Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные аспекты артериальной гипертензии у беременных (обзор литературы) 11
1.1 Антигипертензивная терапия: за и против 11
1.1.1 Эпидемиология гипертензивных нарушений 11
1.1.2 Дифференцированный подход к ведению беременных с артериальной гипертензией 12
1.1.3 Антигипертензивная терапия во время беременности 12
1.1.4 Критерии начала антигипертензивной терапии 14
1.1.5 Антигипертензивные препараты и их влияние на мать и плод 15
1.1.6 Артериальное давление во время беременности 24
1.2 Плацентарная недостаточность у беременных с артериальной гипертензией. Допплеровское исследование — основной метод оценки кровотока в маточно-плацентарном комплексе 25
1.2.1 Плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода у беременных с артериальной гипертензией 25
1.2.2 Допплеровское исследование - основной метод оценки кровотока в системе «мать-плацента-плод» 30
Глава II. Материалы и методы исследования 38
2.1 Характеристика обследованных групп 38
2.2 Методы исследования 39
2.3 Методы оценки постнатальных исходов 45
2.4 Методы статистической обработки результатов 46
Глава III. Клиническая характеристика групп 48
3.1 Клиническая характеристика обследованных беременных 48
3.2 Антигипертензивная терапия во время беременности 56
3.3 Тактика ведения беременности, родов и послеродового периода 59
3.3.1 Ведение беременности 59
3.3.2 Родоразрешение 63
3.3.3 Послеродовый период 69
Глава IV. Антигипертензивная терапия и ее влияние на беременную и плод 70
4.1 Клинико-лабораторное обследование 70
4.2 Показатели центральной гемодинамики 72
4.3 Суточное мониторирование артериального давления 75
4.4 Пренатальное обследование 78
4.5 АД и кровоток в маточно-плацентарном комплексе. Есть ли связь? 86
4.6 Постнатальные исходы 90
4.7 Гистологическое исследование плаценты 99
Заключение 101
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Антигипертензивные препараты и их влияние на мать и плод
- Плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода у беременных с артериальной гипертензией
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Показатели центральной гемодинамики
Введение к работе
Актуальность.
Гипертензивные состояния при беременности являются одной из важнейших проблем в здравоохранении. По данным ВОЗ за 2008 год, частота повышения артериального давления (АД) среди взрослого населения составляет 20-30%. Увеличивается частота развития артериальной гипертензии (АГ) в молодом возрасте.
Осложненное течение беременности, сопровождающееся
гипертензивными нарушениями, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [32,76].
Большим достижением последнего времени стало то, что отечественные авторы, вслед за зарубежными, заговорили о дифференцированном подходе к ведению беременных с артериальной гипертензией и, что повышенное АД при беременности это не всегда преэклампсия [ 122, 128, 129, 141]. Согласно данным отечественных и зарубежных исследований, преэклампсия является осложнением беременности, неумолимо прогрессирующим с увеличением срока гестации, часто требует досрочного родоразрешения по состоянию беременной, что нередко ведет к рождению глубоко недоношенных детей и увеличивает перинатальную заболеваемость и смертность [102, 143, 147,150, 162]. Беременные, страдающие хронической артериальной гипертензией (ХАГ), в частности, гипертонической болезнью (ГБ), имеют более благоприятный прогноз, по сравнению с пациентками, беременность которых осложнилась преэклампсией. В данном случае, степень тяжести и стадия ГБ будут оказывать основное влияние на течение беременности и родов [41, 86, 102].
