Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения внематочной беременности
1.1. Социальные и эпидемиологические аспекты трубной беременности ...9
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе трубной бере менности 12
І.З. Некоторьіе аспекты клиники и диагностики трубной беременности 17
1.4. Современные подходы к лечению трубной беременности 22
1.5.Принципы восстановительного лечения после хирургического вмешательства при эктопической беременности 25
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1.Материалы исследования 40
2.2.Методы исследования 41
2.3Лечебная аппаратура и методика ее применения 45
2.4.Статистическая обработка результатов исследований 52
Глава 3 Общая клиническая характеристика обследованных больных 53
Глава 4 Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий с применением магнито-ик-свето- лазерной и озонотерапии у больных после тубэктомии по поводу трубной беременности .
4.1.Комплексное лечение и реабилитация больных, перенесших тубэкто- мию по поводу трубной беременности, с применением магнито-ИК-свето- лазерной терапии и озонотерапии 70
4.2.Реабилитация менструальной и репродуктивной функции у больных, перенесших тубэктомию по поводу трубной беременности 76
4,З.Оценка качества жизни больных после оперативного лечения трубной беременности 80
Обсуждение результатов собственных исследований 100
выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Социальные и эпидемиологические аспекты трубной беременности
- Современные представления об этиологии и патогенезе трубной бере менности
- Некоторьіе аспекты клиники и диагностики трубной беременности
- Современные подходы к лечению трубной беременности
Введение к работе
Частота внематочной беременности остается стабильно высокой в структуре неотложных состояний в гинекологии, составляя 1-12% по отношению ко всем пациенткам, госпитализированным в гинекологические стационары (Адамян Л.В. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 1993; Стрижаков А.Н. и соавт., 2001).
Почти у 50% женщин, перенесших внематочную > беременность, развивается бесплодие, а у 8-20% - повторная эктопическая беременность, что придает проблеме важное социальное значение.
Стертое клиническое течение трубной беременности является причиной запоздалой диагностики и ставит под сомнение успех органосохраняющей терапии. Радикальная-операция - удаление маточной трубы является*до сих пор основным методом лечения трубной беременности. Частота повторной внематочной беременности после сальпингэктомии, по данным различных авторов, колеблется от 7 до 17%, после сальпинготомии - от 4 до 20%, т.е. практически одинаковая (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2001; Гаспа-ров А.С., Летучих А.А., Хилькевич Е.Г., 2002). Таким образом, метод оперативного лечения не всегда является залогом восстановления фертильности женщины после трубной беременности.
После хирургического лечения трубной беременности важную роль играют восстановительные мероприятия. Их успех во многом зависит от раннего начала, последовательности, методики проведения. В настоящее время широкое применение в различных областях практической медицины получили маг-нито-ИК-свето-лазерная* и озонотерапия, в основе которых лежит неспецифическое противовоспалительное действие (Зуев В.М., 1997; Побединский В.Н., 1998; Полонский А.К., 2000; M.Bossens., 2000; R.Wong, 2000; E.Washington, 2001). Развивающееся на фоне приема антибиотиков или сочетания нескольких препаратов разнонаправленного действия снижение иммунной реактивно-
сти, дисбактериоз, аллергизация организма свидетельствуют в пользу ограничения, а иногда и полного отказа от медикаментозной терапии (Полонский А.К., 2000; Стругацкий В.М., 2001; Ковалев М.И., 2002; Манухин И.Б. и со-авт., 2003). В связи с этим поиск более эффективных методов физиотерапии остается актуальным.
Бесплодие, нарушение менструальной функции, снижение качества жиз
ни, а также необходимость использования разнонаправленных способов воз
действия с целью восстановления репродуктивной функции диктует необхо
димость поиска новых методов в комплексе лечебно-реабилитационных ме
роприятий. В соответствии с этим изучение возможности применения физиче
ских факторов для восстановительного лечения больных после трубной бере-
,\ менности в максимально ранние сроки - становится актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Повысить эффективность комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии у. больных, оперированных по поводу трубной беременности.
ЗАДАЧИ:
Провести ретроспективный анализ историй болезни пациенток, перенесших тубэктомию по поводу внематочной беременности.
Разработать тактику ведения больных, оперированных по поводу трубной беременности, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде с использованием магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии.
Оценить эффективность влияния магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии в восстановлении менструальной и репродуктивной функций у пациенток после тубэктомии.
