Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературных источников 11
2.1. Определение понятий и терминология 11
2.2. Этиопатогенез тяжелых врожденных форм недержания мочи у детей 13
2.3. Диагностика тяжелых форм недержания мочи у детей 24
2.4. Хирургическое лечение недержания мочи 31
2.5. Суспензионные методики 31
2.6. Пластика шейки мочевого пузыря местными тканями 32
2.7. Слинговые операции 34
2.8. Инъекционные (объемообразующие) методики 37
2.9. Имплантация искусственного сфинктера уретры 39
3. Глава 2. Материалы и методы 41
3.1. Первая группа: пороки развития нижних мочевых путей 47
3.2. Вторая группа: нейрогенные дисфункции мочевого пузыря 55
3.3. Методы обследования пациентов 60
3.4. Методы хирургических вмешательств на шейке
мочевого пузыря и уретре при недержании мочи у детей 82
Глава 3. Результаты хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре при недержании мочи у детей 96
4.1. Результаты операции Юнга - Диса 97
4.2. Результаты петлевых (слинговых) операций 122
4.3. Результаты комбинированных пластик уретры (операция Юнга — Диса + петлевая пластика уретры) 131
4.4. Результаты эндоскопических пластик уретры 135
Глава 4. Влияние хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря на уродинамику мочевых путей. Побочные эффекты и осложнения 151
5.1. Влияние хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря на верхние мочевые пути 151
5.2. Влияние хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре на состояние собственно мочевого пузыря 157
5.3. Влияние хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре на уретральное сопротивление и фазу мочеиспускания 163
5.4. Другие осложнения и побочные эффекты
хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре .171
6. Заключение 179
7. Выводы 189
8. Практические рекомендации 190
9. Библиографический список
- Этиопатогенез тяжелых врожденных форм недержания мочи у детей
- Вторая группа: нейрогенные дисфункции мочевого пузыря
- Результаты петлевых (слинговых) операций
- Влияние хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре на состояние собственно мочевого пузыря
Введение к работе
Актуальность темы.
Под термином недержание мочи, или мочевая инконтиненция, понимают непроизвольное выделение мочи [10, 98].
Нарушения механизмов удержания мочи в любом возрасте, в том числе и у детей является сложной проблемой социальной адаптации человека. Эти состояния не являются потенциально угрожающими для жизни или здоровья пациента, однако вынуждают его обращаться за медицинской помощью из-за постоянно причиняемого ими дискомфорта и связанного с этим снижения качества жизни. Естественно, люди, страдаюпще недержанием мочи, не являются здоровыми, так как «здоровье является состоянием полного физического, психологического и социального благополучия» [98].
Физиологическое неблагополучие выражается в нарушении функционирования всей системы мочевых путей. Длительное сохранение мочевой инконтиненции приводит к прогрессирз^ющим дегенеративнодистрофическим процессам в мочевом пузыре. Эти процессы, в свою очередь, приводят к фактической утрате мочевого пузыря как органа в результате его дезадаптации, то есть потери возможности воспринимать адекватный объем жидкости. Это влияет на уродинамику верхних мочевых путей, приводя к рефлюксирующему или обструктивному уретерогидронефрозу.
Уретерогидронефроз, в сочетании с персистирующей инфекцией мочевых путей, приводит к нефросклерозу и почечной недостаточности. Так можно проиллюстрировать цепочку уродинамических взаимосвязей в мочевыводящей системе и понять актуальность проблемы недержания мочи.
Психологический и социальный аспекты мочевой инконтиненции заключаются в определенной социальной депривации детей, страдаюпщх недержанием мочи. Учитывая неконтролируемое постоянное или порционное выделение мочи, они ограничены в посещении общественных заведений.
Многие дети с тяжелыми формами мочевой инконтиненции находятся на домаишем обучении. Все это негативно сказывается на коммуникативной функции, приводя к дефектному психологическому и социальному развитию ребенка как личности [26, 70,105,159].