Патогенез АГ у беременных с преэклампсией и гипертонической болезнью разный. В первом случае, это генерализованный вазоспазм и гиповолемия, возникающие вследствие нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии матки. Эти изменения приводят к снижению перфузии плаценты, почек, печени и головного мозга. Вазоспазм, увеличение
проницаемости сосудов и активация коагуляционнои системы приводят к дисфункции эндотелия, которая объясняет многие клинические проявления у беременных с гестозом, в том числе и подъем АД. Во втором случае - это нарушение нейрогуморальной регуляции АД, вызванное различными этиологическими факторами. Таким образом, если у беременных с ГБ антигипертензивная терапия является базисной, то у беременных с преэклампсией она только компонент в комплексном интенсивном лечении, направленном на стабилизацию состояния беременной и подготовку к родоразрешению.
До сих пор не существует единых стандартов антигипертензивной терапии у беременных. В нашей стране не проводились исследования, целью которых было бы определение критериев начала антигипертензивной терапии и целевого уровня АД у беременных с ГБ. Все антигипертензивные препараты в той или иной степени проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка [82, 109, 127, 138, 156, 157, 158, 171]. Отсутствует достаточная доказательная база по эффективности и безопасности антигипертензивной терапии в период гестации и лактации, так как этические нормы являются препятствием для проведения крупных клинических рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у беременных.
Ряд авторов считает, что антигипертензивная терапия обеспечивает надежный контроль АД, предупреждая его резкие колебания, приводящие к сердечно - сосудистым осложнениям, присоединению/нарастанию тяжести преэклампсии, тем самым снижает риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [116, 153, 86, 155, 144, 158, 175]. С другой стороны, антигипертензивная терапия может привести к значительному снижению АД, что повлечет за собой нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод», формирование или усугубление плацентарной недостаточности (ПН) и вызовет задержку роста плода, что, в свою-очередь,
приведет к повышению перинатальной заболеваемости и смертности.
Целесообразность проведения, схемы антигипертензивной терапии, степень снижения АД и самое важное - влияние данной терапии на состояние беременной и перинатальные исходы, - остаются основными проблемами на сегодняшний день.
На основании выше изложенного, целью данного исследования является:
оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией для улучшения перинатальных исходов.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ клинического течения
беременности, родов, послеродового периода у беременных с ХАГ, не
получавших и получавших антигипертензивную терапию.
Проанализировать показатели допплерометрии у беременных с ХАГ, не получавших и получавших антигипертензивную терапию.
Проанализировать показатели допплерометрии у беременных с преэклампсией на фоне проводимой комплексной терапии.
Оценить влия ние антигипертензивной терапии на перинатальные исходы у пациенток с ХАГ.
Определить критерии назначения антигипертензивной терапии у беременных с АГ
Научная новизна:
В настоящей работе впервые определены критерии назначения антигипертензивной терапии на основании допплеровского исследования, суточного мониторирования АД и определения параметров центральной гемодинамики.
Впервые предложен способ коррекции дозы антигипертензивных препаратов на основании суточного мониторирования АД и показателей допплеровского исследования.
На основании проведенного исследования, определен уровень целевого артериального давления у беременных с артериальной гипертензией различного генеза.
Впервые проведена оценка влияния антигипертензивной терапии на течение беременности, родов и послеродового периода, перинатальные исходы у беременных с артериальной гипертензией для оптимизации тактики ведения и лечения данной категории пациенток.
Практическая значимость.
Определение четких критериев проведения антигипертензивной терапии, целевого уровня АД позволит оптимизировать лечение у беременных с АГ. Использование допплеровского исследования для проведения коррекции дозы антигипертензивных препаратов позволит сохранить на должном уровне маточно-плацентарный кровоток, тем самым снизить частоту формирования синдрома задержки роста плода (СЗРП) и значительно улучшить постнатальные исходы. Рациональная антигипертензивная терапия у беременных с ХАГ позволит снизить уровень экономических затрат на лечение, а также улучшат профилактику перинатальных осложнений данной категории беременных.
Положения, выносимые на защиту:
Применение антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ приводит к нарушению кровотока в маточно-плацентарном комплексе и формированию плацентарной недостаточности.
Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ является повышение АД > 155/99 мм рт.ст.