Оценить качество жизни больных, оперированных по поводу трубной беременности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
На большом клиническом материале изучены современные особенности развития и клинического течения трубной беременности.
Проведена оценка эффективности комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с применением магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии после операции по поводу эктопической беременности.
На основании проведенных исследований разработаны показания к использованию, а также схемы проведения сочетанной- магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии.
Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу трубной беременности с применением магнито-ИК-свето-лазерной, а также озонотерапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
В результате проведенного исследования в практику гинекологических стационаров внедрен метод магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии, который позволяет существенно повысить эффективность комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у пациенток, перенесших тубэктомию по поводу трубной беременности.
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечебно-реабилитационных мероприятий после хирургического лечения трубной беременности показал, что применение магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии способствует уменьшению сроков пребывания в стационаре, снижению частоты рецидивов эктопической беременности, раннему восстановлению менструальной и репродуктивной функции, улучшению качества жизни больных.
Разработанный метод с применением магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии, являясь методически простым и не требующим больших материальных затрат, может быть использован в широкой сети лечебно-профилактических учреждений.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Использование магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде после тубэктомии по поводу внематочной беременности ускоряет послеоперационную адаптацию организма, усиливает репаративные процессы, способствует быстрому купированию болевого синдрома, сокращению сроков стационарного лечения, снижению медикаментозной нагрузки.
Включение магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии-в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий уменьшает частоту и риск рецидивов трубной беременности.
Применение магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии в раннем и отдаленном1 сроке после тубэктомии способствует восстановлению менструальной и репродуктивной-функции, а также значительно улучшает качество жизни пациенток.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ
Автором проведено изучение архивного материала, собран и обработан клинический материал. Ретроспективно был проведен анализ 109 историй болезни пациенток, которым был поставлен диагноз «Внематочная беременность». За период 2005-2008 гг. обследовано и пролечено 92 больные.
Все пациентки обследовались в соответствии с разработанной картой обследования: изучались акушерский и гинекологический анамнез, соматическое состояние, качество жизни пациенток. Особое внимание было уделено оценке особенностей течения раннего послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения.
В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики проведения магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии, а также лазерной биофотометрии.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА
Диссертационная-работа апробирована 25 июня 2008 года (протокол №56) на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ, врачей отделений гинекологии ГКБ №51, 13 г.Москвы.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Разработанные методики лечебно-реабилитационных мероприятий после хирургического лечения трубной беременности внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ГКБ №51 и №13 г. Москвы, включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в том числе-2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 129 странице машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунком и 13 таблицами. Библиографический указатель включает 176 источников литературы, из которых 122- отечественных и 54- иностранных авторов.
Социальные и эпидемиологические аспекты трубной беременности
Внематочная беременность стабильно занимает ведущее место в структуре ургентной гинекологической заболеваемости, требующей экстренного хирургического вмешательства.
На протяжении последних десятилетий XX века отмечена стойкаяtтенденция к возрастанию частоты эктопической беременности во всем мире [5, 8, 13; 19, 26, 30, 37, 66, 82]. В экономически развитых странах данный показатель возрос в-2-3 раза [126, 136]. Выявленная закономерность обусловлена рядом объективных факторов, сформировавшихся за указанный-период и в определенной степени изменивших наши представления об этиологических факторах в патогенезе эктопической имплантации.
Особого внимания заслуживает факт значительного роста заболеваемости в двух возрастных группах: среди подростков и женщин в возрасте 35-39 лет [126, 131, 142, 161]. В связи с этим вопрос сохранения репродуктивной функции после перенесенной внематочной беременности представляет важную медико-социальную проблему.
Внематочная беременность потенциально опасна развитием геморрагического и болевого шока, которые и по сей день определяют достаточно высокий показатель материнской смертности - 8,7-8,9% [116], превышающий, по данным зарубежных авторов, аналогичный показатель при родах и абортах [124, 165]. Причинами смертей в основном становятся кровотечение - 68,9% и сепсис-4,9% [148, 170]. Впервые в истории акушерства и гинекологии прижизненный диагноз внематочной (эктопической) беременности был поставлен Геймом[Неіт] в 1812 году [8, 16]. Несомненно;, случаи эктопической беременности (gravitas extrauterina) наблюдались и в древности, однако; вследствие недостаточности знания анатомии и физиологии, они не могли трактоваться правильно, и их часто ошибочно описывали как случаи «разрыва матки».
