательства, выполненные традиционным методом симультанные оперативные вмешательства, выполненные миниинвазивными методами
- Комбинированные оперативные вмешательства, выполненные традиционным методом
Введение к работе
Актуальность темы.
По данным ВОЗ у 25%-30% больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким либо заболеванием, выявляются дополнительно другие патологические состояния, также требующие хирургического вмешательства. Сочетание заболеваний органов брюшной полости и органов женской половой сферы встречается достаточно часто и составляет по данным разных авторов от 2,8 до 63%, в частности, заболевания аппендикса сопровождают гинекологическую патологию в 3,1 - 3,3%, желчного пузыря - в 3,1 - 15%. (В. 3. Маховский 1989, Л. В. Паташов 1999, Л. В. Успенский с соавт. 1989)
Отсутствует тенденция к снижению среди тех гинекологических заболеваний, которые сопровождаются поражением соседних органов, и оперативная коррекция которых требует расширения объема оперативного вмешательства с привлечением специалистов других хирургических специальностей. Так, частота поражения эндо-метриозом толстой кишки варьирует от 12,1% до 50%, органов мочевой системы -18-52% (В.П. Баскаков 1990г., S.I. Sircus, 1988г.).
Однако, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания полноценной медицинской помощи больным данной категории и достижения максимального медико-социального эффекта, до настоящего времени симультанные оперативные вмешательства производятся лишь у 1,5%-6% этих пациентов (О.В. Галимов с соавт. 1992г., В.Д. Федоров 1983г., В. В.Ходаков с соавт. 1993г.).
Улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного пособия при оперативных вмешательствах, внедрение в медицинскую практику новых миниинвазивных технологий позволяют производить оперативные вмешательства менее травматично, с минимальной кровопотерей, значительно сокращая продолжительность послеоперационного периода. Это создает реальные условия для расширения показаний к симультанным операциям, снижения числа интра- и послеоперационных осложнений, позволяет сократить время пребывания больной в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, представляет широкие перспективы для улучшения результатов оперативного лечения больных с сочетанными заболеваниями.
Многие проблемы, связанные с выполнением симультанных и комбинированных операций в практической гинекологии, продолжают оставаться нерешенными. К ним относятся вопросы, связанные с классификацией симультанных оперативных вмешательств, определением показаний и противопоказаний к ним, выбором опера-
тивного доступа, объемом выполнения при поражении смежных органов, последовательностью выполнения основного и симультанных этапов, оценкой и особенностями постагрессивных реакций в послеоперационном периоде, велением послеоперационного периода у данной категории больных, а также социально-экономической эффективностью сочетанных оперативных вмешательств. Дальнейшая разработка этой проблемы позволит расширить показания к проведению симультанных и расширенных операций в гинекологии, оптимизировать технику их выполнения, ведения послеоперационного периода, повысить качество жизни пациенток этой категории.
Цели и задачи исследования. Цель исследования: разработка оптимального подхода к оперативному лечению гинекологических больных с сочетанными экстра-генитальными хирургическими заболеваниями и комбинированным поражением соседних органов. Для достижения основной цели исследования были поставлены следующие задачи:
1 .Оптимизировать алгоритм предоперационного обследования женщин с заболеваниями внутренних половых органов с целью выявления сочетанных экстраге-нитальных хирургических заболеваний и комбинированного поражения соседних органов.
2.Определить нозологическую структуру экстрагенталыюй хирургической патологии у гинекологических больных в современных условиях.
3.Определить и систематизировать показания и противопоказания к выполнению симультанных и комбинированных оперативных вмешательств у гинекологических больных.
4.Разработать критерии для выбора метода хирургического вмешательства у гинекологических больных с наиболее часто встречающимися сочетанными хирургическими заболеваниями с определением наиболее рациональных оперативных доступов, очередности выполнения этапов операции.
5.Разработать критерии для выбора метода хирургического вмешательства, очередности выполнения этапов операции у гинекологических больных с комбинированным поражением соседних органов.
6. Обосновать возможность и целесообразность применения эндоскопических методов при выполнении симультанных и комбинированных оперативных вмешательств.
