Профилактика и лечение нарушений лактации при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью Джамалова Милана Ширваниевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Особенности течения беременности и родов у женщин с железодефицитной анемией 11

1.2. Современные представления о резус-конфликтной беременности 23

1.3. Современные представления о физиологии и патологии лактации 35

1.3.1. Регуляция лактационной функции 37

1.3.2. Факторы, влияющие на химический состав

материнского молока 47

1.3.3. Гипогалактия (факторы, способствующие ее развитию) 51

Глава II. Материал и методы исследования 55

2.1. Лабораторные тесты 57

2.2. Исследование сыворотки на наличие неполных резус-антител непрямой пробой Кумбса 60

2.3. Ультразвуковое исследование 62

2.4. Биофизический профиль плода 64

2.5. Оценка сердечной деятельности плода 66

2.6. Допплерометрическое исследование фетоплацентарного комплекса 67

2.7. Проведение трансобдоминального амниоцентеза 69

2.8. Гормональные исследования 70

2.9. Исследование патоморфологии плаценты 71

2.10. Исследование лактационной функции 71

2.11. Химический состав молока 72

2.12. Определение резус-антител в молоке 73

2.13. Тактика ведения беременных с Rli-отрицательной принадлежностью крови в сочетании с железодефицитной анемией 74

2.14. Статистическая обработка результатов 79

Глава III.

3.1. Клиническая характеристика обследованных беременных 80

Глава IV. Результаты исследования 93

4.1. Особенности течения беременности в обследованных группах 93

4.2. Исследование околоплодных вод при резус-конфликтной беременности в сочетании с железодефицитной анемией 102

4.3. Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин в обследованных группах 104

4.4. Морфологическая структура плаценты у женщин с Rh-конфликтной беременностью и анемией 119

4.5. Перинатальные исходы у беременных в обследованных группах 124

4.6. Особенности лактационной функции в обследованных группах 133

4.7. Оценка эффективности превентивного лечения лактационных ослож-ений у родильниц с резус-конфликтной беременностью и ЖДА 148

Глава V. Обсуждение полученных результатов 157

Выводы 192

Практические рекомендации 193

Список литературы 195

• Особенности течения беременности и родов у женщин с железодефицитной анемией
• Допплерометрическое исследование фетоплацентарного комплекса
• Особенности течения беременности в обследованных группах
• Особенности лактационной функции в обследованных группах

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Гематологические заболевания у беременных - это прежде всего анемии, которые составляют 90%, причем 9 из 10 - это страдающие ЖДА.

По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80% и основными причинами ее развития считают утилизацию железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы, циркулирующих эритроцитов, предыдущие роды, осложненные кровотечением, а также недостаточное содержание железа в диете и потеря необходимых для его усвоения витаминов (Омаров С-М.А., 1993 г., Вагамов Н.Н., 1996, Омаров Н.С-М., 1999 г., Белашевский В.Н., 2000 г.).

Сочетание анемии и иммуноконфликтной беременности относится к широко распространенной среди беременных женщин патологии,- что в РФ составляет от 20 до 75%.

Учитывая, что имеется тенденция к росту числа беременных с ЖДА, то становится очевидным, что репродукция здорового поколения при иммуноконфликтной беременности в сочетании с анемией является наиболее актуальной проблемой клинической иммунологии, акушерства и неонатоло-гии. Существующие объективные и субъективные условия развития изосе-рологической несовместимости определяют сложность и важность проблемы.

Реакция антиген-антитело ведет к агглютинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина - к гемолитической болезни плода и новорожденного (Савельева Г.М. 1990 г., Быкова Е.И. 1995, Садыков Б.Г. 1999 г., Ерицян Р.Г. 2002 г., Bailey К.Н. 1998,AickinP.D. 1999).

Анемия в сочетании с иммуноконфликтной беременностью имеют взаимоотягощающее влияние и значительно ухудшают исход беременности и родов, повышают риск перинатальных осложнений.

В связи с этим гемолитическая болезнь плода и новорожденного

остается одной из ведущих нозологических единиц в структуре перинатальной смертности (С-М.А. Омаров, 1997 г., Оловникова И.Н., 1997 г., Гальдинберг Б.М., 1999 г., Севастьянова О.А. 2000 г., Clarke CD., 2002, Fischer K.N., 2002).

Особую важность приобретает естественное вскармливание этих новорожденных материнским молоком, установление допустимых сроков кормления.

Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями и осложнениями течения беременности и родов. В женском молоке сбалансировано содержание питательных веществ, ферментов, гормонов, факторов иммунитета и других компонентов (Омаров Н.С-М. 1996, Омаров Н.С-М. 1999 г., Волков Н.А. 2000 г., Бер-дичевская Л.Г. 2001 г.).

Вместе с тем, не изученной осталась лактационная функция у женщин с анемией при иммуноконфликтной беременности. Исходя из этого, изучение лактационной функции у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью, коррекция и профилактика ее осложнений является актуальной проблемой, требующей решения.

Цель настоящего исследования. Снижение частоты и коррекция нарушений лактационной функции у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией, оптимизация грудного вскармливания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и оценить их влияние на характер становления и частоту нарушений лактационной функции.

2. Изучить состояние фетоплацентарного комплекса в динамике у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью и взаимосвязь с лактацией, влияние некоторых эндокринных факторов

7 (пролактина) на лактационную функцию у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией.

3. Изучить частоту гипогалактии у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и исследовать химический состав зрелого грудного молока у женщин с данной сочетанной патологией.

4. Изучить морфологию плаценты в сравнении.

5. Разработать алгоритм обследования и лечения (стандарт) и систему привентивных мероприятий.

Научная новизна исследований.

Впервые оценено влияние беременности и родов у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией на характер становления и частоту нарушений лактационной функции. Впервые выявлена взаимосвязь состояния фетоплацентарного комплекса в динамике и лактационной функций у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Определены факторы риска развития гипогалактии у женщин при сочетании иммуноконфликтной беременности и анемии, дана им количественная, оценка, и на этой оценке разработана математическая модель прогнозирования осложнений лактации.

Впервые определен химический состав зрелого грудного молока у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

На основании результатов проведенных исследований впервые разработана система профилактики и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Показано, что, разработанная нами система профилактики и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью, эффективна, снижает частоту нарушений лактации у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и может быть применена в повседневной практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременные с сочетанием ЖДА и резусконфликта представляют
собой более высокую группу материнского и перинатального риска.
Комплексная оценка гематологических, биохимических и иммуно
логических показателей, а также функционального состояния фетоплацен-
тарного комплекса позволяют достоверно определить состояние матери и
плода и прогнозировать перинатальный исход у них. В связи с взаимоотяго-
щающим характером сочетания ЖДА и резусконфликта целесообразно оце
нить степень риска беременности и родов у них на порядок выше.

2. Наличие сочетанной патологии является фактором риска развития гипогалактии и разноплановых отклонений от нормы в химическом составе молока.

3. Частая смена подъемов и спадов титра неполных антител («скачущий титр») в первой половине беременности имеет значение при анализе характера изменения титра антител и является характерным признаком возникновения между матерью и плодом иммуноконфликтных реакций. Снижение уровня титра антител с течением беременности является также неблагоприятным признаком, т.к. уменьшение концентрации антител происходит в результате перехода их к плоду, однако может быть и результатом эффективности проводимого лечения.

4. Комплексная пренатальная подготовка позволяет достоверно
улучшить исходы гестации как для матери, так и для плода. Превентивная
профилактика нарушений лактации у женщин с ЖДА и резус-конфликтом
позволила в 1.8 раза снизить частоту нарушений лактационной функции и
улучшить композиционный состав молока.

9 Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 1)13 февраля 2007 г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродукто-логии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии, как апробационной комиссии (протокол № 4) 19 мая 2008г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано ^работ в виде научных статей и тезисов, в том числе 1 работа в журнале рекомендованной ВАК Минобразования и науки России. Издана монография «Лактационная функция при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью».

Личный вклад автора.

Работа выполнена на высоком научном уровне с применением современных методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц «Биостатика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, комплекс лечебно-

10 диагностических мероприятий проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 216 страницах компьютерного текста, содержит 61 таблиц и 10 рисунков.

Указатель литературы включает 155 - на русском языке и 192 - на иностранных языках.

и ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности течения беременности и родов у женщин с железодефицитной анемией

По частоте, прямому и косвенному влиянию на материнскую, перинатальную заболеваемость и смертность анемия все еще сохраняет значение одной из наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения во всем мире.

По данным различных авторов и экспертов ВОЗ, частота анемии беременных в различных частях земного шара колеблется в широких пределах и составляет 15-90%. Что обусловлено различиями в уровне социально-экономического развития государств (Егорова Н.А. 1998; Haram К., Nilsen S. T.,UlvikR.J. 2001).

Дефицит железа и анемия поражают значительную часть мировой популяции, провоцируя тяжелые проблемы со здоровьем и важные экономические потери во многих регионах. (Bentley М. Е., Griffiths P. L. 2003).

Меньшая распространенность ЖДА у беременных в экономических развитых странах объясняется более высоким индексом здоровья женщин, профилактическими мероприятиями и иной репродуктивной установкой (планирование беременности, соблюдение интергенетических интервалов, более низкая рождаемость) (Hossain М ., M1995;Khosta А. Н. 2002). Даже в развитых странах на частоту развития ЖДА влияют не только экономические и образовательные, но и этнические факторы.

Особенно высока частота ЖДА в странах с низким социально-экономическим и образовательным уровнем, население которых потребляет мало животных белков и витаминов. А также в районах с широким распространением паразитарных заболеваний. (Awazuhara Н., Kawai Н., Maruchi N. 1997; Bray Т.J., Salil P. 2003). Имеется четкая коррелятивная зависимость частоты анемии от срока беременности, паритета, длительности интервалов

12 между родами. В последние годы отмечается рост заболеваемости анемией, обусловленный ухудшением социально-экономической ситуации в стране. (Шехтман М.М. 1999). Проблема имеет не только медицинский, но и социальный характер, так как ЖДА, вызывая снижение работоспособности, повышает количество осложнений в родах, материнскую и перинатальную смертность

В Дагестане по отчетным данным родовспомогательных учреждений республики, показатель анемии у беременных составляет 60-80% и не имеет тенденции к снижению (Омаров Н.С-М.1997). По данным З.С. Абу-суевой (1995), это связано, прежде всего, с нарушением питания беременных женщин в РД.

Анемии при беременности ни по своей этиологии и патогенезу, ни по клинико-гематологической характеристике не являются единым заболеванием. По мнению С.-М. Омарова (1993) возможны следующие сочетания беременности с анемией:

1. беременность развивается на фоне анемии и усугубляет ее тяжесть;

2. развитие анемии случайно совпадает по времени с беременностью;

3. беременность способствует переходу преморбидного состояния в
манифестную форму;

4. развитие анемии причинно обусловлено беременностью.

Анемии, встречающиеся среди беременных женщин, этиологически относятся, в основном, к группе алиментарных и развиваются на почве дефицита четырех основных нутритивных веществ, определяющих нормальное течение гемопоэза: железа, фолевой кислоты, значительно реже витамина В-12 и белка. Соответственно этому в структуре анемий у беременных ведущее место занимает железодефицитная анемия. (ЖДА) - дефицит железа является причиной 95% случаев анемии во время беременности (Классификация ЖДА беременных).

Тяжесть клинического течения ЖДА принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови. По критериям Всемирной организации

13 здравоохранения, нижней границей нормы гемоглобина для беременных женщин считается 11 Ог/л. Падение уровня гемоглобина ниже этой величины рассматривается, как анемия (World Health Organization 1972; Cook I.D., Skikne B.S., Baynes R.D..1994; Pappagallo S., Bull D.L. 1996).

На основании нарастания изменений в показателях метаболизма эритроцитов (активность ферментов, содержание метаболитов цикла гликолиза и пентозомонофосфатного шунта) соответственно падению уровня гемоглобина в крови, С.Х. Хакимова, С.-М. А.Омаров (1993) предложили следующую классификацию ЖДА по степени тяжести.

3. Легкая анемия -гемоглобин ниже 110 и до 90 г/л

4. Средней тяжести анемия - гемоглобин ниже 90 и до 70 г/л

5. Тяжелая анемия - гемоглобин ниже 70 и до 50 г/л

6. Экстремальная анемия - гемоглобин ниже 50 г/л. Аналогичного мнения придерживаются и зарубежные исследователи.

(Isslam M.Z., Lamberg-Allardt С, 2001; Thompson W.G.; Greed Е., in an. 1999)." Обмен железа. Содержание железа в организме взрослого человека всего лишь 4 г., большая часть его (2,8 г.) входит в состав железосодержащих белков, это так называемое функционально активное железо, которое составляет 70% всего элемента, примерно 25% железа откладывается в депо организма в комплексе с ферритином и гемосидерином-депонированное железо. (Andrade А.Т., 1991)

Примерно 3-4 мг (1%) железа постоянно циркулируют в плазме крови в комплексе с трансферрином - транспортное (сывороточное) железо.

Сывороточное железо представляет собой транспортную форму железа, связанную с белком трансферрина, в норме содержание у женщин в среднем - 14,3-17,9 мкмоль/л.

Несомненно, что наиболее частой причиной анемии во время беременности является дефицит железа.

Причины дефицита железа у беременных:

1. Недостаточное поступление железа с пищей или непереносимость препаратов железа. Б) Кровотечения в течении беременности.

