Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Этиопатогенез невынашивания беременности, медико-социальные факторы, клинические формы 12
1.2. Основные принципы лечения невынашивания беременности инфек-ционно-воспалительного генеза 22
1.3. Механизмы внутривенного лазерного облучения крови 26
1.4. Курортные факторы Кабардино-Балкарии в лечении невынашивания беременности 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. .Материал исследования 36
2.2. Методы исследования 38
2.3. Методы лечения 42
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Эпидемиология невынашивания беременности в Республике Кабардино-Балкария 44
3.2. Клиническая характеристика обследованных женщин 49
3.3. Состояние психоэмоциональной сферы 58
3.4. Результаты микробиологического исследования 59
3.5. Анатомо-функциональное состояние органов малого таза 61
3.6. Состояние регионарной гемодинамики 63
3.7. Показатели иммунного статуса 64
3.8. Состояние функциональной активности яичников и гонадотропной функции гипофиза 65
ГЛАВА 4. Динамика клинических и инструментально-лабораторных данных в процессе этапной предгравидарно подготовки пациенток с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза 71
4.1. Динамика клинических показателей 73
4.2. Динамика состояния психоэмоциональной сферы 74
4.3. Динамика микробиологических показателей 76
4.4. Динамика анатомо-функционального состояния органов малого таза 79
4.5. Динамика состояния регионарного кровообращения 83
4.6. Динамика иммунологических показателей 84
4.7.Динамика функционального состояния яичников и гонадотропной
функции гипофиза 86
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных данных 91
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список используемой литературы 116
- Этиопатогенез невынашивания беременности, медико-социальные факторы, клинические формы
- Курортные факторы Кабардино-Балкарии в лечении невынашивания беременности
- Эпидемиология невынашивания беременности в Республике Кабардино-Балкария
- Динамика микробиологических показателей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема невынашивания беременности остается одной из наиболее актуальных в акушерстве и гинекологии, так как влечет за собой не только снижение рождаемости, но и оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины (70, 89, 116, 130). Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей (116, 130). Более того, самопроизвольно в Российской Федерации прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям - в стране не рождается 180000 желанных детей (7,80, 144).
Среди многочисленных аспектов невынашивания беременности наименее изученным остается вопрос восстановительного лечения данного контингента больных (25). Полиэтиологичность невынашивания беременности и высокая значимость ее в репродуктивных потерях, а также детской заболеваемости и инвалидности убедительно свидетельствует о необходимости проведения комплексных медико-социальных мер по предупреждению невынашивания беременности и предгравидарной подготовке этих женщин (5, 13, 33, 64, 149, 159). Этиотропная и патогенетически обоснованная терапия женщин, страдающих невынашиванием беременности, проводимая в пред-гестационный период, максимально способствует нормальному течению последующей беременности (5, 131, 133, 215).
Учитывая продолжающееся ухудшение показателей здоровья беременных женщин и рождающегося потомства, а также сохраняющийся высокий уровень репродуктивных потерь, невынашивание беременности является одной из самых актуальных проблем и в родовспоможении Республики Кабардино-Балкария. В этой связи разработка методологии предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности представляется актуальной задачей для родовспоможения Республики Кабардино-Балкария.
Среди основных этиологических факторов невынашивания беременности большую группу составляют острые и хронические инфекционные забо-
5 левания матери как бактериальной, так и вирусной этиологии (10, 92, 100, 102). Развивающийся симптомокомлекс воспалительных заболеваний женской половой сферы, как правило, наблюдается на фоне иммунодефицитных состояний. Проводимая традиционная комплексная антибактериальная и им-мунокорригирующая терапия у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза не всегда улучшает функциональную активность эндометрия и прогноз течения беременности, не предотвращает от внутриутробного инфицирования плода и не улучшает перинатальные исходы (32, 72). Проблема уменьшения медикаментозной нагрузки на организм больных и увеличение результативности лечебно-профилактических мероприятий представляет значительный научный и практический интерес (127).
В свете сказанного использование современных немедикаментозных технологий в системе комплексной реабилитации больных невынашиванием беременности является предпочтительной альтернативой медикаментозной терапии.
