Содержание к диссертации
стр.
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
Актуальность темы 10
Изменения верхних мочевых путей при беременности 11
Этиология и патогенез пиелонефрита у беременных 15
Клиническое течение пиелонефрита у беременных 18
Диагностика острого пиелонефрита у беременных 20
Лечебная тактика при пиелонефрите и ретенционно-обструктивных поражениях верхних мочевыводящих путей у беременных 24
Хирургическое лечение острого гнойно-деструктивного пиелонефрита у беременных 28
Влияние пиелонефрита на гестационный процесс и перинатальные
исходы 30
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
2.1 Общая характеристика наблюдений 32
Социально-демографическая характеристика пациенток 32
Соматический анамнез 34
Акушерско - гинекологический анамнез 36
2.2 Методы исследования 39
Критерии включения в исследования 39
Клинико-лабораторное обследование пациенток 40
Выделение возбудителя 40
Исследование функционального и морфологического состояния почек 42
Методы оценки состояния фетоплацентарной системы 45
Статистическая обработка результатов 46
ГЛАВА 3. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У
БЕРЕМЕННЫХ 47
Клинико-лабораторные и ультразвуковые особенности пиелонефрита у беременных первой группы 47
Консервативное лечение пиелонефрита у беременных и
оценка его эффективности 54
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РЕТЕНЦИОННО-
ОБСТРУКТИВНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ,
ОСЛОЖНЕННЫХ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 58
Клинико-лабораторные и ультразвуковые особенности пиелонефрита у беременных второй группы 59
Результаты лечения пиелонефрита у беременных с восстановлением пассажа мочи путем катетеризации почечной лоханки 65
Результаты лечения пиелонефрита у беременных с восстановлениием пассажа мочи с помощью мочеточникового катетера-стент 70
Результаты лечения пиелонефрита у беременных с использованием хирургических эндоскопических технологий и
открытых хирургических вмешательств 72
ГЛАВА 5. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У
БЕРЕМЕННЫХ 79
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 82
ВЫВОДЫ 97
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 98
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 99
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ И ОБОЗНАЧЕНИИ
АД ГРД
ГУЦГСЭН ИМП ИРК КБСМП КТГ МВС МКБ СГМА СОКБ УЗИ ЧЛС
Enterobacter spp. Е. coli
К. pneumoniae Enterococcus spp. М. pneumoniae Т. vaginalis U. urealiticum
артериальное давление
городской родильный дом
городское учреждение центр Госсанэпиднадзора
инфекции мочевыводящих путей
индивидуальная регистрационная карта
клиническая больница скорой медицинской помощи
кардиотокография
мочевыделительная система
мочекаменная болезнь
Смоленская государственная медицинская академия
Смоленская областная клиническая больница
ультразвуковое исследование
чашечно-лоханочная система
род Enterobacter
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
род Enterococcus
Mycoplasma pneumoniae
Trichomonas vaginalis
Ureaplasma urealyticum
Введение к работе
Актуальность темы
Пиелонефрит у беременных, является распространенным заболеванием, которое в значительном проценте случаев может приводить к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода, неблагоприятно влияет на фетоплацентарную систему и новорожденных, повышает частоту послеродовых ренальных и экстраренальных заболеваний [38, 104, 119].
Вопросы этиологии и патогенеза инфекции мочевыводящих путей во время беременности, в частности пиелонефрита, в литературе освещены достаточно широко. Большинство авторов в возникновении заболевания, как во время беременности, так и вне ее, отмечают ведущую роль бактерий, особенно представителей семейства Enterobacteriaceae [28, 128, 145, 170].
Развитию гестационного или обострению хронического пиелонефрита во время беременности способствует комплекс гормональных, иммунных и механических факторов, неразрывно связанных с гестационным процессом [21, 170].
Несмотря на то, что за последнее время достигнут определённый прогресс в понимании патогенеза, диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита у беременных, отдельные стороны этой проблемы остаются не до конца изученными. Например, практически все исследователи сообщают об увеличении частоты данного заболевания, но одни считают, что это происходит за счет стертых форм, другие — клинически выраженных [21, 104].
Наличие стертых форм, которые характеризуются менее выраженной клинической картиной, большей продолжительностью и склонностью к рецидивам, диктует необходимость внедрения в практику современных диагностических методов [16, 105]. Но в литературе недостаточно освещены вопросы информативности и допустимости использования у беременных различных методов диагностики пиелонефрита (ультразвуковое исследование почек, хромоцистоскопия). Имеются сообщения, как о значительной диагностической ценности ультразвукового исследования почек, так и низкой информативности метода [39, 95, 104, 142].
