Введение к работе
Актуальность. Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве и гинекологии остается высокой. При гинекологических операциях она колеблется от 2% до 25%, а после кесарева сечения от 5 до 60,2% (Волков В.А., 1986; Кулаков В.И. и соав., 1991; Федоров В.Д., 1974; Мурзалиева Х.Е. и соав., 1984; Серов В.Н. и соав., 1989; Чернуха Е.И., 1991, 1994; Seligman S.A. et. al., 1984). Применение комплекса профилактических мер, включающих назначение антибиотиков, иммунокоррегирующих средств, физиотерапевтических методов лечения и др. до сих пор не позволило добиться решающего успеха.
Среди причин и факторов, от которых зависит заживление
раны и течение послеоперационного периода, большое значение
имеют качество шва и надежность перитонизации раны и культи
органа. Несостоятельность швов на матке и придатках, плохое
сопоставление краев раны, неполноценная перитонизация,
большое количество лигатур способствуют формированию
спаечного процесса, развитию гнойно-воспалительных
осложнений.
Несмотря на активную разработку новых шовных материалов, механических и лазерно-механических швов, клеевых композиций и т.д. идеальный метод соединения тканей после оперативных вмешательств пока не найден. (Е.М.Брехов, 1978; А.М.Авдеев, 1979; В.С.Гигаури и соавт., 1989; С.Н.Ромаев, 1989; Л.В.Адамян и соавт., 1991; В.И.Кулаков, 1991; О.К.Скобелкин и соавт., 1990; В.Н.Егиев,1995; Bertolg et. al.,1980; Ballantyne et. al., 1985; Monk et.al, 1994). Совершенствование техники оперативных вмешательств за счет применения лазерных технологий, поиск новых методов соединения тканей представляется актуальным.
Применение лазерного излучения для соединения биологических тканей открывает новые переспективы в хирургии (Г.В.Гонджилашвили, 1991; О.К.Скобелкин, 1991; И.А.Казьмин, 1993; Sauer J.S. et al„ 1978; Abergel R.P. et.al., 1986; Cespany E. et al., 1987; Negro A.G. et.al., 1987; Moosdorf R. et al., 1987; Shapiro A.G., 1987; Costello A.J. et al., 1990; Kao L.V. et al., 1993). Лазерный
"сварной" шов привлекает такими достоинствами, как отказ от лигатур или ограниченное использование шовного материала, хорошее сопоставление краев раны, герметичность соединения тканей.
Однако, необходимо отметить что, теоретические и клинические аспекты применения биологической лазерной "сварки" тканей при выполнении акушерских и гинекологических операций изучены недостаточно. Открытым остается вопрос о глубине нарушений тканевой гемодинамики и жизнеспособности тканей в различных слоях и оболочках матки, неизвестны параметры лазерного воздействия в режиме "сварки", не разработаны методики хирургических операций с применением лазерного "сварного" шва на тканях матки.
Цель работы. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве и гинекологии путем разработки способа соединения тканей с помощью лазерного излучения.
Задачи исследования.
-
Разработать в эксперименте методику лазерной "сварки" тканей матки и ее серозного покрова и обосновать оптимальные параметры лазерного воздействия, необходимые для соединения тканей.
-
Провести сравнительную оценку морфофункциональных изменений в тканях матки при лазерном "сварном" и традиционном хирургическом швах.
-
Разработать и апробировать в клинике методику наложения лазерного "сварного" шва во время перитонизации при кесаревом сечении и надвлагалищной ампутации матки.
-
Провести сравнительную оценку результатов операций кесарева сечения у женщин группы высокого риска гнойно-воспалительных осложнений, выполненных с применением лазерного "сварного" и традиционного хирургического швов.
-
Провести сравнительную оценку результатов операций надвлагалищной ампутации матки с применением лазерного "сварного" и традиционного хирургических швов.
-
Провести эхографическую оценку методом
з соноконтрастнои пістероцервикоскошіи состояния матки и культи шейки после операций с применением лазерного "сварного" шва.