В 1854 году вышла в свет работа П.Н:Собольникова «Беременность вне матки»; в 1863;году Н.В.Склифосовский опубликовал работу «О кровяной околоматочной1 опухоли»; в 1873 году-диссертация Снегирева В;Ф. «К вопросу об определении и лечении позадиматочного кровоизлияния»; А.Исполатова, А.А.Муратов, M.G.Александровский и многие другие также занимались проблемой внематочной беременности.
Еще в середине XVIII века Levret описал трубную, яичниковую и брюшную беременности. Многие русские ученые, также занимались эктопической беременностью. В своей диссертации анатом Н.В; Буяльский (1843) подразделял внематочную беременность на трубную, яичниковую, трубно-маточную ш
брЮШНуЮ:
В основе всех известных классификаций заложен принцип топической локализации плодного яйца. В зависимости от локализации имплантированного плодного яйца внематочную беременность подразделяли на -трубную, -яичниковую,
-расположенную в рудиментарном роге матки, -брюшную [87, 176].
В соответствии с Международной Классификацией Болезней 10 пересмотра (1993) выделяют:
1 .Абдоминальная (брюшная) беременность. 2.Трубная беременность: -в маточной трубе (прогрессирующая), -разрыв маточной трубы вследствие беременности, -трубный аборт.
3.Яичниковая беременность.
4.Другие формы эктопической беременности:
-шеечная,
-комбинированная,
-в роге матки,
-внутрисвязочная (интралигаментарная),
-в брыжейке матки (в толще широкой связки),
-неуточненная беременность.
Из всех видов внематочной беременности наиболее часто встречается трубная беременность-97%, реже-абдоминальная (брюшная), шеечная, яични-ковая-3% [19, 36,37].
Среди всех случаев трубной беременности в зависимости от места плодов-местилища различают ампулярную, истмическую и интерстициальную эктопическую беременность.
Яичниковая беременность может наблюдаться в двух вариантах: развивающаяся на поверхности или внутри фолликула. Брюшная беременность делится на первичную (имплантация происходит на брюшине, сальнике, любом другом органе брюшной полости) и вторичную (прикрепление плодного яйца в брюшной полости происходит после изгнания его из маточной трубы) [140, 174].
Важным аспектом проблемы эктопической беременности продолжают оставаться редкие формы ее локализации. Несмотря на их редкую распространенность, они представляют угрозу для жизни, так как являются показанием для органоуносящего хирургического лечения (гистерэктомия при шеечной беременности) [30, 72, 74,]. 1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе внематочноігбеременности.
За последнее десятилетие отечественные и зарубежные авторы отмечают явную тенденцию к увеличению случаев эктопической беременности, а именно, трубной [7, 130, 146, 163].
Анализ данных литературы позволяет выделить более десятка факторов риска эктопической имплантации плодного яйца [65, 133].
По мнению некоторых авторов, причинами роста частоты внематочной беременности является совершенствование методов диагностики, рост этиологических факторов эктопической беременности (воспалительные заболевания женских половых органов, беспорядочная половая жизнь и др.) [7, 18, 153], а также отсутствие универсального метода лечения, исключающего повторное возникновение данной патологии [158, 170]. Американский- исследователь S.Ory (1996) на оснований изучения 52200 случаев беременности, обнаружил увеличение количества случаев почти втрое в течение 10 лет. Эти же данные подтверждают исследования Быстрицкой Т.С. и соавт. (1999) и Beck W.W. (1997).
Современные представления об этиологии и патогенезе трубной бере менности
За последнее десятилетие отечественные и зарубежные авторы отмечают явную тенденцию к увеличению случаев эктопической беременности, а именно, трубной [7, 130, 146, 163].
Анализ данных литературы позволяет выделить более десятка факторов риска эктопической имплантации плодного яйца [65, 133].
По мнению некоторых авторов, причинами роста частоты внематочной беременности является совершенствование методов диагностики, рост этиологических факторов эктопической беременности (воспалительные заболевания женских половых органов, беспорядочная половая жизнь и др.) [7, 18, 153], а также отсутствие универсального метода лечения, исключающего повторное возникновение данной патологии [158, 170]. Американский- исследователь S.Ory (1996) на оснований изучения 52200 случаев беременности, обнаружил увеличение количества случаев почти втрое в течение 10 лет. Эти же данные подтверждают исследования Быстрицкой Т.С. и соавт. (1999) и Beck W.W. (1997).