7.Оценить непосредственные результаты и провести сравнительный анализ результатов симультанных и комбинированных оперативных вмешательств, выполненных различными методами.
8.Выявить особенности «постагресивных» реакций организма при снмуль-
таимых и изолированных оперативных вмешательствах, а также их различия в зависимости от оперативного метода.
9.Рассчитать экономическую эффективность симультанных оперативных вмешательств в современных условиях.
Научная новизна. Предложен алгоритм комплексной диагностики и предоперационного обследования, позволяющий повысить качество диагностики сочетанных экстрагенитальных хирургических заболеваний у гинекологических больных.
Определена нозологическая структура сочетанных хирургических заболеваний у гинекологических больных, лечебная тактика при наиболее часто встречающихся сочетанных хирургических заболеваниях, уточнены показания и противопоказания к выполнению симультанных операций в гинекологии.
Впервые разработаны принципиальные методологические подходы к выполнению симультанных оперативных вмешательств у гинекологических больных с наиболее часто встречающимися сочетанными экстрагенитальными заболеваниями, подлежащими хирургическому лечению, показана высокая клиническая эффективность лапароскопических методов при выполнении симультанных операций в гинекологии.
Изучено влияние пневмоперитонеума на состояние венозного кровотока в бассейне подвздошных вен у женщин при выполнении эндоскопических оперативных вмешательств.
Впервые проведен комплексный анализ степени «хирургической агрессии» у гинекологических больных, перенесших симультанные оперативные вмешательства, основанный как на оценке клинических результатов оперативных вмешательств, так и на изменении нейро-гуморальных показателей «хирургического стресса». Доказана зависимость результатов симультанных операций от метода их выполнения.
Разработаны и внедрены новые методики симультанных оперативных вмешательств у женщин с заболеваниями внутренних половых органов, позволяющие сократить продолжительность времени операции и послеоперационного периода, снизить число интра- и послеоперационных осложнений.
Доказана экономическая эффективность применения симультанных операций в гинекологической практике.
Практическая значимость. В результате изучения и обобщения полученных клинических данных разработан алгоритм комплексной диагностики и предоперационного обследования гинекологических больных с сочетанными экстрагенитальными хирургическими заболеваниями, позволяющий повысить эффективность предоперационного обследования больных и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства.
Разработанные миниинвазивные методы выполнения симультанных вмешательств у женщин с заболеваниями органов малого таза способствуют более широкому внедрению эндоскопических симультанных операций в гинекологию и абдоминальную хирургию, позволяют расширять показания к симультанным операциям.
Совершенствование принципиальных методологических подходов к выполнению симультанных оперативных вмешательств у гинекологических больных с соче-танными экстрагенитальными заболеваниями, подлежащими хирургическому лечению, четкое определение противопоказаний к симультанным операциям позволили более дифференцировано подходить к их выполнению при различных сочетаниях гинекологической и хирургической патологии, повысить эффективность выполнения операций у данной категории больных и снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Проведение симультанных операций у гинекологических больных не приводит к значительному увеличению продолжительности общей и послеоперационной госпитализации, к увеличению количества послеоперационных осложнений.
Доказана экономическая эффективность симультанных оперативных вмешательств, позволяющая в условиях недостаточного финансирования лечебных учреждений значительно сократить затраты на лечение одной больной.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Результаты исследования и основные рекомендации внедрены и применяются в клинической практике клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, гинекологического отделения ГКБ№53, гинекологического отделения ЦГБ г. Жуковский.
Апробация материалов диссертации. Результаты работы обсуждались на научно-практической конференции Москва-Тула (2002г.), на Всероссийском конгрессе акушеров-гинекологов (1998г.), на пленуме Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов (2000г.), на Российском форуме «Мать и дитя» (2002,2003,2004гг.), на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (2001г.), на V Российском научном форуме «Хирургия-2004»(2004г.), на 15 Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (2000г.), на 16 Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (2001г.), на 9 Европейском конгрессе гинекологов-эндоскопистов(2000г.), на 12 Европейском конгрессе гинекологов-эндоскопистов(2004г.), на 6 Международном конгрессе гинекологов-эндоскопистов(2002г.).
