Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 8
Обзор литературы 9
1.1. Современные представления об этиологии гестоза 9
1.2. Современный подход к абдоминальному родоразрешению при гестозе 17
1.3. Современные представления о лактации 24
1.3.1. Регуляция лактогенеза и лактопоэза 28
Глава 2 36
Материал и методы исследования 36
2.1 Общеклинические методы исследования 37
2.2 Биохимические исследования 42
2.3 Функциональные методы исследования 43
2.4 Ультразвуковое исследование 45
2.5 Биофизический профиль плода 46
2.6 Допплерометрическое исследование кровотока 46
2.7. Гормональные исследования 47
2.8. Исследование лактационной функции 50
2.9. Исследование химического состава молока 50
2.10. Методы статистического анализа 51
2.11. Методика немедикаментозной профилактики и лечения прогнозируемых нарушений лактации 52
Глава 3 55
Клиническая характеристика обследованных 55
Глава 4 70
Результаты собственных исследований 70
4.1. Особенности течения беременности и родов у обследованного контингента женщин 70
4.2. Изучение состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с гестозом 81
4.3. Перинатальные исходы в обследованных группах 85
4.4. Лактационные расстройства у родильниц после оперативного родоразрешения на фоне гестоза 91
4.5. Особенности химического состава грудного молока после оперативного родоразрешсния на фоне гестоза 97
4.6. Факторы риска и их значимость в формировании лактационных нарушений у женщин с гестозом после оперативного родоразрешения 107
4.7. Программа немедикаментозной профилактики и лечения прогнозируемых нарушений лактации 109
4.8. Оценка эффективности программы немедикаментозного лечения нарушений лактации у женщин после оперативного родоразрешсния на фоне гестоза 117
Обсуждение результатов исследования 124
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Современные представления об этиологии гестоза
- Современный подход к абдоминальному родоразрешению при гестозе
- Биохимические исследования
- Особенности течения беременности и родов у обследованного контингента женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди всех осложнений беременности гестоз оказывает наиболее неблагоприятное влияние на исход беременности как у матери, так и у плода.
Частота гестоза составляет 18-23% среди всех беременных, причём повсеместно отмечается неуклонный рост этой серьёзной патологии, а особенно - её тяжёлых форм с осложнённым течением [114]. В связи с этим возрастает частота оперативных родоразрешений при гестозе.
Рост заболеваемости гестозом напрямую связан с резким ухудшением качества жизни населения. Среди причин материнской смертности 20-25% случаев приходится на долю гестоза, перинатальная смертность при этом патологическом состоянии в 3-4 раза превышает среднюю [149]. В Дагестане также высок удельный вес гестоза в структуре материнской смертности [99].
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные лечению гестоза, нередко приходится проводить досрочное оперативное родоразрешение женщин в виду отсутствия эффекта от проводимой терапии.
Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности и родового акта.
Грудное вскармливание относится к приоритетам первого порядка в системе здравоохранения большинства стран мира и включается в программу безопасного материнства. Показатели грудного вскармливания в нашей стране из года в год опускаются всё ниже, достигая 43,5% у детей до 3-х месяцев и 32,3% детей до 6 месяцев жизни (по данным аналитического доклада «Здоровье женщин России», 2003.). Значение грудного вскармливания для здоровья детей трудно переоценить. В материнском молоке тонко сбалансированы питательные вещества, ферменты, гормоны, факторы иммунной защиты, а постоянное изменение их уровня способствует
6 приспособлению новорожденного к условиям внеутробного существования, к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Лактация не менее важна и для здоровья матери.
В последние годы в диссертационных исследованиях, проведенных в рамках комплексной научной программы ДНЦ РАМН и ДГМА изучено влияние на лактационную функцию женщин экстрагенитальной патологии и осложнений беременности (анемия, гестоз, кровотечение, кесарево сечение и
др.)-
Вместе с тем остаётся неизученным очень важный аспект этой проблемы — своевременное прогнозирование и разработка немедикаментозных методов профилактики и лечения нарушений лактации после оперативного родоразрешении на фоне гестоза.
Цель работы
Усовершенствовать прогнозирование, профилактику и лечение нарушений лактации после оперативного родоразрешения на фоне гестоза.
Задачи исследования
Определить показатели оперативного родоразрешения при гестозе беременных в республике Дагестан.
Изучить состояние лактации у родильниц после операции кесарево сечение на фоне гестоза.
3. Определить факторы риска развития гипогалактии у беременных с
гестозом, родоразрешенных операцией кесарево сечение.
Определить эффективность методов немедикаментозной профилактики и лечения гипогалактии после оперативного радоразрешения на фоне гестоза.