Целевым уровнем артериального давления при мягкой АГ целесообразно считать 140/90 мм рт.ст.
При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе необходима коррекция антигипертензивной терапии под строгим контролем АД.
Преэклампсия характеризуется формированием тяжелой плацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением кровотока в системе «мать-плацента-плод».
Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с преэклампсией является повышение АД > 140/90 мм рт.ст Внедрение в практику.
Предложенные критерии назначения, а также способ коррекции дозы антигипертензивных препаратов у беременных с АГ используются в учебно-педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, а также внедрены в практическую работу родильного отделения Городской больницы №8, родильного дома № 10.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в центральной печати и 5 тезисов в сборниках, отражающих ее основное содержание.
Получена приоритетная справка № 2009115435/14(021068) на патент на изобретение «Способ коррекции дозы антигипертензивных препаратов у беременных с артериальной гипертензией».
Структура диссертации.
Работа изложена на 135 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных групп, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 176 источников, из них 86 - отечественных авторов и 90 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 25 рисунками.
Антигипертензивные препараты и их влияние на мать и плод
Спектр возможных для использования при беременности антигипертензивных лекарственных средств ограничен. Многие современные препараты с доказанной эффективностью имеют противопоказания для использования их при беременности. В России эти ограничения еще значительнее, так как в нашей стране в настоящее время не зарегистрированы некоторые лекарственные средства, широко использующиеся в качестве препаратов для лечения АГ беременных за рубежом (лабеталол, гидралазин для парентерального применения). Одновременно, в арсенале лекарственных средств для лечения АГ в период беременности во всех странах есть лекарственные препараты, которые уже не отвечают современным требованиям. Применяют их при лечении АГ в период беременности в связи с тем, что доказаны их безопасность для плода и отсутствие негативного влияния на дальнейшее развитие ребенка. Именно таким препаратом является метилдопа - препарат, который не только широко используется при лечении АГ беременных, но и признается средством выбора в большинстве стран.
В Российской Федерации при беременности разрешено использование следующих антигипертензивных препаратов (приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ от 10.04.2006 г. №267) [45, 53, 58]: Метилдопа - центральный альфа — 2 - адреноблокатор, является антигипертензивным средством центрального действия. Его активные метаболиты в центральной нервной системе способствуют снижению артериального давления за счет замещения эндогенного дофамина в дофаминергических окончаниях, угнетения процесса дофа-декарбоксилирования при синтезе норадреналина, стимуляции пресинаптических тормозных альфа2-рецепторов (уменьшение симпатического тонуса), уменьшения активности ренина в плазме крови. Гипотензивное действие связано со снижением минутного объема, частоты сердечных сокращений, а позднее и уменьшением общего периферического сопротивления сосудов. В соответствии с классификацией FDA относится к классу В и является в большинстве стран препаратом первой линии при лечении АГ беременных. Выбор основан на результатах длительного опыта применения препарата в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери, плода и новорожденного. Дозы: 500-3000 мг в сутки. Клонидин - стимулятор центральных а2 - адренорецепторов. Является антигипертензивным средством, действие которого связано с влиянием на нейрогенную регуляцию сосудистого тонуса. Снижает импульсацию в симпатическом звене периферической нервной системы, одновременно повышает тонус блуждающих нервов. Выраженная и стойкая гипотензия является результатом снижения сердечного выброса, уменьшения частоты сердечных сокращений и общего периферического сопротивления сосудов, в том числе сосудов почек. Препарат оказывает выраженное седативное, а также некоторое анальгезирующее действие. По инструкции Фармацевтического комитета РФ по применению при беременности (2006) применение возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. В соответствии с FDA относится к классу С, может использоваться в III триместре беременности, но не имеет преимуществ перед другими антигипертензивными препаратами. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность. Кроме того, отмечены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. Дозы: 0,1 мг 2 раза в сутки начальная доза, 0,2-2,4 мг в сутки. Мнения относительно безопасности и эффективности блокаторов медленных кальциевых каналов при лечении АГ в период беременности неоднозначны. Комитет экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями обращает внимание, что при использовании блокаторов кальциевых каналов при АГ в период беременности не отмечено ни отрицательного влияния, ни позитивного воздействия на прогноз беременности и родов. По этой причине ряд авторов рекомендуют использовать б локаторы кальциевых каналов для лечения ХАГ беременных в случаях, когда АГ рефрактерна к терапии метилдопой или р-адреноблокаторами, либо существуют противопоказания для использования указанных препаратов. Одновременно в рекомендациях Европейского общества гинекологов и Европейского общества кардиологов (2003), блокаторы кальциевых каналов представлены как препараты второй линии [166]. Экспертами отмечено, что блокаторы кальциевых каналов, вероятно, более эффективны в лечении АГ беременных, чем (3-адреноблокаторы. Существует настороженность по поводу потенциального риска тератогенных эффектов блокаторов кальциевых каналов, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза. Однако в клинических исследованиях не выявлено повышения частоты врожденных аномалий на фоне терапии блокаторами кальциевых каналов. Многоцентровое проспективное когортное исследование подтвердило отсутствие тератогенного эффекта при применении блокаторов кальциевых каналов в I триместре беременности [133]. Амлодипин - блокатор медленных Са - каналов, из ряда дигидропиридинов; Обладает антигипертензивным, антиангинальным, спазмолитическим и сосудорасширяющим действием. Блокирует поступление ионов кальция через клеточные мембраны в гладкомышечные клетки миокарда и сосудов. Механизм гипотензивного действия обусловлен прямым расслабляющим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Антиангинальный эффект препарата обусловлен, во-первых, его способностью расширять периферические артериолы, что приводит к снижению общего периферического сопротивления сосудов. Уменьшение нагрузки на сердце приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Во-вторых, под действием препарата за счет расширения коронарных артерии увеличивается поступление кислорода в миокард (особенно при вазоспастической стенокардии). Амлодипин обладает антиатеросклеротической, антитромботической активностью, повышает скорость клубочковой фильтрации, вызывает слабое натрийуретическое действие. При диабетической нефропатии не увеличивает выраженность микроальбуминурии. По инструкции Фармацевтического комитета РФ (2006) при беременности применение возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По классификации FDA относится к классу С. Дозы: 5 мг в сутки.
Плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода у беременных с артериальной гипертензией
Важным аспектом в течение беременности у беременных с артериальной гипертензией, как с преэклампсией, так и с гипертонической болезнью, является развитие плацентарной недостаточности и формирование синдрома задержки роста плода, что приводит к повышению перинатальной заболеваемости и смертности. Классификация плацентарной недостаточности: 1. Первичная плацентарная недостаточность (ПН) — развивается в ранние сроки беременности (до 16 недель) в период имплантации, на ранних этапах развития плаценты и эмбриогенеза, обусловлена нарушением первой волны инвазии цитотрофобласта. К первичной ПН приводят недостаточная инвазия цитотрофобласта, нарушение маточно-плацентарного кровотока. Возникает неполноценная васкуляризация, нарушается развитие хориального дерева (отставание в формировании котиледонов), что ведет к снижению функциональной способности плаценты. С прогрессированием беременности замедляется созревание ворсин, появляется их диссоциация, характерная для преэклампсии. 