2. Многоплодная беременность (за счет большей потребности в железе и большей кровопотери в родах).

Г) Нарушение всасывания железа, в том числе на фоне приема ан-тацидов.

Д) Недостаточное питание или извращение аппетита.

Во время беременности потребность в железе повышается до 15-18 мг/сут. В связи с усилением эритропоэза и ростом плода концентрация сывороточного эритропоэтина повышается в ходе нормальной беременности, причем она достоверно выше до 24-й недели беременности, чем позднее.

Железо относится к разряду, так называемых, облигатных биометаллов и является необходимым биохимическим компонентом в процессах транспорта кислорода и тканевого дыхания, роста и пролиферации клеток, в обеспечении иммунологической резистентности организма.

Все органические соединения железа могут быть разделены на две большие и неравнозначные по выполняемым функциям группы геминовые и негеминовые, к первым относятся гемоглобин, миоглобин и гемосодержащие клеточные ферменты (каталаза, пероксидаза, цитохромы, цитохромксидаза).

К негеминовым соединениям, представляющим собой комплексы железа с различными белками, относятся ферритин, гемосидерин, транс-феррин, лактоферрин, клеточные флавопротеидные ферменты и др. (Горячев В.В., 1994; Поспелова Т.Н., Агеева Т.А., 1992).

Большая часть железа организма (60-73%) содержится в гемоглобине, что составляет около 2-2,5 грамма. Гемоглобин (Нв) сложный хро-мопротеид, состоящий из простатической группы - гема и белкового компонента - глобина, основная функция которого перенес кислорода от лег-- ких к тканям. (Карпова И.В., Дмитриева М.Г. и др. 1992.)

Значительное количество железа содержится в мышцах (27,6%),большая часть его входит в состав ферритина (68%), оставшаяся — включена в миоглобин (22%) 7,8% железа организма откладывается в печени в основном в виде ферритина и гемосидерина (Шамов И.А., 1990).

Содержание железа в организме зависит главным образом от его всасывания, т.к. выделение железа — процесс недостаточно регулируемый. Процесс всасывания железа в организме определяется 3 факторами: количеством железа, содержащегося в пище; его биологической доступностью, потребностью организма в железе.

В последнее десятилетие получены убедительные доказательства наличия поливитаминной недостаточности при железодефицитных состояниях, на обмен железа в организме влияют витамины А.Д.С.В-1,В-6. (Ушакова Г.А., Григорук Н.П.1997.)

Обмен железа в организме включает следующие процессы:

7. всасывание в кишечнике (два типа: негемовый и гемовый);

8. транспорт к тканям (трансферрин);

9. утилизация тканями (миоглобин, гем, негемовые ферменты);

10. депонирование (ферритин, гемосидерин);

11. экскреция и потери.

Баланс железа в организме поддерживается двумя железосодержащими соединениями:

12. трансферрином, ответственным за транспорт железа и его циркуляцию между плазмой и трансферриновыми рецепторами, экспрессиро-ванными на поверхности клеточных мембран

13. ферритином, контролирующим поступления железа в организм и сохраняющим его излишек в безопасной и доступной форме.

Усвоение железа зависит от железосвязывающей емкости плазмы, то есть от содержания трансферритина, представляющего собой бетта-глобулин. Этот дефицит белка подтверждается гипопротеинемией у 50 % беременных и гипоальбуминемией - 90%. (Hercberg S., Galan P., 1990; Сер-

геева А.И., Султанова Г.Ф. и др. 1992; Cook I.D., Skikne B.S., Baynes R.D., 1994).

Потребности в железе во время беременности значительно возрастают, достигая максимума в третьем триместре, общая потребность в железе за всю беременность, по данным различных авторов, колеблется от 800 до 1200 мг. При этом потери железа составляют не менее 700-800 мг.

Для компенсации все возрастающих потребностей в железе мобилизуется железо запасов. В результате плод обеспечивается биоэлементом в достаточном количестве, а в организме матери нередко развиваются железоде-фицитные состояния различной степени тяжести.

Основные функции, связанные с депонированием железа и регуляцией его поступления в кровоток плода, осуществляются плацентой. Накапливая железо в виде ферритина и гемосиндерина, плацента активно извлекает требующиеся для плода количество микроэлемента из крови матери, независимо от его содержания в организме последней. Однако исследования концентрации ферритина в пуповинной крови выявили наличие прямой корреляции между запасами железа у матери и плода.

При железодефицитном состоянии активизируется процесс перекисно-го окисления липидов и уменьшается антиоксидантная система защиты.

Процессы свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) при ЖДА стали в последнее время привлекать внимание специалистов. Доказано, что интенсивность свободнорадикального ПОЛ и состояние системы антиоксидантной защиты (АОЗ) имеют огромное значение в патогенезе железодефицитных анемий (Коган В.Е. 1981).

Важная роль железа в катализе свободнорадикальных реакций в настоящее время очевидна (Umbreit J.N., Conrad М.Е., et al. 1998).

Основными источниками каталитически активного железа являются ферритин и макросомы. В результате развития ЖДА всегда происходит нарушение кислородного гомеостазиса в организме, гипоксемия и анемическая гипоксия. Существенную роль в процессе липероксидации при гипоксии иг-

17 рает подавление практически всех компонентов системы антиоксидантнои защиты: снижается активность ферментативных и содержание неферментативных АО (Ткач Ю.Н. 1990; Овчар Т.Т., Тараховский М.Л., Власова В.В. 1992).

Активация ПОЛ приводит к необратимому повреждению мембранных структур, в результате усиливается гемолиз эритроцитов и изменяются их реологические свойства. Нарушаются процессы микроциркуляции, вплоть до ссаживания крови (Головин А.А., Конвай В.Д. 1991; Зяткин Е.П., Демченко Е.Ю. 1997).

Заметная интенсификация процессов свободного ПОЛ с повышением концентрации цитотоксичных продуктов в эритроцитах и сыворотке крови наблюдается при ЖДА, особенно выражено - при анемии тяжелой степени (Овчар Т.Т., Тараховский М.Л., Власова В.В. 1992).

Отмечается подавление системы АОЗ: снижается активность каталазы (КТ), супероксидцисмутазы (СОД), глутатионпероксидазы (ГПО), уменьшается содержание природных АО (витаминов А, группы В, С, Д, Е, РР), тио-ловых соединений (Ткач Ю.Н 1990; Соболева М.К., Шарапов В.И., Грек 1994). Уровень АО подвержен значительным колебаниям.

Различают несколько стадий железодефицитных состояний.

При предлатентном ЖД истощаются запасы железа в депо, но поступление его для гемопоэза не снижается. Латентный ЖД характеризуется полным истощением запасов железа в депо, снижением уровня фер-ритина в сыворотке крови, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки и уровня трансферрина. При этом уровень гемоглобина находится в пределах нормативных значений.

Третьей, манифестной стадией ЖД, является ЖДА, при которой имеются гематологические, биохимические и клинические проявления недостаточности железа. Выраженность указанных проявлений, как правило, зависит от степени тяжести ЖД (Дворецкий Л.И. 1997).

В настоящее время концентрация ферритина в сыворотке крови считается одним из самых важных критериев диагностики дефицита железа и контроль за эффективностью профилактики и лечения лиц с железодефицитны-ми состояниями, т.к. содержание ферритина в сыворотке крови отражает запасы железа в организме и в первую очередь в костном мозге (Кириленко Н.П. 1992).

Согласно данным современных авторов, критерием прелатенного дефицита железа является содержания сывороточного ферритина менее №5 мкг/л. латентного — менее 20 мкг/л. явного - менее 12 мкг/л (Бурлев В.А. Павлович СВ. 2002).

ЖДА принадлежит одно из ведущих мест в структуре экстрагени-тальной патологии, оказывающей неблагоприятное влияние на течение беременности и родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного.

К последствиям, которые может повлечь за собой дефицит железа и крайняя его степень - ЖДА относятся: увеличение частоты возникновения у беременных раннего токсикоза - 33%, гестоза 40-50%, угрозы прерывания беременности - 59%, артериальная гипотония — 35,8%, внутриутробная гипоксия плода 35,8%.

Течение родового акта у рожениц с ЖДА сопровождается несвоевременным излитием околоплодных вод (8-25%), слабостью родовой деятельности 10-12%, преждевременными родами 8-11%, быстрыми и стремительными, родами -8%,аномалией родовой деятельности - 8,5% кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах 10-12,6%, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты - 2,9%. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах пропорциональны тяжести анемии (Шехтман М.М. 1999; С-М.А. Омарова и Н.С-М. Омарова 2000). Продолжительность лактации и среднесуточный объем молока у матерей с анемией в 2 раза ниже, чем у здоровых родильниц (Н.С-М. Омаров 1997).

При анемии, проявившейся во втором и, особенно, в третьем триместре беременности превалируют преждевременные роды (Mukhopadhyay А., Bhatla N. 2004). Основной причиной недонашивания беременности является фетоплацентарная недостаточность на фоне гемической и тканевой гипоксии, обменно-эндокринных, иммунных и иных нарушений.

С целью прогнозирования и своевременной диагностики плацентарной диагностики плацентарной недостаточности при анемии у беременных необходимо с ранних сроков беременности проводить клиническое обследование, включающее в себя ультразвуковую фетометрию с допплерометрическим исследованием маточно-плодового кровотока. При ЖДА происходит стимуляция анаэробных процессов, что ведет к ацидозу и энергетическому дефициту.

Стимуляция анаэробных процессов в плаценте в результате гипоксии при ЖДА приводит к ацидозу, что в свою очередь вызывает нарушения микроциркуляции, тканевой перфузии и, конечном итоге, плацентарную недостаточность (Омаров Н.С.-М., 1999).

Ацидоз на фоне снижения приспособительных механизмов органов кровообращения ведет к нарушению микроциркуляции, тканевой перфузии, что в конечном итоге приводит к развитию сочетания различных форм плацентарной недостаточности: гемодинамической, плацентарно -мембранной и клеточно-паренхиматозной. Динамика нарушения состояния ФПС у женщин с тяжелой ЖДА состоит на первом этапе в рассогласованности ее деятельности, что выражается в разнонаправленности сдвигов концентраций гормонов фето-плацентарного комплекса, неодинаковых у каждой больной. В последующем наступает истощение компенсаторных резервов — второй этап — это выражается в снижении концентрации гормонов ФПС.

Таким образом, при анемии часто развивается ФПН, которая обусловлена комплексом факторов. Это, в конечном итоге, приводит к страданию плода и является неблагоприятным фоном.

Сопоставление выявленных функциональных особенностей фето-плацентарной системы у женщин с анемией с их лактационной функцией продемонстрировало прямую зависимость между степенью тяжести анемии и степенью гипогалактии (Омаров Н-С.М. 1997).

Послеродовой период осложняется септическими заболеваниями у 12% и гипогалактией у 38% родильниц с ЖДА. Анемия оказывает отрицательное влияние на развитие внутриутробного плода, перинатальная смертность составляет при этом 6-8%.

Перинатальные аспекты проблемы ЖДА это высокий уровень невынашивания беременности, хронической гипоксии, гипотрофии плода, внутриутробного инфицирования плода, системных поражений в организме новорожденных.

Подвержена дистрофическим изменениям и плацента. При ЖДА в плаценте развиваются дистрофические процессы. Происходит ее гипоплазия, снижение уровня вырабатываемых гормонов: хорального гонадотропина, прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена (Якубовский Г.И. 1992).

Плацентарная недостаточность у беременных с гемической гипоксией развивается соответственно степени тяжести заболевания и ведет к синдрому задержки развития плода (СЗРП).

При анемии в зависимости от ее тяжести отмечается угнетение иммунологической реактивности организма (Казиева С.Э. 1983; Омаров С-М.А., Кишев М.Г., Курбанов К.З. 1996). Иммунологические сдвиги проявляются в виде снижения фагоцитарной активности лейкоцитов и комплементарной активности сыворотки крови, дефицита циркулирующих Т-лимфоцитов с нарушением пролиферативного ответа их на ФГА, а в случае тяжелой формы анемии - снижение уровня В - лимфоцитов в периферической крови (Харленок В.И., 1990; Ахтамова З.М., 1997).

При анемии отмечено серьезное подавление адаптационных механизмов, которое выражалось утолщением плацентарного барьера, неравномерным созреванием ворсинчатого дерева и, наконец, отсутствием гестаци-

21 онных изменений в миометральных сегментах маточно-плацентарных артерий, что может быть морфологическим субстратом нарушений маточно-плацентарного кровотока (Волощук И.Н. 1991; Каримова О.А. 1997; Косапке G., Kadurov М., Korr Н., Kauamann Р. 1998; Alahuhta S. 1999).

Многие исследователи указывают, что у беременных с тяжелой степенью анемии развивается не только тканевая, гемическая, но и циркулярная гипоксия, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения (Медведев М.В., Стрижакова М.А. 1991).

Частота и выраженность ЖДА возрастает со сроком гестации, с усилением мобилизации железа для формирования фетоплацентарного комплекса. Фетоплацентарный комплекс, обеспечивая продукцию возрастающих в процессе беременности количество гормонов, способствует поддержанию гомеостаза у матери и плода (Репина М.А., Федорова Э.Ф. и др. 1991; Клименко П.А. 1991). ФПН при тяжелой анемии наблюдается в три раза чаще, чем в популяции.