Апробация и обсуждение работы проведены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова 15 декабря 2004г.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 .Разработанный алгоритм предоперационного обследования гинекологических больных позволяет выявлять пациенток с сочетанными экстрагенитальными хирургическими заболеваниями, повысить эффективность предоперационной подготовки больных и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства.
При адекватной предоперационной подготовке, правильно выбранном методе оперативного вмешательства, выполнение симультанного хирургического этапа практически не влияет на степень травматичности операции.
Симультанные операции являются эффективным методом оптимизации лечения гинекологических больных с экстрагенитальной хирургической патологией. Внедрение симультанных оперативных вмешательств в гинекологическую практику приводит к улучшению непосредственных результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями, избавляя их сразу от нескольких заболеваний, устраняя риск повторных вмешательств и наркозов. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов симультанных оперативных вмешательств возможно за счет более широкого применения миниинвазивных методов.
Симультанные вмешательства при сочетанных гинекологических и экстра-генитальных хирургических заболеваниях экономически более эффективны, чем выполненные поэтапно.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 328 страницах машинописного текста, включая 52 таблицы и 37 рисунков. Диссертация состоит из введения. 4 глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам исследования, результатам собственных исследований и их обсуждению, выводам, практическим рекомендациям и указателю литературы, содержащего 424 источника (239 отечественных и 185 зарубежных).
Методы выполнения симультанных операций: выбор оперативного доступа и определение последовательности этапов операции
Решение вопроса о показаниях к сочетанным хирургическим вмешательствам в целом ряде случаев представляет значительные трудности. Казалось бы, из самого понятия "сочетанная операция" вытекают основные показаниям к ним - наличие у пациента заболеваний двух и более органов, требующие хирургической коррекции. Однако, во многом выбор показаний, объем оперативного вмешательства определяется тем разнообразием клинических ситуаций, в которых находятся больные. Ситуация осложняется также тем, что на сегодняшний день не существует общепринятых критериев возможности и целесообразности выполнения симультанных операций, последовательности выполнения этапов вмешательства, выбора наиболее рационального доступа, отсутствие систематизированных сведений о результатах подобных операций (11, 31, 37,337,342). Кроме того, значительную роль при решении вопроса о целесообразности симультанных операций играют опасения лечащих врачей относительно возможного повышения операционного риска, большой травматичности, увеличение времени операции и наркоза, повышение частоты хирургических и анестезиологических осложнений, летальности (315).
Проводя анализ результатов симультанных оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии и гинекологии, а также основываясь на данных литературы, В. С. Баков (2000) отмечает, что допустимость и целесообразность одномоментного выполнения малых со средними, средних со средними и даже тяжелых со средними операциями у больных с достаточно сохраненными функциональными показателями не вызывает сомнений.
В последние годы в медицинской практике сформировалось представление о синтропии болезней. Синтропия - это вид полипатий, когда заболевания своеобразно "тянутся" друг к другу, стремятся соединиться или готовят почву одно для другого. В основе этих закономерных и частых сочетаний определенных болезней иногда удается выяснить близость этиологических и патогенетических факторов (11). Л. В. Адамян и соавт.(2001) приводит следующую классификацию нозоологических синтропии: По механизму формирования: - этиологические; - патогенетичские; - возрастные; - ятрогенные; - случайные (нерасшифрованные). По времени возникновения: - врожденные; - латентные (с отсроченным выявлением); - параллельные процессы (симультанные); - последовательные процессы (сукцессивые). По клиническому течению: - с взаимным отягощением; - с односторонним влиянием; - без взаимного влияния (инертная синтропия). Это подтверждает мнение целого ряда авторов: чем больше существующая зависимость между различными составляющими сочетанпои патологии, тем больше показаний к симультанным оперативным вмешательствам (147, 160, 206, 239,315,328). Расчленение симультанных операций на отдельные этапы в некоторых ситуациях может приводить к осложнениям того заболеваниям, хирургическое лечение которого отложено. Так, С. Мс. Sherry и F. Glenn (1981) приводят сообщение, согласно которому у 3,8% больных с желчекаменной болезнью и перенесших операции на других органах брюшной полости в раннем послеоперационном периоде возникает острый послеоперационный холецистит, обуславливающий летальный исход в 10, 9% случаев.