Исследования последних лет дают основание отнести к числу наиболее перспективных и эффективных физических методов лечения пациенток с невынашиванием современные лазерные технологии и в их числе квантовую гемотерапию, обладающую нормализующим действием на регуляторные процессы в организме, показатели иммунного и интерферонового статуса (1, 39, 45, 563, 82, 107, 108, 109, 110, 127, 136, 142, 221).
Однако, сообщения по оценке влияния внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) на специфические функции женского организма единичны и фрагментарны. Остаются невыясненными отдельные стороны механизма его действия у больных невынашиванием беременности инфекцион-но-воспалительного генеза. Недостаточно изучено его непосредственное влияние на нервно-психическую сферу данной категории пациенток, микробиоценоз половых путей и морфо-функциональное состояние эндометрия, показатели иммунного статуса и эндокринной системы, регионарного кровообращения.
В последние годы при проведении предгестационной подготовки признана целесообразность разработки реабилитационных программ (3, 72, 73, 104. 106, 162). Существенное значение при организации реабилитации больных с невынашиванием беременности имеет преемственность и последовательность. При таком подходе обеспечивается комплексность использования адекватных для каждого региона и каждой территории реабилитационных мероприятий.
Учитывая длительность патологических изменений в организме женщин, страдающих невынашиванием беременности, в лечебно-реабилитационные и оздоровительные этапы лечения многие авторы рекомендуют включать санаторно-курортное звено с использованием природных лечебных факторов (48, 140).
Одним из основных природных лечебных факторов Республики Кабардино-Балкария являются Белореченские азотнотермальные воды. По своему химическому составу они относятся к группе сложнокомбинированных вод благодаря наличию большого количества газа азота, сероводорода, кремниевой кислоты и относительно высокой природной температуре, содержанию радона и других активных элементов, что и определяет механизм действия этих вод. Результаты немногочисленных исследований (28, 34) позволили установить, что азотнотермальная бальнеотерапия оказывает специфическое, присущее ей влияние на организм и обладает седативным, противовоспалительным, анальгезирующим действием. Вышесказанное явилось предпосылкой к изучению эффективности применения Белореченских азотнотермаль-ных вод у больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза и использованию их на санаторно-курортном этапе предгестационной подготовки после проведения квантовой гемотерапии.
Целью настоящего исследования явилось снижение частоты невынашивания беременности инфекционно-воспалительного генеза и улучшение перинатальных исходов путем разработки методологии предгравидарной подготовки с использованием современных немедикаментозных технологий.
7 Задачи исследования
Изучить причины невынашивания беременности у жительниц Кабардино-Балкарии на основании ретроспективного анализа медицинской документации.
Изучить показатели комплексного микробиологического исследования, морфо-функционального состояния органов малого таза, состояние психоэмоциональной сферы, иммунного и эндокринного статуса, регионарного кровообращения у больных невынашиванием беременности инфекци-онно-воспалительного генеза.
Оценить влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние вагинального микробиоценоза, морфо-функциональное состояние органов малого таза, регионарное кровообращение, состояние психоэмоциональной сферы, факторы гуморального иммунитета, эндокринную функцию яичников у больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза.
Оценить эффективность курортных факторов Кабардино-Балкарии (Белореченских азотнотермальных вод) в предгестационной подготовке женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза.
Разработать и внедрить в практическое здравоохранение новую патогенетически обоснованную схему этапных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий при невынашивании беременности инфекци-онно-воспалительного генеза с использованием квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
В результате проведенных исследований впервые: - разработана новая патогенетически обоснованная схема этапных лечебно-реабилитационных предгестационных мероприятий при невынашивании бе-
8 ременности инфекционно-воспалительного генеза с использованием квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии;
- определены наиболее распространенные причины невынашивания беременности в Республике Кабардино-Балкария;
- изучено влияние квантовой гемотерапии на показатели комплексного мик
робиологического исследования, морфо-функционального состояния и гемо
динамики органов малого таза, иммунного и эндокринного статуса, психо
эмоциональную сферу больных невынашиванием беременности инфекцион
но-воспалительного генеза;
- доказано увеличение эффективности медикаментозной терапии при ис
пользовании ВЛОК в комплексе лечебных мероприятий после самопроиз
вольного прерывания беременности и его иммунокоррегирующее, противо
воспалительное действие, что способствует восстановлению вагинального
микробиоценоза, морфофункциональной структуры эндометрия и регионар
ного кровообращения и приводит к гормонокорригирующему эффекту;
установлена патогенетическая направленность Белореченских азотнотер-мальных вод курорта Нальчик и выявлено их значимое позитивное влияние на показатели микробиоценоза, морфофункциональной структуры эндометрия и регионарное кровообращение, иммунитет и гормональный статус, психоэмоциональную сферу больных невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза;
показана взаимная интегрирующая роль квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии на этапах предгестационной подготовки больных невынашиванием беременности.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов исследования разработана и внедрена в практику родовспоможения новая методология предгравидарнои подготовки женщин невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза, основанная на этапном использовании после само-
9 произвольного аборта квантовой гемотерапии с последующей санаторно-курортной реабилитацией. Определены параметры методики внутривенного лазерного облучения крови и азотнотермальной бальнеотерапии, показания к этапному использованию данных методов в предгестационнои подготовке больных с невынашиванием беременности.