В современной диагностике причин недержания мочи, благодаря большей доступности новейших технических возможностей, происходят значительные изменения^ Ул5Д1Шилась ультразвуковая диагностика, в некоторых слз^аях позволяющая заменить рентгеновские методики (определение морфологии почек, мочевого пузыря, пузырно-уретрального угла) [4]. Уродршамическое обследование дает возможность разобраться в физиологических причинах недержания мочи и объективно контролировать лечение [9, 18, 155].
Доступность ядерно-магнитно-резонансной и компьютерной томографии в большинстве крупных медицинских учреждений позволяет обнаруживать причины фзшкциональных нарзшхений, связанные с патологией позвоночника и спинного мозга, для выявления которых ранее требовались инвазивные рентгеновские процедуры [16,166].
С развитием современной оперативной техники, новых медицинских технологий стало возможным эффективное лечение пациентов, страдающих различными формами нарушения механизмов удержания мочи. Развиваются разнообразные методики консервативного лечения недержания мочи (фармакологические, физиотерапевтические, биологическая обратная связь и
другие). Так, при ургентных формах недержания мочи хорошо себя зарекомендовало применение современных селективных М-холинолитиков [2,
29]. Биологическая обратная связь помогает улучшить уродинамические показатели у большинства больных с идиопатической нейрогенной дисфункцией, и даже у некоторых больных со спинальными формами нейрогенной дисфункции [11].
Применение современных операций, направленных на формирование анатомических и функциональных предпосылок для удержания мочи или различных вариантов деривации мочи позволяет добиваться фзшкциональной, психологической и социальной адаптации ребенка при многих тяжелых формах недержания мочи [13, 27]. В течение всего прощлого века происходило развитие различных вариантов хирургического лечения мочевой инконтиненции. И в настоящее время нет единого подхода, который обеспечивал бы 100% эффективности в устранении недержания мочи. На современном этапе в арсенале уролога более 200 хирургичесьсих методов коррекции недержания мочи [36, 60]. При пороках развития, таких как экстрофия мочевого пузыря, тотальная эписпадия, урогенитальный синус, основным направлением хирургического лечения являются реконструктивнопластические операции, направленные на восстановление морфофункциональной целостности пораженных структур [38, 53, 126]. При этом классические операции (Юнга, Державина, Танаго) постоянно подвергаются видоизменениям и модификациям [154, 156]. В случаях с недержанием мочи при анатомически целостных структурах нижних мочевых пут^й (цейрогенные дисфункции, или пороки развития после реконструктивных операций) урологи стремятся к использованию менее инвазивных методов, к которым относятся слинговые и эндоскопические техники [13, 111, 117]. Наконец, лечение мочевой инкрнтиненции во многих случаях невозможно без создания адекватной емкости мочевого пузыря, которую обеспечивают с помощью аугментации (создания дополнительного резервуара из изолированного сегмента кишечника), обеспечения альтернативной деривации мочи (формирование «сухих самокатетеризуемых стом» по принципу Митрофанова) [27]. В большинстве случаев наблюдается сочетанное поражение мочевой системы, и для улучшения уродинамики необходимы дополнительные вмешательства на мочеточниках (антирефл1рксные операции, реимплантация мочеточников) [40,148].
Даже ес^ ли не удается обеспечить полное устранение недержания мочи, положительным результатом можно считать уже те случаи, когда ребенок, соблюдая определенные режимные рекомендации, может посещать общественные з^реждения, школу, другие учебные заведения, не ощущая коммуникативного дискомфорта [86]. В исключительных сл)гчаях, когда исчерпаны все реконструктивные возможности для устранения инконтиненции, с согласия ребенка и родителей использзоот хирургическое закрытие зфетры с переходом на альтернативный способ деривации мочи [27].
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и проксимальньпс отделах мочеиспускательного канала при тяжельгх формах недержания мочи у детей.
Задачи исследования.
1. Определить уродинамические характеристики сфинктеров уретры и мочевого, цузыря у детей, страдающих недержанием мочи на фоне пороков развития нижних мочевыводящих путей и нарушения иннервации тазовых органов.
2. Оценить ближайшие и отдаленные уродинамические результаты различных реконструктивно-пластических операций на уретре и шейке мочевого пузыря при недержании мочи у детей.