Основанием для успешного исхода симультанных операций является в первую очередь их плановый характер (37,40, 75, 128,346). Необходимо продумать объем вмешательства и предусмотреть возможность осложнений, как со стороны основного, так и сопутствующих заболеваний. Необоснованное расширение показаний к симультанным операциям таит в себе ряд опасностей, особенно у больных с декомпенсированными общими заболеваниями преклонного возраста, ожирением III - IV степени, у больных с высокой интоксикацией (137, 151, 182,347).
В плановой хирургии зачастую необходимость выполнения сочетанных операций является результатом недостаточно полного предоперационного клинического обследования. Так, согласно данным С. С. Стебунова с соавт. (1998) до 40%) сочетанных заболеваний выявляется лишь при ревизии органов брюшной полости и малого таза. В связи с этим качество предоперационного обследования играет одну из ключевых ролей в исходе симультанных операций. При полном клиническом обследовании, проводящемся независимо от диагноза, и тщательной ревизии брюшной полости во время операции, количество выявленных сочетанных заболеваний возрастает с 2,6% до 23% (73). B.C. Баков (2000) считает, что расширенный комплексный алгоритм предоперационного обследования органов малого таза у пациенток с заболеваниями верхних отделов брюшной полости позволяет у 9,8%о больных выявить сочетанные заболевания органов брюшной полости и женской половой сферы.
Показания к экстренным симультанным операциям должны быть ограниченны теми ситуациями, когда сопутствующее хирургическое заболевание, также как и основное заболевание, способно повлечь за собой тяжелое осложнение и смерть больного в ближайшее время, если не выполнить его своевременную оперативную коррекцию (129, 133,288,372,374,). По мнению О.П. Кургузова (1989) абсолютным показанием к выполнению симультанных вмешательств в экстренной хирургии считается наличие двух и более неотложных конкурирующих хирургических заболеваний (например, нарушенная внематочная беременность и острый аппендицит). Но, с точки зрения Л. В. Адамян (2002), проведение симультанных операций в неотложной хирургии - вопрос дискутабельный. Т.к. "...именно экстренность ситуации является одной из причин ошибочной госпитализации больных гинекологического профиля в хирургическую клинику, где в последующем, учитывая факторы времени, тяжесть состояния больной хирургу бывает сложно оценить состояние больной, определить степень риска и объем оперативного вмешательства с учетом его возможностей".
В последние годы, в связи с развитием и широким внедрением в хирургическую и гинекологическую практику миниинвазивных технологий, спектр показаний к симультанным операциям имеет устойчивую тенденцию к расширению (1, 118,161,181, 189, 190,370,371,385) .
Методы исследования
В проведенное клиническое исследование было включено 374 пациентки, проходивших обследование в 1 гинекологическом отделении клиники акушерства и гинекологии ММА им. Сеченова И.М. и гинекологическом отделении 53 ГБ с 1994г. по 2003г. Все больные были разделены на три основные группы: I группу составили 236 (63,1%) больных с сочетанными гинекологическими и экстрагенитальными хирургическими заболеваниями; II группу - 84 (22,5%) пациентки у которых заболевания гениталий сопровождались поражением соседних органов, и которым были выполнены комбинированные оперативные вмешательства; в III группу (контрольную ) вошли 54 (14,4%)женщины, которым были произведены изолированные операции на органах малого таза.
Симультанными мы называли оперативные вмешательства, состоящие из двух и более самостоятельных операций, выполняемых одномоментно по поводу различных заболеваний разных систем органов, при которых показано оперативное лечение, и которые при иных условиях могли быть выполнены раздельно.
В общей хирургии в каждой симультанной операции принято различать основной и симультанный ( сопутствующий ) этапы. В ходе основного этапа устраняется основное заболевание - то, которое представляет наибольшую опасность для жизни и здоровья больного, а при равной угрозе от конкурирующих заболеваний то, что привело больного в стационар; в ходе симультанного этапа выполняется оперативное лечение сочетанного заболевания, т.е. представляющего меньшую опасность и оперативное лечение которого , при наличии условий, может быть отложено. Наш опыт проведения симультанных операций на органах малого таза и других различных анатомических областях позволяет нам говорить об относительности подобной рубрификации. Довольно сложно, например, определить какое заболевание является более опасным; кроме того, окончательный диагноз иногда ставится интраоперационно. Принимая это во внимание , мы называли этап операции, выполняемый на органах малого таза, гинекологическим, а на органах других систем - хирургическим.