Использование разработанной методологии предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности воспалительно-инфекционного генеза с использованием современных лазерных и санаторно-курортных технологий позволило достоверно снизить частоту этого осложнения беременности и улучшить перинатальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту
Нарушения репродуктивной функции у женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза обусловлены нарушениями морфо-функционального состояния и кровообращения органов малого таза, вагинального микробиоценоза, стероидогенеза в яичниках, истощением резервных возможностей иммунной системы и психоэмоциональными расстройствами.
Алгоритм методологии предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности должен строиться с учетом как психофизического статуса пациентки, варианта течения воспалительного процесса, наличия сопутствующих нарушений в других системах организма, так и с учетом особенности используемых преформированных и природных физических факторов. При таком подходе обеспечивается комплексность использования адекватных для каждого региона и каждой территории реабилитационных мероприятий.
Система 2-х этапной предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза позволяет получить позитивную динамику основных клинико-функциональных характеристик, вагинального микробиоценоза, морфофункционального состояния и
10 гемодинамики органов малого таза, иммунных и гормональных нарушений, психоэмоционального состояния.
4. Внедрение в практику родовспоможения Республики Кабардино-Балкария предложенной методологии оказания помощи женщинами с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза позволило снизить частоту невынашивания беременности и показатель перинатальной заболеваемости и смертности.
Внедрение результатов работы в практику
В клиническую практику родовспомогательных учреждений г. Нальчика и г. Владикавказа внедрена новая методология предгравидарной подготовки женщин невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза, основанная на этапном использовании после самопроизвольного аборта с использованием квантовой гемотерапии и азотнотермальной бальнеотерапии, позволяющие достоверно снизить частоту этого осложнения беременности и улучшить перинатальные исходы. Оформлен акт внедрения в практику клинического родильного дома №2 г. Владикавказа результатов кандидатской диссертации «Эффективность современных немедикаментозных технологий в профилактике невынашивания беременности».
Разработана тактика лечения женщин с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза.
Разработана и внедрена в практическую деятельность отделения патологии беременных родильного дома №2 методика применения ВЛОК в послеа-бортной реабилитации женщин с привычным невынашиванием. Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии СОГМА.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Севе-
ро-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ, 2007, 2008гг.), международной конференции молодых учёных «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2008), II региональной конференции «Мать и дитя» (Сочи, март 2008), межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПДО, медицинской реабилитации и физических методов ФПДО и акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии» Росздрава 21.10.08г.
Публикация материалов диссертации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи и 3 тезисов.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективного анализа первичной медицинской документации 280 женщин, у которых беременность самопроизвольно прервалась в сроки 5-22 недель, не получавших квантовой гемотерапии с последующей санаторно-курортной реабилитацией, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах компьютерного текста, содержит 22 таблицы, 6 рисунков и 1 схему. Библиография включает в себя 228 литературных источника, в том числе 167 отечественных и 61 зарубежных авторов.
