Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Механизмы развития плацентарной недостаточности, ее прогнозирование и диагностика (литературный обзор)
1.1. Этиопатогенетические аспекты хронической плацентарной недостаточности
1.2. Современные методы прогнозирования и ранней диагностики хронической плацентарной недостаточности
Глава 2. Материал и методы исследования 62
2.1. Клиническая характеристика беременных 62
2.2. Методы исследования 71
Глава 3. Прогнозирование развития плацентарной недостаточности на основе исследования процессов перекисного окисления липидов и антиоксидант-ной системы защиты
Глава 4. Сравнительный анализ воздействия озонотерапии, ГБО и традици- 89 онного лечения на клиническое течение беременности, родов, состояние новорожденного.
Глава 5. Сравнительный анализ воздействия озонотерапии, ГБО и традиционного лечения на клиническое течение беременности, родов, состояние новорожденного и некоторые показатели гомеостаза у беременных с хронической плацентарной недостаточностью .
5.1. Динамика перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы защиты у беременных с хронической плацентарной недостаточстью на фоне лечения
5.2. Влияние различных методов терапии на состояние свертывающей системы крови у беременных с хронической плацентарной недостаточностью
5.3. Изменения иммунного статуса у беременных с хронической плацентарной недостаточностью под воздействием различных методов терапии
5.4. Гормонопродуцирующая функция фетоплацентарного комплекса на фоне проводимой терапии хронической плацентарной недостаточности.
Глава 6. Морфофункциональные изменения в системе мать-плацента-плод под влиянием различных методов лечения хронической плацентарной недостаточности
6.1. Изучение состояния плода и фетоплацентарного комплекса на фоне терапии хронической плацентарной недостаточности с помощью эхографиче-ского исследования
6.2. Состояние маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и функциональная оценка состояния плода у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью
6.3. Патоморфологические изменения в плаценте на фоне проводимой терапии хронической плацентарной недостаточности
Обсуждение полученных результатов 194
Выводы 233
Практические рекомендации 237
Список использованной литературы
- Современные методы прогнозирования и ранней диагностики хронической плацентарной недостаточности
- Методы исследования
- Влияние различных методов терапии на состояние свертывающей системы крови у беременных с хронической плацентарной недостаточностью
- Состояние маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и функциональная оценка состояния плода у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность исследования
Изучение проблемы хронической плацентарной недостаточности не теряет своей актуальности на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из приоритетных направлений в современном акушерстве и перинатологии (Федорова М.В.,1997; Макаров И.О., 1998; Зайдиева З.С., 1999; Побединский Н.М., 1999; Демидов Б.С., 2000; Милованов А.П., 2001; Шаповаленко С.А., 2001; Сидорова И.С., 2005; Читиашвилли Л.Н., 2007; Sanguansermsri D., 2008; ., 2008; Duttaroy A.K., 2009). Частота ее колеблется от 22 до 45 % (Айламазян Э.К. и др., 2007; Сидорова И.С., 2007; Roos S., 2009), значительно возрастая при сопутствующей экстрагенитальной патологии.
В генезе хронической плацентарной недостаточности важная роль принадлежит патологическим изменениям маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока; нарушениям метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран плаценты (Савельева Г.М., 1991, Милованов А.П., 1999; Сидорова И.С., 2000, 2005; Baptiste-Roberts K., 2008); снижению компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать-плацента-плод; незрелости ворсинчатого дерева (Li C.S., 2007; ., 2008, Palma-Dias R.S., 2008).
В результате нарушений кровообращения в плаценте развивается гипоксия плода, сопровождающаяся компенсаторным перераспределением кровотока (Wegrzyn P., 2005; ., 2008; Turan O.M., 2008) и повреждениями микроциркуляторного русла (., 2008; Duffield J.A., 2008; ., 2008; Wilcox A.L., 2009). В результате хронической гипоксии в органах плода развиваются дистрофические изменения, приводящие в дальнейшем к отставанию в росте и развитии (Сидорова И.С., 2003, 2006; Чернуха Е.А., 2005; Абрамченко В.В., 2006; Подтетенев А.Д., 2007; Айламазян Э.К., 1999, 2007; Сидельникова В.М., 2000; Кулаков В.И., 2005; Мазурин А.В., 2009; ., 2008; Ojeda N.B., 2007; Roberts C.T., 2008; ., 2008; ., 2008).