С одной стороны, постоянно растет распространение воспалительных процессов внутренних половых органов, увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регулирования деторождения, возрастает количество женщин, пользующихся внутриматочными и гормональными методами контрацепции, шире внедряются в практику лечения бесплодия индукторы овуляции. С другой стороны, за последние годы улучшаются диагностические возможности, позволяющие выявить ненарушенную и даже регрессирующую форму эктопической беременности.
Результаты исследований показывают, что нарушение функции фаллопиевой трубы примерно-в 50% связано с перенесенными ранее или хронически текущими воспалительными процессами любой этиологии в придатках матки, которые вызывают характерные изменения в слизистой и мышечной оболочках, серозном покрове и нервно-мышечном аппарате маточной трубы. Последний высоко чувствителен к нейрогуморальним воздействиям. Воспалительный процесс изменяет структуру и функцию мерцательного эпителия эн-досальпинкса, приводит к склеиванию складок слизистой оболочки, образованию дивертикулов, сужению просвета маточной трубы [81, 116,- 130].
Преобладающую роль в развитии воспалительных процессов играет неспецифическая инфекция, распространению которой способствуют аборты, внут-риматочная контрацепция, осложненные роды, аппендицит, сальпингоофорит и другие факторы [102, 103, 111].
По мнению большинства авторов [36, 37, 126], ведущей причиной трубной беременности является хронический сальпингит. Согласно данным литературы [27, 45, 46, 63, 64, 77, 87], у 47-55% пациенток в анамнезе - воспалительные заболевания матки и ее придатков; у большинства женщин с трубной беременностью (71,5%) в удаленных маточных трубах (или их резецированных фрагментах) выявлены признаки хронического воспаления. Вследствие перенесенного воспаления образуются спайки, между которыми формируются кистовидные полости, заполненные прозрачной жидкостью. Эти перитоне-альные кисты, достигая больших размеров, нарушают нормальную топографию и конфигурацию труб [90, 130, 157].
Среди факторов, влияющих на частоту эктопической беременности, немаловажная роль принадлежит инфекциям, передающимся половым путем.
В последние годы выявлена высокая частота хламидийного инфицирования у женщин, оперированных по поводу эктопической беременности [2, 22]. При этом надо учитывать, что для хламидийного сальпингита характерно, как правило, хроническое течение, сопровождающееся выраженными анатомическими изменениями трубы, трудно поддающимися, терапии [46, 103, 112]. По их же данным, антихламидийные антитела выявляются у 64-83% больных с внематочной беременностью.
V.Abi et al (1998) обнаружили, что у больных, оперированных по поводу внематочной беременности, чаще выявляются сращения (спайки) в области печени (синдром Фитц-Хью-Куртиса-признак перигепатического воспаления, появление которого обусловлено лимфогенным распространением хламидий-ной и гонорейной инфекции на брюшину подциафрагмальной области).
С.Н.Давыдов и В.М.Пашков (1998) доказали, что наряду с воспалительной природой нарушения морфологической структуры и функции маточной трубы, чрезвычайно важна роль эндометриоза [46, 63]. Современные исследовательские работы Е.М. Вихляевой и соавт. подтверждают значимость эндомет-риоидных гетеротопий в возникновении эктопической беременности [26, 46].
Патогенез внематочной беременности при эндометриозе основывается, главным образом, на нарушениях взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка или на нарушении синтеза простагландинов, в результате чего нарушается транспортная функция труб. Механическому повреждению трубы (вследствие сдавления ее просвета эндометриоидными ге-теротопиями), как фактору развития внематочной беременности,, отводится значительно меньшее значение, так как эндометриоз труб встречается крайне редко [46, 39, 40].
Глуховец Б.И. (1985) отмечает половой инфантилизм, который встречается у не беременевших и не рожавших женщин в возрасте до 25 лет, как одну из причин трубной беременности.
Сократительная деятельность трубы тесно связана с характером гормонального статуса организма [128, 136, 150]. Неблагоприятный гормональный фон у женщин может быть обусловлен нарушением регуляции менструального цикла любой этиологии, возрастом, а также употреблением гормональных препаратов, влияющих на нарушение или индукцию овуляции [108, 109].