7. Исследовать динамику интоксикационных нарушений по уровню специфических антител к гликолипиду (эндотоксину) грамотрицательной микрофлоры и антигенам возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний до и после родов и кесарева сечения.
Научная новизна исследования.
Впервые:
создана экспериментальная модель лазерного "сварного" шва на матке, обоснованы в эксперименте и апробированы в клинике оптимальные параметры лазерного излучения, необходимые для "сварки" тканей матки и ее серозного покрова;
изучены в эксперименте морфофункциональные изменения тканей матки в области лазерного "сварного" шва;
применена лазерная "сварка" биологических тканей при кесаревом сечении и надвлагалищной ампутации матки;
доказана эффективность применения лазерного "сварного" шва при перитонизации матки для профилактики осложнений у женщин с высоким риском гнойно-воспалительных заболеваний;
использован соноконтраст "ЭХОВИСТ" при ультразвуковой цервикогистероскопии для оценки состояния матки после кесарева сечения и культи шейки после надвлагалищной ампутации матки;
изучено состояние гуморального иммунитета по уровню специфических антител к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры и антигенам основных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения.
Практическая значимость.
Разработана, апробирована и предложена для клинического применения методика лазерной биологической "сварки" серозного покрова матки на этапах перитонизации при кесаревом сечении и надвлагалищной ампутации матки. Доказано, что лазерные "сварные" швы не только позволяют ограничить количества швов или полностью отказаться от шовного материала, но и обладают хорошими функциональными качествами, создают благоприятные
условия для течения раневого процесса, ускоренного формирования полноценного рубца и восстано&тения гистоструктуры тканей к 21 суткам после операции. Применение лазерного "сварного" шва при перитонизации позволило улучшить результаты оперативного родоразрешения у беременных с высоким риском гнойно-воспалительных заболеваний, исходы операций надвлагалищной ампутации матки у гинекологических больных. Методика наложения лазерного "сварного" шва технически проста, не удлиняет продолжительности операции и может быть рекомендована в практику для профилактики осложнений после кесарева сечения и гинекологических операций, особенно у пациенток с высоким риском гнойно-воспалительных заболеваний.
Положения, выносимые на зашиту.
-
Применение лазерного "сварного" шва в клинической практике возможно и целесообразно при операциях на матке.
-
Лазерный "сварной" шов по своим характеристикам обладает значительными преимуществами по сравнению с традиционным хирургическим швом.
-
Использование лазерного "сварного" шва на этапах перитонизации при надвлагалищной ампутации матки и кесаревом сечении у женщин с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений способствует улучшению результатов оперативных вмешательств.
Апробация.
Результаты научных исследований доложены на международных конференциях и национальных конгрессах: "Новые достижения лазерной медицины", С.Петербург, 1993 г.; "Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии", Видное, 1994г.; "Актуальные вопросы морфологии" Иваново-Франковск, 1994; "Биомедицинская оптика 94", Лилль (Франция), 1994г.; "Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий", Казань, 1995г.; "Новые направления лазерной медицины", Москва, 1996г.
Опубликовано по теме диссертации 19 научных работ. Внедрение. Результаты исследований внедрены в
5 клиническую практику Центра физических методов лечения и лазерной гинекологии г.Казани и клинического родильного дома №1 г.Казани, а также в педагогический процесс кафедр акушерства и гинекологии, программу постдипломной подготовки Казанского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 172 страницах машинописного текста и содержит 15 таблиц, 53 рисунка. Указатель литературы содержит 244 отечественных и 242 зарубежных источника. Экспериментальный раздел исследования выполнен на базе Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ (директор - д.м.н., член-корреспондент АМН РФ, профессор О.К.Скобелкин). Клинические исследования выполнены на базе кафедры акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета (ректор -д.м.н., член-корреспондент АМН РФ, профессор Н.Х.Амиров). Исследования гуморального иммунитета проведены в лаборатории иммунологии и биохимии КНИЭМ МЗ РФ (руководитель - к.б.н. О.Д.Зинкевич).