В последние годы ведутся активные разработки новых путей коррекции метаболических, гемореологических, гормональных, иммунологических расстройств, сопровождающих хроническую плацентарную недостаточность (Пешев Л.П., 2005; Аржанова О.Н., 2006; Артюх Ю.А., 2007; Грибанова Е.С., 2007; Авакимян А.А., 2008; Гусак Ю.К., 2008; Дворянский С.А., 2009). В то же время положительного эффекта удается достичь не всегда. Таким образом, недостаточность функции плаценты продолжает оставаться одной из ведущих причин высокого уровня заболеваемости и смертности детей не только в перинатальном периоде, но и на этапах последующего развития (Сидорова И.С., 2005; Макаров, И.О., 2006; Strmper D., 2005; Hui L., 2008).
Одним из возможных решений данной проблемы является использование озонокислородной смеси, получившей название «медицинский озон» (Vieban R., 2001; Bocci V., 2005). Озонотерапия является высокоэффективным и экономически выгодным методом лечения. «Медицинский озон» обладает широким спектром воздействия на организм человека: бактерицидным, фунгицидным, вирусолитическим, иммуномодулирующим, противогипоксическим, а также стимулирует репарацию, обменные процессы, антиоксидантную защиту организма (Перетягин С.П., 2008; Конторщикова К.Н., 2009; Bocci V., 2007).
Данный метод терапии хорошо переносится и практически не имеет побочных эффектов. В акушерстве и гинекологии медицинский озон успешно применяется в комплексной терапии невынашивания беременности (Гречканев Г.О., 1995, 2003; Терешкина И.В., 2006), железодефицитной анемии (Шакутина М.К., 1996, 2000), раннего и позднего токсикозов (Усачева О.Н., 1999), гестационного пиелонефрита (Николаева О.А., 2002), других осложнений беременности (Каткова Н.Ю., 2000; Мирзоян Ж.В., 2000; Кулаков В.И., 2001; Рогачевский О.В., 2002; Федорова Т.А., 2003; Русова М.Р., 2004).
Многими ценными качествами обладает и гипербарическая оксигенация. Теоретическими предпосылками к включению гипербарической оксигенации в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности явились данные литературы, свидетельствующие о дифференцированном и целенаправленном воздействии данного метода на важные звенья патогенеза различных заболеваний, возможность нормализовать адаптационные реакции организма при минимальном риске развития побочных реакций (Леонов А.Н., 1994; Демуров Е.А., 1995; Дьячкова Е.В., 1999). В литературе имеется большое количество работ, посвященных эффективности гипербарической оксигенации (Здановский В.М., 2000; Гавриков В.И., 2003, 2004; Ефремова О.Ю., 2003; Минаков В.Ю., 2003) при различных патологических состояниях у беременных.
Не менее актуальной проблемой является поиск путей прогнозирования, доклинической диагностики хронической плацентарной недостаточности на основе современных медицинских технологий с целью своевременной коррекции данного патологического состояния (Бурлев В.А., 2006; Мамедалиева Н.М., 2006; Серов В.Н., 2007).
Цель исследования
Разработать метод прогнозирования хронической плацентарной недостаточности и дифференцированные подходы к использованию в ее комплексном лечении озонотерапии и гипербарической оксигенации, оценить их влияние на важнейшие показатели гомеостаза беременных, течение и исход гестации, развитие плода и ребенка на первом году жизни.
Задачи исследования
-
Определить критерии прогнозирования и доклинической диагностики хронической плацентарной недостаточности.
-
Оценить прогностическую роль ранних изменений показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты в качестве доклинических маркеров плацентарной недостаточности.
-
Определить влияние медицинского озона и гипербарической оксигенации, используемых в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности, на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему защиты, иммунный статус и систему гемостаза беременных.
-
Определить влияние медицинского озона и гипербарической оксигенации, используемых в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности, на состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод, гормонопродуцирующую функцию и морфологическое состояние плаценты.
-
Определить роль медицинского озона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности и оценить их воздействие на течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного.
-
Оценить физическое и нервно-психическое развитие детей первого года жизни, матери которых во время беременности получали комплексную терапию хронической плацентарной недостаточности с включением медицинского озона и гипербарической оксигенации.
-
Разработать дифференцированные подходы к лечению хронической плацентарной недостаточности в зависимости от тяжести ее проявлений.