Несомненно, важную роль в развитии эктопической беременности играет применение внутриматочных контрацептивов, как простых, так и прогесте-ронсодержащих [127, 151]. При использовании внутриматочных контрацептивов в 3 раза возрастает риск возникновения внематочной имплантации по сравнению с приемом оральных контрацептивов. Огу S.J. (1992), М.Р. Vessely et al. (1994) обнаружили, что в 4-8% от всех беременностей, наступивших на фоне ВМС - внематочные. Риск развития внематочной беременности возрастает пропорционально увеличению времени использования ВМК [18, 27, 156], что связывают с исчезновением цилиарных (реснитчатых) клеток эндосаль-пинкса после 3 лет "ношения" внутриматочного контрацептива. Отмечено также некоторое повышение возникновения риска внематочной беременности и после извлечения ВМК [120, 147].
Использование посткоитальной контрацепции, основанной на применении высоко дозированных гестагенных препаратов (постинор, мини-пили) [108, 114, 135], приводит к десятикратному росту частоты развития, эктопической беременности [36, 37,48, 66; 69, 74].
Некоторьіе аспекты клиники и диагностики трубной беременности
Диагноз «эктопическая беременность» можно трактовать как наиболее легкий, так и наиболее сложный, поскольку клиническое течение данного заболевания отличается выраженным разнообразием [8, 19, 65].
Внематочная беременность может протекать с незначительно выраженными симптомами, иметь "классическое" течение (боли, задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей) или манифестировать картиной геморрагического шока. До сих пор наибольшее число диагностических ошибок в практической работе гинеколога возникает именно при диагностике внематочной беременности, клиническая картина которой может протекать нетипично, имитируя другие гинекологические и даже экстрагенитальные заболевания, [165]. Так, в подавляющем большинстве наблюдений болевой синдром характеризуется наличием кратковременных преходящих болей в нижних отделах живота слабой интенсивности, отсутствием патогномоничной иррадиации (в прямую кишку или лопатку), при этом только в 32% наблюдений отмечаются незначительные боли при контрлатеральных смещениях шейки матки. Лишь у 35% больных с внематочной беременностью в области придатков матки пальпируется опухолевидное образование [39, 40, 104].
Кровянистые выделения при внематочной беременности обычно скудные, темные, напоминающие «кофейную гущу», редко наблюдается умеренное или обильное кровотечение. Кровотечение из половых путей наблюдается у 45-86% пациенток с внематочной беременностью [40, 47, 66]. Данные литературы свидетельствуют, что задержка менструации или отклонение от нормального течения последней менструации наблюдается у большинства пациенток (57-97%) [71, 82, 88, 94, 98]. В то же время-И.М.Грязнова (1980) говорит о 15-20% пациенток, у которых задержки очередной менструации или отклонения не наблюдалось. Кроме того, интерпретация данного «симптома не всегда возможна, так как около трети- пациенток не могут четко указать дату последней менструации.
На первый план выносится вопрос ранней диагностики внематочной беременности, основанной на применении современных высокоинформативных исследований - трансвагинальном ультразвуковом сканировании, радиоиммунологическом тестировании бетта-субъединицы хорионического гонадотро-пина в сыворотке крови, видеолапароскопии, биопсии эндометрия с последующим гистологическим исследованием соскоба [7, 19, 30, 32, 40, 42, 47, 65, 103, 136]. Ранняя диагностика внематочной беременности имеет большое практическое значение, так как при этом повышается вероятность сохранения маточной трубы.
Не вызывает сомнений, что наиболее достоверным акустическим критерием внематочной беременности является обнаружение вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом, т. е. прогрессирующей внематочной беременности. Однако, в клинической практике подобная ситуация наблюдается крайне редко, т.к. прогрессирующую трубную беременность диагностировать чрезвычайно трудно. Она сопровождается такими же субъективными и объективными изменениями в организме, как и нормальная беременность соответствующего срока. В этот период у больных отсутствуют жалобы, они не обращаются за медицинской помощью (подавляющее большинство больных внематочной беременностью обращается в лечебное учреждение при появлении признаков нарушения целостности плодного яйца). Обычно эктопическая беременность прерывается на ранних сроках - 4-6 недель беременности, и с этого момента появляются симптомы, заставляющие пациенток обращаться за помощью в клинику.
