Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о преждевременных родах ( обзор литературы) 12
1.1. Классификация, этиология, патогенез преждевременных родов 12
1.2 Профилактика преждевременных родов 22
1.3. Особенности течения и ведения преждевременных родов 33
1.4. Перинатальные исходы при преждевременных родах 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 47
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 54
ГЛАВА 3. Ретроспективный анализ очень ранних преждевременных родов ( I группа) 61
3.1. Особенности течения беременности у женщин с очень ранними преждевременными родами 63
3.2. Течение родов и послеродового периода при очень ранних преждевременных родах у пациенток I группы 71
3.3 Перинатальные исходы при очень ранних преждевременных родах (I группа) 77
ГЛАВА 4. Результаты проспективного обследования пациенток с очень ранними преждевременными родами (II группа) 86
4.1 Особенности течения беременности и состояния фето-плацентарного комплекса при очень ранних преждевременных родах у пациентокII группы. 87
4.2 Сравнительный анализ токолиза атозибаном и гексопреналином 103
4.3 Обоснование дифференцированного подхода к ведению 109
очень ранних преждевременных родов (II группа) 109
4.3 Особенности ведения послеродового периода при очень ранних преждевременных родах (II группа) 117
4.4 Перинатальные исходы 121
при очень ранних преждевременных родах в зависимости от веса, срока гестации и метода родоразрешения (II группа) 121
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 134
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Алгоритм выбора метода родоразрешения в зависимости от срока гестации и перинатальных исходов 164
Список сокращений 165
Список литературы
- Особенности течения и ведения преждевременных родов
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Течение родов и послеродового периода при очень ранних преждевременных родах у пациенток I группы
- Особенности ведения послеродового периода при очень ранних преждевременных родах (II группа)
Особенности течения и ведения преждевременных родов
По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 недель беременности (154-259 дней беременности, считая от первого дня менструации) [2]. Однако, в Российской Федерации до 2012 года согласно приказу МЗ РФ №318 от 1992 года, преждевременными считались роды, произошедшие на сроке от 28 до 37 недель беременности (196-259 дней беременности), а регистрации в органах ЗАГСа подлежали лишь новорожденные, родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000г и более (в случае неизвестной массы тела при рождении длиной тела 35 см и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000г лучае многоплодных одов. Самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 22 до 27 недель было выделено в отдельную категорию, не относящуюся преждевременны родам. При таких прерываниях беременности в акушерских стационарах принимали меры к выхаживанию лубоко недоношенного ребенка, о новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г., регистрировались в органах ЗАГСа в случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток). Это обусловливало не только различие в статистике данных российских и зарубежных авторов, но и изменило подход к ведению родов в этих сроках. Все протоколы ведения ПР [44], методическое письмо МЗ РФ от 16.12.2011 г. «Преждевременные роды» опираются на данный Приказ [45].
С 2012 года на основании приказа МЗ и СР РФ №1687н от 27 декабря 2011г РФ перешла на классификацию ПР согласно критериям ВОЗ [45]: очень ранние преждевременные роды (22- 27недели): для выживания новорожденным требуется наиболее интенсивный, дорогостоящий уход [92]. В развитых странах их выживаемость составляет 90%, о ни могут страдать т пожизненных форм физической неврологической инвалидности, испытывать трудности обучении [96,97,105,109,112,121,122,164,168,176]. В странах с низким уровнем жизни выживают лишь 10% таких детей. - ранние преждевременные роды (28-33 недели): этим детям требуется особый уход и наблюдение, многие из них выживает. - преждевременные роды (34-37 недель): большинство из новорожденных выживает при необходимом уходе.