Научная новизна
-
В результате изучения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты впервые предложен способ прогнозирования и доклинической диагностики хронической плацентарной недостаточности.
-
На основании изучения процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы защиты, параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, гемокоагуляционных свойств крови, гормонпродуцирующей функции плаценты, маточно-плацентарно-плодового кровотока впервые выявлены патогенетические механизмы коррекции хронической плацентарной недостаточности с помощью медицинского озона и гипербарической оксигенации.
-
Впервые разработан дифференцированный подход к использованию медицинского озона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности в зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных механизмов плацентарного комплекса. Обоснованы целесообразность включения ГБО в комплексную терапию компенсированной формы хронической плацентарной недостаточности, а медицинского озона в комплексную терапию компенсированной и субкомпенсированной форм хронической плацентарной недостаточности.
-
Впервые методом катамнеза доказана эффективность назначения медицинского озона и гипербарической оксигенации во время беременности для профилактики неблагоприятных воздействий перенесенной внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода на физическое и психическое развитие ребенка первого года жизни.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования позволили разработать и внедрить в практическое здравоохранение методику прогнозирования и доклинической диагностики хронической плацентарной недостаточности на основе изучения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты, а также способ дифференцированного использования озонотерапии и гипербарической оксигенации в комплексном лечении данной патологии.
Положения, выносимые на защиту
-
Исследование процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у беременных позволяет прогнозировать развитие плацентарной недостаточности в 18–20 недель беременности.
-
Использование медицинского озона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности патогенетически обоснованно, так как корригирует процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантную систему защиты, систему гемостаза, иммунный статус, благоприятно влияет на морфофункциональное состояние плацентарного комплекса, улучшает течение беременности, родов и перинатальные исходы.
-
Лечебная тактика у беременных должна быть дифференцирована в зависимости от тяжести проявлений хронической плацентарной недостаточности. В комплексную терапию хронической плацентарной недостаточности при компенсированной форме патологии целесообразно включать озонотерапию в сочетании с гипербарической оксигенацией, при субкомпенсированной форме наиболее целесообразно использовать медицинский озон.
-
Включение медицинского озона в комплексную терапию хронической плацентарной недостаточности нормализует параметры физического и нервно-психического развития детей на первом году жизни, снижая показатели заболеваемости в этой возрастной группе.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 ММА им И.М. Сеченова (протокол № 5 от 19.11.2003), в рамках XIII (Киото, Япония, 1997) и XIV (Лондон, Великобритания) Всемирных конгрессов по озону, IV (Ялта, Украина, 2008) и V (Одесса, Украина, 2010) Украинско-русских научно-практических конференций с международным участием «Озон в биологии и медицине», VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине» (Н.Новгород, 2009), VIII (Н.Новгород, 2009) и IX (Н.Новгород, 2010) научных сессий «Современное решение актуальных научных проблем в медицине», XI Международного медицинского форума «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Н.Новгород, 2010), Международного конгресса по озонотерапии (Гавана, Куба, 2010).
По результатам исследования опубликовано 46 научных работ, из них 12 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный способ прогнозирования хронической плацентарной недостаточности и дифференцированный подход к лечению с применением медицинского озона и гипербарической оксигенации внедрены в практику работы клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, родильного дома № 4 г. Нижнего Новгорода, областного перинатального центра г. Кирова. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова, Нижегородской государственной медицинской академии, Кировской медицинской академии.
Личный вклад
Автором самостоятельно проводились набор материала по теме диссертации, обследование и лечение тематических больных, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных результатов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Работа изложена на 305 страницах машинописного текста, содержит 78 рисунков и 49 таблиц. Указатель литературы состоит из 583 источников (465 на русском языке, 118 на иностранных языках).
Современные методы прогнозирования и ранней диагностики хронической плацентарной недостаточности
Многочисленные факторы, приводящие к формированию ХПН, объединены в следующие основные группы: социально-бытовые, акушерско-гинекологические, соматические, факторы, связанные с беременностью, а также другие (неклассифицируемые).
Клиническая практика и результаты научных исследований свидетельствуют о полиэтиологичной природе ХПН. В этой связи иногда трудно выделить какую-либо единственную причину возникновения данной патологии. Чаще всего в развитии этого осложнения гестационного процесса участвуют несколько этиологических факторов, один из которых может быть ведущим [18, 251, 273, 377, 380], остальные - играть кофакторную роль, комбинация факторов, как правило, оказывает взаимоотягощающее влияние.