Этиопатогенез невынашивания беременности, медико-социальные факторы, клинические формы
В настоящее время в условиях демографического кризиса в России остро встает вопрос о предупреждении невынашивания беременности (НБ) и выхаживании каждого родившегося ребенка. Становится все более очевидным, что сложные условия современной жизни — социально-экономические и экологические потрясения, ухудшение качества медицинской помощи и значительное распространение инфекций, передаваемых половым путем, приводит к уменьшению числа женщин, у которых беременность и роды протекают без осложнений. Проблема невынашивания беременности имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение (87, 90, 91). Частота этой патологии колеблется от 10 до 20-25% к числу всех клинически диагностированных беременностей (73, 177, 193). 75 - 80% выкидышей происходит до 12 недель беременности (3, 73). При учете беременностей по определению уровня хорионического гонадотропина количество выкидышей возрастает до 31%). Причем в 70%) из них беременность прерывается до того момента, когда она может быть распознана клинически (73).
Невынашивание беременности может проявляться в различных клинических формах: ранний самопроизвольный аборт - до 16 недель и поздний — в сроки 17-27 недель; неразвивающаяся беременность - несостоявшийся выкидыш; спонтанное прерывание беременности два и более раз - привычный выкидыш. Привычный выкидыш составляет от 5 до 20% в структуре невынашивания беременности (81, 196, 201).
Невынашивание беременности неблагополучно сказывается на репродуктивной функции женщин и на полноценности потомства (3, 4, 7). Не вызывает сомнений, что на фоне ухудшения состояния здоровья населения страны и ограниченного финансирования невозможно решить проблему невынашивания беременности без внедрения современных технологий — не только в клинике и профилактике, но и в управлении всем процессом организации медицинской помощи женщинам и детям (30, 87, 94).
Проблема невынашивания беременности имеет большой психосоциальный аспект. Женщины, потерявшие ребенка, ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что в конечном итоге приводит к заметному уменьшению их жизненной активности, конфликтам в семьях, а часто к отказу от последующей беременности. Накапливаясь с каждой незавершенной беременностью, нервно-психическое напряжение и утомление могут приобретать хроническую форму с известными последствиями:, постепенным снижением жизненного тонуса, ослаблением иммунитета, появлением вегетативных расстройств (95,184, 199, 211).
Наличие невынашивания беременности приводит к отсроченной реализации репродуктивной функции в семье. Данное обстоятельство влечет за собой увеличение среднего возраста женщин и мужчин в семьях, планирующих беременность, по сравнению с популяционными показателями.
Как неоднократно подчеркивается В.М.Сидельниковой, проблемы невынашивания беременности нельзя решить только в процессе беременности. Для того, чтобы лечение по сохранению беременности было эффективным, необходимо знать причины и глубоко понимать патогенез тех нарушений, которые ведут к прерыванию беременности. Выбор адекватных методов реабилитационной терапии и подготовки к беременности можно обеспечить только при тщательном обследовании женщины вне беременности (33, 90, 132, 133). Неслучайно одним из перспективных направлений перинатального акушерства является подготовка женщины к предстоящей беременности (129).
Авторы исследования причин невынашивания беременности указывают на их многочисленность и разнообразие. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов, приводящих к спонтанному прерыванию беременности (20, 82). Многие исследователи выделяют целый ряд социальных и медицинских аспектов этой проблемы (119, 168, 178, 195, 220, 227). В решении проблемы невынашивания беременности целесообразно использовать эпидемрюлогическии подход, дающий возможность установить взаимосвязь и значение различных воздействий внутренней и внешней среды в этногенезе патологии. Эпидемиологический подход позволяет разработать конкретные мероприятия по профилактике и своевременной коррекции невынашивания беременности, а также систему научного ее прогнозирования. Основной задачей при эпидемиологическом изучении невынашивания беременности является поиск причины этой патологии (141).
Наиболее значимыми в этиологии невынашивания беременности большинство отечественных и зарубежных авторов считают генетические, инфекционные, эндокринные, иммунологические факторы (119, 200). Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами (68, 210, 214, 222). В сроках 8-11 недель доля хромосомной патологии составляет 41-50%. В сроках 16-19 недель она снижается до 30% (201). Наиболее частыми типами хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах являются аутосомные трисомии (52%), моносомии X (19%), полиплоидии (22%) (41, 42, 43, 172, 186, 196).
Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10-16% (170). При анатомической патологии матки чаще отмечаются поздние прерывания беременности и преждевременные роды. К анатомическим причинам привычного прерывания беременности относится и истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), признанная наиболее частым этиологическим фактором прерывания беременности во II триместре (3).