Очень ранние преждевременные роды ответственны за самые высокие показатели перинатальной заболеваемости, смертности и инвалидизации [83,117,118,131,141,145,148,162]. Это ставит перед акушерами и неонатологами ряд серьезных проблем: - крайне низкая выживаемость новорожденных в 22-24 недели гестации, частое развитие декомпенсированной фето-плацентарной недостаточности, что ухудшает прогноз, сложный выбор метода родоразрешения при очень ранних преждевременных рoдах, - трудности в выхаживании глубоко недоношенных детей. Чем меньше срок гестации, тем выше показатели перинатальной смертности. Существует похожая классификация в соответствии гестационным возрастом новорожденных, в торой выделяют четыре группы недоношенности [44,51]: - глубокая недоношенность (до 28 (27н 6 д) недель - около 5%): вес детей до 1000 г - выраженная незрелость легких ( хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие. - тяжелая недоношенность (28-31 неделя - около 15%): вес детей до 1500г. - очень низкая масса тела, легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться ускорения созревания легких. Исход родов для плода более благоприятный. - недоношенность средней степени (32-33 недели - около 20%). - близко к сроку (34-36 недель 6 д - 60-70%). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания сурфактанта. Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся на сроке 34-37 недель, значительно ниже по сравнению с более ранними сроками. Пролонгирование беременности в этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.
Согласно приказу МЗ и СР РФ № 1687н от 27 декабря 2011 года [45], рекомендована следующая терминология: все дети с массой тела от 1500 гр.до 2500- это новорожденные с низкой массой; от 1000г. до 1500г. - очень низкой массой; от 500г. до 1000г.- экстремально низкой массой тела при рождении.
В современной классификации ПР в клинико-диагностическом аспекте делят ак же угрожающие ПР, начинающиеся ПР, начавшиеся ПР. Выделение данных групп целесообразно для определения тактики ведения, проведения своевременной о полноценной профилатики респираторного дистресс синдрома (РДС) плода [44].
По особенностям развития ПР делятся на самопроизвольные и индуцированные. Самопроизвольные ПР - это синдром многочисленными предрасполагающими факторами и причинами, включая инфекцию, гипоксию плода, эндокринные/ паракринные изменения плаценты и оболочек плода [31,44,64,71]. Самопроизвольные ПР могут начаться с излития околоплодных вод (25-40% случаев) или с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40-50% случаев) [28,44,56,75].
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Анализ анамнестических данных проводился у женщин с очень ранними преждевременными родами, поступивших стационар, с учетом максимального количества показателей, имевшихся в картах беременных и историях родов. При этом большое внимание уделялось оценке состояния менструальной репродуктивной функции пациенток, собирался гинекологический и соматический анамнез, особенное внимание обращалось на течение и исходы предыдущих беременностей у повторнородящих, а так же на наличие в анамнезе потерь беременностей и/или преждевременных родов. Особенно тщательно анализировалось течение данной беременности и проводимая терапия в I и II триместрах беременности. Все данные были занесены в специально разработанную компьютеризированную базу « Карту обследования и ведения родов пациентки с ОРПР».
Клинические методы обследования новорожденного: оценка антропометрических данных новорожденных (рост, вес), оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте, соматическое и неврологическое обследование новорожденного в динамике.
Лабораторные исследования.
Лабораторные исследования проводились амбулаторно в соответствии со стандартами обследования, утверждёнными приказом 50, а также медико-экономическим стандартами обследования еременных родильниц в стационаре (схемам лечения, утвержденным ТОФОМС). Кроме того, пациентки, поступившие с угрозой преждевременных родов АОПБ проходили обследования на инфекционный профиль.
Обязательными являлось клинико-лабораторное обследование: клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, исследование крови на RW, ВИЧ, HBS и HCV-ag., анализ мочи, исследование вагинальных мазков на флору.
При дородовом излитии околоплодных вод проводился тест на наличие околоплодных вод, клинический анализ крови повторялся в динамике, оценивались в динамике маркеры воспалительного процесса (С-реактивный белок , прокальциотонин). У новорожденных проводились исследования: общий анализ рови, биохимический анализ крови, анализ зового става крови, гемостазиограмма. Бактериологические исследования. Выявление урогенитальных инфекций проводилось в прегравидарный период (в отделяемом влагалища, цервикального канала), о время беременности у 50% пациенток и в 100% при поступлении в стационар с угрозой или уже начавшимися ОРПР.
Для определения влагалищной микрофлоры осуществлялась микроскопия мазков, полученных из заднего свода влагалища, окрашенных гематоксилином эозином. Материал для бактериологического исследования из влагалища и цервикального канала получали с помощью одноразовых стерильных инструментов.