2. Вторичная ПН — развивается после 16 недель беременности, при сформировавшейся плаценте. Характерна для беременности, возникшей на фоне экстрагенитальной патологии, в частности на фоне гипертонической болезни. Основными звеньями в патогенезе вторичной ПН являются нарушения маточно-плацентарного кровотока (МІЖ) и фето-плацентарного кровотока (ФПК), недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта, патологическая незрелость ворсин, нарушения компенсаторно-приспособительных реакций. 3. Смешанная ПН - имеет черты как первичной, так и вторичной ПН и может быть характерна для сочетанной преэклампсии [51]. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, гипертензивные нарушения при беременности играют значительную роль в формировании плацентарного ложа и плаценты. При этом для преэклампсии характерна первичная плацентарная недостаточность, в отличие от ХАГ, при которой формируется вторичная плацентарная недостаточность [64, 65, 86]. В противоположность этому Радзинский В.Е. (2004) утверждает, что у беременных с ХАГ в связи со спастическим состоянием микроциркуляторного русла, в том числе и сосудов матки, маточно-плацентарные артерии не завершают гестационной перестройки. Это приводит к первичной плацентарной недостаточности еще на ранних сроках беременности (от имплантации плодного яйца до 16-17 недель беременности). В дальнейшем, это обуславливает гипоплазию плацентарной ткани и СЗРП, который наблюдается у каждой 4-5-й больной [54]. Несмотря на первичный характер ПН при преэклампсии и ее прогрессировать с увеличением срока гестации, в большинстве случаев причиной досрочного родоразрешения является нарастание тяжести преэклампсии, которое, в первую очередь, проявляется ухудшением состояния беременной. Таким образом, нарастание тяжести преэклампсии происходит быстрее, чем срыв компенсаторно-приспособительных механизмов при ПН [3, 26, 65]. По клиническому течению различают острую и хроническую ПН. Наиболее яркое проявление острой ПН - гипоксия плода в связи с нарушением дыхательной и транспортной функции плаценты при преждевременной отслойке плаценты. Хроническая имеет следующие формы: 1) Компенсированная форма - начальные проявления патологического процесса в фетоплацентарном комплексе. Компенсаторно-приспособительные механизмы активизируются и испытывают определенное напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. При адекватной терапии и ведении родов возможно рождение здорового ребенка. 2) Субкомпенсированная форма - компенсаторно-приспособительные механизмы испытывают предельное напряжение. Возможности фетоплацентарного комплекса при этом практически исчерпаны, что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Увеличивается риск возникновения осложнений для плода и новорожденного. 3) Декомпенсированная форма — перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, которые не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего нормального прогрессирования беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений для плода и новорожденного (включая их гибель). 4) Критическая форма - максимально выраженное проявление необратимых морфофункциональных нарушений фетоплацентарного комплекса, которые чаще всего влекут за собой гибель плода [59, 65]. Наиболее характерным объективным признаком хронической ПН является синдром задержки роста плода [59].
Выделяют симметричную и асимметричную формы задержки роста плода. Симметричная задержка роста характеризуется пропорциональным уменьшением размеров плода и встречается в 10-30% случаев [51, 59, 65]. Данная форма развивается с ранних сроков беременности, преимущественно во II триместре, и часто связана с наследственными заболеваниями, аномалиями развития, внутриутробной инфекцией, длительным воздействием вредных факторов и т.д. Асимметричная задержка роста плода, встречается в 70 - 90 % случаев, как правило, развивается в III триместре и обусловлена заболеваниями матери и осложнениями беременности [51, 59, 65].