Разработать методические рекомендации по прогнозированию и коррекции гипогалактии на фоне гестоза.
Новизна исследования
Впервые определены факторы риска развития гипогалактии после оперативного родоразрешения на фоне гестоза, им дана количественная оценка и на этой основе разработан метод прогнозирования нарушений лактации у исследуемого контингента женщин.
Разработана программа немедикаментозной профилактики и лечения прогнозируемых нарушений лактации у женщин после оперативного родоразрешения на фоне гестоза.
Определена эффективность метода немедикаментозной профилактики и лечения гипогалактии после оперативного радоразрешения на фоне гестоза.
Практическая значимость работы
Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации после оперативного родоразрешения на фоне гестоза.
Выделены факторы риска развития нарушений лактации у родильниц после оперативного родоразрешения на фоне гестоза и на основании этих данных разработаны критерии количественной оценки степени индивидуального риска развития (информативность каждого критерия) и метод прогнозирования гипогалактии при оперативном родоразрешении на фоне гестоза.
Предложенная нами комплексная программа профилактики и лечения прогнозируемых нарушений лактации у женщин с гестозом после оперативного родоразрешения с применением немедикаментозных методов эффективна и уменьшает развитие гипогалактии в 3,7 раза..
Внедрение результатов в практическое здравоохранение
Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.
Основные положения работы включены в программу подготовки
интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на Российском научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2007 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№1(1) 27 сентября 2005г., апробационной комиссии объединенного учёного совета 18 декабря 2007 года.
По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Лактация при оперативном родоразрешеними на фоне гестоза» и методические рекомендации.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 15 рисунков.
Указатель литературы включает 245 источников, 151 — на русском и 94 - на иностранных языках.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Частота встречаемости операций кесарево сечение при гестозе в условиях Республики Дагестан .
Состсяние лактационной функции и качественного состава молока у женщин при гестозе родоразрешенных операцией кесарево сечение .
Применение немедикаментозных методов профилактики и лечения гипогалактии у женщин с гестозом после оперативного родоразрешения снижает ее развитие в 3,7 раза..
Современные представления об этиологии гестоза
Проблема гестоза остается одной из актуальных в акушерстве, что связано с частотой их встречаемости, которая не имеет тенденции к снижению за последних 10 лет. Традиционно гестозы занимают 2-3 место в структуре материнской смертности [8, 38, 51, 52, 72, 77, 99, 108, 113, 126, 150, 179, 185, 230,233].
Гестоз представляет собой осложнение физиологического течения беременности, характеризующегося глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем. Гестоз — не самостоятельное заболевание — это клиническое проявление неспособности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода [medafarm.ru].
Несмотря на достижения современной медицины, гестоз по прежнему является актуальной проблемой современного акушерства и до сих пор остается одной из причин материнской и перинатальной смертности, а также определяет высокий риск развития психосоматических и неврологических повреждений матери и плода.
Частота его по данным различных авторов колеблется от 2,3 до 40,7% и не имеет тенденции к снижению. За последнее десятилетие частота гестоза увеличилась в 2-3 раза, возросла частота сочетанных его форм, которая в настоящее время составляет в структуре гестозов около 70% [8, 38, 51, 77; 99, 108, 113, 179, 185, 230].
Гестозы (поздние токсикозы беременных), относятся к наиболее распространенным и тяжёлым осложнениям, одинаково опасным для жизни и здоровья женщины, её плода и новорожденного. Довольно высокая частота гестоза в России обусловлена, прежде всего, неудовлетворительным состоянием здоровья женщин. В последние годы произошло увеличение частоты гестоза до 110,6%о в связи с возрастанием количества заболеваний мочеполовой системы (до 79,9%0), болезней системы кровообращения (до 54,7%о), анемии (166,3%0). Доля беременных с соматической патологией составляет 53,4%0-75%о, а при дополнении скриннингового обследования современными методами, выявлено, что до 85% беременных имеют различные исходные нарушения здоровья [126].
