Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 9
1.1. Состояние здоровья девочек подросткового возраста и факторы его обуславливающие 9
1.2. Особенности течения заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек 18
2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика клинических наблюдений 37
2.2 Клинические методы исследования 47
2.3. Статистические методы исследования 50
3. Результаты исследования 58
3.1. Особенности течения неспецифических воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки у девочек 10 —11 лет и факторы их обуславливающие 58
3.1.1 Особенности течения вульвовагинитов у девочек 10-11 лет 58
3.1.2 Факторы риска развития цервицита и особенности его течения у девочек 10-11 лет 67
3.1.3. Особенности течения вульвовагинитов на фоне соматической патологии у девочек 10-11 лет 74
3.2. Особенности воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки у девочек 12-14 лет, не имевших дебюта половой жизни 84
3.2.1 Особенности течения вульвовагинитов у девочек 12-14 лет 84
3.2.2. Факторы риска развития цервицита и особенности его течения у девочек 12-14 лет 94
3.2.3. Особенности течения вульвовагинитов на фоне соматической патологии у девочек 12-14 лет 101
3.3. Особенности воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки у девочек 15-16 лет, не имевших дебюта половой жизни 111
3.3.1. Особенности течения вульвовагинитов у девочек 15-16 лет 111
3.3.2. Факторы риска развития цервицита и особенности его течения у девочек 15—16 лет 121
3.3.3. Особенности течения вульвовагинитов у девочек 15-16 лет на фоне соматической патологии 127
Заключение 136
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы
- Особенности течения заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек
- Клинические методы исследования
- Факторы риска развития цервицита и особенности его течения у девочек 10-11 лет
- Особенности воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки у девочек 15-16 лет, не имевших дебюта половой жизни
Введение к работе
Актуальность работы. Состояние здоровья девочек подросткового возраста в современных условиях характеризуется нарастанием уровня инвалидности, замедлением темпов физического развития, нарушением становления репродуктивной системы, значительным увеличением доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (Куинджи Н Н., 1998, Баранов А А, 1999-2004, Гурки Ю А , 2000, Зарубина Л В, 2000, Шестакова В Н 2000, Щепля-гина Л А, 2003 и др) В подростковом периоде девочки, имеющие соматические заболевания, чаще страдают гинекологическими болезнями и нарушениями половой сферы (Беккер Ф В, 1998) Экстрагенитальная и генитальная патология у сексуально активных девушек в 2,7 раза выше, чем у девочек, не имевших дебюта половой жизни (ПоляковаЛ В, 2000, Загорельская Л Г, 2002, Никонорова Н М, 2004) За последние 5 лету несовершеннолетних заболевания воспалительного характера встречаются в 5,4 раза чаще, чем в предыдущие годы (Альбицкий В Ю ссоавт, 1994, 2001, ШараповаЕИ, 1998, ЩеплягинаЛА, 1999,ЖумановаЕМ исоавт.2001) В структуре гинекологической патологии детей и подростков воспалительные процессы составляют 42,3-85,0% (Зубакова О В, Коколина В Ф, 2000), вульвовагиниты превышают 55,0-77,0% (Баранов АН, 1998, Гуркин ЮА, 1998), в северных регионах страны они достигают 93,8% (Зубакова О В, 2000) и занимают лидирующее место (Гуркин Ю А, Гоготадзе И Н, 2000) Причем неспецифические поражения встречаются значительно чаще, чем специфические (Матовой И О, 1998, Загорельская Л Г, 2000) С возрастом девочки происходит накопление соматической патологии, и воспалительные процессы гениталий приобретают длительный, затяжной характер, нарастает количество хронических, рецидивирующих форм заболеваний Поражение шейки матки у девочек подросткового возраста встречается в половине случаев, что требует дополнительных затрат на диагностику и лечение В доступной литературе не отражены особенности течения данной патологии у девочек 10-16 лет, не имеющих дебюта половой жизни, с учетом возрастной дифференцировки, что делает данную проблему актуальной и значимой В связи с этим особую важность приобретает выявление маркеров ранней диагностики и разработка организационных мероприятий, направленных на выявление групп риска по развитию воспалений гениталий и своевременную профилактику, позволяющие снизить частоту осложненных форм вульвовагинитов и распространению в дальнейшем восходящего инфицирования половых путей Использование разработанной системы прогнозирования позволит осуществить индивидуальный подход к диспансерному наблюдению девочек-подростков гинекологом и педиатром в амбула-торно-поликлиническом звене, что определило наши цели и задачи
Цель настоящего исследования на основании изучения клинико-этиологических особенностей течения воспалительных процессов вульвы, влагалища и шейки матки у девочек подросткового возраста в зависимости от состояния их здоровья, предложить критерии ранней диагностики и наметить тактику наблюдения данной категории детей в амбулаторно-поликлинических условиях
Задачи исследования:
-
Проанализировать состояние здоровья девочек 10-16 лет, не имевших дебюта половой жизни, уточнить факторы, определяющие его нарушение
-