Прерывание трубной беременности сопровождается внутрибрюшным кровотечением, выраженность которого (от нескольких мл до нескольких литров) зависит от локализации имплантировавшегося плодного яйца, сроков трубной беременности, механизмов прерывания беременности, выраженности деструктивных изменений стенки трубы, вызванных хорионом.
Диагностика эктопической беременности в настоящее время- базируется на современных технологиях: трансабдоминальной и трансвагинальной эхогра- . фии, лапароскопии. Изучению этих технологий посвящены многие работы [75,108, 114, 115,118].
Для ранней диагностики внематочной беременности в совокупности с эхографией широко применяется определение хорионического гонадотропина (Ь-субъединицы ХГ) в сыворотке крови [12, 18, 37, 42]. Впервые факт появления ХГ в моче беременной женщины определил в 1905 году S.Halban.
Хорионический гонадотропин (ХГ) - специфический гормон беременности, который впервые выявляется в крови на 6-7 день после оплодотворения, а в моче на 8-ой день [42]. ХГ образуется в клетках синцитиотрофобласта [33, 145, 152]. Большинство тестов на наличие беременности-основаны на выявлении именно хорионического гонадотропина. Продукция ХГ эктопическим трофобластом снижена по сравнению с маточной беременностью аналогичного срока, поскольку трофобласт, развиваясь в неблагоприятных условиях, морфологически и функционально неполноценен. Согласно требованиям 2 Международного Стандарта (1963), 1нг гормона соответствует 5,8 мМе/мл, еледовательно концентрация свыше 5 мМё/мл расценивается как. положительная и свидетельствует о беременности [42, 121]. Анализ данных литературы показал, что, несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени не определены значения Ь-ХГ, патогномоничные для внематочной беременности; значения гормона при внематочной беременности варьируют в широких пределах от 15 до 10000 мМё/л. Согласно данным различных авторов, значение Ь-ХГ, не превышающие 750-1300 МЕ/л, встречается в 13-50% наблюдений внематочной беременности [19; 42, 66].
Согласно данным авторов, при физиологическом течении маточной беременности малых сроков содержание Ь-ХГ удваивается каждые 2 дня (тест на удвоение). Повышение уровня- хорионического гонадотропина менее чем на 66% свидетельствует в пользу внематочной беременности:[42, 66; 147].
Уточнить диагноз помогают результаты, трансвагинальной эхографии; Анализ данных литературы показал,, что применение трансвагинальной эхографии и тестирование на b-XF при подозрении на внематочную беременность позволяют установить правильный диагноз в 96% случаев [38, 42, 66, 147, 148, 154]. Известно, что неизмененные маточные трубы не визуализируются. Эходиагностика заболеваний маточных труб возможна лишь при наличии содержимого в них гидро-, сакто- и гематосальпинкса диаметром более 2,5-Зсм. Абсолютными ультразвуковыми признаками эктопической беременности являются лишь обнаружение плодного яйца вне матки с одновременной регистрацией жизнедеятельности плода (сердцебиение, шевеление). К вероятным эхографическим признакам внематочной беременности следует отнести незначительное увеличение матки с наличием в ее полости аморфных структур, исключающих маточную беременность, обнаружение около матки кис-тозного образования с плотными эховключениями и выявление в маточно-прямокишечном углублении свободной жидкости (при нарушенной внематочной беременности). На основании указанных признаков удается установить диагноз внематочной беременности у 30% больных. Ценность метода значительно возрастает при дифференциальной диагностике маточной и внематочной беременности, что особенно важно при обследовании женщин, лечившихся от бесплодия, так как в этих случаях диагностическое выскабливание крайне нежелательно. При наличии ненарушенной маточной беременности сроком 3-4 недели и более ультразвуковая диагностика является достоверной [65, 68, 80].
Современные подходы к лечению трубной беременности
Эктопическая беременность - патология, требующая оказания экстренной помощи в любое время суток. До 50-ых годов XX века лечение трубной беременности проводилось путём сальпингэктомии. Цель лечения - удаление эктопически расположенного плодовместилища, остановка кровотечения, возмещение кровопотери, борьба с геморрагическим шоком.