3. Провести анализ осложнений и побочных эффектов хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре при тяжелых формах недержания мочи, разработать комплекс мер по их профилактике и лечению.
4. Разработать прогностические критерии эффективности различных методов реконструктивно-пластических вмешательств на уретре и шейке мочевого пузьфя при недержании мочи у детей.
Научная новизна.
1. Впервые дана развернутая оценка уродинамических показателей функции нижних мочевых путей при различных формах и причинах недержания мочи у детей.
2. Впервые проведен детальный сравнительный анализ эффективности операции Юнга — Диса, петлевых и комбинированных пластик уретры и эндоскопических вмешательств, использующихся при тяжелых: формах мочевой инконтиненции у детей.
3. Впервые проведен анализ осложнений и побочных эффектов, возникающих после хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и мочеиспускательном канале.
4. Выявлены критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов, разработаны мероприятия, способствующие повышению эффективности реконструктивных хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре.
Практическая значимость.
1. Предложен алгоритм диагностических мероприятий, направленных на выявление причины, выраженности и типа недержания мочи вне зависимости от его этиологии.
2. Определены показания к различным вариантам хирургического лечения тяжелых форм мочевой инконтиненции у детей.
3. На основании анализа общих и специфических осложнений предложены меры, направленные на их устранение.
4. Приведены рекомендации, способствуюпще повышению эффективности хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и зфетре.
Основные полозкениЯу выносимые на защиту,
1. В лечении недержания мочи у детей необходим комплексный подход, соблюдение определенного алгоритма диагностики, включающего уродинамическое исследование.
2. В случае цеудовлетворительного результата пластики шейки мочевого пузыря местными тканями при пороках развития у детей альтернативой повторным пластикам может быть слинговая или комбинированная операция. При неполном эффекте первичной операции (с развитием стрессового недержания) возможно применение эндоскопической пластики уретры,
3. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей, наблюдаемые у детей с тяжелыми формами мочевой инконтиненции после хирургической коррекции, требуют проведения антирефлюксной операции одновременно с повторной пластикой шейки мочевого пузыря и уретры. Специфическим осложнением слинговых: и эндоскопических вмешательств является острая или хроническая задержка мочи, что требует адекватного опорожнения мочевого пузыря.
Предпочтительным является создание сухой самокатетеризуемой стомы.
4. Результаты реконструктивно-пластических операций на шейке мочевого пузыря и уретре зависят от первоначального морфофункционального состояния тканей. При наличии грубого нейронального или миоцитарного дефицита устранение инконтиненции, как правило, требует применения методов пассивной коррекции (слинговая операция, эндоскопическая пластика, наконец - закрытие уретры).
Внедрение в практищ^ результатов исследования: Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных с тяжелыми расстройствами функции мочевого пузыря внедрены в клиническую практику детского урологического отделения клинической больницы ГОУ ВПО СПбГПМА. Включены в программу обучения и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, аспирантов, клинических ординаторов на кафедре урологии ГОУ ВПО СПбГПМА. Апробация работы: Материалы диссертации доложены на Всероссийской научнопрактической конференции нефрологов и урологов, посвященной памяти А.В. Папаяна (2006); детской секции научного общества хирургов имени Н.И. Пирогова (2006); конференции, посвященной проблемам урогинекологии (ВМА, 2006); первом городском семинаре по проблемам детской урогинекологии (2007) XI Европейском Конгрессе детских и подростковых гинекологов (2008).
Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка ссылок на литературные источники. Работа изложена на 213 страницах машинописного текста и иллюстрирована 84 рисунками, 21 таблицей. Список литературы включает 215 источников, из них 61 отечественный и 154 иностранных авторов.
Этиопатогенез тяжелых врожденных форм недержания мочи у детей
Хирургическое лечение при недержании мочи у детей применяется при грубых нарушениях анатомических структур, обеспечивающих в норме функцию удержания мочи или при тяжелых поражениях иннервации тазовых органов. Для лучшего понимания принципа хирургических вмешательств необходимо уточнить функциональную анатомию оперируемого органа.