Посев на кокковую флору проводили на базе лаборитории «Литех» на молочный агар (для выделения штаммов стафилококка) и на кровяной агар (для обнаружения стрептококка), на среду Эндо и Ресселя - для выявления кишечной флоры. Интерпретацию результатов проводили по общепринятым методикам.
Наличие возбудителей урогенитальных инфекций (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Коксаки и аденовирусы) определяли в биопробах из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции на базе лаборатории «Литех». Результаты ПЦР-диагностики сопоставлялись результатами выявления антител классов IgG и IgM к ВПГ, ЦМВ, токсоплазме и хламидиям в периферической крови с помощью иммуноферментного анализа. Полученные данные позволяли судить о варианте течения вирусной инфекции (первичный эпизод первичной инфекции, первичный эпизод вторичной инфекции, рецидив инфекции, вирусоносительство). Присутствие IgM к указанным возбудителям расценивали как доказательство активации соответствующей инфекции на момент исследования. Патоморфологические исследования.
Гистологическому исследованию были подвергнуты плаценты всех родильниц с антенатальгой и интранатальной гибелью плода в первой группе и всех родильниц после ОРПР во второй группе, материал соскоба из полости матки случаях возникновения послеродовых осложнений и внутриматочных вмешательствах.
Гистологические исследования проводились на базе лаборатории «Гемотест». Приготовление материала для гистологического исследования было стандартным. Материал фиксировался в растворе нейтрального формалина. Кусочки тканей заливались в парафиновые блоки, готовились микротомные срезы толщиной 5-7 мкм, которые после стандартных гистологических проводок окрашивались гематоксилином и эозином.
При исследовании обращалось особое внимание на соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации, наличие признаков фето-плацентарной недостаточности, воспалительных изменений [30]. Ультразвуковые исследования. В данной работе эхографические и допплерометрические исследования проводились на аппарате «LOGIQ 5 EXPERT» и «MEDISON ACCUXIX-XG» с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 6,5 МГц на базе Отделения пренатальной диагностики ГБУЗ МО «МОПЦ». Проводились скрининговые исследования в I и II триместрах, а также в I триместреу 38 беременных II группы определялись размеры желтого тела [52].
Течение родов и послеродового периода при очень ранних преждевременных родах у пациенток I группы
Проблема недонашивания напрямую связана не только с качеством родовспоможения и медицинской помощи недоношенным, но и тактикой родоразрешения.
В связи с переходом на новые критерии живорожденности и статистического учета стал более актуальным вопрос о методах родоразрешения в группе пациенток с ОРПР [6,51] .
Проспективно проведен анализ течения ОРПР у 87 пациенток, составивших II группу, из которого видно, что в 61 случае (70,1%) роды прошли оперативно, путем операции кесарево сечение. При этом в сроках гестации 22-24 недели более половины (57,1%) пациенток родили самостоятельно, а в 25 и 26-27 недель количество самопроизвольных родов уменьшилось в 2 раза (до 26,7% и 24,1% соответственно) (табл. 39).
При этом в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению показания со стороны матери (патология плаценты, кровотечение, преэклампсия) занимают всего 27,8%; появились показания со стороны плода: 4,9% (ФПН), сочетанные показания - 65,6%, среди которых основным являлась глубокая недоношенность. Большая часть абдоминальных родоразрешений проведена в сроке гестации 25 и 26-27 недель (73,5% и 75,9% соответственно). При этом с увеличением срока гестации в структуре показаний к оперативному родоразрешению увеличивался процент сочетанных показаний (с 21,4 % в 22-24 недели до 40% и 53,4% в 25 и 26-27 недель) (табл.40).
В 59 случаях (96,7%) лапаротомическим доступом б ыл разрез по Пфанненштилю, у двух (3,3%) пациенток - нижнесрединная лапаротомия в связи с уже имеющимся рубцом после предыдущих операций. Кесарево сечение у всех родильниц выполнено в нижней трети матки разрезом по Дерфлеру, т.к. данный разрез является наиболее щадящим для тканей матки и достаточным для бережного извлечения ребенка. Менее травматичным для недоношенного маловесного ребенка является извлечение в целом плодном пузыре, что позволяет снизить травматизацию новорожденного, неизбежную при соприкосновении его с руками хирурга [58]. Поэтому у 47 (77%) пациенток II группы при абдоминальном родоразрешении было произведено извлечение ребенка в целом плодном пузыре, у 14 (22,9%) беременных не было условий для выполнения данного приема.