Проблема гестоза тесно связана с вопросами снижения материнской и младенческой смертности, что вызвано недостаточной эффективностью кратковременного или поздно начатого лечения, нарастанием частоты сочетанных форм, при которых имеет место несовпадение клинической картины с истинной тяжестью патологии, а также с тем, что развитие гестоза связано не только с медицинскими причинами, но и неблагополучными социальными факторами, недостаточным, нерациональным и несбалансированным питанием, не соблюдением рекомендаций врача и отсутствем динамического наблюдения т.д. Гестоз - это не заболевание, а осложнение беременности, обусловленное снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, уменьшением перфузии жизненно важных органов (почки, печень, головной мозг), патологическим повышением коагуляционных свойств крови. На современном этапе вопросы -изучения основных и непосредственных причин перинатальной смертности при гестозе не теряют своей остроты и актуальности в акушерстве и перинатологии. По данным некоторых авторов у беременных с антенатально погибшим плодом гестоз выявлен в 42,3% случаях, перинатальные потери во время родового акта отмечены в 24,4%, в раннем неонатальном периоде в " 35,4% случаях. В целом по данным литературы в структуре причин перинатальной смертности на долю гестоза приходится от 12,1% до 23,2% случаев [8, 52, 72, 77, 126, 179, 233]. возникают на фоне уже существующих у беременных экстрагенитальных и нейро-эндокринных заболеваний. Особенностью сочетанных гестозов по сравнению с чистыми являются более раннее начало проявлений и, как правило, более тяжелое и резистентное к терапии его течение. По данным Федоровой М.В. с соавт. у 80%) беременных с сочетанной формой гестоза имели место истощение гормональной функции плаценты и неблагоприятные перинатальные исходы. У этих больных ПГ протекает особенно тяжело и сопровождается характерными осложнениями (преждевременная отслойка плаценты, коагулопатические тяжёлые кровотечения, задержка развития и гипоксия плода).
Необходимо отметить, что фоновая экстрагенитальная патология имеет свои региональные особенности. Авторы из Казахстана обращают внимание на высокий процент сочетания гестоза и патологии щитовидной железы (19,2%). В Киргизии имеет место высокий процент сочетания гестоза с неспецифическими заболеваниями легких, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, а также гинекологическими заболеваниями. Сочетанные формы гестоза развиваются, как правило, рано, клинические его проявления могут долго маскироваться симптомами экстрагенитального заболевания. Так по данным литературы для клинической картины позднего гестоза, сочетанного с ожирением характерны стертость и малосимптомность течения, что затрудняет своевременную диагностику и ухудшает прогноз для матери и плода.
Современный подход к абдоминальному родоразрешению при гестозе
Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающеи операцией. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства. Этому способствует развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и другие факторы.
Проблеме кесарева сечения в нашей стране уделяется особое внимание. Она обсуждалась на объединенном пленуме правлений Всесоюзного и Всероссийского научных обществ акушеров-гинекологов (1979, 1988), на 1 съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов в 1995 г и 2007г. в Казани.
Проблеме абдоминального родоразрешения при гестозе было посвящено диссертационное исследование Гаджирамазанова К.А., проведенное в 2001 на базе Дагестанского научного центра РАМН под руководством д.м.н., профессора Омарова С-М. А. Также в Дагестанском научном центре были проведены исследования лактационной функции у женщин, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде (Асланбекова А.А., 2002), и у родильниц, перенесших операцию кесарева сечения (Абусуева З.А., 1999).
Причинами роста частоты кесарева сечения являются: ограничение в семье рождением одного ребенка, увеличение числа первородящих старше 30 лет, внедрение в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах, расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании, тяжелых формах гестоза, недоношенной беременности, воздержание от наложения полостных щипцов и вакуум-экстрактора, утяжеление контингента беременных с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией; увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения; совершенствование реанимационно-интенсивной помощи новорожденным; недостаточная квалификация акушеров-гинекологов в плане рационального ведения родов; социально-экономические и демографические факторы (влияние "оборонительной" медицины, культурное влияние, национальные традиции, религиозные особенности и т.д.).
Известно, что расширение показаний к кесареву сечению ведет к снижению профессионализма при ведении родов через естественные родовые пути. Стремление решить все проблемы в акушерстве только с помощью кесарева сечения несостоятельно, однако, неоправданно и сокращение показаний для абдоминального родоразрешения.
По-видимому, правильнее считать, что за последние 10 лет речь идет не о преднамеренном расширении, а об уточнении показаний к абдоминальному родразрешению в интересах матери и плода.
Однако, необходимо отметить, что расширение показаний к кесареву сечению, производимого для уменьшения перинатальной смертности, может быть оправдано лишь до определенных пределов [72, 75, 107, 110, 125, 148, 229, 247]. Согласно рекомендации ВОЗ (1985), частота кесарева сечения не должна превышать 15%.
По данным Л.М. Комиссаровой (1998), в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии частота операции, влияющая на перинатальные показатели, составляет 28-30%.
Необоснованный рост частоты кесарева сечения не сопровождается дальнейшим снижением перинатальных потерь и чреват серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины, особенно при недооценке противопоказаний к операции.
Риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10 раз и более [123, 124, 135, 141, 144, 148]. В ФРГ, Швеции, Англии и других странах Европы в последние годы частота абдоминального родоразрешения не превышает 8-10%.
Как было отмечено ранее, увеличение частоты операций кесарева сечения в последние годы связано с расширением показаний к оперативному родоразрешению в интересах плода, что имеет значение для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Среди всех осложнений беременности гестоз оказывает наиболее неблагоприятное влияние на исход беременности как у матери, так и у плода.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные лечению гестоза, нередко приходится проводить досрочное оперативное родоразрешение женщин в виду недостаточной эффективности проводимой терапии.
Биохимические исследования
Для изучения особенностей метаболических процессов нарушения функции печени и почек у беременных с гестозом определяли общий белок, белковые фракции, аспартат-аминотрансферазу (ACT), аланин-аминотрансферазу (АЛТ), билирубин, холестерин, триглицериды, сахар, креатинин, мочевину, электролиты натрий, калий, волчаночный антикоагулянт, проба Реберга.
Содержание общего белка в сыворотке крови определяли унифицированным методом по биуретовой реакции, основанной на способности белков реагировать в щелочной среде с сульфатом меди и образовывать соединение, окрашенное в фиолетовый цвет. Белковые фракции определяли колориметрическим методом осаждения смесью фосфатов по Олла-Макарди, используя основной фосфатный реактив.
Креатинин определяли по цветной реакции Яффе по методике Поппера, билирубин по методике Иендрашика, натрий, калий — плазменной фотометрией.
ACT, АЛТ, сахар, мочевину определяли набором коммерческих реактивов фирмы Borqhinqer Mannheim (ФРГ). Фибриноген А и В в сыворотке определяли по методикам Р.А.Рутберга (1961) и A.Commine (1948), соответственно, этаноловый тест по A.Godal et al. (1971) в модификации В.Г. Лычева (1975), толерантность плазмы к гепарину (ТПГ) по J. Oumsen (1959), время свертывания крови по Lee White (1955), время рекальцефикации плазмы по Berqehart Roka (1954), тромбиновое время по Э. Сирмаы (1957), ретракция кровяного сгустка и фибринолитическая активность по методу М.А. Котовщиковой (1961) и Б.И. Кузника (1962).
Для оценки состояния синтетической функции фетоплацентарного комплекса у женщин было изучено содержание в сыворотке крови плацентарного лактогена (ГОТ) и эстриола (Э3). В этих целях в динамике производился забор из локтевой вены в одни и те же часы: утром натощак в условиях физиологического покоя, с учётом циркадных ритмов колебания гормонов. Исследование проводилось методом радиоиммунологического анализа (РИА) с помощью соответствующих наборов, изготовленных на базе научно-технического центра «Нуклон» (г. Москва).
Полученные результаты выражали в наномолях на 1 л сыворотки (нмоль/л) для эстриола и для плацентарного лактогена. В качестве нормативов использовались показатели гормонов, разработанные Ларичевой И.П. (1997).
Определение концентрации пролактина проводилось в сыворотке крови иммуноферментным методом на автоматическом иммуноферментном анализаторе «ELISA ES - 300» с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «BOEHRINYER MAN-INHEIM» (Германия); кровь для исследования брали из локтевой вены в утренние часы. 1) Артериальное давление (АД) определялось традиционно по методу Короткова и при необходимости мониторинга, использовали электронный аппарат FUZZY EW 278 w, фирмы National (Япония). Оценивались следующие показатели: 1. Систолическое АД (АДС), среднее, максимальное. 2. Диастолическое АД (АДД), среднее, максимальное. 3. Пульсовое АД (ПАД), которое рассчитывали по формуле: ПАД = АДС - АДД 4.Среднее АД (САД), которое рассчитывали по формуле: САД - (АДС + 2АДД) / 3 2) Кардиотокография проводилась в режиме НСТ на аппарате фирмы Hewlett Packard (ФРГ) с целью оценки сердечной деятельности плода. Проведение кардиотокографии позволяет оценить функциональное состояние плода. При КТГ отмечаются характерные изменения, степень выраженности которых увеличиваются по мере нарастания тяжести гестоза.
Оценку картиотокограмм производили согласно шкале в модификации Г.М.Савельевой и соавт. (1984), представленной в таблице 3.
О выраженной гипоксии плода свидетельствует оценка КТГ в 4 балла и менее. Регистрация кривой синусоидального типа свидетельствует о наличии отечной формы ГБП и крайне тяжелом состоянии плода.
При наличии признаков хронической гипоксии мониторинг необходимо проводить ежедневно с целью раннего выявления ухудшения состояния плода. Также проводилось исследование ЦВД (центрального венозного давления).