В механизм удержания мочи при нормальной функции мочевого пузыря вовлечены в первую очередь шейка мочевого пузыря, уретра и мышечно-фасциальные образования тазового дна [47].
Строение шейки мочевого пузыря подробно изучено и изложено в исследованиях зарубежных и отечественных хирургов (Young, 1919; Leadbetter, 1964; В.А. Струков, 1953; В.М. Державин, 1960; Tanagho, 1992) [19,53,160,205,214].
До сих пор нет единого мнения о выделении внутреннего сфинктера уретры, или сфинктера мочевого пузыря как отдельной анатомической единицы. Согласно взглядам многих отечественных и зарубежных авторов замыкательный аппарат мочевого пузыря формируется из гладкомышечных волокон детрузора, которые непосредственно переходят в мускулатуру задней уретры [53, 201]. В области заднего сегмента шейки мочевого пузыря гладкомышечные волокна образуют утолщение, условно называемое sphincter trigonalis (О. Kalisher, V. Waldeyer, 1899) [23]. Его сокращение приводит к сближению утолщенной задней стенки шейки мочевого пузыря к передней стенке уретры. Некоторыми авторами выделяется также «язычок мочевого пузыря» - продольная складка слизистой внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, богатая венозными сосудами. Он представляет собой своеобразное «кавернозное тело», увеличивающееся за счет венозного наполнения при заполнении мочевого пузыря и также участвующее в замыкательном механизме [47]. Усиливает замыкательный аппарат кольцо гладкомышечных волокон, являющихся продолжением мышц треугольника
Льето, в простатической части уретры. Согласно этим взглядам отдельного внутреннего сфинктера уретры нет, его мышечная основа является продолжением волокон детрузора в области треугольника мочевого пузыря [95]. Строение мышечной основы механизма удержания мочи подробно изложено в диссертации В. А. Струкова (1953). Он выделяет три компонента: 1) гладкая мускулатура, относящаяся к треугольнику мочевого пузыря, которая охватывает внутреннее отверстие уретры в виде петли или кольца; 2) гладкая мускулатура наружного мышечного слоя мочевого пузыря, обходящая шейку мочевого пузыря с боков и спереди и 3) поперечно-полосатая мускулатура из m. bulbo-cavernosus [52].
Большое значение при объяснении механизма удержания мочи придается именно треугольнику Льето, который при расслабленном детрузоре образует плотную фиксированную пластинку основания мочевого пузыря, являющуюся опорой для двигательной активности устьев мочеточников и анатомических образований замыкательного аппарата, создавая адекватный пузырно-уретральный угол. Нейрональная составляющая механизма удержания — симпатический детрузорно-ингибирующий рефлекс (Machony, 1977), повышающий активность альфа-адренорецепторов замыкательного аппарата, треугольника мочевого пузыря и повышающий тонус мышц тазового дна и промежности [39]. Об активном, адренэргическом механизме удержания мочи говорят также работы Elliot, 1907; Kleeman, 1970; Krane & Olsson, 1973. Другие авторы опровергают эту точку зрения и настаивают, что эластичности тканей достаточно для пассивного закрытия уретры ( Lapides, 1958; Woodburne, 1960, Ruch, 1965) [36, 51, 95].
В то же время существуют и другие теории. Е. Tanagho (1969) отмечает концентрацию толстых гладкомышечньгх волокон (до 1 см) вокруг внутреннего отверстия уретры, что по его мнению, является признаком существования отдельного внутреннего сфинктера уретры [57]. J. Hutch (1970) выделяет в области дна мочевого пузыря основную пластинку, задняя часть которой образует основу для треугольника Льето, а передняя охватывает внутреннее отверстие уретры так называемым «кольцом Уленгута», образуя первый сфинктер по Hutch. На 2 - 2,5 см дистальнее расположено еще одно кольцо гладкомышечных волокон, которое является вторым сфинктером по Hutch. В возрастном аспекте Hutch отмечает, что основная пластинка формируется к рождению, но не функционирует до 4 — 6 лет из-за более выпуклой формы дна мочевого пузыря [42,127].
