Введение к работе
Актуальность проблемы
Восстановление репродуктивного здоровья населения, определяющего возможность его воспроизводства и сохранения нормального генофонда - важная и достаточно сложная медико-социальная проблема, занимающая особое место в современной медицине (Кулаков В.И. 2006). Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем (Казанцева Т.А. 2007).
Ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно - перитонеальный фактор (43%), несколько реже встречается генитальный эндометриоз, эндокринное бесплодие, доброкачественные новообразования органов малого таза (Исайкин Д.Н. 2008).
Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что до настоящего времени отсутствует четкая методика лечения больных трубно-перитонеальным бесплодием, что сказывается не только на недостаточной эффективности лечения, но и на частом рецидивировании заболевания.
В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос об эффективности повторных оперативных вмешательств на маточных трубах у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ) и о влиянии их на овариальный резерв пациентки (Боярский К. Ю. 2005, Кулаков В.И. 2004, Маргиани Ф.А. 2003). Актуальным представляется вопрос об изучении состояния овариального резерва уже в ранние сроки после перенесённых оперативных вмешательств.
Таким образом, в настоящее время отсутствует четкая методика лечения больных с ТПБ, не определены длительность периода «ожидания» возможного наступления беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и сроки применения ВРТ.
Цель исследования: оптимизировать тактику лечения бесплодия трубно – перитонеального генеза на основании изучения репродуктивного потенциала и эффективности программ ВРТ у женщин, перенесших оперативные вмешательства на маточных трубах.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность выполненных реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в течение 1 года наблюдения после хирургического лечения.
-
Оценить состояние репродуктивной системы и овариальный резерв у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.
-
Определить особенности фолликулогенеза и стероидогенеза в программах ВРТ у обследуемых больных.
-
Оценить эффективность лечения бесплодия методами ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.
-
Оценить характер связи цитокинов фолликулярной жидкости у пациенток с ТПБ с процессами созревания яйцеклетки, имплантации и развития эмбриона.
-
Внести изменения в существующие алгоритмы ведения пациенток с ТПБ.
Научная новизна
В работе впервые проведена комплексная оценка овариального резерва, стероидогенеза и фолликулогенеза у пациенток с трубно–перитонеальным фактором бесплодия, в зависимости от количества перенесенных оперативных вмешательств на маточных трубах.
Исследованы уровни цитокинов в фолликулярной жидкости у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Полученные результаты позволили обосновать индивидуальные сроки периода «ожидания» наступления беременности у женщин с бесплодием, перенёсших оперативные вмешательства на маточных трубах в зависимости от распространения спаечного процесса в малом тазу, а также определены показания для проведения программы ЭКО.
Проведённая работа позволила определить место хирургических методов и методов ВРТ (КИО, ЭКО) в лечении трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от функционального состояния репродуктивной системы женщины, выраженности патологических изменений органов малого таза.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования определено место оперативных методов лечения трубно-перитонеального бесплодия, а также обоснованы показания для раннего проведения программы ЭКО.
Изучено состояние репродуктивной системы и овариальный резерв, особенности фолликулогенеза и стероидогенеза в программах ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах, определен характер связи цитокинов фолликулярной жидкости у пациенток с ТПБ с процессами созревания яйцеклетки, имплантации и развития эмбриона.
Оценена эффективность лечения бесплодия методами ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.
Разработан алгоритм ведения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Положения, выносимые на защиту
-
У пациенток с I-II степенью спаечного процесса в малом тазу эффективно проведение реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в сочетании с методами ВРТ (КИО). При наличии спаечного процесса III-IV степени распространения проведение РПО на маточных трубах малоэффективно. Для достижения беременности целесообразно использование метода ЭКО, а эндоскопическую операцию рассматривать как коррекцию состояния органов репродуктивной системы перед проведением программ ВРТ.
-
Пациентки с 3 и более оперативными вмешательствами на маточных трубах в анамнезе, характеризуются снижением параметров овариального резерва, что проявляется снижением концентраций АМГ, базального уровня Е2, уменьшением количества антральных фолликулов, числа полученных ооцитов, зрелых ооцитов и ооцитов на двух пронуклеусах.
-
Частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с оперативными вмешательствами на маточных трубах не зависит от количества проведенных операций. Однако пациентки с 3 и более операциями на маточных трубах характеризуются высокой частотой репродуктивных потерь (56%), по сравнению с женщинами с 1-2 операциями (17%).
Апробация материалов диссертации
Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников отделений сохранения и восстановления репродуктивной функции и вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 04.03.2010 и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 05.04.2010.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий».
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста, состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследований и обсуждение полученных результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками. Использованная литература включает 79 источников на русском и 72 источника на английском языках.