Особенности течения беременности и родов у обследованного контингента женщин
При изучении течения настоящей беременности и исхода родов мы сравнивали три группы: основную, в которую вошли 110 пациенток с гестозом, родоразрешённых оперативным путём, группу сравнения, которая состояла из 50 женщин с гестозом, родоразрешённых через естественные родовые пути и контрольную группу, состоявшую из 50 здоровых беременных.
Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой частоте осложнений у беременных основной группы и группы сравнения на протяжении беременности (таблица 11).
Из приведенных в таблице данных видно, что во время беременности у женщин основной группы и группы сравнения наиболее часто имело место
угроза прерывания беременности, показатели которой в 4 раза (р 0,05) превосходят таковые в группе контроля и составляют 65,5% и 64% против 16% соответственно.
Довольно часто в обеих группах с гестозом наблюдалась задержка внутриутробного развития плода - у 33,6% (37) женщин основной группы и у 36%) (18) группы сравнения. В контрольной группе данное осложнение не зарегистрировано. Однако крупный плод у здоровых женщин был отмечен в 2,5 раза чаще (10% против 4% у беременных с гестозом).
Течение настоящей беременности осложнилось ранним токсикозом у 38 (34,5%) женщин основной группы, у 18 (36% ) - в группе сравнения. В то же время, нами не выявлено корреляции между частотой раннего токсикоза, развитием гестоза и его тяжестью. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отмечена только в группах с гестозом - в основной группе — 3 (2,7%) случая, в группе сравнения — 1 (2%). Преждевременное. излитие околоплодных вод встречается в 1-й группе в 18 (16,4%) случаев, во 2-ой группе - в 7 (14%), то есть соответственно в 4 и 3,5 раза чаще, чем в группе контроля (2 (4%))) (р 0,05).
Патологическая прибавка массы тела, начиная с 22-23 недель беременности, отмечалась у 73 (66,4% ) в основной группе и в группе сравнения - у 32 (64%) женщин. Раздельный анализ по среднему значению и весовым категориям данного симптома не выявил особых различий между показателями этих групп. А в контрольной группе нарастание массы тела беременных женщин происходило в пределах допустимых физиологических нормативов (до 13 кг). Это подтверждает, что избыточная прибавка массы тела является специфичным и одним из ранних симптомов гестоза (таблица 12). р 0,05
Гестоз имел сочетанную форму с характерным ранним клиническим проявлением и более тяжёлым течением. Почти у половины беременных он проявился в форме отёчного синдрома с 24-26 недель, а у каждой четвёртой в 28-30 недель в отёчно-гипертонической форме. Таким образом, гестоз развился до 32 - недельного гестационного срока, имел длительно текущий характер и заметную тенденцию к прогрессированию.
Длительность гестоза среди женщин основной группы составила: у 13 (11,8%) - 3 недели, у 54 (49,1%) - до 6 недель, 33 (30%) - до 10 недель и у 10 (9,1%) беременных - более 10 недель. В группе сравнения соответственно - (10%), 15 (30%), 22 (44%), 8 (16%) случаев.
При анализе структуры различных форм гестоза выявлено, что в основной группе было отмечено 3 (2,7%) случая развития эклампсии, что явилось поводом для экстренного родоразрешения. В группе сравнения случаев эклампсии не было. Как видно из рисунка 8, критические формы в основной группе встречались в 9% (10), что в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения - 6% (3). А по частоте развития нефропатии различной степени тяжести достоверных отличий выявлено не было (р 0,05).
В литературе [Сидорова И.С., 1996, Омаров Н.С-М.А., 1997, Абу Насер М.А., 1999] имеются убедительные данные о том, что тяжесть фонового соматического заболевания влияет на частоту и степень тяжести гестоза. Как было отмечено в 3 главе, наиболее частой фоновой патологией у женщин в обследуемых группах явилась анемия. В результатах наших исследований мы отметили устойчивую связь между степенью тяжести анемии и динамичностью гестоза. Доля критических форм гестоза увеличилась при тяжёлой анемии в 3,7 раза. У каждой пятой женщины с анемией 3 степени диагностирована критическая форма гестоза. Частота нефропатии тяжёлой степени составила 52% при анемии 1 степени и 76% при анемии 3 степени. Таким образом, при изучении возникновения различных форм гестоза при ЖДА нами было отмечено, что возрастание степени анемии у беременных обследованных групп обусловило увеличение частоты и степени тяжести гестоза.
С целью выявления гемодинамических и гемостазиологических нарушений у беременных с гестозом в динамике проведено определение показателей гемостаза и биохимического состава крови.