В формировании механизма удержания мочи некоторые авторы (J. Lapides, 1960) придают значение также длине уретры [23]. Так, например, при напряжении, или переходе в вертикальное положение, анатомическая длина мочеиспускательного канала у женщин увеличивается на 10 — 15%, что компенсирует увеличение внутрипузырного давления. Существенную роль в удержании играет и задний пузырно-уретральный угол, составляющий в норме 130 - 160 в покое и 145 - 180 при напряжении (нормы разработаны в отношении женщин старше 20 лет) (Marrel, Russel, 1965). В других исследованиях (Svorts, 1961) учитывается и уретросимфизарный угол (угол между симфизом и линией, проведенной от нижнего края симфиза к внутреннему отверстию уретры), который по нормативам, разработанным для женщин, не должен превышать 60 [23,45].
Наконец, ряд авторов указывают на роль в механизме удержания эластических свойств уретры (эффект «мягкой трубки» - закрытие просвета за счет «слипания» мягких стенок мочеиспускательного канала) [174], кровеносных сосудов (подслизистая сосудистая «подушка»), слизистой «пробки» (заполнение просвета секретом уретральных желез с большим коэффициентом натяжения) и эффекта трансмиссии — гидродинамического контрудара повышению внутриабдоминального давления. Этот эффект подробно изучен хирургами - гинекологами, занимающимися проблемами стрессового недержания мочи у женщин (Sh. Raz et coll., 1990; А.Г. Савицкий, 1993). Их выводы основаны на строении связочно-фасциального аппарата «поддержки» мочевого пузыря и уретры.
Вторая группа: нейрогенные дисфункции мочевого пузыря
Дети, перенесшие оперативное вмешательство в других клиниках, имели выраженное стрессовое недержание при наличии позыва и редких самостоятельных мочеиспусканий.
У всех детей также диагностирован диастаз костей лонного сочленения, который свидетельствует о патоморфологической близости экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии [150]. Диастаз лона у этих детей варьировал от 25 до 85 мм в зависимости от возраста (средний показатель 43,6 мм цри стандартном отклонении 24 мм).
Сопутствующие пороки диагностированы у 3 детей этой группы. У двоих детей выявлена двусторонняя паховая грыжа, у одной девочки — добавочный первый палец кисти. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс до оперативного вмешательства верифицирован у 3 детей (у 2 - односторонний и у 1 — двусторонний).
В пренатальном анамнезе у 4 детей известно осложненное течение беременности (токсикоз у 2 матерей, артериальная гипертензия - у 2, сахарный диабет, угроза прерывания на ранних сроках, пиелонефрит, гипоксия плода, прием фенобарбитала во время беременности - по одному случаю, в том числе сочетание этих факторов).
Вторая группа: нейрогепные дисфункции мочевого пузыря,
В клинике урологии детского возраста СПбГПМА за исследуемый период проведены хирургические вмешательства на шейке мочевого пузыря и уретре у 24 детей (11 девочек и 13 мальчиков) с тяжелыми формами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обусловленной патологией спинного мозга. Показанием для оперативного лечения у всех пациентов явилось недержание мочи, которое сопровождалось социальной дезадаптацией.
По типу инконтиненции у 6 больных недержание мочи было охарактеризовано как стрессовое, у 1 ребенка — императивное, у 7 -смешанное, у 3 - парадоксальное и у 10 — тотальное (рисунок 2.16).
При стрессовом недержании мочи на фоне имевшихся самостоятельных микций имелись частые эпизоды непроизвольного выделения мочи различными объемами. Эпизоды чаще проявлялись в вертикальном положении, при физическом напряжении, кашле, смехе или при ходьбе. Императивное недержание диагностировалось при наличии потерь мочи на фоне выраженного позыва (современный термин — ургентное недержание). Если рассмотреть всех детей с нейрогенной дисфункцией, то детей с императивной формой инконтиненции окажется достаточно много, но они, как правило, не требуют хирургического вмешательства на шейке мочевого пузыря и в данное исследование не попадают.