Разрез на матке зашивался двухрядным викриловым швом (отдельные мышечно-мышечные швы и непрерывный шов на собственную фасцию матки) с перитонизацией брюшиной пузырно - маточной складки.
Средняя кровопотеря на операции составила 500,6 ± 100,4 мл., у двух пациенток при ПОНРП - 900 и 1000мл, у двух рожениц при предлежании плаценты - 1200 и 1500 мл. Во всех случаях потребовалось переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. При кровопотере 1500 мл. была применена реинфузия крови при помощи аппарата Cell Saver
Методом обезболивания у 15 (24,6%) пациенток был эндотрахеальный наркоз, у 46 (75,4%) - региональная анестезия. При этом эндотрахеальный наркоз применялся, основном, ри операциях о поводу тяжелой преэклампсии, кровотечении, связанным с патологией плаценты (отслойка, предлежание).
Максимальнальная профилактика гипотермии новорожденного, являющейся одним из ключевых элементов выхаживания лубоко недоношенных детей, достигалась путем помещения его в термозащитный пластиковый пакет использовании теплых пеленок (шапочек), закрывающих головку новорожденного. Проведение неонатологом реаниматологом, владеющим готовым оказанию реанимационной помощи крайне недоношенному ребенку с экстремально низкой массой тела, всех дальнейших манипуляций (аускультация, катетеризация пупочных сосудов и пр.) проводилось с минимальным нарушением целостности пакета. Транспортировка новорожденного в блок интенсивной терапии осуществлялась без снятия пакета в транспортном кувезе. Учитывая, что наиболее высокие показатели мертворождения и ранней неонатальной смертности при очень ранних преждевременных родах, по данным многих авторов (MarkestadT. etall 2005г.; MarlowN. 2007г.; RileyK. etall 2008г.), отмечаются в сроке гестации 22-25 недель сложно однозначно принять решение в пользу абдоминального родоразрешения в интересах плода.
Поэтому в Центре проводился перинатальный консилиум, в состав которого входили врачи акушеры-гинекологи и неонатологи-реаниматологи. Задачей консилиума являлся выбор оптимальной тактики родоразрешения с учетом гестационного вораста и состояния плода, осложнений данной беременности, состояния матери, обсуждение возможных вариантов родоразрешения и исходов для ребенка и мамы. Окончательное решение принималось совместно с беременной, имеющей полную информацию. При отсутствии жизненных показаний выбор метода родоразрешения оставался за женщиной. Перинатальные консилиумы проведены у 79 (91%) беременных, в 9% имелись экстренные показания к абдоминальному родоразрешению со стороны женщины.
При ведении родов через естественные родовые пути соблюдались все принципы ведения преждевременных родов: интранатальный токолиз; адекватное обезболивание, захватывающее и второй период родов; отказ от акушерского ручного пособия по защите промежности, а при ригидной или высокой премежности - эпизиотомия; интранатальный кардиотокографический мониторинг; обязательное присутствие в родильном зале неонатолога, владеющего методами оказанием реанимационной помощи недоношенному новорожденному.
Во II группе проведено 26 (29,9%) ОРПР через естественные родовые пути. При этом в сроке гестации 22-24 недели - восемь (57,1%), а в 25 и 26-27 недель - четверо (26,7%) и 14 (24,1%) родов соответственно.
Определение времени начала самопроизвольных ОРПР и периода родов является важным моментом в анализе особенностей их течения, так как шесть (23%) родильниц поступили с активной родовой деятельностью, восемь (30,7%) - вступили в роды без выраженных симптомов на фоне активного интранатального токолиза, на фоне ИЦН, а предлежащая часть плода настолько мала, что нарушаются все биомеханизмы его продвижения по родовым путям, а само продвижение начинается уже при открытии маточного зева 6-7 см. Поэтому время длительности родов определялось с момента появления клинических проявлений в сочетании с открытием шейки матки, данных маточной активности, регистрируемой КТГ.