Клиническая характеристика обследованных беременных
В большинстве своем беременные обследованных групп были первородящими: в I группе - 122 беременные (61,3%), во II группе - 31 беременных (70,5%), в контрольной группе - 57 (73,1%) обследуемых. При этом данная беременность была первой у 86 (43,2%) пациенток I группы, 17 (38,6%) беременных II группы и 33 (40,7%) контрольной группы. При сравнении исходов предыдущих беременностей частота самопроизвольных выкидышей в I, II группах была достоверно выше, чем в контрольной группе и составила 25 (12,6%), 8 (18,2%) и у 6 (7,4%) беременных, соответственно (р 0,05). Медицинские аборты в анамнезе у здоровых беременных имели место в 42 (51,9%) случаях, что достоверно не отличалось от пациенток с ХАГ - 70 (35,2%) пациенток и с преэклампсией -20 (45,5%) пациенток. Частота неразвивающихся беременностей достоверно не отличалась в I, II и III группах - 14 (7,0%); 4 (9,1%) и 3 (3,7%) беременных, соответственно. В контрольной группе у 21 (25,9%) беременной в анамнезе были своевременные роды без осложнений. В I группе у 77 (38,7%) пациенток в анамнезе были роды, при этом в IA подгруппе у 39 (95,1%) пациенток в анамнезе были своевременные роды, лишь у 2 (4,9%) из них -преждевременные. В ІБ подгруппе у 37 (38,5%) беременных в анамнезе были роды, из них у 19 (51,3%) - преждевременные. Во II группе у 13 (29,5%) пациенток в анамнезе были роды, из них у 12 (92,3%) пациенток были своевременные роды, а у 1 (7,7%) пациентки - преждевременные. Стабильное повышение АД до беременности отмечали все пациентки основной группы. Метеочувствительность подтвердили 87 (84,5%) беременных IA подгруппы и 73 (76,0%) беременные ІБ подгруппы. Во II группе 12 (27,3%) беременных были метеочувствительны. В контрольной группе только 5 (6,2%) беременных отмечали метеозависимость (р 0,05). Антигипертензивные препараты до беременности принимали 3 (3%) пациентки IA подгруппы и 20 (20,8%) ІБ подгруппы, из них у 17(85%) применялись р-блокаторы, ингибиторы АПФ принимали 2 (2,1%) пациентки и диуретики принимала 1 (1%) пациентка. Во II и контрольной группе антигипертензивная терапия до беременности не проводилась. Спазмолитические препараты до беременности периодически принимали 5 (4,9%) пациенток в IA подгруппе и 11 (11,5%) в ІБ подгруппе. Обращает на себя внимание высокий процент поздней явки в женскую консультацию во всех группах (после 12 недель беременности): 55 (27,6%) в I группе, 8 (18,2%) беременных во II группе и 18 (22,2%) беременных в контрольной группе (таб. 5). Во всех группах ранний токсикоз осложнил течение беременности с одинаковой частотой - у 41 (20,6%) в I группе, у 8 (18,2%) во II группе и у 21 (26,9%) в III группе (таб. 5).
На всем протяжении беременности угроза ее прерывания встречалась чаще у беременных с ХАГ, по сравнению с контрольной группой. Так в I триместре беременности угроза выкидыша была диагностирована у 33 (32%) беременных с ХАГ без антигипертензивной терапии, у 35 (36,5%) беременных с ХАГ, которым проводилась антигипертензивная терапия, у 21 (47,7%) беременной II группы и у 18 (23,1%) беременных контрольной группы. Во II триместре беременности угрозу прерывания выявляли у 25 (24,3%) беременных IA подгруппы, у 38 (39,6%) беременных ІБ подгруппы, 15 (34,1%) беременных II группы и у 27 (33,3%) беременных в контрольной группе. В III триместре беременности угроза преждевременных родов достоверно чаще была выявлена у беременных с преэклампсией и ХАГ на фоне антигипертензивной терапии по сравнению с беременными с ХАГ без антигипертензивной терапии, при средних цифрах АДс 143,8±12,4 и АДд 91,2±7,2 мм рт.ст. и соматически здоровыми беременными и имела место у 24 (54,5%), 36 (37,5%) и 28 (27,2%), 9 (11,5%) беременных, соответственно (р 0,05) (таб. 5).
Анемия легкой степени встречалась во II половине беременности во всех исследуемых группах: у 15 (7,5%) беременных I группы, 7 (15,9%) беременных II группы и 12 (15,4%) беременных III группы (таб. 5).
Гестационный пиелонефрит во II половине беременности развился у 16 (8,0%) беременных I группы и у 4 (9,1%) II группы. В контрольной группе случаев пиелонефрита не выявлено (таб. 5).