Смешанные формы недержания мочи определялись как сочетание признаков императивного и стрессового типов. Парадоксальная форма, или недержание мочи при наполненном мочевом пузыре, характеризуется отсутствием позыва на мочеиспускание и самостоятельных микций и постоянным капельным подтеканием мочи при наполненном мочевом пузыре. Тотальная форма, которая была наиболее распространена у детей исследуемой группы, также сопровождалась отсутствием позыва на мочеиспускание и самостоятельных микций при пустом мочевом пузыре и постоянном капельном подтекании мочи.
У всех детей выявлены различные маркеры миелодисплазии на фоне пороков развития и патологических состояний позвоночника и центральной нервной системы. У 17 детей в анамнезе имелась спинномозговая грыжа в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Двое детей имели агенезию копчика, 4 - дисплазию крестцового отдела, у 1 пациента диагностирован грубый диспластический сколиоз с альтернирующими полупозвонками. У 3 больных выявлена липома позвоночного канала в пояснично-крестцовом отделе, из них у 2 она сочеталась со спинномозговой грыжей (липоменингоцеле). У одного больного в анамнезе была тератома промежности.
Среди больных с последствиями спинномозговой грыжи степень тяжести первичного порока известна у 10 детей. Менингоцеле в анамнезе описано у 2 пациентов, менингомиелоцеле - у 3 и менингомиелорадикулоцеле — у 5.
Уровень распространения порока у всех детей со спинномозговой грыжей пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Сопутствующая ортопедическая патология, чаще всего являющаяся проявлением каудальной миелодисплазии и характеризующая степень тяжести ее проявления, наблюдалась у 12 детей. Разнообразие ортопедической патологии у детей с миелодисплазией представлено в таблице № 2.4.
Результаты петлевых (слинговых) операций
При пороках развития и нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей петлевая пластика уретры имела следующие результаты (Таблица № 3.4).
В данном случае несколько большее относительное количество положительных результатов у детей с нейрогенными дисфункциями не является статистически значимым. В целом можно говорить о примерно одинаковой эффективности метода в обеих группах. Также в отношении оперативного анамнеза пациентов необходимо уточнить, что у всех детей с пороками развития нижних мочевых путей петлевая пластика выполнялась после двукратной (и только в одном случае — однократной) пластики шейки мочевого пузыря по Юнгу - Дису. А у детей с нейрогенными дисфункциями слинговая операция была первичным хирургическим вмешательством на нижних мочевых путях за исключением одного случая, когда она проводилась после эндоскопической пластики уретры.
Среди мальчиков мы наблюдали 3 неудовлетворительных результата, 3 результата р выраженным улучшением и 2 хороших результата. У девочек получено 2 неудовлетворительных результата, 2-е незначительным улучшением, 1-е выраженным улучшением и 2 хороших результата. Таким образом, распределение по полу также примерно одинаково, что свидетельствует о равноценности данной операции у детей обоего пола.
Большая часть петлевых пластик произведена у детей примерно одинакового возраста (средний возраст 8,5 лет со стандартным отклонением 3,6). При сравнении результатов в зависимости от возраста методом ранговой корреляции Спирмена получаем слабую прямую связь с низким уровнем достоверности, что связано с малой величиной выборки (R = 0,2; р = 0,4). Учитывая малую величину выборки, для сравнения результатов методами
125 непараметрического анализа удобно объединить результаты в две группы (положительные и неудовлетворительные). Тогда при использовании теста Манна - Уитни получаем U = 11,5 при р = 0,098 (рисунок 3.26). В целом, однако, можно полагать, что слинговые операции более приемлемы у детей старшего возраста, особенно при синтетических имплантатах. Это связано с тем, что в процессе роста ребенка может измениться конфигурация петли, что, с одной стороны, может привести к рецидиву мочевой инконтиненции, а с другой - к протрузии не рассасывающегося материала слинга в уретру.
В группе детей с пороками развития произведена попытка оценить влияние на результат операции величины диастаза донных костей, однако статистически значимых взаимодействий не получено в связи с малой величиной выборки.