По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20% (218, 224). Наиболее значимыми из них являются гипофункция яичников, гиперандрогения различного генеза, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет (73). Механизм прерывания беременности при неполноценности лютеиновой фазы цикла связан не только с недостатком прогестерона. Большое значение в генезе раннего самопро 15 извольного выкидыша (СВ) имеет недостаточная секреторная трансформация эндометрия.
Исследованиями отечественных и зарубежных авторов в течение последних десятилетий установлено, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунными нарушениями (181, 185), в основе которых лежит появление аутоантител к фосфолипидам клеточных мембран (38). Указанные антитела представляют собой семейство антител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов (104, 105, 192, 226). Образующиеся комплексы антиген-антитело запускают сложный каскад биологических реакций, приводящих к повышению свертывающего потенциала крови и, в конечном итоге, тромбо-тическому поражению сосудов различной локализации и калибра (175, 206). Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели плода, в настоящее время остается антифосфолипидный синдром (АФС) (94, 97, 174).
Одной из причин невынашивания беременности может быть иммунологическая несовместимость крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (135, 137, 219). Прерывание беременности в виде самопроизвольного выкидыша при АВО-несовместимости развивается часто уже при первой беременности (204, 205, 208).
Курортные факторы Кабардино-Балкарии в лечении невынашивания беременности
Существенное значение при организации реабилитационного процесса имеет преемственность и последовательность мероприятий, так называемая этапная система, которая включает в себя ряд ступеней и опирается на единство цели, в достижение которой выполнение каждого этапа осуществляет свой вклад, что является необходимым условием ее функционирования (68). Санаторно-курортное лечение в системе комплексной реабилитации гинекологических больных занимает особое место, зарекомендовав себя как эффективный и, безусловно, необходимый этап.
В создавшейся в последние годы социально-экономической обстановке при проведении лечебно-профилактических мероприятий все большее значение приобретают региональные особенности территории, ее природные ресурсы.
Одним из основных лечебных факторов республики Кабардино-Балкария являются Белореченские азотнотермальные воды.
По своему химическому составу они относятся к группе сложнокомби-нированных вод благодаря наличию большого количества газа азота, сероводорода, кремниевой кислоты и относительно высокой природной температуре (27 С), содержанию радона и других активных элементов, что и определяет механизм действия этих вод. Вода Белореченских источников является слабоминерализованной, обладает мягкостью, большим содержанием ионов хлора и гидрокарбоната (28). По мнению А.А. Лозинского, чем слабее концентрация раствора, тем выше свобода движения ионов, тем больше повышается активность имеющихся ионов, влияющих друг на друга электрическими зарядами. Выделяющиеся из воды газы, содержащие азот, радон и метан покрывают тело больного пузырьками, создают тот ценный комплекс, которым так славятся азотнотермальные ванны. Определяющее место в лечебном эффекте Белореченской минеральной воды принадлежит газообразному азоту. Азотные ванны являются активно действующим фактором. Физиологическая активность азота стимулируется радоном, входящим в состав Белореченской минеральной воды. Содержащейся в азотнотермальной воде кремниевой кислоте некоторые авторы приписывают антисептическое, противовоспалительное действие, активирование протоплазмы, усиление выделения из организма мочекислых солей и усиление регенерации эритроцитов (22). Проникая через кожу, азот приводит к образованию в ней гистаминопо-добных веществ, в результате чего наступает реакция покраснения кожи с последующим побледнением, которая отражается на кровообращении в целом: увеличивается количество циркулирующей крови, повышается венозное давление и увеличивается минутный объем сердца. Установлено, что азотные ванны оказывают специфическое, присущее им влияние на организм, и что в основе комплекса реактивных изменений, наступающих под их влиянием, лежит седативное действие на центральную нервную систему.
Как показали исследования Вовницкой Л.А. (2007 г.) Белореченские азотнотермальные при использовании их больным хроническим сальпинго-форитом оказывают значительный противовоспалительный, рассасывающий и обезболивающий эффект (34).
Таким образом, включение азотнотермальной бальнеотерапии на санаторно-курортном этапе предгравидарной подготовки является целесообразным, так как создает функциональную базу для коррекции симптомоком-плекса, свойственного больным невынашиванием беременности инфекцион-но-воспалительного генеза.