Согласно данным литературы, у детей, родившихся от матерей, страдавших анемией, в период новорожденности наблюдается более выраженная потеря массы тела, медленное ее восстановление, запоздалое отпадение пупочного остатка и отсроченная эпителизация пупочной ранки, длительное течение конъюгационной желтухи, чаще развиваются гнойно-септические состояния (Казакова Л.М. 1993.)

У новорожденных от матерей с некорригированной к родам выраженной анемией повышена частота дезадаптации, дыхательной недостаточности.

Недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является основной причиной развития железодефицитных состояний и анемии у грудных детей. В дальнейшем у этих новорожденных формируется синдром дезадаптации, в 50-60% наблюдается развитие анемии к году жизни младенца. (Сергеева М.А., Султанова Г.Ф., Левина А.А. и др. 1992; Kilbride J., Baker

22 T.G., Parapia L. et al. 1999). Предрасположенность к инфекциям у этих новорожденных обусловлена относительным иммунодефицитным состоянием.

Актуальность данной проблемы определяется последствиями неблагоприятного влияния ЖД на течение гестационного процесса родов, послеродового периода, а также на состояние плода и новорожденного (Allen L.H. 1997; ШехтманМ.М. 1999).

Лечению железодефицитной анемии беременных посвящено множество исследований. Терапия основывается на точном знании природы заболевания и носит патогенетический характер. При этом придерживаются следующих принципов : коррекции дефицита железа, микроэлементов, витаминов, белка, ликвидация гипоксии организма, нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений: профилактика и лечение акушерских осложнений, предупреждение и лечение фетоплацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода, при достижении полного клинического и гематологического эффекта проведение терапии поддержания стимуляции иммунологической реактивности организма (Омаров С- М.А. 1990; World Health 1993; Чельдиева А.А 2000). Ситуация с профилактикой ЖДА в развитых и развивающихся странах различна. Но, тем не менее, есть общие вопросы, которые не нашли своего окончательного решения и обсуждаются по сей день. Эти вопросы таковы: каким категориям беременным женщин нужно проводить профилактику ЖДА, на каких сроках беременности и какими методами ведется поиск оптимальных медикаментозных форм железа.

Важным мероприятием в профилактике анемий является широкая разъяснительная работа среди женского населения о значении сбалансированного, рационального богатого белками, железом, микроэлементами и витаминами питания в период беременности (С-М.А. Омаров 1995; Далгатова СВ. 2000).

23 1.2. Современные представления о резус-конфликтной

беременности

Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает резус-сенсибилизация, следствием которой является гемолитическая болезнь (ГБ) плода и новорожденного (ГБН).

По данным ВОЗ на каждые 1000 детей, родившихся живыми,3 ребенка, или 6% от пораженных ГБН, погибают от этого заболевания. Более того, внутриутробная смертность, связанная только с резус-сенсибилизацией, встречаются в одном случае на 1000 беременностей. В структуре перинатальной смертности ГБН занимает 4-е место (3-6%).

ГБ нередко является причиной не только в различные сроки гестации, а также повышенной заболеваемости и смертности детей не только постна-тальном периоде, но и в последующие годы жизни.

По данным многих авторов, гемолитические заболевания плода и новорожденного, составляют не менее 20% перинатальной патологии. В числе причин, которые могут привести к усиленному гемолизу эритроцитов, прежде всего следует назвать изоиммунологический конфликт между матерью и плодом по резус-фактору и группе крови (Савельева Г.М., 1990; Садыков Б.Г., 1999; AiskinP.D., 1999; Ulm В., Ulm., et al., 1999; Ерицян Р.Г. и соавт., 2002).

Величина репродуктивных потерь в течение последнего десятилетия стабилизировалась в пределах 75-100% и не имеет тенденции к снижению (Нажмутдинова Д.К., 1995; Горюшина Н.Б., 1996; Гольдинберг К.Н., 1999).

Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью может происходить после введения резус-положительной крови в организм женщины (метод введения значения не имеет), при беременности плодом с резус-положительной кровью (независимо от исхода беременности, роды, самопроизвольный или искусственный выкидыш, внематочная беременность). Способствует резус-иммунизации нарушение целостности ворсин хориона

24 (гестозы, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология) и проникновение в кровоток матери фетальных эритроцитов. Наиболее часто их трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение).

Антиген, попадая в кровь отрицательного человека, приводит к его иммунизации, что проявляется выработкой антирезус-антител. Иммунные антитела, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с эритроцитами плода (реакция антиген-антитело) и происходит гемолиз эритроцитов с образованием токсичного непрямого билирубина, развивается гемолитическая болезнь плода. Разрушение эритроцитов является одной из причин развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к появлению желтухи. Анемия и желтуха являются основными симптомами ГБ, при тяжелой форме заболевания возможно развитие анасар-ки.

Непрямой билирубин, достигая критического уровня, оказывает токсическое действие на целый ряд функций клеток, преимущественно на окислительное фосфорилирование. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первую очередь поражает ядра клеток головного мозга. При этом в период новорожденности у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии: развивается ядерная желтуха. Усиливающиеся анемия и интоксикация приводят к сердечной недостаточности, нарушению функции печени, развитию гипопротеинемия и повышению проницаемости сосудов.

Клиническим проявлением эфферентной фазы иммунного ответа материнского организма на антигенную стимуляцию фетальными эритроцитами является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Риск изоиммунизации зависит от количества резус-положительных эритроцитов, попавших в кровь матери (для первичного иммунного ответа достаточно попадания 5-75 мл эритроцитов, а для вторичного - 0,1мл).

Иммунологическая несовместимость матери и плода по эритроцитар-ным антигенам системы резус определяет иммунопатологические взаимоотношения в системе мать-плацента-плод, в которой фетоплацентарный комплекс представляет собой мишень приложения повреждающего действия эф-фекторных иммунных реакций беременной (Фатеева Л.В. 1995; Сидельников Р.Н. 2000).

Реализация резус-сенсибилизации в гемолитическую болезнь детерминируется клеточно- и антителоопосредованной реактивностью беременной и иммунокомпетентностью фетоплацентарного комплекса

Антигены плода А и В в некоторых случаях вызывают повышенную выработку А и В - антител. При этом часто проявляется иммунологическая несовместимость групп крови : у матери О (1), у плода А (11), реже В (111). В случае группового иммунологического конфликта в крови матери помимо естественных А и В-антитела (титр которых может быть выше 1:256 и 1:512 соответственно) появляются иммунные А и В антитела; агглютины и гемолизины.

Присутствие АВО — гемолизинов всегда свидетельствует о сенсибилизации даже при низком титре агглютининов.

Частота поражения ГБН по системе АВО - по разным источникам литературы вариабельна от 5 до 6%.

При первой беременности иммунизируются 10% женщин. При последующей беременности резус- положительным плодом иммунизация также составляет 10% (Савельева Г.М., Клименко П.А. и др., 1990; Завгородний Г.Н. и соавт., 2002).

Сенсибилизация организма, возникнув однажды, остается на всю жизнь. Плод является первичным источником иммунологической информации, приводящим в действие иммуно-компетентные системы организма матери (VotoL.S., 1995).

В связи с этим при резус-несовместимости матери и плода в дальнейшем происходит повреждение эндотелиальных клеток плаценты и развитие

26 плацентарной недостаточности с расстройством эндокринной, транспортной, метаболической и иммунорегуляторной функции (Горюшина Н.Б., 1996; Шарашидзе М.Л., 2002).

Нарушение проницаемости плацентарной ткани способствует усилению резус-Д-сенсибилизации, возникновению сенсибилизации против тканей и органов плода (Бородин Ю.И., 1985).

Плацента-этот орган, который не только соединяет два разных по антипенным свойствам организма (мать и плод), но и разъединяет их (Шарашидзе М.Л. и соавт., 2002).

Ряд исследователей выявили существование нейтральных тканей плаценты по отношению к групповым антигенам плода. Это-трофобласт, ворсины хориона, хориальная пластинка, гладкий хорион. Такая антигенная нейтральность в отношении материнского организма обеспечивает длительное сосуществование матери и плода. Однако теми же авторами установлено, что нейтральность плаценты сохраняется лишь при физиологически протекающей беременности (Саакян Е.Н. и соавт., 2002).

Изучение Н.Ш. Манджавидзе (1998) гистохимических изменений в плаценте при резус-несовместимости позволило выявить резкое повышение содержания высокополимерных кислых мукополисахаридов, способствующее уплотнению, утолщению и коллагенизации основного аргирофильного вещества, тем самым снижающее проницаемость плаценты и обуславливающее защиту плода от последствий иммунологического конфликта. Выявленное им снижение содержания гликогена, аскорбиновой кислоты, сульфгид-рильных групп и аминокислот свидетельствует о нарушении в ткани плаценты обмена веществ и угнетении окислительно-восстановительных процессов.

Барьерная функция плаценты и плодных оболочек проявляется только в физиологических условиях. При воздействии всевозможных патологических факторов на беременную плацента становится проходимой для таких веществ, которые в обычных условиях через нее не проходят. При изменении проницаемости плаценты к плоду могут поступать не только Igl, в Fc-

27 фрагменте специальную мембранопроникающую группировку, но и IgA и IgM, а вместе с ними, естественно, и весь набор специфических антител, содержащихся в крови матери.

По мнению некоторых авторов, степень тяжести гемолитической болезни плода и новорожденного находится в прямой зависимости от уровня сенсибилизации в течение беременности и динамического типа накопления антител (Горюшина Н.Б., 1996; Абдурахманова Л.Р., 1999; Шарашидзе М.Л., 2002). Эти параметры предложены для выделения изосенсибилизированных женщин в группу высокого риска по иммунопатологии перинатального периода. Другими исследователями отрицается диагностическое и прогностическое значение величины титра антител и его динамического типа как достоверного критерия гемолитического заболевания и степени его тяжести в каждом конкретном случае.

Несмотря на длительность изучения иммунологического конфликта на почве групповой несовместимости матери и плода, исследователи не пришли к единому мнению в отношении диагностических критериев данной патологии. Для диагностики ГБ плода вне зависимости от этиологии использовались следующие параметры: окружность живота (ОЖ), бипариетальный размер головки (БПР), измерение размеров печени и селезенки, плацентометрия (толщина плаценты, ее понедельный прирост, эхографическая структура), количество околоплодных вод (Гольдинберг Б.М. и соавт., 1999; Абдурахманова Л.Р. и соавт., 2000).

Разработаны не только нормативные показатели объема плаценты с 20 недель до 40 недель беременности, но и показана возможность использования эхографического объема плаценты в качестве одного из критериев оценки состояния плода при резус-конфликте. Установлено, что по мере нарастания тяжести ГБ объем плаценты прогрессивно увеличивается: при легкой степени на 90 куб.см, при средней степени тяжести - на 220 куб.см, при тяжелой- на 420 куб.см (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., 1991; Савельева Г.М., 2004).

Установлено, что ультразвуковая диагностика легких форм заболевания крайне затруднительна. При тяжелых и отечной формах ГБ при резус-конфликте разработаны достаточно информативные критерии: увеличение окружности животика, выявление гепатомегалии, появление жидкости в полостях плода. Патологический прирост ОЖ плода, смещение желудка кзади вследствие увеличения размеров печени свидетельствуют о нарастании тяжести ГБ и в большинстве наблюдений предшествует рождению детей с выраженными признаками заболевания. Наиболее характерным признаком развития ГБ плода при резус-конфликте считалось увеличение толщины плаценты. Превышение нормальной толщины для срока беременности на 1,0 см и более указывает на возможное заболевание плода. При отечной форме толщина плаценты может достигать '6,0-8,0 см. У беременных с ГБ плода Жерновая Я.С., Грищенко О.В. (1989) кроме утолщения плаценты отмечали появление дистрофических изменений в виде множественных включений средней и высокой акустической плотности, множественных кист с четкими контурами от 6 до 20-40 мм в диаметре.

С внедрением ультразвукового сканирования в режиме реального времени стала возможной оценка не только структурных, но и функциональных характеристик плода.

До настоящего времени большое значение в диагностике ГБП имеют акушерский анамнез, динамика титра антител в крови матери и оптическая плотность билирубина в околоплодных водах. Данные литературы свидетельствуют, что до настоящего времени нет четких диагностических критериев гемолитической болезни. Большинство исследователей отмечали, что при отечной форме гемолитической болезни плода, сопровождающейся асцитом, диагностика не представляет затруднений. В то же время, желтушно-анемическая форма заболевания встречается значительно чаще, чем отечная и ее диагностика является чрезвычайно важной для определения ее степени тяжести (Сидельников Р.Н., 2000; Савельева Г.М., 2004).

В последнее время диагностика ГБП основывается на результатах обследования матери и плода, которое должно включать изучение анамнеза. Определение резус-антител, эхографию с фето- и плацентометрией.

Функциональное состояние плода у беременных с резус-сенсибилизацией можно оценить, исследуя биофизический профиль плода и кардиотокографию.

Исследование сердечной деятельности и биофизического профиля плода (БФПП), околоплодных вод, крови плода, полученной с помощью кор-доцентеза,оценку плодовых кардиотокограмм производят согласно шкале в модификации Г.М.Савельевой и соавт. (1984), и наиболее инвазивным методом диагностики ГБП является трансабдоминальный амниоцентез (Горюши-наН.Б., 1996;Ерицян Р.Г., 1999).

В околоплодных водах определяются оптическая плотность билирубина группа крови плода, проводятся тесты, свидетельствующие о зрелости легких плода (пенный тест, соотношение лецитин/сфингомиелин).Уровень оптической плотности билирубина менее 0,1-0,15 отн.ед. указывают на легкую степень заболевания; 0,15-0,2 - на среднюю, а ОПБ более 0,2 с большей вероятностью позволяет предположить наличие тяжелой формы ГБП.