К группе повышенного риска развития ХПН относятся беременные женщины в возрасте 15-17 лет, что связано с анатомической и функциональной незрелостью организма, с другой стороны возраст первородящих старше 30 лет является самостоятельным фактором риска ПН - достоверно установлено, что ПН занимает ведущее место в структуре гестационных осложнений у первородящих женщин позднего репродуктивного возраста [291]. При этом очевидно, что связанная с более зрелым возрастом прогрессивно увеличивающаяся частота соматической патологии (сердечно-сосудистая, бронхо-легочная патология), гинекологические заболевания (воспалительные процессы, миома матки), искусственные прерывания беременности в анамнезе значительно увеличивают как вероятность ПН, так и развития гипотрофии плода и гипоксически-ишемических повреждений ЦНС при ней [28]. Л.Б.Николаева и соавт. [291]. Полагают, что после 35 лет риск развития ПН возрастает в 1,5-2 раза именно в силу высокой частоты соматической и гинекологической патологии. Брагина Л.Б. и соавт. [51] также установили, что среди факторов риска ПН на первое место выступают старший возраст, анамнез, отягощенный абортами, выкидышами и преждевременными родами, патология шейки матки, хронические инфекции, ожирение, сахарный диабет.
Многие авторы отмечают увеличение частоты ПН у женщин с низким экономическим уровнем жизни, неудовлетворительным питаниемв, выявлена зависимость между массой тела до беременности, прибавкой в весе во время гестации и вероятностью ПН, которая увеличивается в 2,5-3 раза при низкой прибавке [111]. Определенную роль в развитии ПН играют экологические, а также производственные факторы. По данным различных авторов, высокая частота ПН наблюдается среди беременных, проживающих в сельскохозяйственных районах, где велика загрязненность окружающей среды. Д.М.Исмаилова [157] выявила, что характерные для шелкового производства высокая температура, влажность, запыленность приводят к доказанным компенсаторным изменениям в плаценте: увеличению количества и размеров синцитиокапиллярных мембран, ангиоматозу, образованию молодых ворсин и т.д. Г.В. Куликова и соавт. в экспериментальных условиях установили характер влияния свинца на активность ферментов в элементах системы плацента-плод [231]. Авторами было показано, что результатом свинцовой интоксикации явились дозозависимое снижение активности моноаминоксидазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в тканях плацент и легких плодов лабораторных крыс, что может влиять на избыточное образование свободных радикалов и быть причиной ПН. Те же ученые [231] выясняли структурные особенности плаценты в условиях экологического риска, в частности, загрязнения окружающей среды свинцом. Авторы показали наличие дистрофических, некробиотических и некротических изменений в плаценте, увеличение толщины плацентарного барьера и уменьшение объема циркулирующей крови, что расценивается ими как проявление хронической клеточно-паренхиматозной ПН. Н.М. Мамедалиева и соавт. [257] исследовали морфологические изменения в плацентах жительниц нескольких экологически неблагоприятных районов Казахстана (Приаралье, Семипалатинский полигон) и установили наличие однотипных изменений: нарушения маточно-плацентарного кровотока (МПК), дистрофические изменения всех структурных элементов плаценты, увеличение афункциональной паренхимы, нарушение созревания ворсин и т.д. Авторы полагают, что причиной суб- и и декомпенсированной форм ПН является повышенное содержание солей тяжелых металлов и пестицидов, радиационные воздействия в соответствующих местностях. Рассматривая региональные особенности проблемы, А.А.Борщева и соавт. [49] отмечают распространенную в популяции витамино-минеральную недостаточность (от 40 до 77% в зависимости от региона) и связанную с ней в 20% наблюдений ПН. Очевидно, что сочетанное влияние недостаточности микро-и макроэлементов, особенно в эндемичных районах, оказывает вдвойне неблагоприятное действие на процесс плацентации и беременность в целом.
Вредные привычки и, в частности, табакокурение значительно повышают риск ПН [209]. И.В.Вахламова и соавт. [69] утверждают, что даже следовая реакция курения продолжается не менее 2 лет и оказывает отрицательное влияние на мать и плод, в первую очередь через формирование ПН. Употребление значительных количеств алкоголя также способствуют ПН вследствие нарушения всасывания белков, ухудшения функции печени, уменьшения трансплацентарного транспорта аминокислот [534]. По некоторым данным [532], частота ПН среди женщин, злоупотребляющих алкоголем при беременности, выше в 4,5 раза.