Заключая обзор опубликованных данных, следует отметить, что проведенными исследованиями достаточно глубоко разработана теоретическая база применения квантовой гемотерапии в лечебных целях. Однако анализ специальной медицинской литературы выявил нерешенность проблемы невынашивания беременности, имеющей высокую медико-социальную значи 35 мость. Учитывая неоднозначность медицинских и социальных факторов невынашивания беременности в различных регионах, целесообразен эпидемиологический подход к изучению наиболее значимых причин указанной патологии в каждой территории, а также разработка новых эффективных схем организации медицинской помощи женщинам, страдающим невынашиванием беременности вне беременности.
Эпидемиология невынашивания беременности в Республике Кабардино-Балкария
Показатели тревожности, не превышающие 30 баллов, расценивали как соответствующие психоэмоциональному состоянию здорового человека, от 31 до 45 баллов - среднему уровню тревожности, более 45 баллов — высокому ее уровню.
Дополнительно к гинекологическому и общеклиническому обследованию проводился ряд инструментальных и лабораторных исследований.
Необходимым звеном исследования являлась диагностика инфекции, как бактериальной, так и вирусной. Всем пациенткам в ближайшее время после СА с целью определения степени чистоты влагалища, оценки микробиоценоза и выявления возбудителей инфекций проводилось комплексное микробиологическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и церви-кального канала, включавшее бактериоскопическое исследование материала, нанесенного на предметные стекла с окраской по Грамму и оценкой биоценоза влагалища в соответствии с классификацией, предложенной Е.Ф.Кира (1995); бактериологическое исследование посевов из цервикального канала и влагалища; идентификация возбудителей осуществлялась также методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ис 40 пользованием аппликатора многоканального «Терцик» АО «ДНК-технология» (Россия).
До лечения проводилось кольпоскопическое исследование шейки матки (по показаниям). В целях оценки состояния органов малого таза до начала лечения, а также динамической оценки эффективности лечения использовалось ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью аппарата ультразвукового сканера фирмы Дженерал электрик "Vivid-З" (США), серия Е 1215, 2002 г., с применением трансабдоминального и трансвагинального секторных датчиков с частотой акустических колебаний 5 МГц.
У 82 больных на 7-10 день цикла проводилась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскоба. Гистероскопия проводилась гистероскопами фирм «Olim-pus» (Япония), «Stortz» и «Sholi» (ФРГ) под внутривенным обезболиванием без расширения цервикального канала с наполнением изотоническим раствором натрия хлорида.
При проведении иммунологического исследования крови определяли уровень Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров в периферической крови, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарную активность нейтрофилов, количество иммуноглобулинов A, G, М. Для определения Т-лимфоцитов использовали метод спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, количество Т-хелперов, Т-супрессоров изучали по тесту розеткообразования с теофиллином. Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по фагоцитарному индексу (среднее количество поглощенных частиц на один фагоцит), количество сывороточных иммуноглобулинов классов A,G,M - методом реакции иммунной диффузии по Манчини.
Характер изменения гемодинамики изучали при помощи цветового цветового доплеровского картирования и допплерометрии сосудов матки. Регистрацию кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществляли с применением аппарата "Vivid-3", 2002 (США), трансвагинальным датчиком с частотой 5,0 МГц. При анализе кривых кровотока в сосудах матки оценивали следующие допплерометрические показатели: максимальную систолическую скорость кровотока (РК1) см/сек, конечную диастолическую скорость кровотока (РК2) см\сек, среднюю скорость кровотока (Avr) см\сек. На основе соотношения скоростей кровотока вычислялись (автоматически), так называемые «углонезависимые» индексы — индекс резистентности (IR), пульсаци-онный индекс (PI); систоло-диастолическое отношение (R). Оценка динамики допплерометрических показателей кровотока проводилась в соответствии с нормативными показателями допплерометрии, разработанными Л.Х.Джемлихановой (2002).
Эндокринная функция яичников изучалась с помощью тестов функциональной диагностики (ТФД): базальной термометрии, симптомов "зрачка" и "натяжения" цервикальной слизи и определением уровня эстрадиола (Е2) и прогестерона (П) в сыворотке крови больных. ТФД изучались в течение 2 менструальных циклов до и после лечения.