Наиболее важным диагностическим критерием тяжести ГБН считается гематокрит, который является показателем компенсаторных возможностей гемопоэза. По степени снижения гематокрита судят о тяжести ГБП.

В последние годы в зарубежной и отечественной литературе для диагностики функционального состояния плода применяется оценка кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла при различных видах акушерской патологии. С большой достоверностью многими авторами показано, что патологическим, свидетельствующим о внутриутробном страдании плода является повышение показателей допплерометрии, что отражает усиление периферического сопротивления сосудов, которое наблюдается при гипоксии любого генеза (угроза прерывания беременности, ОПГ-гестозы, внутриутробная задержка развития плода, перенашивание). Проведенные исследования, по-

казали, что для гемолитической болезни в отличие от всех прочих видов акушерской патологии, приводящих к гипоксии плода, в части наблюдений у беременных- с резус-сенсибилизацией характерным оказалось снижение показателей допплерометрии в аорте плода и в артерии пуповины (Стрижаков А.Н., Бунин А.Г., Медведев М.В. и др., 1991; Коноплянников А.Г., 1993). Данные особенности показателей кровотока в сосудах плацентарного русла исследователи объясняют с позиции патофизиологии эритробластоза плода. Исследователи считают, что при ГБП гемодинамические расстройства иные, нежели при гипертензии беременных, так как ограничены лишь фетальной циркуляцией, тогда как емкость и функции материнского и плацентарного русел остаются нормальными.

На основании результатов исследований определяется дальнейшая тактика ведения беременности.

A. Исследование крови на антирезусные антитела проводят всем бере
менным при первом обращении к врачу. Резус-отрицательным женщинам
исследование повторяют на сроке 18-20 недель, а затем-ежемесячно. До 20-й
недели беременности изоиммунизация развивается редко, обычно это проис
ходит после 28-й недели беременности. Этим объясняются сроки введения
анти- Rh₀ (D) иммуноглобулина.

Б. Резус-отрицательным женщинам, беременным резус-положительным плодом, на сроке 28 недель вводят анти- Rh₀ (D) иммуноглобулин. Этот препарат также обязательно назначают перед амниоцентезом. Риск изоиммунизации значительно зависит от метода родоразрешения. В родах дозу анти- Rh₀ (D) иммуноглобулина подбирают в зависимости от результатов исследования мазка материнской крови, окрашенного по Клейхау-эр-Бетке.

B. Рассматривая тяжесть гемолитической болезни новорожденных, в
настоящее время окончательно не решено, влияет ли количество беременно
стей, сопровождавшихся изоиммунизацией, на тяжесть гемолитической бо
лезни новорожденных. При первой беременности с изоиммунизацией водян-

31 ка плода развивается примерно в 10% случаев. К сожалению, предсказать ее появление при последующей беременности у женщины с резус-отрицательной кровью одного лишь определения титра антирезусных антител недостаточно.

Д. Родоразрешение. При наличии ГБП необходимо досрочное родораз-решение, т.к. к концу беременности увеличивается поступление резус антител к плоду. Оптимальным является родоразрешение при сроках приближенных к доношенной беременности. Способ родоразрешения зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей.

При тяжелом заболевании предпочтительно оперативное родоразрешение т.к. кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации плода во время родов.

У 50-60% беременных с изоиммунизацией показания к амниоцентезу отсутствуют, либо оптическая плотность околоплодных вод не превышает средних значений. В таких случаях допускаются самостоятельные роды. Если на 35-37 неделе беременности оптическая плотность соответствует 0,15 и выше, на сроке 37-38 недель проводят родоразрешение. Предварительно определяют степень зрелости легких плода. При наличии водянки плода и сроке беременности более 34 недель (20% всех случаев водянки плода) родоразрешение Предварительно определяют зрелость легких плода. Для ускорения созревания примерно за 48 часов назначают кортикостероиды.

В настоящее время разработаны высокочувствительные пробы для выявления антирезусных антител, появились эффективные методы лечения и профилактики изоиммунизации.

Залог успешной профилактики и лечения изоиммунизации - раннее обследование беременных и выявление факторов риска. Если риск недоношенности высок, родоразрешение откладывают и проводят внутриутробное лечение гемолитической болезни.

А. Внутриутробное переливание крови. Внутриутробное переливание крови - опасная процедура, как для плода, так и для беременной, поэтому ее должен проводить опытный врач. Исследования показали, что большинство детей, перенесших внутриутробное переливание крови, растут и развиваются нормально. Отклонения отмечались в тех случаях, когда гемолитическая болезнь сочеталась с глубокой недоношенностью (Завгородний Г.Н., 2002; Саа-кян Е.Н., 2002).

В отсутствии возможности проведения кордоцентеза и ВПК беременным с резус-сенсибилизацией, с отягощенным акушерским анамнезом, высоким титром антител и отсутствием выраженных патологических изменений при ультразвуковой фето- и плацентометрии, возможно проведение в условиях стационара плазмафереза или гемосорбции целью которых является снижение степени сенсибилизации.

Плазмоферез и гемосорбцию проводят с 18-20 недели беременности с интервалом 2 недели.

В отсутствии клинических признаков тяжелой формы ГБП, сроки беременности близком к доношенной (свыше 36 нед) и зрелой шейки матки роды ведут через естественные пути.

В родах осуществляется тщательный кардиоманиторный контроль за состоянием плода.

Повреждение системы гемопоэза и иммунитета в антенатальном периоде обуславливает патологию кроветворения гипореактивного типа и неадекватность иммунных реакций в позднем онтогенезе (Гольдинберг Б.М., 1999; Завгородний Г.Н., 2002; Шарашидзе М.Л., 2002).

Это объясняет высокую частоту заболеваемости детей анемией (25-36%), эксудативно-катаральным диатезом (28-60%), острыми респираторно-вирусными инфекциями, бронхопневмонией (62-80%), сепсисом (до 5%). Индекс здоровья у детей данной группы в 9 раз ниже, чем у здоровых и лишь 10% детей, перенесших ГБН, здоровы.

Многими авторами, сделано заключение, что рожденные от резус конфликтной беременности дети значительно отличаются от других групп детей и по преморбидному фону. Так рахит был диагностирован у 62,3% таких детей. У новорожденных чаще выявлялись бактериально-грибковые заболевания (молочница, пиодермия, конъюктивиты). Среди общей заболеваемости превалирует бронхо-легочная патология. У детей, перенесших ГБ, часто наблюдаются явления гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности. Функциональные расстройства ЦНС отмечались у 70% детей, симптомы органического поражения - у 20% (Саакян Е.Н. и соавт., 2002).

Установлено, что по мере прогрессирования степени тяжести заболевания плода его дыхательная активность снижается: уменьшается частота дыхания, индекс дыхательных движений плода, изменяется амплитуда дыхательных движений (Саакян Е.Н., 2002).

При легкой форме гемолитической болезни плода в подавляющем числе наблюдений существенных изменений сердечной деятельности плодов не происходило. Кардиомониторное исследование у пациенток с тяжелым течением гемолитической болезни плода выявило признаки гипоксии во всех наблюдениях в виде снижения частоты мгновенных колебаний, а также ослаблении сердцебиения в ответ на шевеление плода во всех наблюдениях. При отечной форме заболевания плода, изменения КТГ проявлялись в виде бра-дикардии, угнетения двигательной активности, реакция на шевеление плода отсутствовала или была извращенной. Сердечная деятельность плодов при резус-сенсибилизации отличалась от таковой при нефропатии и перенашивании, для которых характерны изменения сердечной деятельности, в основном, в виде тахикардии и повышения мгновенных колебаний частоты сердечных сокращений вплоть до аритмии.

При легкой форме гемолитической болезни наблюдалось достоверное, почти в 2 раза, снижение как частоты, так и продолжительности дыхательных движений плода.

Изучение дыхательной активности при отечной форме заболевания плода выявило отсутствие дыхательной активности даже при многократном исследовании (Сидельников Р.Н., 1999; Савельева Г.М., 2002).

Анти- Rh₀(D) иммуноглобулин после родов вводят сразу, как только при исследовании пуповинной крови определен резус-фактор. Если анти-Rho(D) иммуноглобулин не введен в течение 72 часов после родов, его непременно вводят не позднее двух недель после родов. При отсрочке эффективность профилактики снижается.

Дозу анти- Rho(D) иммуноглобулина рассчитывают в зависимости от объема фето-материнской трансфузии, которую оценивают при подсчете эритроцитов плода в мазке крови матери, окрашенном по Клейхауэр-Бетке. Если объем фето-материнской трансфузии не превысил 25 мл, вводят 0,3 мг анти- Rho(D) иммуноглобулина в/м, при объеме трансфузии 25-50 мл-0,6 мг и т.д.

Гемолитическая болезнь новорожденных (1-анемическая форма, 2-желтушная, 3-отечная), как правило, является следствием гемолитической болезни плода, и тогда симптомы ее проявляются сразу после рождения, но она может развиваться и в ближайшие часы после рождения в связи с поступлением в кровоток плода большого количества антител во время родов (нарушение целостности маточно-плацентарного барьера).

После рождения ребенка у женщин с резус-отрицательной кровью или резус-сенсибилизацией необходимо произвести определение резус-принадлежности и группы крови новорожденного, содержание гемоглобина и билирубина в крови, взятой из пуповины, серологические исследования, используя прямую реакцию Кумбса, позволяющую выявить действительно ли блокированы эритроциты ребенка антителами матери.

Перечисленное выше убедительно доказывают необходимость изучения особенности гестации при сочетании анемии и резус конфликтной беременности, взаимовлияния двух заболеваний. Не разработаны рекоменда-

35 ции по дородовой подготовке, выбору оптимального срока и метода родораз-решения.

1.3. Современные представления о физиологии и патологии лактации

Естественное вскармливание — единственное физиологически адекватное питание новорожденного и грудного ребенка.

Преимущества естественного вскармливания определяются не только химическими и биологическими свойствами женского молока, но и рядом обстоятельств. Многие исследователи отмечают не только более раннее психомоторное, но и более высокое интеллектуальное эмоциональное развитие детей (и даже взрослых), вскармливавшихся грудью, в сравнении с переведенными на первом месяце жизни на искусственное вскармливание.

У детей, получавших грудное молоко, достоверно реже развиваются нервно-психические заболевания, атеросклероз, лейкозы, нарушения зубоче-люстной системы и инсулинзависимый сахарный диабет.

Выделяют 4 основных направления влияния естественного вскармливания на ребенка:

1.собственно пищевое обеспечение;

2.иммунологическая защита (специфическая и неспецифическая);

3.регуляторная функция (считается, что материнское молоко, благодаря содержанию в нем гормонов, ферментов, факторов роста, является биологически активным продуктом, управляющим ростом, развитием и тканевой дифференцировкой ребенка);

4.эмоциональный и поведенческий фактор (это свойство обусловлено не столько биологической активностью самого молока, сколько ритмом кормлений, скоростью поступления молока, наличием психологического контакта с матерью и рядом других пока неизвестных факторов).

В последние два десятилетия достигнуты большие успехи в понимании особенностей человеческого грудного молока. Представляют интерес исследования композиции грудного молока, влияние на его состав факторов окружающей среды и состояния здоровья матери (Бородин Е.А., Бородина Г.П., 1992; Говалло В.И., 1987; Isaacs С.Е., Thorman Н., 1991; Омаров Н.С.-М., 1998; Абдурахманова Р.А., 2002).

Вместе с тем, нельзя не учитывать, что с ухудшением качества жизни, снижением индекса здоровья женщин, особенно в период гестации, значительно возросла частота таких осложнений лактационной функции как гипо-галактия (ГГ) и агалактия.

Одной из основных причин раннего прикорма детей является недостаточная секреция молока - гипогалактия.

Несмотря на возрастание интереса к проблеме грудного вскармливания детей, число женщин, страдающих гипогалактиеи, неуклонно увеличивается и колеблется от 26 до91% среди кормящих родильниц (Чернуха Е.А. со авт. 1999; Абдурахманова Р.А., Омаров С-М.А., 2002; Амирханова М.И., Омаров С-М.А., 2002; Ф. Елинабавиа Хассан, Омаров С-М.А., 2005).

Это связано, прежде всего, с увеличением осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также со снижением индекса здоровья матери и ребенка.

Значение для здоровья детей и матерей грудного вскармливания трудно переоценить. В материнском молоке тонко сбалансированы питательные вещества, ферменты, гормоны, факторы иммунной защиты, а постоянное изменение их уровня способствует приспособлению новорожденного к условиям внеутробного существования, к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (Бородин Е.А., Бородина Г.П., 1992; Arnold L.D., Larson Е., 1993; Омаров Н.С-М., 1998; Абдурахманова P.M., 2002).

37 1.3.1. Регуляция лактационной функции

Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности и характер лактации неразрывно связан с особенностями течения беременности и родового акта, а также с ранними послеродовыми осложнениями (Anderson S., 1982; Баграмян Э.Р. и соавт., 1990; Arnold L.D., Larson Е., 1993; Искрицкий A.M. и соавт., 1996; Омаров Н.С-М., 1998; Абдурахманова Р.А., 2002).