Комбинированными мы называли оперативные вмешательства на различных системах органов, необходимость которых была обусловлена распространением единого патологического процесса с органов малого таза на соседние органы.
Для проведения работы нами были составлены специальные карты наблюдений для каждой больной, в которые вводились данные анамнеза, общеклинических, лабораторных и специальных исследований, результаты оперативного лечения.
Анализ выявленных нарушений менструального цикла у больных исследуемых групп позволил установить, что альгоменорея наблюдалась у 98 (26,2%), гиперполименорея - у 78(20,8%»), меноррагии - у 36 (9,6 %»). Развитие железодифицитной анемии отмечено у 19 (5,1 %) женщин (содержание гемоглобина в крови на момент операции - менее 100 г/л).
Самопроизвольные аборты в анамнезе имели место у 32 (8,6%о) пациенток. Более 3-х искусственных абортов в анамнезе выявлено у 27(7,2%))), аборты, осложнившиеся гематометрой, эндометритом, воспалением придатков матки у 17(4,5%»). Роды, осложнившиеся эндометритом, разрывами шейки матки и промежности, наложением акушерских щипцов, ручным обследованием матки отмечены в анамнезе у 19 (5,1%) больных.
Гиперкератозы диагностированы у 22(5,9% ), дисплазии у 8 (2,1% ), из них CIN I -II - 5, CIN II -III - 3. При определении состояния эндометрия гиперпластические процессы были выявлены у 28 (7,5% ), из них рецидивирующая гиперплазия, не поддающаяся гормональной коррекции 7(1,9%), атипическая 4(1,1%).
Различные сопутствующие заболевания имели 138(36,8%») больных (таблица№ 2). Следует отметить, что общее число больных с различными формами сопутствующих заболеваний не совпадает с числом отмеченных нозологических форм за счет их различных сочетаний. Ранее перенесли оперативные вмешательства 97 (25,9%») пациенток (рис.1). Объем ранее перенесенных абдоминальных оперативных вмешательств, представлен в таблице № 3.
Симультанные оперативные вмешательства, выполненные традиционным методом симультанные оперативные вмешательства, выполненные миниинвазивными методами
Далее, по показаниям, проводились дополнительные методы исследований, позволяющие детализировать степень поражения органов женской половой сферы.
К числу основных методов, зачастую определяющих тактику оперативного лечения гинекологических больных, относится ультрозвуковое сканирование с доплерометрией. УЗ-сканирование органов малого таза выполнялось у 100% пациенток, причем в зависимости от клинической ситуации исследование проводилось как трансабдоминальным, так и трансвагинальным и трансректальным методами.
Определение состояния шейки матки было произведено у 158 (72,1%). С данной целью применялась расширенная кольпоскопия, биопсия шейки матки, цитологическое исследование мазков-отпечатков с влагалищной части шейки матки, цервикоскопия. Применение комплекса диагностических методов позволило выявить наличие эндоцервикозов у 17 (7,8%), дисплазий - у 14 (6,9%), из них CINI -у 5, CINII -III - у 9 больных. С целью диагностики состояния эндометрия у 83 (38,1%) в предоперационном периоде произведена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и последующим гистологическим исследованием полученного биоптата. В результате доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия были выявлены у 28 ( 33,7%), атипическая гиперплазия эндометрия - у 6 (2,8% ).