Методы исследования
При проведении общеклинического обследования беременных с ХПН учитывались возраст, профессия, семейное положение, наличие вредных привычек и хронических интоксикаций. Также собирались сведения об отце ребенка: его возраст и состояние здоровья. Особое внимание уделялось выявлению факторов риска, способствующих возникновению данной патологии. С этой целью подробно собирался анамнез в отношении перенесенных ранее и сопутствующих настоящей беременности экстрагенитальных заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринопатий, наличия хронических очагов инфекции. Большое значение придавалось аку-шерско-гинекологическому анамнезу: возрасту менархе, особенностям менструального цикла и наличию патологии со стороны половой сферы. Тщательно изучалось общее число предшествующих беременностей, особенности их течения, исходы, состояние детей, их вес при рождении.
При оценке течения настоящей беременности интересовал вопрос о таких осложнениях как гестоз, его длительность, степень тяжести, срок возникновения, наличие угрозы преждевременного прерывания беременности, инфекции мочевыводящих путей, анемии. При обследовании пациенток применялись традиционные методы: общий осмотр, наружное акушерское исследование, измерение в динамике высоты стояния дна матки и величины окружности живота, проводился ежедневный контроль веса, показателей гемодинамики (артериальное давление на обеих руках и пульс), сердцебиения плода с помощью акушерского стетоскопа. Срок беременности устанавливался на основании совокупности следующих данных: даты последней менструации, первой явки в женскую консультацию, первого шевеления плода, мнения беременной о предстоящей дате родов. Для определения биологической готовности организма к родам в 38-40 недель определялась степень зрелости шейки матки по шкале B.Bumhill, модифицированной Е.А.Чернухой, в баллах, характеризующих ее консистенцию, длину, проходимость цервикального канала, положение относительно продольной оси таза. В динамике, на фоне проводимой терапии ХПН, контролировалось общее состояние беременных, показателей гемодинамики, сердцебиения плода, термометрия проводились общие анализы крови и мочи, определялись биохимические показатели крови, такие как общий белок, сахар, мочевина, билирубин и печеночные трансаминазы.
Течение раннего неонатального периода у новорожденных оценивали по шкале Апгар, определяли массу тела и рост плода, вычисляли пондерало-вый индекс, учитывали соответствие этих показателей гестационному возрасту плода по системе перцентельных кривых. В дальнейшем в постнаталь-ном периоде физическое и психомоторное развитие оценивали с помощью Денверского теста.
Исследование состояния перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы защиты организма.
Состояние ПОЛ и АОСЗ организма у беременных изучалось дважды: до начала и после окончания лечения. Забор крови из кубитальной вены производился в стандартных условиях: в 7-8 часов утра натощак в количестве 5 мл. Для предварительной оценки интенсивности свободно-радикального окисления использовался скрининговый метод индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови на биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям Imax в mv/сек., S в mv/сек., tg2 а, где: Imax - максимальная интенсивность свечения - дает представление о потенциальной способности биологического объекта, в том числе и сыворотки крови, к свободно-радикальному окислению липидов S - светосумма за 30 секунд - отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления. Эта величина обратно пропорциональна антиокидантной активности пробы. tg2 а - показатель, характеризующий скорость спада процессов пери-кисного окисления липидов (ПОЛ), т.е. также дает представление об антиок-сидантной системе защиты (АОСЗ).
Активность антиоксидантного фермента - каталазы определяли спектрофото-метрически по убыли перекиси водорода в среде, единицы измерения - ед./г Нв в мин., супероксиддисмутазы - в тесте с нитросиним тетразолием, единицы измерения - Ед/г Нв в мин.
С целью определения интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояния антиоксидантной системы защиты (АОСЗ) исследовались следующие параметры: уровень первичных продуктов ПОЛ - диеновых конью-гатов (ДК), триеновых коньюгатов (ТК), и конечных продуктов ПОЛ - оснований Шиффа. Содержание ДК определяли при помощи спектрофотометра СФ-26 в мета-нол-гексановой липидной фракции (5:1) при длине волны 233 нм и выражали в единицах оптической плотности относительно количества общих липидов (ед.опт.пл / мг ОЛ). Основания Шиффа (ОШ) определяли с помощью флуорометрического метода при длине волны возбуждения 365 нм и длине волны эмиссии 420 нм и выражали в условных единицах свечения на мг общих липидов (усл.ед. /мг ОЛ). Содержание общих липидов в сыворотке крови определяли при помощи диагностических наборов "Lachema". Активность антиоксидантного фермента - каталазы определяли спектро-фотометрически по убыли перекиси водорода в среде, единицы измерения - едУг Нв в мин., супероксиддисмутазы - в тесте с нитросиним тетразолием, единицы измерения - Ед/г Нв в мин.