Послеродовая лактация осуществляется рефлекторным путем через взаимодействие нейроэндокринных и поведенческих механизмов. Необходимым условием формирования полноценной лактационной функции является нормальное состояние всех звеньев эндокринной регуляции. Лактация зависит от тонкого взаимодействия различных гормонов - это зеркало эндокринной системы (Зигизмунд В.А., 1991; Искрицкий A.M. и соавт., 1996).

Процесс лактации может быть условно разделен на три стадии: первая-маммогенез (рост и развитие молочных желез); вторая-лактогенез (инициация секреции молока); третья-галактопоэз (установившаяся лактация) ВОЗ (Villalpando S. De Santiago S., 1993).

В маммогенезе участвуют 3 группы гормонов. 1-я группа действует непосредственно на МЖ и включает эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген, пролактин и окситоцин, которые влияют на формирование МЖ и обеспечивают процесс лактации. Во 2-ю группу входят СТГ, кортикостерои-ды, гормоны щитовидной железы, инсулин - это "метаболические гормоны"; в третью - гормоны, выделяемые МЖ, к ним относятся пролактин и лептин.

Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов позволяют представить участвующие в лактационном процессе регулярные системы следующим образом. В течение всей беременности грудь подготавливается к секреции молока, в частности на это влияет повышение уровня эстрогенов и пролактина плазмы. Секретирующие молоко клетки в альвеолах молочных желез буквально окутаны венами и синтезируют помимо всего прочего лактозу, аминокислоты и жиры. Из сыворотки крови матери они

38 таюке экстрагируют воду, минеральные вещества, а также другие субстанции, такие как антитела.

Для начала лактации требуется воздействие на молочную железу эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена и высокий уровень пролактина (ПРЛ), что зависит от функциональной активности фето-плацентарного комплекса и гипоталамо-гипофизарной системы матери во время беременно-сти.Высокое содержание эстрогенов и прогестерона во время беременности подавляет лактогенный эффект ПРЛ и снижает чувствительность нейроген-ных окончаний соска и ареолы. Снижение после родов концентрации этих гормонов в крови обуславливает начало лактогенеза.

Основными гормонами, ответственными за установление и поддержание лактации, являются ПРЛ и окситоцин (ОТ).

В то же время для продолжения начавшейся лактации необходимы и такие гормоны, как соматотропин, кортикотропин, тиротропин, вазопрессин, инсулин и т. д. В период лактации происходят значительные изменения деятельности нейросекреторных образований переднего гипоталамуса. В функциональную перестройку гипоталамических регуляторных механизмов вовлекается холинергическая система.

Высшим аппаратом регуляции лактации является кора головного мозга, осуществляющая анализ и синтез внешних раздражителей и внутренней среды. Кора головного мозга тесно связана с гипоталамусом — одним из наиболее значимых отделов центральной нервной системы, участвующих в регуляции молока. Деятельность гипоталамуса обуславливает нейрогуморальные воздействия на гипофиз и через него на секреторную и выделительную функцию молочной железы.

Ключевым звеном в системе регуляции лактации, бесспорно являются гипофиз и его тропные гормоны.

Согласно результатам исследования H.Uemura, T.Yasui, N.Yoneda (1992) в становлении лактационной функции играет роль протеин, связывающий паратиреоидный гормон, содержание которого в молоке женщин в

39 раннем пуэрперии очень высокое. Полагают, что он также способствует переходу кальция в молоко, что имеет важное значение для развития ребенка (Kent J.C., Arthur P.G.,1992; Huisman M., Lanting C.I., 1996).

В становлении лактационной функции особое значение имеет про-лактин (ПРЛ), который обладает широкой биологической активностью и выполняет около 100 функций. ПРЛ - белковый полипептидный гормон, секре-тируемый лактотрофами передней доли гипофиза, участвующий в регуляции многих функций и систем организма

Влияние ПРЛ на молочную железу начинается в пубертатном периоде (Федорова Л.Г., 1989; Юровская В.П. и др., 1993). Пролактин специфически индуцирует процессы дифференцировки молочных желез и секрецию молока. Его следует рассматривать как интенсивный физиологический стимулятор лактации. Поддерживая паренхиму железы в активном состоянии, он одновременно влияет на качество молока, его насыщенность белками, жирами, углеводами (Баграмян Э.Р., Бурдина Л.М., 1990; Бескровный СВ., Цвелев Ю.В., 1998).

Пролактин (ПРЛ) является ключевым гормоном, обеспечивающим секреторную деятельность молочной железы. (Доклад экспертов 1991; Иловайская И.А. с авт., 2000). Плацентарное происхождение пролактина в амниоти-ческой жидкости подтверждает независимая от гипофиза регуляция его продукции фетоплацентарным комплексом.

К стимуляторам секреции пролактина относится нейромедиатор-серотин. Имеются данные о том, что серотин стимулирует секрецию пролактина, воздействуя непосредственно на гипофиз. Установлено, что между содержанием серотина, пролактина и количеством молока существует определенная закономерность (Arabin D. et al. 1992).

Секреция ПРЛ находится под сложным нейроэндокринным контролем, уровень пролактина в сыворотке крови четко коррелирует с состоянием гипоталамуса и аденогипофиза. Любые сдвиги в нейромедиаторной системе гипоталамуса, приводящие к снижению или повышению концентрации до-

40 памина-медиатора, ингибирующего секрецию пролактина, сопровождаются изменением концентрации этого гормона в крови (Алиев М.Г., 1988; Давыдова И.В., 1986; Конкабаева А.Е., 1983; Омаров Н.С.-М., 1997).,

Характер функциональных колебаний уровня ПРЛ имеет значительные индивидуальные колебания. Во время беременности уровень его постепенно повышается по мере прогрессирования беременности и достигает максимальных величин перед родами - 200 нг/мл и более (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 1985; Cobum S.P., Mahuren J.D., 1992). Данные о наибольшей концентрации ПРЛ в крови разноречивы.

Механизм влияния ПРЛ на биосинтез компонентов молока заключается в связывании со специфическими рецепторами плазматической мембраны альвеолярной клетки и последующей активации синтеза рибонуклеиновой кислоты (РНК) и ферментов молочной железы. ПРЛ стимулирует образование белковых компонентов молока, повышает содержание жира в молоке, является регулятором биосинтеза лактозы - основного углеводного компонента молока ( Archer D.F., 1980; Shiu R.P.C., Friesen H.G., 1980; Kandan S. e.a., 1983).

Высокий уровень пролактина нужен главным образом для инициации процесса лактации, то есть для лактогенеза. Снижение уровня ПРЛ после ро-дов-это признак окончания лактогенеза и начала лактопоэза.

Первое повышение концентрации ПРЛ в крови наблюдают уже на 4-5-й неделе беременности. По мере ее развития, содержание ПРЛ прогрессивно увеличивается, достигая максимальных величин перед родами.

Особо важную роль играет ПРЛ в послеродовом периоде. И.И.Грачев и В.П.Галанцев (1973) полагают, что в указанный период отмечается высокое содержание эндогенного ПРЛ.

Сразу после родов, когда плацента отделилась и прекратилась её эндокринная функция, уровень ПРЛ в крови значительно снижается, что расценивается как признак окончания лактогенеза.

Ряд исследователей отмечают влияние родов на изменение концентрации пролактина в зависимости от способа родоразрешения, например, после кесарева сечения она выше, чем через естественные родовые пути.

Выявлено повышение содержания пролактина в крови при раннем прикладывании ребенка к груди, что оказывает стимулирующее влияние на процесс становления лактации. В этом случае уровень пролактина в крови на 5 сутки после родов достигает максимальных значений и превышает аналогичные показатели у матерей, дети которых были приложены к груди через 12 часов и более после рождения (Howil P. et all. 1990).

Сравнительно быстрое уменьшение концентрации ПРЛ у кормящих женщин после родов дает основание предполагать, что он необходим главным образом для инициации процесса лактации, т.е. для запуска и поддержания в первые 2-3 недели безусловных рефлексов и закрепления условнореф-лекторных сигналов в образовании и выведении из железы молока (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 1985).

В работах Н.С-М.Омарова (1997, 1999) показано, что у родильниц с ги-погалактией на 3-6 день послеродового периода отмечается достоверно меньший уровень пролактина в крови по сравнению с его уровнем у нормально лакирующих матерей. Это дает основание полагать, что низкая базальная секреция пролактина в период лактогенеза может быть причиной ги-погалактии

Основная физиологическая функция гипофизарного ПРЛ состоит в подготовке молочных желез к лактации, вызывая лобуло-альвеолярный рост, и способствует пролиферации секреторных клеток..

Биологическая и иммунологическая активность ПРЛ гипофизарного и плацентарного происхождения одинаковы (Stern V. et al. 1994).

Кроме плаценты и гипофиза матери, ПРЛ синтезируется гипофизом плода (Чернуха Е.А., Фоменко Н.Д. и др., 1999).

Нет единого мнения о том, когда наблюдается максимальная концентрация ПРЛ в крови. Одни исследователи считают, что во время родов, другие - что на 3-4 день послеродового периода.

Есть мнение, что начало лактации обусловлено элиминацией плацентарных эстрогенов из крови и именно в условиях сниженного образования эстрогенов проявляется стимулирующее влияние ПРЛ на лактопоэз.

Среди нервных и гуморальных факторов, участвующих в регуляции выведения молока, важная роль принадлежит окситоцину, который поступает в кровь из задней доли гипофиза, с кровью достигает молочной железы и вызывает сокращение миоэпителиальных элементов, способствуя выведению молока из альвеол в молочные протоки и синусы. Установлена способность окситоцина стимулировать секрецию пролактина.

Существует точка зрения, согласно которой в становлении лактопоэза значение пролактина в регуляции этого процесса снижается и переходит к гормонам задней доли гипофиза. ПРЛ является основным, но не единственным гормоном передней доли гипофиза, участвующим в сложном процессе молокообразования.

Имеются немногочисленные и противоречивые данные о роли СТГ и АКТГ в регуляции секреторной функции молочной железы. Исследования позволяют утверждать, что спектр действия СТГ в регуляции лактации довольно широк: он повышает метаболизм в организме лактирующих живот-

/ ных и сорбирование предшественников молока из плазмы крови секреторными клетками молочной железы, а также стимулирует синтетические процессы в самой молочной железе. Маммогенное действие СТГ у женщин недостаточно ясно.

Имеются наблюдения, что эстрогены играют определенную роль в регуляции секреции ПРЛ (Archer F.F., 1980; Franks S., 1983; Schweiser F.W. e.a., 1984). Вероятно, плацентарные эстрогены стимулируют рост клеток, секре-тирующих ПРЛ в гипофизе во время беременности, кроме того стимулируют

43 выработку ПРЛ-РФ или ингибируют секреции ПИФ (Schweiser F.W. е.а., 1984).

Содержание эстрадиола и прогестерона в прогрессирующей беременности остается доминирующим над уровнем пролактина. Здесь он начинает действовать и как ингибитор гонадной функции на двух уровнях: яичниковом и гипоталамическом. В то время как эстрадиол значительно стимулирует секрецию пролактина в послеродовом периоде, непосредственно влияя на гипофиз, прогестерон оказывает ингибирующий эффект на том же уровне и препятствует стимуляторному эффекту эстрогенов, а также сам ингибирует секрецию пролактина, выступая как его антагонист.

Эстрогены активно связываются на мембранах нейронов аркуатного ядра гипоталамуса и ингибируют активность тирозингидроксилазы — фермента, участвующего и синтезе дофамина, что приводит к уменьшению продукции эндогенного дофамина. Снижение дофаминэргического влияния способствует выработке пролактина. Кроме того, эстрогены можно считать непосредственными стимуляторами секреции пролактина, так как они активизируют экспрессию гена, отвечающего за синтез пролактина.

В настоящее время известны три равновозможных и не исключающих друг друга механизма пролиферативного действия эстрогенов на молочную железу:

-прямая стимуляция клеточной пролиферации за счет взаимодействия эстрадиола, связанного с эстрогенным рецептором;

-непрямой механизм за а счет индукции синтеза факторов роста, действующих на эпителий молочной железы аутокринно или паракринно;

-стимуляция клеточного роста за счет отрицательной обратной связи, благодаря которой эстрогены, нивелируют эффекты ингибирующих факторов роста (Kettel L. М. et al. 1991; Freeman М.Е., Kanyicska В., et al. 2000).

Определенную роль в подготовке организма женщины к лактации играют гормоны фето-плацентарного комплекса.

По основным биологическим свойствам к пролактину приближен плацентарный лактоген (ПЛ). Он обладает довольно широким спектром действия, название его ПЛ или соматотропин свидетельствует, что ему присущи соматотропный и лактотропный эффекты. ПЛ продуцируется плацентой и концентрация его во время беременности является маркером состояния фе-топлацентарного комплекса. Содержание ПЛ неуклонно возрастает с 5-6 недель беременности и достигает максимума к 36 неделе. К моменту родов наступает умеренное снижение уровня ПЛ, отражающее начало регрессивных изменений в плаценте (Huisman М., Lanting C.I., 1996; Веровская Т.А., Подо-бед Н.Д., 2003).

Предполагается наличие влияния ПЛ на процесс подготовки молочных желез к лактации. Для характеристики ПЛ интересны следующие особенности его продукции. Полупериод биологического существования гормона равен 25-30 минутам. Следовательно, можно предположить, что для проведения его биологической активности необходим непрерывный и интенсивный синтез. Основная масса гормона поступает в материнский кровоток и только 10%-в амниотическую жидкость и к плоду. Исследование содержания ПЛ и оценка функционального состояния фетоплацентарной системы может дать возможность прогнозировать характер подготовки молочных желез к лактации (Бахаев В.В., Роткина И.Е., Луцик Л.А., 1996; Туребаева Ж.А., 1996; Шмагель К.В., 2003).