При обследовании больных с новообразованиями придатков матки необходимо помнить об их возможной взаимообусловленности со злокачественными процессами желудочно-кишечного тракта, а также проводить дифференциальную диагностику с новообразованиями дистальных отделов толстой кишки. С этой целью гастроскопия была проведена у 47 (21,4%), рентгенологическое исследование желудка - у 17 (7,8% ), колоноскопия - у 41 (18,8%)), ректороманоскопия - у 34 (15,6%). Помимо этого, в комплексе дифференциально-диагностических мероприятий мы широко применяли определение в крови у больных с новообразованиями придатков матки определение опухолевого маркера СА-125. Данное исследование было проведено у 41(17,4%) больной. При этом у 36 (87,8%о) женщин с доброкачественными новообразованиями придатков концентрация СА -125 находилась в пределах нормы ( т.е. 35 Ед/мл), у - 5 (12,2 %) выше нормы.
При больших размерах опухолей матки и яичников, при интралигаментарном расположении миоматозных узлов нередко отмечается изменение анатомии мочеточников, что повышает возможность их ранения во время операции. В связи с этим, в подобных клинических ситуациях, в комплекс диагностических мероприятий включалась обзорная рентгенография брюшной полости и экскреторная урография, которая была выполнена у 4(1,8%) больных, 3(1,4% ) из которых в предоперационном периоде была произведена катетеризация мочеточников. Второй этап клинического обследования включал в себя консультацию хирурга и выполнение дополнительных методов исследования, необходимых для выяснения клинической картины экстрагенитального хирургического заболевания. При УЗ-исследовании органов брюшной полости определяли состояние печени, поджелудочной железы, размеры желчного пузыря, толщину его стенок, наличие патологических включений, состояние общего печеночного протока, а также проводили УЗ-сканирование почек и селезенки.
По показаниям поводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы, а также исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, ТЗ, Т4). Однако, из 3 пациенток, которым проводилось подобное исследование, оперативное вмешательство на щитовидной железе не потребовалось, одна больная от симультанного вмешательства отказалась и ей была выполнена изолированная операция на органах малого таза.
Для определения показаний к оперативному вмешательству на молочной железе проводилось УЗ-исследование, а также ее пункция с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
У больных сопутствующим варикозным расширением вен нижних конечностей определяли локализацию и обширность поражения, функциональную способность клапанного аппарата в системе большой и малой подкожных вен, состояние коммуникантных вен, функциональные возможности глубоких вен нижних конечностей. Функциональное состояние капанного аппарата и состояние коммуникантных вен определяли при помощи функциональных проб (Броди-Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Петреса, Прата, Шейниса). С целью определения функционального состояния глубоких вен нижних конечностей применялось ультразвуковое доплерографическое исследование глубоких вен нижних конечностей, дуплексное УЗ-сканирование, импеданспая плетизмография. В каждом случае проводилась дифференциальная диагностика между варикозным расширением вен нижних конечностей и посттромботическим синдромом.
Далее, на третьем этапе предоперационного обследования решался вопрос о возможности и условиях выполнения симультанного вмешательства. Возможность выполнения каждой операции обсуждалась консультативно в присутствии хирурга, терапевта и анестезиолога на основании данных клинического обследования, полученных ранее. Вопрос в отношении каждой больной решался индивидуально, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, показателей лабораторных данных, сложности и травматичности выполнения отдельных этапов операции, возможности выполнения вмешательства из одного или нескольких хирургических доступов, степени риска анестезиологического пособия и других показателей.
