Введение к работе
Актуальность темы. Неуклонное возрастание заболеваемости сахарным диабетом в мире, повышение качества оказания диабетологической помощи приводит к увеличению числа женщин репродуктивного возраста среди больных сахарным диабетом. Патогенетически разделяют сахарный диабет (СД) 1 типа, проявляющийся абсолютной инсулиновой недостаточностью, сахарный диабет 2 типа и гестационный диабет, характеризующиеся относительной инсулиновой недостаточностью. Из всех типов заболевания диабет 1 типа, возникающий обычно в возрасте до 30 лет, представляет собой наиболее сложную для лечения форму заболевания, характеризующуюся рано развивающимися осложнениями.
Негативное влияние сахарного диабета на репродуктивную систему женщин проявляется гормональной недостаточностью яичников. По данным Начинкиной Ю.О. (1994), недостаточность яичников при СД 1 типа обусловлена повреждением механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом. Вместе с тем аутоиммунный механизм повреждения яичников показали Мешкова И.П. и соавт. (1999). Компенсация сахарного диабета приводит к нормализации метаболических процессов и у большинства больных к восстановлению овуляторного цикла.
Планирование беременности при сахарном диабете 1 типа и введение строгих критериев компенсации диабета во время беременности позволило снизить перинатальную смертность в специализированных центрах до популяционного уровня (1,2-1,5%). Сахарный диабет оказывает неблагоприятное воздействие на течение беременности на всем ее протяжении. В первом триместре гипергликемия при декомпенсированном сахарном диабете увеличивает риск возникновения врожденных пороков развития плода до 20-35% (Ericsson U. et al, 2003), частоту невынашивания - 13,4 % (Ланцева О.Е. и соавт., 1997). Выявлена положительная корреляция между уровнем гликированного гемоглобина на раннем сроке беременности и частотой
эмбриопатии. В более поздние сроки влияние сахарного диабета на развитие плода приводит к формированию симптомокомплекса диабетической фетопатии, основными проявлениями которого являются макросомия, кардиомиопатия, незрелость легочной ткани и центральной нервной системы, гипогликемические состояния, гипербилирубинемия, полицитемия. Наличие и выраженность микрососудистых осложнений сахарного диабета коррелирует с тяжестью гестоза (наиболее часто гипертензивные формы), степенью плацентарной недостаточности, антенатальной гибелью плода. Гестоз осложняет течение беременности у 40-79% больных сахарным диабетом 1 типа (Аржанова О.Н. и соавт., 2006; Ecbom P. et al, 2001). Сохраняется высокая частота преждевременных родов, оперативного родоразрешения.
Вопрос о влиянии беременности на развитие или прогрессирование микрососудистых осложнений СД по-прежнему остается открытым. С увеличением срока беременности происходят значительные изменения гемодинамики: увеличивается частота сердечных сокращений, минутный объем и сердечный выброс, возрастает диастолическое артериальное давление, достоверно увеличивается объем циркулирующей крови (Макаров О.В. и соавт., 2003). Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 40-60% (Sturgiss S. et al, 1994). Наиболее частым осложнением беременности является гестоз, в патогенезе которого важная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции (Айламазян Э.К., 2008). Все это может способствовать прогрессированию микрососудистых осложнений сахарного диабета 1 типа во время беременности. Действительно, рядом авторов (Biesenbach G. et al., 1992; Horvat M., 1980; Klein В.,1990; Purdy L., 1996) было обнаружено утяжеление диабетической ретинопатии и нефропатии приблизительно у 30-33% больных сахарным диабетом 1 типа во время беременности. С другой стороны, группой авторов (Ашп С, 2008; Kaaja R. et al.,1996; Miodovnik M. et al.,1996; Temple R. et al, 2001; Wender-Ozegovska E. et al, 2004) не было обнаружено негативного
влияния беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета 1 типа.
Целью исследования явилось изучение влияния беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета.
Задачи исследования
Изучить частоту встречаемости микрососудистых осложнений сахарного диабета (диабетической ретинопатии и диабетической нефропатии) во время беременности.
Проанализировать факторы риска, влияющие на выраженность микрососудистых осложнений сахарного диабета.
Изучить влияние беременности на выраженность диабетической ретинопатии (ДР).
Изучить влияние беременности на выраженность диабетической нефропатии (ДН).
Оценить влияние микрососудистых осложнений сахарного диабета на течение беременности, развитие плода и состояние новорожденного. Научная новизна и теоретическая значимость работы Установлено, что диабетические микрососудистые осложнения выявляются
у 62,7% больных СД 1 типа во время беременности: у 61,2% больных -диабетическая ретинопатия, у 26,1% больных - диабетическая нефропатия. Частота и выраженность микрососудистых осложнений у беременных женщин с СД 1 типа зависит от продолжительности заболевания и компенсации свойственных СД метаболических нарушений.
Выявлено, что у большинства (91,3%) больных СД 1 типа беременность не вызывает появления или утяжеления имеющейся ДР. Ухудшение ДР у 9,7% больных связано с продолжительностью СД, исходным состоянием глазного дна, компенсацией СД до и во время беременности и с частотой гипогликемических состояний во время беременности.
Выявлено, что беременность не вызывает стойкого ухудшения ДН. Связанное с гестозом усиление протеинурии и повышение артериального давления (АД) во время беременности коррелирует с продолжительностью диабета, наличием микрососудистых осложнений до беременности и частотой гипогликемических эпизодов во время беременности.
Практическая значимость работы
Установлены факторы, вызывающие во время беременности транзиторное утяжеление ДР и ДН (продолжительность СД, компенсация СД, наличие и выраженность диабетических микрососудистых осложнений до беременности, присоединение гестоза, частота гипогликемических эпизодов во время беременности). Результаты работы обосновывают необходимость компенсации СД 1 типа с этапа планирования беременности и на всем ее протяжении.
Основные положения, выносимые на защиту
Микрососудистые осложнения выявляются у 62,7% больных СД 1 типа во время беременности. Частота и выраженность микрососудистых осложнений у беременных женщин с СД 1 типа зависит от продолжительности заболевания и компенсации сахарного диабета.
У большинства (91,3%) больных СД 1 типа беременность не вызывает появления или утяжеления имеющейся ДР. Ухудшение ДР у 9,7% больных связано с продолжительностью СД, исходным состоянием глазного дна, компенсацией СД до и во время беременности и с частотой гипогликемических состояний во время беременности.
Беременность не вызывает стойкого ухудшения ДН. Через 6 месяцев после родов уровень микроальбуминурии, протеинурии и артериального давления (АД) не отличается от исходного.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на межлабораторном заседании сотрудников НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, 2010 г; на 1-ом Евро-Азиатском конгрессе акушеров-гинекологов, Санкт-Петербург, 2004; III
Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, 2004; заседании общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ, Санкт-Петербург, 2007; научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения», Санкт-Петербург, 2007; IV Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, 2008; семинарах «Актуальные проблемы гинекологической эндокринологии» для врачей Северо-западного федерального округа, Санкт- Петербург, 2006 - 2010 гг. Результаты диссертации внедрены в практическую работу центра «Сахарный диабет и беременность», отделения гинекологической эндокринологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, включающего 45 отечественных и 131 зарубежных источников. Количественный материал суммирован в 36 таблицах. Работа иллюстрирована 8 рисунками.
![Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4382/203279.png "Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции [Электронный ресурс] Низамова Анжелика Физзятовна")