Гормональное исследование. Функция фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивалась по содержанию в периферической крови эстриола (Э3) и плацентарного лактогена (ПЛ). Исследование этих гормонов проводили дважды до лечения и после проведенной терапии. Забор крови из кубитальной вены производился в одно и тоже время - 7-8 часов утра. После центрифугирования сыворотку замораживали и хранили при температуре -20С до момента использования. Содержание эстриола, плацентарного лактогена изучалось радиоиммунологическим методом (иммуноферментного анализа) с помощью соответствующих наборов "Diamera" (Италия). Полученные результаты выражались в нанамоль на 1 л сыворотки (нмоль/л).
Иммунологическое исследование. Оценка иммунологического статуса пациенток до и после лечения включала определение общего количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов А, М, G. Также определялась концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, CD25+ лимфоцитов исследовали непрямым иммунофлуоресцентным методом с помощью набора моноклональных антител производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ на люминесцентном микроскопе «Leitz» (Германия).
Количественное определение иммуноглобулинов А, М, G в сыворотки крови проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с ис 75 пользованием моноспецифических сывороток против IgA, IgM, IgG производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ. Принцип основан на измерении кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая антисыворотка. Диаметр кольца препи-цитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание иммуноглобулинов определяли относительно стандартной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов. Результаты исследований выражались в г/л. Определение ЦИК проводилось методом В. Гашковой.
Влияние различных методов терапии на состояние свертывающей системы крови у беременных с хронической плацентарной недостаточностью
Как следует из таблиц 3.5 и 3.6, при компенсированной форме ХПН, озонотерапия и ГБО оказались более эффективными и в отношении перинатальных исходов. Так, оценку по шкале Апгар 8-10 баллов получили в Па подгруппе - 100% новорожденных, в Пб подгруппе - 92% детей, а в Пв подгруппе лишь 68,75% новорожденных. Показатели физического развития новорожденных оказались практически одинаковыми в Па и Пб подгруппах, что достоверно выше (р 0,01) в сравнении с Пв подгруппой. Так, масса тела новорожденных от женщин, получавших озонотерапию, составила 2821,0±72,1 г, рост - 48,9±0,27 см, индекс Пондераля - 57,5±0,8, окружность головы - 32,8±0,26 см, окружность груди - 31,7±0,25см. В подгруппе на фоне ГБО эти показатели соответственно были равны: 2743,0±77,4 г, 48,0+0,37см, 57,0±0,9, 32,4±0,3см, 31,0±0,35см. медикаментозным лечением (р 0,05), а именно, перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза с одинаковой частотой встретилась в Па и Пб подгруппах и составила 12%, во Пв подгруппе - 37,5%. Таким образом, после медикаментозного лечения у новорожденных в 3 раза чаще развивалось поражение ЦНС (рис.3.9). Следует отметить, что перинатальных потерь не было ни в одной из подгрупп.
Нами было прослежено дальнейшее развитие 224 детей, рожденных от матерей с компенсированной формой ХПН, в течение первых 18 месяцев (68 человек Па подгруппы, 68 - Пб подгруппы и 88 детей Пв подгруппы). Как видно из таблицы 3.7, отставание в физическом развитии в сравнении с Пв подгруппой встретилось в 1,9 раза реже в Па подгруппе и в 1,3 раза реже во Пб подгруппе. Более выраженные нарушения психомоторного развития выявлены также после медикаментозного лечения у 30,8% детей, что в 3 раза чаще, чем в Па подгруппе и в 2 раза чаще во Пб. Важно подчеркнуть, что значительные отклонения проявлялись в формировании грубых движений и функции речи. Нарушения неврологического статуса выражались в виде перинатальной энцефалопатии с синдромом нервно-рефлекторной возбудимости, мышечной дистонии, гипертензионно-гидроцефальным синдромом и синдромом пирамидной недостаточности. Так, оценка состояния неврологических функций показала, что у детей матери, которых получали озонотера-пию и ГБО перинатальная энцефалопатия встретилась с одинаковой частотой 17,6%о и была в 3 раза реже (р 0,05), чем в группе с медикаментозным лечением (54,5%). Частота встречаемости отклонений в физическом и психоневрологическом развитии у детей, рожденных от женщин с компенсированной формой ХПН, в течение первых 18 месяцев жизни представлена в таблице 3.7.
