Введение к работе
. Актуальность научного исследования
Уже более полувека известно, что развитие новорожденного может быть нарушено вследствие его недостаточного роста в период внутриутробного развития [Reiss RE 2001] Идентификация этих плодов весьма важна, гак как среди них перинатальная смертность почти в 10 раз выше в сравнении с теми чьи размеры соответствуют норме [Wolfe НМ, 1989] Живорожденные с задержкой роста имеют повышенный риск неонаталыюй заболеваемости (асфиксия синдром аспирации мекония, гипогликемия), а также неблагоприятных отдаленных последствий задержка неврологического развития церебральный паралич диабег 2 типа гипертензия [Kjellmer 1 et аї, 1997] У новорожденных с ЗРП до 15 раз чаще в сравнении с нормой выявляется гипоксическая энцефалопатия а индекс интеллекта (IQ) в возрасте пяти лет оказывается значительно ниже [Bukowski R , 2003]
Истинная задержка развития плода связана с недостаточным поступлением к нему питательных веществ вследствие нарушений функции плаценты в основе которых лежит нарушение маточно-плацентарной і смодинамики [Reece Е A , et al, 1999] В ответ на это у плода вкчючаются механизмы регуляции, которые увеличивают его шансы на выживание происходит перераспределение илодово-плацентарного кровотока на фоне ограничения двигательной активности плода кровь направляется преимущественно к мозгу и сердцу, и в меньшей степени - к печени и почкам [Enkin М , et al, 2000] Эти проявления адаптации являются основой для тестов оценки состояния плода
Термин «задержка роста плода» является некоторым компромиссом, объединяющим разнородную группу новорожденных с массой ниже 10 перцентиля для данного гестационного возраста плода маловесных для данного срока и имеющих истинную задержку развития Частично пробтема их различения решается применением масса-ростового индекса, однако точное его определение до родов является невозможным [Reiss RE, 2001] Поэтому, антенатальный прогноз состояния новорожденных с низкой массой не может основываться только на оценке его расчетной массы и размерах, полученных при фстальной биометрии Существует насущная необходимость оценить прогностические
возможности ряда тестов, доступных сегодня в повседневной клинической практике, которые в основном связаны с исследованием функций сердечнососудистой системы матери и плода
Цель исследования
При беременности, осложненной задержкой роста плода, провести сравнительную оценку прогностической эффективности в отношении перинатальных исходов тестов антенатальной диагностики, включая допплерометрию скорости кровотока в артериальных сосудах маки, плода и пуповины показателей центральной гемодинамики матери, плода и кровотока в вене пуповины и определить показатели, наиболее точно предсказывающие состояние новорожденного
Задачи исследования
Оценить тесты антенатальной диагностики включая допплерометрию скорости кровотока в сосудах МІЖ и ФПЬС в отношении возможности на основании их данных прогнозировать перинатальные исходы
Выяснить прогностические возможности в отношении перинатальных исходов показателей ЦГД матери, полученных методами импедансной кардиографии и допплер-ЭчоКГ
Определить прогностическую эффективность в отношении перинатальных исходов показателей ЦГД плода и кровотока в вене пуповины, полученных методом импульсной допплер-ЭхоКГ
Провести сравнение точности прогноза перинатальных исходов на основании показателей ЦГД матери, полученных различными методами импедансной кардиографии и допплер-ЭхоКГ
Научная новизна.
Впервые при беременности, осложненной ЗР11, проведена оценка прогностических возможностей в ошошении перинатальных исходов показателей ЦГД матери, полученных методами импедансной кардиографии и допплер-ЭхоКГ
Впервые при беременности, осложненной ЗРП, изучена прогностическая эффективность в отношении перинатальных исходов показателей ЦГД плода и кровотока в вене пуповины, пол> ченньгх методом импульсной допплер-ЭхоКГ
Впервые при беременности осложненной ЗРП проведена сравнитетьная оценка способности прогнозировать перинатальные исходы и в частности, состояние новорожденного, тестов антенатальной диагностики, вь ночая доппле-рометрию скорости кровотока в сос>да\ МГЖ и ФПК показателей центральной гемодинамики матери плода и кровотока в вене пуповины
Впервые при беременности осложненной ЗРП, проведено сравнение двух методов оценки ЦГД матери импедансной кардиографии и допплер-ЭхоКГ в отношении возможности по их данным прогнозировать перинатальные исходы
Практическая ценность исследования.
Показано что при беременности осложненной ЗРП рутинные тесты антенатальной диагностики включая доптерометрию скорости кровотока в сосудах МПК и ФПК не обтадакп клинически значимой прогностической точностью в отношении состояния новорожденного
Доказано что сердечный выброс матери является важным фактором с\-щесгвенно влияющим на рост тода а его снижение приводит к нар)шениям как в состоянии плода так и в течении беременности и родов в целом Кроме того определение показателей ЦГД матери при беременности остожненной ЗРП является точным инсгр} ментом прогноза состояния новорожденного превосходящим по своей эффективности тесты антенатальной диагностики включая и расчет предполагаемой массы тода
Раскрыт характер изменений показатстей ЦГД тода и кровотока в вене пуповины которые тесно связаны с перинатальными исходами, и при беременности остожненной ЗРП достаточно точно опредетяют риск оперативных родов, забочеваемости новорожденного и его перевода в отделение интенсивной терапии в чем существенно превосходят предпотагаемую массу плода
Выяснено, что при беременности, остожненной ЗРП оптимальной методикой опредетения показатели ЦГД матери явтяется допплер-ЭхоКГ а импе-дансная кардиография значитетьно уступает ей по точности прогноза перинатальных исходов и четкости интерпретации полученных результатов
Основные положения, выносимые на зашиту.
1 При беременности, остожненной ЗРП сердечный выброс матери явтяется важным фактором с>щественно влияющим на рост плода а его
снижение приводит к нарушениям как в состоянии пюда. так и в течении беременности и родов в цетом Опредетение показателей ЦГД матери при недоношенной беременности осложненной ЗРП является точным инстрх-менгом прогноза состояния новорожденного, превосходящим по своей эффективности тесты антенатальной диагностики включая и расчет предполагаемой массы плода
2 При беременности, осложненной задержкой роста плода показатели его ЦГД снижены а степень и\ снижения тесно связана с исходами беременности для новорожденного Определение показателей ЦГД плода и кровотока в вене п) повины обладает высокой прогностической точностью в отношении заболеваемости как доношенного, лак и недоношенного новорожденного
Внедрение результатов исследования в практику
В работу акушерских стационаров МУЗ клиническая больница N1 и МУЗ клиническая больница N9 г Ярославля наряду с ямпедансной кардиографией для определения прогноза и тактики ведения беременности высокого риска осложненной артериальной гипертензией и задержкой роста плода, внедрено определение параметров центральной гемодинамики матери и плода методом импульсной допплер-эчокардиографии Материалы работы используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ЯГМА при подготовке ординаторов и врачей ФПК и ППСЗ Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ Апробация диссертации
Основные положения проведенного исследования изложенные в диссертации опубликованы в журнале «АГ-инфо» (2006 г), центральном печатном органе Российского Общества акушеров-гинекологов «Журнал РОАГ» (2005 і ) доложены на VII и VIII Российских форумах «Мать и дитя» (Москва 2005 и 2006 гг ) на заседании Ярославской региональной организации РОАГ, па заседании кафедры акушерства и гинекологии Ярославской медицинской академии
Объем и структура диссертации