К абсолютным противопоказаниям при решении вопроса о проведении симультанных вмешательств мы относили: - общее тяжелое состояние больной; - наличие у больной обширного гнойного процесса в брюшной полости; - наличие тяжелого фонового экстрагенитального заболевания в стадии декомпенсации; - наличие распространенного злокачественного процесса; При необходимости, с целью предоперационной подготовки больные переводились в профильные отделения для более полного обследования и подготовки к оперативному лечению. В качестве примера можно привести следующее клиническое наблюдение:
Больная П., 70л. № и.б. 11660 поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: кистома правого яичника. При УЗ-исследовании: матка размерами 40 х 41 х 28 мм., контуры ровные, структура эндометрия неоднородная. М-эхо 3 мм. Над маткой, несколько справа визуализируется анэхогенное образование размером 193x148 мм., исходящее из правого яичника. Левый яичник не визуализируется. ЭКГ: тахисистолическая форма мерцания предсердий, ритм желудочковый,неправильный, до 133 уд. в мин., гипертрофия левого желудочка. Изменение миокарда предсердий и желудочков. Консультация терапевта: у больной ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз. Мерцание предсердий. Недостаточность кровообращения II ст. Осмотрена хирургом: у больной имеется левосторонняя паховая грыжа. Показано оперативное лечение. У больной выраженное варикозное расширение поверхностных вен обоих нижних конечностей без явлений флебита. Учитывая возраст больной, наличие соматической патологии симультанное вмешательство на венах нижних конечностей не показано. В пред- и послеоперационном периоде рекомендовано предусмотреть бинтование нижних конечностей, применение антиагрегантов, раннюю активизацию. Для коррекции сердечной деятельности и с целью подготовки к оперативному вмешательству рекомендован перевод в кардиологическое отделение. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, исчезли отеки, уменьшилась отдышка, тахиаритмия. ЭКГ: нормосистолическая форма мерцательной аритмии, ритм желудочковый, 85 уд. в мин. Переведена в гинекологическое отделение для оперативного лечения. Операция: Грыжесечение левосторонней паховой грыжи. Нижнесрединная лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Резекция большого сальника. Выписана на 11 сутки в удовлетворительном состоянии.
Комбинированные оперативные вмешательства, выполненные традиционным методом
Во всех случаях с целью профилактики тромбоэмболических осложнений первым этапом производились операции на венах нижних конечностей, вторым - на органах малого таза. Операции на венах нижних конечностей выполнялись бригадой квалифицированных сосудистых хирургов. В послеоперационном периоде применялась эластическая компрессия нижних конечностей наряду со специфической медикаментозной профилактикой тромбоэмболических осложнений. В качестве примера можно привести следующее клиническое наблюдение. Больная Ш., 36л., и.б. №1561 поступила в гинекологическое отделение на плановое оперативное лечение. Диагноз: миома матки; эктопия шейки матки; варикозное расширение вен нижних конечностей; нарушение жирового обмена III ст. В плане предоперационного обследования выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей: глубокие вены проходимы, стенки сжимаются датчиком, кровоток фазный, реагирует на поверхностное и глубокое дыхание. Клапаны состоятельны. Поверхностные вены -большая подкожная вена (БПВ) справа: в устье d 12,1мм., остиальный клапан не состоятелен, ствол - на бедре d 8 мм., далее варикозно изменен до 10-12 мм., стволовые клапаны не состоятельны. БПВ слева - в устье d - 8,4 мм, в устье несостоятельность остиальных клапанов, ствол на бедре d - 6,3 мм., на уровне средней трети бедра варикозно изменен, d до 10-14 мм.; в средней трети голени перфорантная вена с несостоятельными клапанами d - 3,8 мм.. Остиальные и стволовые клапаны малых подкожных вен состоятельны. Осмотрена сосудистым хирургом, анестезиологом, терапевтом. Первым этапом выполнено: операция Троянова-Тренделенбурга, Маделунга, Бебкокка слева; операция Троянова-Тренделенбурга, Бебкокка, Клаппа справа. Вторым этапом: Нижнесрединная лапаротомия; надвлагалищная ампутация матки без придатков с иссечением слизистой оболочки цервикального канала. Продолжительность операции Зч.40м. Кровопотеря - 350 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.
Незначительное количество выполненных операций у женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей, несмотря на широкую распространенность этого вида патологии у гинекологических больных, объясняется несколькими факторами: отсутствием у сосудистых хирургов единого мнения о возможности одномоментного выполнения, отсутствием опытных специалистов и необходимого оборудования для полного предоперационного обследования больных, а также зачастую отказом самих пациенток от предлагаемой симультанной операции. На основании нашего начального опыта выполнения подобных операций сложно делать окончательные выводы об их эффективности в качестве метода хирургической профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений у больных с варикозным расширением вен, клинические исследования в этом направлении необходимо продолжать. Однако, учитывая высокую частоту тромботических осложнений у этих больных, мы считаем необходимым, рекомендовать УЗДГ вен нижних конечностей в качестве стандартного исследования всем гинекологическим больным с ВРВНК при подготовке к плановым гинекологическим операциям.