Частота отклонений в физическом и психоневрологическом развитии у детей, рожденных от женщин с компенсированной формой ХПН, в течение первых 18 месяцев жизни. Показатель Па подгруппа (п=68) Пб подгруппа (п=68) Пв подгруппа (п=88) Физическое развитие 11,8% 17,6% 22,7% Психомоторное развитие 11,8% 17,6% 36,4% Неврологический статус 17,6%у 17,6%у 54.5% у(р 0,05) - коэффициент достоверности разности по сравнению с Пв под группой
Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о положительном влиянии медицинского озона и ГБО, используемых в лечении компенсированной формы ХПН, на клиническое течение беременности и родов. В частности, предложенная терапия оказывает значительный благоприятный эффект на течение гестоза, способствует пролонгированию беременности, снижает частоту кесарева сечения, осложнений родов и послеродового периода, а также облегчает переносимость плодом родового процесса и тем самым улучшает перинатальные исходы.
У пациенток с субкомпенсированной формой ХПН также наиболее частыми осложнениями беременности оказались гестоз и анемия. В частности, гестоз был диагностирован в Ша подгруппе и в Шв подгруппе у 66,7% беременных, в Шб подгруппе у 53,8%. Важно отметить, что у пациенток с субкомпенсированной формой ХПН данная патология средней степени тяжести составила в Ша подгруппе 50% случаев, в Шб подгруппе 43% и в Шв -38%. У большинства беременных с этим осложнением выявлены явления ге-моконцентрации (75%, 71,4%, 75% наблюдений соответственно). Терапевтическую гемодилюцию оказала только озонотерапия, на фоне которой показатель гематокриного числа достоверно (р 0,01) уменьшился с 39,1 ±1,1% до 35,2±0,7%. После проведенного лечения ГБО и медикаментозными методами явления сгущения крови сохранялись (рис. 3.10).
Сравнительный анализ влияния терапии на течение данного осложнения гестации показал, что наступление стойкой ремиссии наблюдалось в подгруппе, получавшей озонотерапию в 2,6 раза чаще, чем после ГБО и в 3 раза чаще (р 0,05), нежели на фоне медикаментозного лечения (75%, 28,6% и 25% соответственно). Так, после проведенной озонотерапии отмечено достоверное снижение (р 0,05) систолического давления со 140,2±2,07 до 126,3±2,47 мм.рт.ст., диастолического давления - с 91,1 ±2,6 до 82,5±2,6 мм.рт.ст. и среднего артериального давления - с 109,6 ± 3,2 до 96,0±2,5 мм.рт.ст. Помимо этого произошло более быстрое купирование отечного синдрома, стабилизации веса и диуреза в среднем за 6,2±0,4 дня.
Состояние маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики и функциональная оценка состояния плода у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью
Анализ коагулограмм при наличии компенсированной формы ХПН, показал, что количество тромбоцитов в крови не отличалось от нормы, однако их агрегационная способность была повышена во Па подгруппе у 32% беременных, во Пб подгруппе у 36% и во Пв подгруппе у 31,2%. Наклонность к гиперкоагуляции наблюдалась у 48% больных Па подгруппы, 44% женщин Пб подгруппы и 46,9% пациенток Пв подгруппы. Исходные изменения в системе гемостаза у них практически не отличались и выражались в увеличении содержания фибриногена на 12% и РКФМ в среднем в 1,5 раза, снижении АЧТВ на 6%.
При исследовании других исходных показателей плазменного гемостаза, а также фибринолитической активности плазмы каких-либо значимых отклонений от нормы не было обнаружено.
Под влиянием озонотерапии было отмечено улучшение функциональной активности тромбоцитов, которая изучалась по показателям индекса агрегации (ИАТ) с АДФ, ристомицином и адреналином. Выявлено, что данная терапия приводит к достоверному снижению (р 0,05) их агрегационной способности индуцированной АДФ до нормальных значений. Также у 91,7% беременных с исходно высокими концентрациями фибриногена, РКФМ и пониженным АЧТВ, назначение медицинского озона способствовало нормализации данных показателей. Так, произошло уменьшение концентрации фибриногена с 4,5 ± 0,06 до 3,6 ± 0,1 г/л (р 0,05), РКФМ с 4,6±0,35 до 3,0±0,1 мг/100мл (р 0,05), а также достоверное увеличение АЧТВ с 34,5±0,8 до 38,2±0,6 сек (р 0,05).