Показатели центральной гемодинамики
Обследование всех пациенток в анализируемых группах было проведено в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 апреля 2006 г. N 267 (стандарт медицинской помощи больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью) и дифференцированным диагностическим алгоритмом [41], разработанным на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Сравнивая результаты клинико-лабораторного обследования, мы выявили достоверные отличия у беременных с преэклампсией (II группа) по сравнению с соматически здоровыми пациентками (III группа) и беременными с ХАГ (I группа). Так, для беременных II группы была характерна гемоконцентрация, по сравнению с I и III группами: гемоглобин -126,1 ± 13,8г/л; 116,3 ± 9,4г/л и 118,9 ± 7,7г/л, соответственно и гематокрит -37,1 ± 2,2%; 32,7 ± 2,9% и 33,4 ± 3,1%, соответственно (р 0,05). Помимо этого, у беременных с преэклампсией количество тромбоцитов было достоверно ниже по сравнению с I и III группами - 187,3 ± 43,4тыс; 222,6 ± 67,1 тыс. и 262,3 ± 44,7тыс. (р 0,05).
В биохимическом анализе крови у беременных с преэклампсией достоверно чаще была обнаружена гипопротеинемия по сравнению с пациентками других групп - 57,5 ± 6,0 г/л в группе сравнения; 62,3 ± 1,4 г/л в контрольной группе и 64,8 ± 5,0 г/л в основной группе (р 0,05). Гипопротеинемия была обусловлена снижением фракции альбумина у беременных с преэклампсией - 32,9 ± 4,7 г/л, по сравнению с контрольной -38,4 ± 1,0 г/л и основной группами - 37,8 ± 1,1 г/л (р 0,05). Также выявлено повышение трансаминаз (АСАТ и АЛАТ) у пациенток II группы - 65,2 ± 12,5 0,05 г/л; 0,02 ± 0,01 г/л и 0,05 ± 0,05 г/л, соответственно (р 0,05). Суточный диурез у беременных с преэклампсией был меньше по сравнению с контрольной группой и с беременными с ХАГ - 1094,6 ± 210,8 мл; 1197,9 ± 200,1 мл и 1588 ± 452,2 мл, соответственно (р 0,05). Кроме этого, во II группе были выявлена тенденция к гипоизостенурии и никтурии по сравнению с I и III группами (табл.7). Таким образом, полученные результаты подтвердили, что преэклампсия, в отличие от ХАГ, ведет к развитию у беременных полиорганной дисфункции и прогрессивному ухудшению состояния, также у беременных с преэклампсией отмечалось снижение суточного выделения мочи и нарушение концентрационной функции почек. Был проведен сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики (ЦГД) в III триместре беременности у беременных с ХАГ, получавших и не получавших антигипертензивные препараты во время данной беременности, беременных с преэклампсиеи и здоровых беременных. У беременных с преэклампсиеи имеются достоверные отличия минутного объема (МО), ударного объема (УО), работы сердца (А), объема циркулирующей крови (ОЦК) и общего периферического сопротивления (ОПСС) с контрольной группой. Отмечается снижение МО, УО, А и ЦОК по сравнению с контрольной группой 3,7±0,2 и 5,5±0,3; 36,3±1,9 и 68,6±3,1; 5,4±0,8 и 6,6±0,4; 1016,7±60,6 и 1363,6±53,0 и увеличение ОПСС 3100,8± 116,6 и 1423,4±47,0, соответственно (р 0,05) (рис.6). Примечание - р 0,05 по сравнению с беременными с ХАГ, не получавшими АГ терапию. А - р 0,05 по сравнению с беременными контрольной группы. Рис.6 Показатели ЦГД у беременных без гипертензивных нарушений, беременных с ХАГ в зависимости от проведения антигипертензивной терапии, беременных с преэклампсиеи.