Объем мочевого пузыря и результат петлевой пластики коррелируют по принципам слабой прямой статистически недостоверной связи (R (Spearman) = 0,1 при р = 0,7). При сравнении положительных и неудовлетворительных результатов в зависимости от объема мочевого пузыря до оперативного вмешательства с помощью теста Манна — Уитни отмечена статистически незначимая тенденция к преобладанию большего объема мочевого пузыря у детей при положительном результате (U = 18; р = 0,4; рисунок 3.27). Соответственно, объем мочевого пузыря значительного влияния на результат слинговой операции не оказывает.
Рассмотрим результаты петлевой пластики в зависимости от типа недержания мочи. При стрессовом типе мочевой инконтиненции получено 4 неудовлетворительных результата, 1 незначительное улучшение, 1 выраженное улучшение и 2 хороших результата. При тотальном типе недержания достигнут 1 неудовлетворительный результат, 3 результата с выраженным улучшением и 1 хороший результат. При парадоксальном типе недержания результат был оценен как хороший. И при смешанном типе недержания отмечено незначительное улучшение. Таким образом, по результатам нашей клиники, операция, известная, в первую очередь, как метод лечения стрессового недержания мочи (у женщин), оказалась более эффективной при тотальном и парадоксальном типах недержания мочи у детей. Однако, учитывая малый размер выборки, статистически достоверным этот вывод признать нельзя.
Активно протекающей мочевой инфекции у детей перед петлевой операцией не наблюдалось, но лейкоцитурия разной степени выраженности присутствовала у многих. Явного влияния на исход хирургического вмешательства выраженность лейкоцитурии не оказала (при указанной выше системе ранжирования выраженности лейкоцитурии R (Spearman) = 0,09 при р = 0,7).
При использовании апоневроза наружной косой мышцы живота как аутоматериала для слинга было получено два неудовлетворительных результата, 1-е выраженным улучшением и 2 хороших результата. При использовании синтетических алломатериалов наблюдалось 3 неудовлетворительных результата, 2 — с незначительным улучшением, 3-е выраженным улучшением и 2 хороших результата. То есть, в целом, преимущество аутоматериалов или синтетических слингов не доказано, их эффективность примерно одинакова. Но среди синтетических материалов все же лучшие результаты получались при использовании викрил-проленовой сетки (5 положительных результатов при отсутствии неудовлетворительных), тогда как при постановке проленовой петли наблюдалось 2 неудовлетворительных результата и 1 с выраженным улучшением (рисунок 3.28). Использование фирменных вариантов слингов в одном случае привело к незначительному улучшению, а в другом наблюдался неудовлетворительный результат. В итоге, лучшие результаты при петлевой пластике наблюдались при использовании аутоматериала или викрил-проленовой сетки.
Влияние хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре на состояние собственно мочевого пузыря
После операции Юнга — Диса по данным экскреторной урографии и реносцинтиграфии нарушения эвакуации контраста и радиофармпрепарата из верхних мочевыводящих путей отмечены в 34 случаях (26% от общего числа операций). В большинстве наблюдений (27) они носили умеренный характер, определяющийся как уретерогидронефроз первой — второй стадии. В этих случаях отмечали расширение чашечек, сглаживание их сводов и шеек без деформации полостной системы почки, умеренное расширение или атонию мочеточников. У 7 пациентов отмечали выраженные нарушения, классифицируемые как уретерогидронефроз третьей - четвертой стадии. При этом наблюдали деформацию чашечно-лоханочных систем, монетообразную деформацию чагпечёк и формирование мегауретера,
При нейрогенных дисфункциях нарушения уродинамики верхних мочевых путей отмечены у трех пациентов после операции Юнга — Диса, при этом у всех троих признаки нарушения оттока имели место и до вмешательства. У двоих они были обусловлены пузырно-мочеточниковым рефлюксом с двух сторон, а у одной девочки - обструкцией на фоне шеечной эктопии устьев мочеточников. После хирургического вмешательства, которое вместе с операцией Юнга — Диса включало также реимплантацию мочеточников с обеих сторон у двоих пациентов и антирефлюксную операцию Лиха - Грегуара у одного, прогрессирования уретерогидронефроза не было отмечено.