Аналогичная положительная динамика в изменении анализируемых параметров системы гемостаза зарегистрирована и в процессе проведения комплексной терапии с использованием ГБО. Нормализация агрегационной способности тромбоцитов, также отмечена у всех беременных, а фибриногена, РКФМ и АЧТВ у 81,8% пациенток. Так, отмечено снижение значения показателя ИАТ в пробе с АДФ (р 0,05), а также фибриногена до 3,8±0,15 г/л (р 0,05) и РКФМ до 3,5+0,13 мг/ЮОмл (р 0,05) и достоверное повышение АЧТВ до 37,5±0,7 сек (р 0,05).
Во Пв подгруппе традиционная терапия оказала недостаточное влияние на показатели свертывания крови. Так, каких-либо положительных тенденций в изменении агрегационной активности тромбоцитов выявлено не было, отмечалось лишь незначительное снижение концентрации фибриногена до 4,2 ± 0,2 г/л и РКФМ до 4,2 ± 0,2 мг/100мл с одновременным небольшим повышением АЧТВ до 35,9 ± 0,72 сек.
Необходимо также отметить, что после проведенного лечения содержание фибриногена и РКФМ было достоверно ниже в Па и Пб подгруппах в сравнении с аналогичными показателями Пв подгруппы, а значение АЧТВ оказалось достоверно выше в Па подгруппе в сравнении с подгруппой на фоне медикаментозного лечения. Изменения показателей гемостаза под влиянием различных методик терапии отражены в таблице 4.7 и на рисунках 4.32 -4.38.
Таким образом, данные мониторинга показателей тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза свидетельствуют о том, что медицинский озон и ГБО в комплексной терапии компенсированной ХПН оказывают однонаправленное действие и могут с успехом быть использованы в качестве средств, корригирующих нарушения гемостаза, что в итоге приводит к улучшению гемореологических свойств крови и нормализации процессов микроциркуляции.
В процессе изучения исходных показателей коагулограммы выяснилось, что патологические сдвиги в системе гемостаза у обследованных женщин с субкомпенсированной формой ХПН выражены в значительно большей степени, чем при компенсированной её форме. Так, изменения в свертывающей системе крови у пациенток этой группы характеризовались повышением агрегационной активности тромбоцитов, содержания фибриногена на 17,5% и РКФМ почти в 2 раза, снижением АЧТВ и незначительным увеличением показателей ПТИ. Явления гиперкоагуляции выявлены в Ша подгруппе у 68% пациенток, в Шб подгруппе у 69% беременных и в Шв подгруппе у 66,7% больных.
Нами установлено, что выраженная положительная динамика тестов гиперкоагуляции отмечена лишь у пациенток, получавших в комплексной терапии субкомпенсированной ХПН медицинский озон. Так, произошло достоверное снижение агрегационной активности тромбоцитов 52,1 ±1,2 до 48,9±0,9% (р 0,05), уровни фибриногена снизились с 4,43±0,2 г/л до 3,9 ± 0,15 г/л (р 0,05) и нормализовалось у 75% пациенток, концентрация РКФМ, повышенная до лечения, снизилась с 5,1 + 0,3 мг/ЮОмл до 4,1 ± 0,2 мг/ЮОмл (р 0,05) у 58% пациенток, во всех случаях протромбиновый индекс достиг нормальных значений, снизившись с 108,2±5,4% до 98,0±3,4% (р 0,05) и отмечалось достоверное повышение АЧТВ с 31,2±0,9сек. до 34,4 ± 1,1 сек. (р 0,05).
Иная картина выявлена в Шб и Шв подгруппах, получавших ГБО и традиционное лечение. ГБО не привела к коррекции гиперкоагуляции, все маркеры оставались практически на прежних уровнях. После медикаментозного лечения также продолжали сохраняться проявления гиперкоагуляции. Данные изменений показателей гемостаза представлены в таблице 4.8. и рисунках 4.39 - 4.42.
![Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4419/179542.png "Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс] Алиева Халисат Гимбатовна")