Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипертензивные состояния при беременности являются одной из важнейших проблем в здравоохранении. По данным ВОЗ за 2008 год частота повышения артериального давления (АД) среди взрослого населения составляет 20-30%.
Осложненное течение беременности, сопровождающееся гипертензивными нарушениями, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [Кулаков В.И., 2002, Токова З.З., 2004].
В различных регионах России от 7 до 29% беременностей протекает на фоне артериальной гипертензии (АГ) [Кулаков В.И., 2006; Савельева Г.М.,2006; Стрижаков А.Н. и соавт.,2004; Токова З.З.,2004]. В структуре гипертензивных нарушений в 70% случаев диагностируется преэклампсия, в 30% - хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) [Айламазян Э.К., 2002; Макаров О.В. и соавт., 2006; Токова З.З., 2004; Afifi Y., Churchill D., 2003; Ray J.G. et al., 2001].
Большим достижением последнего времени стало то, что как отечественные авторы, так и зарубежные, заговорили о дифференцированном подходе к ведению беременных с артериальной гипертензией [Макаров О.В. и соавт., 2006; Magee L.A., 2001; Nadia Roncaglia et al., 2008].
Патогенез АГ у беременных с преэклампсией и ХАГ разный. В первом случае, это генерализованный вазоспазм и гиповолемия на фоне эндотелиоза и плацентарной недостаточности, а во втором – нарушение нейрогуморальной регуляции АД, вызванное различными этиологическими факторами. Таким образом, если у беременных с ХАГ антигипертензивная терапия (АГТ) является базисной, то у беременных с преэклампсией она – компонент в комплексном интенсивном лечении, направленном на стабилизацию состояния беременной и подготовку к родоразрешению [Макаров О.В. и соавт., 2006; Репина М.А., 2005; Magee L.A. et al. 1999; Roberts J.M. et al., 2003].
Большинство исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом, оставляют целый ряд нерешенных вопросов в отношении тактики ведения беременных с АГ. При принятии решения о начале антигипертензивной терапии у беременных необходимо определить форму АГ, степень ее тяжести, потенциальный риск поражения органов-мишеней и наличие или отсутствие предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы [Супряга О.М., 1999; Paternoster D.M. et al., 2004; Sibai B., Dekker G., 2005].
До сих пор не существует единых стандартов антигипертензивной терапии у беременных. С одной стороны, это связано с отсутствием достаточной доказательной базы по эффективности и безопасности антигипертензивной терапии в период гестации и лактации. С другой стороны, этические нормы являются препятствием для проведения крупных клинических рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у беременных.
Ряд авторов считает, что антигипертензивная терапия обеспечивает надежный контроль АД, предупреждая его резкие колебания, приводящие к сердечно – сосудистым осложнениям, присоединению/нарастанию тяжести преэклампсии, тем самым снижает риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [Шифман Е.М., 2003; Hall D.R. et al., 2000; Rudnicki М. et al., 2000; Paruk F., Moodley J., 2001; Schulenburg M., 2007; Sibai В., 2002; Wolf G., Wenzel U., Stahl R.A., 2001]. С другой стороны, антигипертензивная терапия может привести к значительному снижению АД, что повлечет за собой нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод», формирование или усугубление плацентарной недостаточности (ПН) и вызовет задержку роста плода, что, в свою очередь, может привести к повышению перинатальной заболеваемости и смертности.
Учитывая ведущую роль гемодинамических нарушений в развитии ПН, в ранней диагностике и оценке степени тяжести наиболее распространен и информативен метод допплерометрии. В современной литературе данные о характере кровотока в системе «мать-плацента-плод» при ХАГ крайне скудны, что говорит о недостаточном исследовании в данной области патологии. Кроме этого, практически не изучена связь между использованием антигипертензивной терапии и показателями индексов сосудистого сопротивления. Освещение этой связи могло бы стать шагом к выявлению информативных критериев назначения антигипертензивной терапии, что позволило бы разработать более совершенную тактику ведения беременных с артериальной гипертонией.
Целесообразность проведения, схемы антигипертензивной терапии, степень снижения АД и самое важное – влияние данной терапии на состояние беременной и перинатальные исходы, – остаются основными проблемами на сегодняшний день.
Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования является оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией для улучшения перинатальных исходов.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Провести сравнительный анализ клинического течения беременности, родов, послеродового периода у беременных с АГ, не получавших и получавших антигипертензивную терапию.
-
Проанализировать показатели допплерометрии у беременных с ХАГ, не получавших и получавших антигипертензивную терапию.
-
Проанализировать показатели допплерометрии у беременных с преэклампсией на фоне назначения или усиления антигипертензивной терапии.
-
Оценить влияние антигипертензивной терапии на перинатальные исходы у пациенток с ХАГ.
-
Определить критерии назначения антигипертензивной терапии у беременных с АГ.
Научная новизна. В настоящей работе впервые определены критерии назначения и способ коррекции дозы антигипертензивных препаратов, уровень целевого артериального давления у беременных с артериальной гипертензией различного генеза на основании данных допплерометрии, суточного мониторирования АД и определения параметров центральной гемодинамики. Впервые проведена оценка влияния антигипертензивной терапии на течение беременности, родов и послеродового периода, перинатальные исходы у беременных с артериальной гипертензией для оптимизации тактики ведения данной категории пациенток.
Практическая ценность работы. Определение четких критериев назначения и проведения антигипертензивной терапии, целевого уровня АД позволит оптимизировать лечение у беременных с АГ. Использование допплеровского исследования для проведения коррекции дозы антигипертензивных препаратов позволит сохранить на должном уровне маточно-плацентарный кровоток, тем самым снизить частоту формирования синдрома задержки роста плода и значительно улучшить постнатальные исходы. Рациональная антигипертензивная терапия у беременных с ХАГ позволит снизить уровень экономических затрат на лечение, а также улучшить профилактику перинатальных осложнений данной категории беременных.
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ приводит к нарушению кровотока в маточно-плацентарном комплексе и формированию плацентарной недостаточности.
-
Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ является повышение АД > 155/99 мм рт.ст.
-
Целевым уровнем артериального давления при мягкой ХАГ целесообразно считать 140/90 мм рт.ст.
-
При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе необходима коррекция антигипертензивной терапии под строгим контролем АД.
-
Преэклампсия характеризуется формированием тяжелой плацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением кровотока в системе «мать-плацента-плод».
-
Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с преэклампсией является повышение АД 140/90 мм рт.ст.
Внедрение. Полученные результаты внедрены в работу родильного дома Городской больницы №8 и родильного дома № 10 ДЗ г. Москвы.
На основании полученных результатов подана заявка на изобретение в федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам под номером 2009115435 от 21.04.2009.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, отражающих ее основное содержание.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 135 страницах и состоит из введения, 4 глав, в которых изложены данные литературы (Глава I), общая характеристика материалов и методов исследования (Глава 2), клиническая характеристика групп исследования (Глава 3), результаты собственных исследований (Глава 4), заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 25 рисунками. Указатель литературы включает 176 источника, из них 86 - на русском языке и 90 - на иностранных языках.