До недавнего времени традиционным методом лечения считался хирургический метод - удаление беременной маточной трубы во время чревосечения. В последствии- у большинства (более 50%) оперированных женщин развивалось бесплодие [39, 43, 149, 165], повторная внематочная беременность - у 6 23
20% [18, 136, 161], рождение здоровых детей отмечено у 33-50% пациенток [128, 137]. В середине 80-ых годов разработаны микрохирургические органо-сохраняющие операции на беременных трубах, выполняемые при лапарото-мии. Однако, метод не получил широкого признания из-за высокой частоты развития осложнений и дороговизны технического оснащения [5, 9, 39].
В настоящее время методами лечения внематочной беременности являются эндохирургический и медикаментозный. Преимущества эндохирургического перед традиционным чревосечением в настоящее время общепризнанны: уменьшается продолжительность хирургического вмешательства, снижается риск послеоперационных осложнений, стоимость операции, сокращается кой-ко-день.
Первыми эндохирургическое лечение трубной беременности применили H.Shapiro et D.Adder, выполнившие первую операцию в 1971 году. Основным методом лечения до настоящего времени является хирургическое лечение: ла-паротомное, лапароскопическое. Выбор метода лечения зависит от технической оснащённости медицинского учреждения, опыта врача, условий для проведения экстренного оперативного вмешательства, состояния больной.
В России первые работы о применении эндоскопической хирургии при внематочной беременности стали появляться в начале 70-ых годов XX века [87, 116]. В дальнейшем их количество увеличивалось [102, 104, 122]. H.Reich и соавт. (1988) считали, что трубную беременность, даже при ее разрыве, можно эффективно лечить различными лапароскопическими методами. В.И.Кулаков и Л.В.Адамян (2000) считают, что показанием к лапаротомии является лишь тяжелое состояние больной, отсутствие условий, персонала, медицинского инструментария для выполнения эндоскопической операции. Их результаты сравнительного анализа операций, свидетельствуют об эффективности обоих доступов в плане восстановления проходимости маточных труб и наступления- маточной беременности и о бесспорном преимуществе, связанных с течением операции и послеоперационного периода после лапароскопического доступа (2,5 койко-дня по сравнению с 9). К сожалению, серьезные экономические трудности не позволяют оснастить все заинтересованные медицинские учреждения дорогостоящим оборудованием для лапароскопических операций.
В современной врачебной практике применяются радикальные и консервативные методы.оперативных вмешательств. Из консервативных методов орга-носохраняющими операциями являются линейная сальпинготомия, выдавливание плодного яйца из маточной трубы, микрохирургические реконструктивные вмешательства: сегментарная резекция трубы, фимбриопластика, сальпингопластика, резекция трубы с последующим наложением анастомоза и частичная сальпингэктомия. Однако при проведении таких вмешательств остаётся опасность сохранения и дальнейшей пролиферации клеток-трофобласта в оперированной трубе. Это осложнение называется персистирующей эктопической беременностью. Она была впервые описана в 1979 году RfW. Kelly. По данным литературы, это осложнение наблюдается у 3,8-5,3% больных после консервативного хирургического лечения. Этот риск может быть выше после лапароскопического вмешательства. Больным, подвергшимся консервативному лечению при трубной беременности, следует ежедневно определять хо-рионический гонадотропин до тех пор, пока не будут выявлены признаки отсутствия беременности.
Другим осложнением органосохраняющих операций является неконтролируемое кровотечение из стенки трубы, т.е. из ложа эктопического плодного яйца, из-за которого приходится расширять объем оперативного вмешательства до полного удаления маточной трубы [17, 24, 27, 44].
Выбор лечения при персистируюшей беременности включает консервативные повторные оперативные вмешательства, сальпингэктомию или системное медикаментозное лечение метотрексатом. Сальпингэктомия в таких случаях является более эффективным методом лечения, но неблагоприятно влияет на сохранение фертильности.
Впервые идея нехирургического лечения внематочной беременности была успешно осуществлена Т. Тапака в 1982 году, который использовал для этих целей внутримышечные инъекции метотрексата. Метотрексат (аметоптерин) тормозит активность фермента фолатредуктазьь и, таким образом, нарушает процесс трансформации фолиевой кислоты участвующей в обмене и репродукции клеток. Вместе с тем, данные литературы последних лет убеждают, что риск развития осложнений, связанных с повреждением сосудистой сети мезосальпинкса и «беременной» трубы, характеризующейся усиленным кровоснабжением, перекрывает достоинства лечебного воздействия этой методики [65, 66, 91].