Бактериологическое исследование мочи является необходимым методом диагностики, но длительность его выполнения, дороговизна исследования и недостаточная оснащенность лабораторий делают его малодоступным. В связи с этим имеются многочисленные рекомендации по эмпирической антимикробной химиотерапии пиелонефрита у беременных, в которых, как правило, не учитываются региональные особенности резистентности возбудителей. Кроме того, ряд антибактериальных препаратов неблагоприятно влияет на плод [16, 42, 88, 157].
Недостаточно в проблеме лечения пиелонефрита у беременных освещена такая ее сторона как показания к оптимальным методам дренирования верхних мочевых путей.
Сказанное выше свидетельствует о целесообразности дальнейшей разработки вопросов диагностики и лечения этого заболевания, что и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Улучшение диагностики и лечения пиелонефрита у беременных с ретенци-онно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей за счет использования современных лечебно-диагностических методов.
Задачи исследования
Выявить современные клинико-лабораторные особенности пиелонефрита у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей и без них.
Изучить региональные особенности структуры бактериальных возбудителей пиелонефрита у беременных для обоснования рациональной эмпирической антибактериальной химиотерапии.
Определить диагностическую ценность ультразвукового исследования и хромоцистоскопии . при пиелонефрите у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей и без них.
4. Оценить особенности течения гестационного процесса, состояние фетоп-
лацентарной системы и перинатальные исходы при пиелонефрите у беременных.
5. Обосновать показания к консервативному лечению и необходимость дре
нирования верхних мочевых путей при пиелонефрите у беременных с ретенцион-
но-обструктивными поражениями верхних мочевых путей.
Научная новизна
Впервые:
Выявлены клинико-лабораторные особенности пиелонефрита и изучена структура бактериальных возбудителей пиелонефрита у беременных в г. Смоленске.
Показана высокая информативность ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы у беременных для диагностики обострения хронического пиелонефрита и аномалий развития почек, нередко являющихся предрасполагающими факторами воспаления, а в сочетании с хромоцистоско-пией — выявления нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям.
Показана эффективность восстановления пассажа мочи> современными моделями катетеров при комплексном лечении пиелонефрита у беременных.
Практическая значимость
Выявлены региональные особенности бактериальных возбудителей пиелонефрита у беременных, позволяющие проводить рациональную антибактериальную химиотерапию.
Показана необходимость комплексного обследования при пиелонефрите у беременной как мочевыделительной, так и фетоплацентарной систем.
Определены показания для консервативного метода лечения пиелонефрита у беременных, а также катетеризации мочеточников и инва-зивных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными возбудителями пиелонефрита у беременных г. Смоленска являются: Е. coli, К. pneumoniae, Enterococcus spp.
2. Пиелонефрит у беременных может протекать как с яркой, так и стертой
клинико-лабораторной картиной, что диктует необходимость индивидуального подхода в его лечении.
Консервативные методы лечения пиелонефрита у беременных в большинстве случаев эффективны при стертой клинико-лабораторной картине.
При выявлении дилатации чашечно-лоханочной системы вследствие нарушенного пассажа мочи показано включение в комплексную терапию дренирования верхних мочевых путей.
Внедрение результатов в практику
Рекомендации по использованию современных лечебно-диагностических технологий и выбору эмпирической антибактериальной терапии, разработанные в, диссертации, используются в работе урологического отделения Смоленской областной клинической больницы. Основные положения работы используются при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами и практическими врачами на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики и урологии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация
і Материалы диссертационной работы доложены на научно — практической
межрегиональной конференции «Новое в лечении послеоперационных болей и хирургических инфекций» (г. Смоленск, 2001), на 5 съезде акушеров-гинекологов республики Беларусь (г. Гродно, 2002), на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2001, 2002, 2005), на IX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2002), на заседании Смоленского областного, научно-практического общества урологов (2006), на межкафедральном заседании Смоленской государственной медицинской академии (14 декабря 2006).
9 Публикации
Основные результаты исследования представлены в 5 печатных работах, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Объем диссертации составляет 113 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 182 источника, из них 111 отечественных и 71 зарубежных автора.