Исследование гонадотропной функции гипофиза проведено путем определения уровней ЛГ, ФСГ в сыворотке крови больных.
Определение уровней гонадотропных гормонов гипофиза и гормонов яичников в сыворотке крови проводилось унифицированными радиоиммунологическими методами, предложенными ВОЗ. Уровень ЛГ, ФСГ, эстрадиола оценивался на 5-7, а прогестерона - на 21-23 дни менструального цикла до и после лечения. Нормальный уровень секреции ЛГ, в фолликулярную фазу составлял 1,6-8,3 мМЕ/мл, 0,7-8,1 мМЕ/мл - в лютеиновую, при овуляторном пике - 16-44 мМЕ/мл. За нормальный уровень ФСГ принимались следующие концентрации гормона: фолликулярная фаза - 3,4 мМЕ/мл; лютеиновая - 1,9-10 мМЕ/мл; овуляторный пик - 5,7-20 мМЕ/мл. Нормальный уровень пролак-тина 61-512 мМЕ/мл. За нормальные концентрации Е2 принимались уровни гормона в период фолликулярной фазы 20-120 пг/мл, в период овуляции -120-340 пг/мл, в лютеиновую фазу - 25-125 пг/мл. За норму принимались колебания П в пределах 0,33-1,2 нг/мл в фолликулярную; 0,72-17,8 нг/мл - в лютеиновую фазу цикла.
Динамика микробиологических показателей
Оценка эффективности проведенной терапии на основании динамики типа вагинального микробиоценоза в 1-й основной и контрольной группах отражены в таблице 15, (рис. 6).
В результате проведенной терапии у 84,1% пациенток основной группы (р 0,01) и у 71,8% контрольной произошло изменение состояния вагинального микробиоценоза. Число больных, у которых состояние влагалищного биоценоза было оценено как «нормоценоз», и как «промежуточный тип» увеличилось как в основной, так и контрольной группе. Патологические типы вагинального микробиоценоза после окончания лечения определялись в 15,7% случаев в контрольной группе, получавшей традиционное медикаментозное лечение.
При оценке изменений вагинального микробиоценоза в подгруппах основной группы в результате лечения их исчезновение произошло у всех пациенток, но переход «промежуточного» типа биоценоза был нагляднее во 2-й подгруппе, прошедшей оба этапа предгестационной подготовки (43,2% и 55,8% соответственно).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о большем эффекте комплексной 2-х этапной реабилитации больных с невынашиванием беременности.
Оценка эффективности проведенной терапии по состоянию микрофлоры влагалища и цервикального канала отражена в таблице 16.
Значимое изменение микрофлоры влагалища и цервикального канала в результате лечения состояло, прежде всего, в полном исчезновении в основной группе хламидии, микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, трихомонад под влиянием специфической антибактериальной терапии и квантовой гемотерапии. Достоверно уменьшилось количество грамотрицательной флоры как в основной, так и в контрольной группе.
В результате лечения различия зафиксированы в содержании грамотрицательной (Гр-) и грамположительной (Гр+) микрофлоры, лактобактерий. При бактериоскопическом исследовании у пациенток основной группы на фоне достоверного уменьшения грамотрицательных палочек и кокков, выявлено значимое увеличение грамположительных кокков с 18,2% до 47,7%. В сравнении с контрольной группой, в которой их динамика была незначительной (с 15,6 до 18,8%). Также было выявлено достоверное увеличение удельного веса лактобактерий у больных основной группы (с 18,2% до 40,9%), по сравнению с контрольной, в которой изменение данного признака не отмечено.
При анализе динамики содержания микрофлоры влагалища и церви-кального канала между двумя подгруппами основной группы отмечено сохранение выраженного антимикробного эффекта (отсутствие хламидий, уреаплазм, микоплазм; гарднерелл; только двум больным 1-й подгруппы, у которых вновь были выявлены трихомонады, проводилась повторно антибактериальная терапия). Динамика роста лактобактерий в процессе этапного реабилитационного лечения была относительно равномерна в обеих подгруппах основной группы.
Похожие диссертации на Эффективность современных немедикаментозных технологий в профилактике невынашивания беременности
![Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс]](/i/i/4368/211351.png "Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс] Прохорович Татьяна Ивановна")
![Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс]](/i/i/4297/204328.png "Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс] Кувшинова Тамара Дементьевна")