ПЛ также обладает лактогенной активностью, влияет на молочные железы, подготавливая их к лактации. ПЛ взаимодействует с половыми стероидами и ПРЛ-ом в процессе развития молочной железы (Cowie А.Т. е.а., 1980). Он отличается способностью активировать биосинтез казеина и лактозы. Предполагают, что синтез казеина в период лактогенеза оптимальнее в секреторных клетках, подготовленных ПЛ-ом (Cowie А.Т. е.а., 1980).

Роль гормонов коры надпочечников в регуляции лактации постулируется многими исследователями. Для развития лактационной функции необходимыми являются глюкокортикоиды и минералокортикоиды (Широкий-

45 екая Ф.Н. и др. 1974; Василевская Л.Н. и др., 1974). Кортикостероиды являются синергистами пролактина, а также способствуют повышению секреции молока. Можно считать доказанным, что они влияют на развитие молочной железы и регулируют лактацию. Продукция их уменьшается с возникновением беременности, оставаясь на низком уровне в течение всего периода геста-ции и во время лактации. Однако во время родов концентрация их временно повышается, что подтверждается исследованиями в начале родов и сразу же после них. Недостаточность коры надпочечников способствует развитию ги-погалактии (Cowie А.Т. е.а., 1980). Роль минералокортикоидов, по-видимому, заключается в поддержании гомеостаза, в активном участии в обмене электролитов в клетках, в обеспечении стабильности ионного состава молока и его осмотичности крови. Кортикостероиды в известной мере поддерживают синтеза РНК цитоплазматического белка и казеина, а также активизацию некоторых ферментов и глюкозы в молочной железе (Stewart H.J., Thompson G.E., 1984).

Практически все гормоны участвуют в регуляции лактации. Однако, если одни из них, такие как ПРЛ, гормон роста, оказывают сильное непосредственное лактопоэтическое действие, то другие создают необходимый фон, на которых реализуется лактогенное действие первых. Совершенно ясно, что только сбалансированный уровень всех гормонов обеспечивает развитие молочной железы в период беременности и нормальное функционирование ее в период лактации.

Продолжительность лактации зависит от регулярного сосания и эффективного выведения молока из молочной железы (Huisman М., Lanting C.I., 1996). Недостаточное раздражение области соска и ареолы вяло сосущим ребенком может быть причиной изменения количественного содержания белка и жира в женском молоке. Это объясняется тем, что постоянная гормональная стимуляция молокообразования у кормящих женщин, равно как и начальная стимуляция его при сосании ребенком, обеспечивает включение исключительно механизмов мерокринной секреции и поступление в молочные

46 ходы секрета, очень бедного белком и жиром. Это так называемое "переднее молочко". Только включение второго нейрогормонального механизма, возникающее через несколько минут самого интенсивного сосания голодным ребенком, обеспечивает присоединение голокринной секреции и поступление в молочные ходы секрета, имеющего концентрацию белка до 25-30 г/л и жира до 85 г/л. Это "заднее молочко" (Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998). Таким образом, активность сосания определяет успех естественного вскармливания.

Итак, процесс лактации, включающий фазы продукции, выведения молока, находится под контролем сложного регулирующего механизма, в котором принимают участие нервная система, различные гормоны, медиаторы.

Нарушение стереотипа, стрессовые ситуации, переутомление и многие внешние причины могут не только нарушать процесс выведения молока, но и полностью ингибировать его образования (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 1985).

Следовательно, не только подкорковые образования, но и кора большого мозга принимает активное участие в процессе лактации на всех стадиях от биосинтеза компонентов молока до его выведения.

В механизме, регулирующем установившуюся лактацию (лактопоэз) следует выделять три процесса: первый-регуляция секреторной функции молочной железы, второй- поддержанием ее структуры и третий-координация согласованной деятельности молочной железы и других функциональных систем, связанных с лактацией.

47 1.3.2. Факторы, влияющие на химический состав материнского молока

Синтез и накопление в молочных железах как органических, так и неорганических компонентов грудного молока и переход их в альвеолы являются процессами взаимосвязанными. Количественные изменения одних из них, как правило, требуют изменения и других составных частей, что отражается на качественном составе молока (Кислякова Л.П., 1992; Омаров Н.С-М., 1999).

Человеческое молоко, подобно молоку многих млекопитающих, изменяется в соответствие с потребностями новорожденного. Количество и соотношение основных ингредиентов, входящих в состав женского молока обеспечивают оптимальные условия для их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте ребенка (Алешин Б.В., Бондаренко Л.А. 1984; Алиев М.Г., Рагимова И.М., Исмаилов Ю.Б., 1990).

В зависимости от лактации, особенно ее сроков, меняется химический состав грудного молока (Бородин Е.А., Бородина Г.П., 1992). Изменение состава секрета в начальные сроки лактации отражает продолжительную связь обмена веществ в организме матери и ребенка и обеспечивает соответствие секрета потребностям организма новорожденного (Бородин Е.А., Пальчик Е.А., Бородина А. Т., 1997).

Материнское молоко содержит в оптимальном количестве биологически полноценные белки, которые по своей структуре идентичны белкам новорожденного, способны проникать в кровь и лимфу ребенка, расщепляться до аминокислот и использоваться для развития организма. В протеиновой фракции молока содержаться такие защитные факторы, как иммуноглобулины, лактоферрин, энзимы, факторы роста (Веровская Т.А., Подобед Н.Д., 2003).

Существуют противоречивые мнения исследователей, одни из которых считают, что белковый состав молока постоянен и не зависит от питания и состояния здоровья матери (Доклад экспертов ВОЗ, 1991), другие показали,

48 что краткосрочные диеты с высоким содерлсанием белка способны увеличить концентрацию белков в молоке, а ограничение приема белков с пищей способно привести к ее понижению (Arnold L.D., Larson Е., 1993).

К белкам, выполняющим функцию питательного материала, относятся альбумины, глобулины и казеин. Сывороточных белков в 4 раза больше, чем казеина. По мнению C.Kunz, B.Lunnerdal (1997) концентрация казеина в материнском молоке не постоянна: в ранней лаісгации соотношение протеина и казеина составляет 90/10, в зрелом молоке 60/40, в поздней лактации 50/50. Авторы считают, что синтез или секреция казеина и сывороточных белков регулируется различными механизмами (Kunz С, Lormerdal B.C., 1990; 1992). При недостаточном поступлении белков, как основного питательного материала в период интенсивного роста ребенка, нарушается синтез белков, замедляется прибавление веса и роста ребенка, нарушается процесс формирования и деятельности центральной системы, угнетается кроветворная функция костного мозга. Страдает гемопоэз, снижается активность большинства ферментов, выработка антител.

Содержащиеся в молоке жиры усваиваются на 90-95%. Как показали исследования, 96-99% липидов материнского молока составляют триглице-риды, количество которых увеличивается с 2 до 3,5 г/100 мл в течение первой недели после родов.

Очень большое значение имеет ферментный состав материнского молока, так как процесс усвоения его связан с содерлсанием в нем ферментов и биологически активных веществ. Бета-лактоза способствует синтезу витаминов группы В, другие ферменты восполняют имеющийся у ребенка их дефицит (Мовсум-Заде Ф.П. и соавт., 1990). Иммунологически активные вещества молока обеспечивают защиту от инфекций и активно участвую в формировании его иммунной системы.

При осложненном течении беременности, по мнению ряда исследователей, наблюдается снижение адаптационных возможностей организма матери и ее способность полноценно обеспечивать защиту ребенка, что выража-

49 ется в достоверном понижении концентрации иммуноглобулинов и накоплении продуктов перекисного окисления липидов в молоке (Сафонов О.В., 1991;Hamosh М., Bitman J., 1992; Нейлор О.Д., 1997).

Организм ребенка чувствителен не только к недостатку белка, но и к его аминокислотному составу. Для новорожденных детей необходимо 10 незаменимых аминокислот, которые должны поступать к нему с молоком матери. Синтез белков в организме ребенка осуществляется только при наличии всех аминокислот, находящихся в определенных соотношения. Дефицит незаменимых аминокислот в молоке наблюдается при нарушении состояния здоровья женщин (Хорошун В.Д., 1990; Юровская В.П. и др., 1993; Ярославский В.К., 1994; Davis Т.A., Nguen H.V., et al. 1994; Huisman V., van Beuse-kom С .M., et al 1996; Омаров H.C-M., 1998; Амирханова М.И., 2001; Абду-рахманова P.A. 2002).

К настоящему времени довольно детально изучены химический, клеточный и иммунологический состав женского молока (Arnold L.D., Larson Е. 1993; Harabuchi Y. Faden H., et al. 1994; Cantisani A . Giuffrida M.G., et al. 1997). Прежде всего, это касается содержания и динамики пищевых ингредиентов, количество которых меняется в течение лактационного периода.

Ненасыщенные жирные кислоты, арахидоновая кислота и другие жирные кислоты необходимы для нормального функционирования клеточных мембран, для развития мозга, поэтому плод и новорожденный получают их через плаценту или молоко даже за счет истощения материнских резервов (Arnold L.D., Larson Е., 1993; Isaacs С.Е., Thorman Н., 1991).

Высокое содержание ненасыщенных жирных кислот молока оказывает сберегающее действие на белок, повышает его усвояемость, способствует проявлению физиологического действия витаминов и повышает резистентность организма к инфекциям.

Содержание витаминов в молоке родильниц связано с характером ее питания и зависит от сезона (Black А.К ., Allen L.H., et al. 1994; Greer F.R., Marshall S.P., et al. 1997). Однако их недостаточно для обеспечения пра-

50 вильного развития ребенка. Дефицит витамина Д в материнском молоке нарушает процессы кальцификации костей, формирование зубов и кальциевый гомеостаз новорожденных. Витамин С относится к антиоксидантам и влияет на различные стадии процесса перекисного окисления липидов. Дополнительный прием витаминов женщиной во время кормления ребенка грудью способствует повышению концентрации их в материнском молоке.

Уровень фолиевой кислоты остается постоянным за счет материнских депо, однако, при их истощении происходит снижение содержания этого компонента.

Витамин С относится к антиоксидантам и влияет на различные стадии процесса перекисного окисления липидов и проявляет свое действие посредством различных механизмов.(АЬа(іеЬ S., Killasky L. et all., 1992.)

Альфа-токоферол-витамин E, растворимый в липидах антиоксидант. К недостатку альфа-токоферола в грудном молоке особенно чувствительны недоношенные и гипотрофичные дети, в организме которых имеет место дефицит витамина Е, плохо проникающий через гематплацентарный барьер (Хорошун В.Д., 1990).

К сказанному следует добавить, что дефицит витаминов С и Е в грудном молоке женщин может быть напрямую связан с их нерациональным питанием, недостатком этих нутриентов в суточном рационе беременных и родильниц.

Лактоза является основным углеводом женского молока и синтезируется исключительно в тканях молочных желез. Ее содержание в молозиве в среднем 4%, возрастает в зрелом молоке до 7%. Лактоза обеспечивает около 40% энергетических потребностей. В ходе обмена веществ она преобразуется в глюкозу.

Концентрация таких микроэлементов как железо, медь, цинк, селен меняется в зависимости от продолжительности лактации (Isaacs С.Е., Thorman Н., 1991). Что касается цинка, то представляет интерес исследования Kent J.

51 (1990), в которых показано, что концентрация этого микроэлемента зависит от возраста матери, кратности родов, курения и места жительства.

Известно, что одним из частых осложнений беременности является железодефицитная анемия. Исследования Н.М.Омарова установили снижение белка, углеводов, микроэлементов и витаминов (А, Е и С )в молоке женщин с анемией и гестозом.

Качественный состав молока зависит от времени наступления родов. При преждевременных родах уровень белка натрия, хлора, магния, железа, витаминов А и Е выше, чем у женщин, родивших в срок. Общая энергетическая ценность молока при преждевременных родах выше на 20-30%. По мнению исследователей, это обстоятельство является доказательством уникального соответствия материнского молока индивидуальным потребностям недоношенного ребенка.

1.3.3. Гнпогалактия (факторы, способствующие ее развитию)

Наиболее частым нарушением функции молочных желез в послеродовом периоде является недостаточная секреция молока (Драгун И.Е. 1998; Абусуева З.А. 1999; Омаров Н.С-М. 1999; Абдурахманова Р.А.Омаров С-М.А. 2002).

Существует классификация причин гиполактии, в которой выделяют материнские, детские и ятрогенные факторы (Крызская Т.П., 1992; Кулаков В.И., Кирбасова Н.П., 1993; Arnold L.D., Larson Е., 1993).

Материнские факторы, способствующие развитию гипогалактии, весьма разнообразны. Некоторые из них могут быть выявлены еще до наступления беременности, что позволяет прогнозировать риск развития ГГ, а также дает возможность разработки и использования методов ее профилактики.

Различают также первичную и вторичную ГГ. Под первичной ГГ подразумевается недостаточная лактация, обусловленная нейрогормональными расстройствами или заболеваниями эндокринных желез. Вторичная ГГ может быть вызвана другими заболеваниями, осложнениями беременности, родов,

52 послеродового периода. Кроме того, различают раннюю — в первые 10 дней, и позднюю ГГ - спустя 10 и более дней после родов. Показано, что на характер лактационной функции оказывают влияние наследственность, возраст женщин, религия, кратность родов, характер трудовой деятельности, питание, психоэмоциональные нарушения (Кунишев СМ. и соавт., 1985; Далга-това СВ., 2000; Амирханова М.И., 2001).