У 2-х больных операции на органах малого таза сочетались с дерматолипэктомией и абдоминопластикой по поводу нарушения жирового обмена IV ст., из них у 1-ой помимо этого была выполнена операция Троянова - Тренделенбурга (больная Б. 52г., и.б. № 12780). У другой пациентки (больная Б. 48л. и.б. №1444/18655) причиной вмешательства на органах малого таза являлась миома матки, опущение задней стенки влагалища. Произведено: консервативная миомэктомия; дерматолипэктомия с транспозицией пупка, абдоменопластика; дренирование подкожной жировой клетчатки; кольпоперинеорафия, леваторопластика.
Согласно данным литературы, одним из наиболее частых и опасных осложнений в послеоперационном периоде у больных, перенесших дерматолипэктомию является тромбоэмболия легочной артерии - до 0,8% (99). Поэтому в период подготовки больных к подобным операциям и в послеоперационном периоде необходимо особое внимание уделять контролю за системой гемостаза, состоянию венозного аппарата нижних конечностей, системе профилактики тромбоэмболических осложнений.
При выполнении подобных вмешательств необходимо учитывать, что одним из основных условий успешного исхода является возможность применения активного дренирования раны в послеоперационном периоде. С этой целью мы использовали аппарат АПД (аспирационно-промывного дренирования). Дренирование проводили в течение первых 2 дней послеоперационного периода, после чего дренажи удаляли.
У 2(1,1%) было одномоментно произведено три оперативных вмешательства. Приведем пример клинического наблюдения (рис. 8,9,10) Больная Т. 49 л., и.б. № 13041 поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: Миома матки. Кистома правого яичника. С-м гиперполименореи - для оперативного лечения. Из анамнеза: аппендэктомия в 2002 г. В плане предоперационного обследования диагностирована послеоперационная вентральная грыжа в правой подвздошной области, папилома кожи размером 5x4 см на тонкой ножке в области промежности. Осмотрена хирургом, анестезиологом. В асептических условиях нижнесрединным разрезом с обходом пупка слева послойно вскрыта передняя брюшная стенка. По вскрытию брюшной полости обнаружено: тело матки увеличено до 14-15 нед. беременности за счет интерстициальных узлов, исходящих из задней и левой боковой стенки. Из правой боковой стенки матки исходит большой миоматозный узел диаметром 9 см, располагающийся интралигаментарно. Правый яичник увеличен за счет кистозного образования размером 5x7 см, с тонкими стенками и прозрачным содержимым, подпаян к матке широкими плоскостными спайками. Левая маточная труба расширена до 3-4 см, запаяна в ампулярном отделе. Левый яичник 3x4 см, с мелко кистозными включениями, интимно спаян с ампулярным отделом левой маточной трубы. К брюшине правой подвздошной области в проекции грыжевых ворот подпаяны петли тонкого кишечника. Ход операции: 1 этап - спайки разделены тупым и острым путем. Произведена типичная надвлагалищная ампутация матки с придатками. Передняя брюшная стенка послойно зашита наглухо. Лавсановые швы на кожу. 2 этап - двумя полуовальными разрезами иссечен старый послеоперационный рубец в правой подвздошной области до апоневроза. При этом обнаружен дефект апоневроза 5x4 см. Апоневроз иссечен вверх и вниз на 1 см, выделена внутренняя косая мышца с деффектом 3x4см. Произведено ушивание деффекта внутренней косой мышцы живота отдельными лавсановыми швами; дубликатура апоневроза отдельными швами по методу Сапежко. Швы на кожу. 3 этап - двумя полуовальными разрезами иссечена папилома промежности. Гемостаз. Швы на кожу. Общая кровопотеря 250,0. Продолжительность операции - 2ч. 35 мин. Выписана на 9 сутки в удовлетворительном состоянии. У 1 больной вмешательство на органах малого таза и венах нижних конечностей сочеталось с дерматолипэктомией и абдоминопластикой по поводу нарушения жирового обмена IV ст. (больная Б. 52г., и.б. № 12780). Оперативное вмешательство у данной больной начинали с операции на венах. После ее завершения вмешательство продолжали из разреза, длиной около 40 см., проведенного по складке под "фартуком" передней брюшной стенки