Особенности ведения послеродового периода при очень ранних преждевременных родах (II группа)
Из проведенного анализа видно, что при оценке состояния новорожденного по шкале Апгар на 5 минуте на 1-2 балла только половина (50%) детей, рожденных в сроки гестации 26-27 недель, дожили до 28 суток, а в сроки 22-24 недели при оценке на 5 минуте 1-2 и 3-4 ни один ребенок не прожил более 28 дней (х =24,6, р=0,01). При оценке 5-7 баллов на 5 минуте шансы на выживание у новорожденных в 22-24 недели повышались в два раза, а выживаемость детей в сроках 25 и 26-27 недель была 66,7% и 80% соответственно (Р 0,05). Это говорит о малой жизнеспособности детей, родившихся в гестационных сроках 22-24 недели беременности, улучшении ситуации в 25 недель и достаточно высоких перспективах для выхаживания в 26-26 недель гестации. При проведении сравнительного анализа выживаемости новорожденных более 28 дней в зависимости от метода родоразрешения в обеих группах отмечался достоверно больший процент выживших детей, рожденных
При этом следует учесть, что беременным первой группы кесарево сечение проводилось только по жизненным показаниям со стороны матери и, в основном, в сроки 26-27 недель гестации. При расширении показаний к абдоминальному родоразрешению у беременных II группы кесарево сечение проводилось с 23 недель гестации.
При анализе выживаемости детей при ОРПР более 28 суток в разные сроки гестации в зависимости от метода родоразрешения отмечалось, что в сроках 22-24 и 25 недель метод родоразрешения существенно не влиял на перинатальные исходы (выживаемость более 28 суток при абдоминальном родоразрешении 41% и 65%, а при самопроизвольных родах-42% и 66% соответственно) (х, =1,4, р=0,06). Выживаемость детей более 28 дней, родившихся в сроки 26-27 недель имела четкую зависимость от метода родоразрешения (г=0,9, г=0,4) и не зависела от метода родоразрешения в сроках - 25 и 22-24 недели. Установлено, что при абдоминальном методе родоразрешении в сроки 26-27 недель вероятность выживаемости новорожденных выше: LR= 1,5 (0,5-2,7; 95%), чем при самопроизвольных родах( рис. 44).
Выживаемость новорожденных II группы более 28 суток в разные сроки гестации в зависимости от метода родоразрешения, в %. Неоднозначным является и вопрос определения гестационных сроков начала проведения профилактики РДС глюкокортикоидами при ОРПР
При анализе перинатальных исходов в обеих группах пациенток, обращало внимание, что с расширение показаний к проведению профилактики РДС с 22 недель во II группе на 10,7% (с 41,5% до 52,2%) привело к увеличению выживаемости детей с экстремально низкой массой тела на 11% (с 70,4 до 81,4%) (р 0,05) (рис. 45).
Выживаемость более 7 и 28 суток новорожденных II группы, в %. Сравнить выживаемость детей в 2-х группах не представляется возможным в связи с переходом на другие критерии статистического учета с 2012 г., поэтому данный анализ проведен с учетом выживаемости детей II группы. Данные исследования отражены в печатных работах [55].
При этом отмечалось увеличение этого показателя соответственно увеличению срока гестации: так больше 7 суток в 26-27 недель выживало новорожденных на 13,5% больше, чем в 22-24 недели (88,5% и 75% соответственно), а более 28 дней в сроках гестации 26-27 недель выживало детей в 1,5 раза больше, чем в 22-24 недели (70% и 40% соответственно) =35, р=0,01). Это еще раз говорит о низкой жизнеспособности детей в сроки гестации 22-24 недель и перспективности в плане выхаживания новорожденных гестационной группы 26-27 недель.
Таким образом, проведенные в данной работе исследования выявили основные факторы риска развития ОРПР, особенности течения беременности с угрозой ПР, ведения ОРПР и послеродового периода, определили тактику родоразрешения с учетом срока гестации и перинатальных исходов, что позволит разработать рекомендации п оптимизации ведения беременности одов данной категории пациенток с целью снижения перинатальных потерь и улучшения качества жизни новорожденных с экстремально низкой массой тела.
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