При пороках развития в большинстве случаев (22 операции) нарушения уродинамики верхних мочевых путей после пластики по Юнгу — Дису были связаны с появлением пузырно-мочеточникового рефлюкса. У 19 пациентов пузырно-мочеточниковый рефлюкс был обнаружен после первичной пластики местными тканями и пластики шейки, не сопровождавшихся антирефлюксной защитой мочеточников. Еще у двоих детей- пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностирован после операции Коэна и у одного - после операции Бишофа. В этих случаях влияние пластики шейки мочевого пузыря можно признать только косвенно, как создание предпосылки для проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Известно, что при экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии у большинства пациентов отмечаются нарушения естественных структур антирефлюксной защиты. У всех детей после выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса проведены антирефлюксные операции, открытые или эндоскопические.
У 9 оставшихся детей с пороками развития нижних мочевых путей нарушения уродинамики верхних мочевых коллекторов были связаны с обструктивними явлениями. Из них у 5 вместе с пластикой шейки мочевого пузыря выполнялась антирефлюксная операция Коэна, обструкция з этих случаях, скорее всего, связана с Рубцовыми изменениями в зоне реимплантированного устьд мочеточника, а влияние операции Юнга - Диса, в данных случаях доказать сложно. Из общего числа операций, сочетающих в себе пластику шейки местными тканями по Юнгу и антирефлюксную операцию Коэна (36) данные состояния составили около 14%. У одного ребенка обструктивные изменения могут быть связаны с непосредственным осложнением пластики шейки мочевого пузыря. У этого пациента с тотальной эписпадией послеоперационный период осложнился формированием паравезикальной урогематомы. Не исключено, что умеренные явления обструкции (уретерогидронефроз первой стадии с двух сторон), выявленные на контрольном обследовании через год, связаны с паравезикальным Рубцовым процессом, развившимся вследствие этого осложнения. У другого пациента с тотальной эписпадией обструктивные изменения наблюдались до операции Юнга - Диса и были связаны с последствиями операции Державина, проведенной в другой клинике. После реконструкции шейки мочевого пузыря по ІОнгу обструкция не прогрессировала. Наконец, только у двух детей с экстрофией мочевого пузыря появление умеренных обструктивных изменений со стороны верхних мочевых путей после операции Юнга не могут быть объяснены предшествующими изменениями, вмешательствами на мочеточниках или пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Одному из этих детей, уже значительно позднее, после хирургического закрытия уретры, проведено уродинамическое обследование, на котором были выявлены признаки дезадаптации детрузора и выраженная нестабильность.
После петлевых и комбинированных пластик уретры (операция Юнга -Диса + петлевая пластика) нарушения эвакуации контраста при экскреторной урографии и изотопного препарата при реносцинтиграфии отмечено в 7 случаях (29% от общего количества вмешательств). У 4 пациентов нарушения носили умеренный характер (уретерогидронефроз первой — второй стадии), у 3 - выраженный (уретерогидронефроз третьей - четвертой стадии). В 5 наблюдениях дилатация верхних мочевых путец отмечена у детей с цороками развития, в 2 - с нейрогенными дисфункциями. При этом признаки уретерогидронефроза практически у всех детей присутствовали и др оперативного лечения. У пяти больных до оперативного лечения они были обусловлены пузырно-мочеточниковым рефлюксом, который был вылечен еще на предшествующих этапах лечения или подвергся коррекции одновременно с пластикой уретры. После пластики уретры у четырех из этих пяти детей прогрессирования уретерогидронефротической трансформации не было, а у одного было отмечено нарастание обструктивных явлений, при этом вместе с комбинированной пластикой уретры ему сделана операция Коэна. У одного пациента с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря пузырно-мочеточниковый рефлюкс четвертой степени был выявлен после петлевой пластики уретры, но у нас нет объективных сведений о состоянии его мочевых путей до операции, поэтому связать его появление с нашим вмешательством не представляется возможным. Наконец у одного ребенка, у которого умеренные обструктивные изменения объективно присутствовали до слинговой операции в виде уретерогидронефроза первой степени, отмечено прогрессирование обструктивных изменений после пластики.