Среди неблагоприятных воздействий на лактационную функцию женщины нередко упоминают экологические факторы (Омаров Н.С-М., 1997; Падалка Н.А). Загрязнение окружающей среды, использование в пищевом рационе продуктов, содержащих токсические вещества, способствуют как изменению состава грудного молока, так и уменьшению его количества.

Не теряет актуальности вопрос о значении рационального питания для лактации. Как известно, социально-экономический статус женщин отражается на характере питания. В исследованиях D.ThuIlen (1993), S.Segura-Millan (1993), Корре J.G.(1995) показано, что при недостаточном или несбалансированном питании частота гипогалактии возрастает. На этом основано применение специальной диеты для предупреждения и лечения ГГ (Юровская В.П. и др., 1993; Далгатова СВ., 1997).

Важная роль в возникновении ГГ отводится психо-эмоциональным нарушениям . Показано, что ГГ чаще встречается у женщин со слабым неуравновешенным типом нервной системы (Крызская Т.П., 1992; Humenick S. et al. 1994).

По мнению большинства исследователей, заболевания, перенесенные как в период детства, так и в период становления репродуктивной системы, являются неблагоприятным прогностическим признаком. Высокая частота гиполактии наблюдается у женщин с различной экстрагенитальной патологией, особенно нейроэндокринной.

Показано, что частота гипогалактии возрастает при анемии и гестозе и при этом наблюдается нарушения всех видов обмена (Омаров Н.С.-М., 1996; Омаров Н.С.-М., 1997; Омаров Н.С-М., 1998).

Показано также отрицательное влияние различных осложнений беременности на дальнейшее становление лактационной функции (Арутюнян А.П., 1990; Амирханова М.И., Омаров С-М.А., 2001; Абдурахманова Р.А., Омаров С-М.А., 2002).

Неблагоприятным фоном для развития гипогалактии является и угроза прерывания беременности. При этом имеет значение как психологический стресс, так й применение медикаментов для пролонгирования беременности (Абусуева З.А., 1999).

Высокая частота гипогалактии наблюдалась у женщин с осложненным течением родового акта. Достоверно чаще ГГ наблюдалась у женщин с кровотечениями в родах и/или в раннем послеродовом периоде. Развивающаяся при этом анемия, снижение ОЦК и адаптационных возможностей организма, способствуя нарушению нормального течения послеродового периода, развитию инфекционных осложнений, а в некоторых случаях к синдрому Ши-хена, часто вызывают нарушение процессов лактации.

В немногочисленных исследованиях, посвященных изучению лактационной функции у женщин, перенесших оперативные вмешательства в родах, было отмечено развитие гипогалактии (Абусуева З.А., 1999). Неблагоприятный эффект дает при этом комплекс факторов: наркоз (кроме перидуральной анестезии), психологический стресс, нередко декомпенсированная кровопо-теря. (Чайка В.К., Матыцина Л.А., 1996).

Вероятность развития гипогалактии повышается у женщин с ожирением.

К материнским факторам, способствующим ГГ, также следует отнести нежелание женщины кормить грудью, которое встречается по данным различных авторов от 23,9% до 36,7% случаев (Anderson S., 1982; Arnold L.D., Larson Е., 1993).

Причиной ГГ могут быть трещины сосков, маститы, которые вначале приводят к уменьшению частоты сосания, а затем и к развитию гипогалактии. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение маститов, позво-

54 ляющее избежать формирования абсцессов, может способствовать пролонгированию лактации.

Для оптимальной лактации большую важность также имеет раннее прикладывание новорожденного к груди (Гянджонц В.Л., 1993). Заболевания новорожденного, такие как ринит, молочница, пневмония, стоматит также могут в конечном итоге привести к переходу на искусственное вскармливание.

Таким образом, приведенные данные литературы свидетельствуют о больших достижениях отечественных и зарубежных ученых в изучении ги-погалактии. Однако в современной литературе недостаточно сведений о композиции и свойствах грудного молока при патологии беременности. В частности, в доступной нам литературе мы не встретили данных о составе молока и о характере лактации у родильниц с анемией и иммуноконфликт-ной беременностью.

Особенности течения беременности и родов у женщин с железодефицитной анемией

По частоте, прямому и косвенному влиянию на материнскую, перинатальную заболеваемость и смертность анемия все еще сохраняет значение одной из наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения во всем мире.

По данным различных авторов и экспертов ВОЗ, частота анемии беременных в различных частях земного шара колеблется в широких пределах и составляет 15-90%. Что обусловлено различиями в уровне социально-экономического развития государств (Егорова Н.А. 1998; Haram К., Nilsen S. T.,UlvikR.J. 2001).

Дефицит железа и анемия поражают значительную часть мировой популяции, провоцируя тяжелые проблемы со здоровьем и важные экономические потери во многих регионах. (Bentley М. Е., Griffiths P. L. 2003).

Меньшая распространенность ЖДА у беременных в экономических развитых странах объясняется более высоким индексом здоровья женщин, профилактическими мероприятиями и иной репродуктивной установкой (планирование беременности, соблюдение интергенетических интервалов, более низкая рождаемость) (Hossain М ., M1995;Khosta А. Н. 2002). Даже в развитых странах на частоту развития ЖДА влияют не только экономические и образовательные, но и этнические факторы.

Особенно высока частота ЖДА в странах с низким социально-экономическим и образовательным уровнем, население которых потребляет мало животных белков и витаминов. А также в районах с широким распространением паразитарных заболеваний. (Awazuhara Н., Kawai Н., Maruchi N. 1997; Bray Т.J., Salil P. 2003). Имеется четкая коррелятивная зависимость частоты анемии от срока беременности, паритета, длительности интервалов между родами. В последние годы отмечается рост заболеваемости анемией, обусловленный ухудшением социально-экономической ситуации в стране. (Шехтман М.М. 1999). Проблема имеет не только медицинский, но и социальный характер, так как ЖДА, вызывая снижение работоспособности, повышает количество осложнений в родах, материнскую и перинатальную смертность

В Дагестане по отчетным данным родовспомогательных учреждений республики, показатель анемии у беременных составляет 60-80% и не имеет тенденции к снижению (Омаров Н.С-М.1997). По данным З.С. Абу-суевой (1995), это связано, прежде всего, с нарушением питания беременных женщин в РД. Анемии при беременности ни по своей этиологии и патогенезу, ни по клинико-гематологической характеристике не являются единым заболеванием. По мнению С.-М. Омарова (1993) возможны следующие сочетания беременности с анемией: 1. беременность развивается на фоне анемии и усугубляет ее тяжесть; 2. развитие анемии случайно совпадает по времени с беременностью; 3. беременность способствует переходу преморбидного состояния в манифестную форму; 4. развитие анемии причинно обусловлено беременностью. Анемии, встречающиеся среди беременных женщин, этиологически относятся, в основном, к группе алиментарных и развиваются на почве дефицита четырех основных нутритивных веществ, определяющих нормальное течение гемопоэза: железа, фолевой кислоты, значительно реже витамина В-12 и белка. Соответственно этому в структуре анемий у беременных ведущее место занимает железодефицитная анемия. (ЖДА) - дефицит железа является причиной 95% случаев анемии во время беременности (Классификация ЖДА беременных). Тяжесть клинического течения ЖДА принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови. По критериям Всемирной организации здравоохранения, нижней границей нормы гемоглобина для беременных женщин считается 11 Ог/л. Падение уровня гемоглобина ниже этой величины рассматривается, как анемия (World Health Organization 1972; Cook I.D., Skikne B.S., Baynes R.D..1994; Pappagallo S., Bull D.L. 1996). На основании нарастания изменений в показателях метаболизма эритроцитов (активность ферментов, содержание метаболитов цикла гликолиза и пентозомонофосфатного шунта) соответственно падению уровня гемоглобина в крови, С.Х. Хакимова, С.-М. А.Омаров (1993) предложили следующую классификацию ЖДА по степени тяжести. 1. Легкая анемия -гемоглобин ниже 110 и до 90 г/л 2. Средней тяжести анемия - гемоглобин ниже 90 и до 70 г/л 3. Тяжелая анемия - гемоглобин ниже 70 и до 50 г/л 4. Экстремальная анемия - гемоглобин ниже 50 г/л. Аналогичного мнения придерживаются и зарубежные исследователи. (Isslam M.Z., Lamberg-Allardt С, 2001; Thompson W.G.; Greed Е., in an. 1999)." Обмен железа. Содержание железа в организме взрослого человека всего лишь 4 г., большая часть его (2,8 г.) входит в состав железосодержащих белков, это так называемое функционально активное железо, которое составляет 70% всего элемента, примерно 25% железа откладывается в депо организма в комплексе с ферритином и гемосидерином-депонированное железо. (Andrade А.Т., 1991) Примерно 3-4 мг (1%) железа постоянно циркулируют в плазме крови в комплексе с трансферрином - транспортное (сывороточное) железо. Сывороточное железо представляет собой транспортную форму железа, связанную с белком трансферрина, в норме содержание у женщин в среднем - 14,3-17,9 мкмоль/л. Несомненно, что наиболее частой причиной анемии во время беременности является дефицит железа. Причины дефицита железа у беременных: A) Недостаточное поступление железа с пищей или непереносимость препаратов железа. Б) Кровотечения в течении беременности. B) Многоплодная беременность (за счет большей потребности в железе и большей кровопотери в родах). Г) Нарушение всасывания железа, в том числе на фоне приема ан-тацидов. Д) Недостаточное питание или извращение аппетита. Во время беременности потребность в железе повышается до 15-18 мг/сут. В связи с усилением эритропоэза и ростом плода концентрация сывороточного эритропоэтина повышается в ходе нормальной беременности, причем она достоверно выше до 24-й недели беременности, чем позднее. Железо относится к разряду, так называемых, облигатных биометаллов и является необходимым биохимическим компонентом в процессах транспорта кислорода и тканевого дыхания, роста и пролиферации клеток, в обеспечении иммунологической резистентности организма. Все органические соединения железа могут быть разделены на две большие и неравнозначные по выполняемым функциям группы геминовые и негеминовые, к первым относятся гемоглобин, миоглобин и гемосодержащие клеточные ферменты (каталаза, пероксидаза, цитохромы, цитохромксидаза).

Допплерометрическое исследование фетоплацентарного комплекса

В 1961 году Liley указал на высокую степень корреляции между уровнем билирубина в околоплодных водах и исходом для плода. Наиболее распространенным инвазивным методом диагностики ГБП является трансабдоминальный амниоцентез. Показаниями к амниоцентезу являются: 1. Уровень титра антител 1:1 б и выше; 2. Антитела вне зависимости от их титра при наличии в анамнезе мертворождения или детей, перенесших заменное переливание крови (ЗПК) в связи с ГБ; 3. Данные неинвазивных методов исследования (УЗИ, допплер), свидетельствующие о наличии у плода средне-тяжелой или тяжелой формы ГБ. Амниоцентез выполнялся под контролем УЗИ, чтобы избежать травма-тизации плода и плаценты. После обработки кожи передней брюшной стенки, проводили местную инфильтрационную анестезию 0,25% р-ром новокаина по типу "лимонной корки". Амниоцентез осуществлялся специальной иглой с мандреном. Длина иглы выбиралась в зависимости от толщины передней брюшной стенки беременной. Иглу вводили под прямым углом к поверхности кожи медленно и мягко. При прохождении иглы в амнион появляется амниотическая жидкость, которая отсасывалась шприцем в количестве 10 мл. После удаления иглы место пункции обрабатывалось антисептиком.

Величину оптической плотности билирубина (ОПБ) определяли, используя фотоэлектрокалориметр (ФЭК). Применяя ФЭК с длиной волны 450 нм, околоплодные воды можно исследовать, начиная с 34-35 недели геста-ции. Методика определения ОПБ состояла в следующем: амниотическую жидкость центрифугировали в течение 20 мин. со скоростью 8000 об./мин. фильтровали, после чего исследовали на ФЭКе, в стеклянной кювете по отношению к дистиллированной воде (в качестве контроля) при длинах волн 450нм, сравнивая результаты с нормативной шкалой Liley. График Liley довольно информативен при проведении теста после 26 недель беременности. Для устранения этого артефакта применяют предварительную обработку ам-ниотической жидкости хлороформом. Точность анализа снижается при попадании в околоплодные воды мекония или крови.

Уровень оптической плотности билирубина менее 0,1 отн. ед. свидетельствует об отсутствии заболевания плода, и беременность необходимо пролонгировать. Проведение повторного амниоцентеза рекомендуется через неделю.

Значения 0,1-0,15 отн. ед. свидетельствует о легкой степени заболевания; 0,15-0,2 отн. ед. - средней, а ОПБ более 0,2 отн. ед с большой вероятностью позволяет предположить наличие тяжелой формы ГБП. При оптической плотности билирубина 0,15 и выше следует начинать подготовку к родоразрешению (у жизнеспособного плода). Определение общего белка в околоплодных водах мы производили по методу Lowry, основанного на образовании окрашенного комплекса пептидов, связанных с Cu(NH-CO) с методом Фолина, при котором реактив дает с ароматическими аминокислотами синее окрашивание. При легкой форме ГБ уровень общего белка составляет 2,1 г/л, при средней - 3,4г/л, при тяжелой повышается до 8 г/л.

Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивали по результатам радиоиммунологичекого исследования концентрации плацентарного лактогена (ПЛ), прогестерона, эстриола и пролактина (ПРЛ) в крови беременных женщин с использованием соответствующих наборов, изготовленных на базе научно-технического центра "Нуклон", г. Москва и "Иммуно-тех", Чехия с радиоактивной меткой l\2s на анализаторе "Гамма - 800". Кровь для исследования брали из локтевой вены у беременных женщин утром, натощак. Содержание ПРЛ в сыворотке крови определялось у беременных женщин и у кормящих женщин также утром.

При анализе результатов плацентометрии проводили морфологическое исследование структурных компонентов плаценты и учитывали следующие морфологические показатели: диаметр (мм), толщина (мм), масса (г), объем (см ), площадь материнской поверхности (см ), плацентарно-плодовый индекс массы, межворсинчатый фибриноид (%), плодовый фибриноид (%), межворсинчатое пространство (%), количество капилляров в ворсинке, диаметр капилляров в ворсинке (мкм), толщина плацентарного барьера (мкм). Гистологическое исследование производили путем уплотнения материала парафином. С помощью микротомов готовили срезы толщиной 4-20 мкм, полутонкие - 1-2 мкм и ультратонкие - 400-800 нм - на ультрамикротомах с использованием стеклянных ножей. Окрашивание срезов производили гематоксилином и эозином.

Определение суточного количества молока у кормящих матерей, проводили следующим образом. Новорожденный в течение суток взвешивается до и после каждого кормления грудью. Разница составляла количество молока, высосанного за одно кормление. Затем производилось сцеживание остаточного молока спустя определенное время после данного кормления. Количество высосанного и сцеженного молока составляет общее количество его при этом кормлении. Общее суточное количество молока составляет сумму порций молока, полученных при всех кормлениях. Суточное количество молока определялось на 2-е, 4-е, 6-е сутки послеродового периода, что позволяет наиболее достоверно изучить становление лактации у обследуемых родильниц. Как известно, количество молока, необходимого для новорожденного, меняется в зависимости от массы и возраста ребенка.

В период новорожденности это количество возрастает с каждым последующим днем жизни ребенка. Расчет необходимого ему количества молока проводили по формуле П.П. Финкельштейна, видоизмененной А.Ф.Туром: Х=пК, где X - количество молока, п - дни жизни, К -коэффициент.

Для новорожденных с массой тела до 3200 г использовали коэффициент 70, при массе ребенка более 3200 - коэффициент 80. Это необходимо для сравнения суточного количества молока, необходимого ребенку на соответствующий день его жизни, высчитанного по указанной формуле, и действительного количества молока, употребляемого новорожденным.

Особенности течения беременности в обследованных группах

Большой процент: 40,9% - в основной группе, 38,2% - в группе сравнения составили те женщины, у которых сенсибилизация обнаружилась в предыдущую беременность. 23,6% женщин основной группы и 32% женщин группы сравнения не получали специфическую профилактику сенсибилизации анти — D - иммуноглобулином.

После проведенной нами комплексной терапии при резус-конфликтной беременности и анемии титр антител в основной группе к исходу беременности значительно снизился относительно группы сравнения. Число женщин без антител в сыворотке увеличилось в основной группе относительно исходных в 1,8 раза, что значительно лучше, чем в группе сравнения — в. 1,3 раза. Уменьшилось число женщин с титром антител от 1:2 до 1:8 на 9,1% в основной группе, в группе сравнения на 4%, с титром 1:16 до 1:32 - на 5,4% и 2% соответственно, с титром 1:64 до 1:128 — на 4,6% в основной группе, в группе сравнения - без изменения относительно исходных данных. Таким образом, в основной группе показатели титра антител после комплексной терапии улучшились в 2 раза относительно показателей в группе сравнения. Это подтверждает эффективность проводимой нами пренатальной подготовки в основной группе.

Было установлено, что у 5,4% женщин основной группы титр антител нарастал в течение беременности, что в 1,9 раза реже, чем у беременных из группы сравнения (10%). Наиболее неблагоприятный "скачущий титр" отмечен в группе сравнения в 1,5 раза чаще, чем в основной группе (4% и 2,7% соответственно), подтвердившийся впоследствии рождением детей с ГБ среднетяжелой и тяжелой степени тяжести.

Чтобы провести динамический контроль за эффективностью терапии, проводимой в обследуемых группах мы первоначально, до лечения, прово 96 дили лабораторное подтверждение диагноза ЖДА. Данные таблицы подтверждают, что группы были сопоставимы по всем гематологическим и фер-рокинетическим показателям. При этом анемия I степени выявлена у 42,7% женщин основной группы и 46% группы сравнения, II степени - у 41,8% и 38%, тяжелая -у 15,5% и 16% соответственно.

Сравнительный анализ гематологических показателей, проведенный при заборе крови через 3 недели после начала лечения, свидетельствовал, что в основной группе имелось повышение уровня гемоглобина на 17,8% относительно группы сравнения. Средний прирост НЬ за неделю составлял 7,8 ± 0,4 г/л в основной группе и 7,0 ± 0,2 г/л в группе сравнения. Терапия препаратами железа считалась эффективной при приросте гемоглобина за неделю на 7-8 г/л. В том случае, если такой эффект не достигался, переходили на парентеральную терапию. Динамика показателя сывороточного железа была еще более значительной, его концентрация возросла в 1,4 раза относительно сравниваемой группы. У 51,8% женщин из основной группы уровень сывороточного железа соответствовал норме. Уровень ферритина не нормализовался полностью до 21 дня лечения, что в дальнейшем требовало проведения антианемической терапии, которую мы проводили и в послеродовом периоде, как терапию "поддержания". Наблюдалось снижение концентрации общей железосвязывающей способности сыворотки крови относительно первоначальных показателей. У беременных выявлены низкие величины сидеремии, сопровождающиеся повышением концентрации трансферрина в сыворотке крови с одновременным снижением процента насыщения белка железом. Уровень трансферрина в сыворотке коррелирует с тяжестью анемии и содержанием гемоглобина в эритроцитах крови. Снижение процента насыщения трансферрина железом в организме беременной женщины ограничивает поступление железа в костный мозг для нужд эритропоэза, и является естественным результатом повышенного биосинтеза этого белка в печени при одновременном снижении уровня железа в сыворотке, что согласуется с данными многих исследователей (Коноводова Е.Н., Бурлев В.А.). Все полученные данные свидетельствуют о большой вероятности ге-мической гипоксии плода в обследуемых группах и высоком риске развития ЗВРП. После проведения полной комплексной терапии коэффициент насыщения трансферрина в основной группе стал выше в 1,3 раза, чем в группе сравнения. Это подтверждает эффективность проводимой нами подготовки в основной группе. Но, несмотря на интенсивность проводимой антианемической терапии, добиться полной гематологической ремиссии к родам не удалось. Так, в основной группе анемия была у 9,1% женщин, в группе сравнения у 20%. Наличие в группах женщин с анемией обусловлено недостаточным возрастанием уровня гемоглобина при исходно среднетяжелой и тяжелой анемиях.

Особенности лактационной функции в обследованных группах

В связи с высокой частотой развития такого осложнения беременности, как ФПН, в качестве профилактики у женщин Rh-отрицательной принадлежностью крови в сочетании с ЖДА применяли дюфастон в суточной дозе 20 мг до 16-18 недель беременности, который способствует полноценному формированию плаценты, или утрожестян по 200-300 мг в СУТКИ, а также антиаг-реганты (курантил, кардиомагнил), что в свою очередь нормализовало гормональную функцию фетоплацентарного комплекса, приводило к увеличению продукции эстрогенов, ПЛ, плацентарного и плодового ПРЛ, имеющих большое значение в лактопоэзе.

В качестве метаболической терапии применялся поливитаминно-минеральный комплекс ЭЛЕВИТ Пронаталь внутрь по 1 таблетке в сутки после еды, запивая небольшим количеством воды в течение всей беременности и в период грудного вскармливания.

В 20-24 нед. мы проводили плановую госпитализацию для тщательного обследования беременной и коррекции проводимой терапии. Диагностика ГБП основывалась на результатах комплексного обследования матери и плода, которое включало определение титра резус-антител, эхографию с фето- и плацентометрией, амниоцентез по показаниям.

При высоком титре антител и отягощенном анамнезе мы проводили плазмаферез по 3-5 процедур на курс лечения с I триместра, 3-4 курса за беременность. Противопоказаниями к проведению ПФ были выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, анемия (НЬ ниже 100 г/л), гипопротеинемия (уровень белка ниже 55 г/л), гипокоагуля-ция, иммунодефицитные состояния.

Для проведения профилактического курса терапии фето-плацентарной недостаточности назначали актовегин по 2мл 4% раствора (80мг) в 200мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, через день, 5 инфузий, или per os no 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, в каждом триместре беременности. В курс профилактики фетоплацентарной недостаточности мы включали оксигенотерапию (всего 8-10 процедур).

В 32-36 недель, даже при отсутствии клинических признаков развития данного осложнения, курс терапии фетоплацентарной недостаточности повторяли. Кроме того, в этом сроке гестации необходимо еще раз проводили комплексную оценку (УЗИ, допплерометрия, КТГ, определение БФПП) состояния фетоплацентарного комплекса для определения дальнейшей тактики ведения беременности.

Последняя плановая госпитализация осуществлялась за 2-3 нед. до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению, для составления плана родоразрешения, проведения мероприятий по профилактике развития ГБ плода и новорожденного и осложнений родов и послеродового периода.

Мы расширяли показания к проведению абдоминального родоразрешения во время беременности в интересах плода, не дожидаясь развития родовой деятельности. Это было обусловлено тем, что глубокие нарушения маточной гемоциркуляции у женщин с Rh-отрицателъной принадлежностью крови в сочетании с анемией, развивающиеся с началом родовых схваток, представляют особую опасность в плане развития гипоксического состояния у плода (за счет существенного снижения объемной скорости кровотока через интравиллезное пространство).

Женщины без отягощенного ГБП анамнеза, с низким титром антител и нормальными параметрами оценки состояния плода были родоразрешены при доношенной беременности. При появлении признаков страдания плода производилось досрочное родоразрешение после проведения мероприятий по профилактике РДС, с готовностью в вене, с достаточным запасом свежезамороженной плазмы, с постоянным контролем (УЗИ, КТГ, допплер) за состоянием плода. Для достижении зрелости шейки матки применяли простаглан-дины Е в виде вагинального геля или вводили ламинарии в цервикальный канал. При достижении зрелости шейки матки, проводили родовозбуждение амниотомией, особенно показанное при многоводии, с последующим введением простагландинов. При тяжелых формах ГБП родоразрешали путем one 163 рации кесарева сечения с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА). При применении ДПА значительно улучшается кровообращение в маточно-плацентарном комплексе, что позволяет увеличить поступление кислорода к плоду, страдающему ГБ. С целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде вводили окситоцин и эргометрин в/м, сайто-тек - per rectum.

Всем родильницам с ресус-отрицательной кровью, родившим детей с резус-положительной принадлежностью крови вводили 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D) БэйРоу-Ди. При операции кесарева сечения, ручном удалении последа, дозу увеличивали до 600 мкг.

С целью улучшения лактации у женщин с угрозой прерывания настоящей беременности нами была применена следующая схема профилактики и лечения гипоглактии, включающая препарат - блокатор периферических до-маминовых рецепторов — «Мотилиум», активной субстанцией которого является домперидон. В отличие от церукала (метоклопрамида), домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает, таким образом, побочных явлений со стороны ЦНС, и практически не переходит в грудное мо-локо.С целью уменьшения неблагоприятного воздействия химиотерапевти-ческих препаратов на организм родильниц, мы применили более безопасные, но эффективные средства растительного происхождения - биологически активную добавку (БАД) «Лактогон». В состав фиточая «Лактогон» входят такие лекарственные растения как тмин, крапива, анис и фенхель.

Результаты исследования показали, что средний возраст обследованных нами женщин колебался от 17 до 42 лет и составил в среднем: в основной группе - 26,7± 3,2 года, в группе сравнения - 27,3±2,4 года и в контрольной группе 26,6±2,2 года.

Похожие диссертации на Профилактика и лечение нарушений лактации при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью

Тактика лечения и профилактика осложнений беременности и родов у женщин с пиелонефритом и обструктивными нарушениями верхних мочевых путейВласюк, Марина Евгеньевна

Профилактика и лечение нарушений лактации после оперативного родоразрешения на фоне гестозаНурудинова Диана Хабибулаевна

Прогнозирование, профилактика и лечение ранних нарушений лактацииЕсартия Медея Александровна

Особенности течения беременности, состояние плода и новорожденного при сочетании железодефицитной анемии и ожиренияОмарова Патимат Магомедовна

Профилактика осложнений беременности и родов при железодефицитной анемии на Крайнем СевереМартиросян Сергей Валериевич

Нейро-циркуляторная астения и беременность (прогнозированиеЮ профилактика и лечение осложнений беременности и родов)Подольский, Василий Васильевич

Профилактика и лечение осложнений беременности при воспалительных заболеваниях гениталийСердюков Сергей Викторович

Применение озонотерапии в профилактике и лечении невынашивания беременности у пациенток с хроническим эндометритом и недостаточностью лютеиновой фазы менструального циклаДударева Юлия Алексеевна

Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение недонашивания беременностиКурбанова Фарах Афат кызы

Профилактика и лечение осложнений беременности и родов у женщин, страдающих различными формами пиелонефритаХалиль Мунзер, Али