Уточнить структуру заболеваний нижнего отдела генитального тракта, выявить особенности течения неспецифических воспалительных заболеваний вульвы, влагалища, шейки матки у девочек 10-16 лет в возрастной дифференцировке
-
Определить факторы высокого риска в развитии неспецифических поражений вульвы и влагалища у девочек, не имевших дебюта половой жизни с учетом их возраста
ТОС. НАЦИОНАЛЬНА» І БИБЛИОТЕКА I
-
Выделить группы риска по нарушению репродуктивного здоровья, развитию воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек, не имевших дебюта половой жизни
-
Разработать тактику ведения девочек с неспецифическими воспалительными заболеваниями вульвы, влагалища и шейки матки в амбулаторно-поликлинических условиях
Научная новизна исследования. Впервые в работе систематизирована структура экс-трагенитальной и генитальной патологии у девочек, не имевших дебюта половой жизни, в возрастной дифференцировке, выделены факторы риска, влияющие на состояние их здоровья
Изучены особенности течения неспецифических заболеваний нижнего отдела генитального тракта в возрасте от 10 до 16 лет Установлено, что воспалительные поражения вульвы и влагалища чаще формируются у девочек с сочетанной соматической патологией, с особенностями строения наружных гениталий, носят затяжной характер, трудно поддаются коррекции, часто осложняясь воспалительным процессом со стороны шейки матки Чем старше девочка, тем чаще воспалительные процессы вульвовагинальной сферы протекают со стертой клинической картиной, скудными объективными признаками, приобретая хроническое течение
Выделены ведущие факторы риска развития вульвовагинитов и цервицитов у девочек подросткового возраста в зависимости от их состояния здоровья Определены группы риска по формированию неспецифических заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки у девочек с учетом возраста
Разработаны и научно обоснованы организационно-профилактические мероприятия по раннему выявлению и снижению частоты хронических и осложненных форм гинекологических заболеваний у девочек подросткового возраста, не имевших дебюта половой жизни
Практическая значимость работы. Представленные сведения о возрастной структуре экстрагенитальной и генитальной патологии у девочек подросткового возраста, с определением комплекса факторов риска, влияющих на репродуктивное здоровье, могут быть использованы для создания клинической, методологической базы, разработки новых методов профилактики в практической работе врача - педиатра и гинеколога амбулаторно-поликлинической службы
На основе анализа факторов, способствующих формированию неспецифических заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек подросткового возраста, составлены прогностические алгоритмы, позволяющие с высокой точностью предсказать характер патологии, дифференцированно подходить к выявлению групп риска с учетом возраста ребенка
Предложена система прогностических мероприятий для практического здравоохранения и тактика наблюдения в амбулаторно-поликлиническом звене подгрупп риска по формированию воспалительных заболеваний наружных гениталий у девочек и уточнены определяющие их критерии
Основные положения, выносимые на зашиту: Течение неспецифических воспалительных поражений вульвы, влагалища и шейки матки у девочек 10-16 лет имеет свои особенности Качественная и количественная характеристика факторов риска в разные возрастные периоды и при различном уровне поражения, различна и тесно взаимосвязана не только с возрастом, но и состоянием их здоровья
Девочки с неспецифическим поражением вульвы и влагалища на фоне соматического неблагополучия, относятся к группе высокого риска по формированию сочетанной генитальной патологии с вовлечением в процесс шейки матки чем младше возраст девочки, тем ярче проявляется клиническая картина вульвовагинита, чем старше возраст, тем менее выражены проявления, а прогноз более неблагоприятный
Апробация работы и внедрение. Результаты работы доложены на международных научно-практических конференциях «Экология и здоровье детей России» (Смоленск, 2002-2003 г), на конференции молодых ученых при СГМА (Смоленск, 2004 г), на межрегиональных научно- практических конференциях 2001-2003 гг, на конференциях по актуальным вопросам состояния здоровья детей и подростков (Москва, 2001-2004гг), на I национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» 25-27 мая (Смоленск, 2004)
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА, Орловского университета, университета усовершенствования учителей, в работе центра «Планирование семьи для детей и подростков», городского психологического центра, центра социальной помощи семьи и детям, городских детских поликлиниках г Орла
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 175 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 32 таблицами, 21 рисунком Библиография содержит 167 литературных источников и включает 147 отечественных и 20 зарубежных
Особенности течения заболеваний нижнего отдела генитального тракта у девочек
Вульво-вагинальная инфекция остается одной из наиболее актуальных проблем в акушерской практике, так как, несмотря на значительные достижения в диагностике, лечении и профилактике вульвовагинитов заболеваемость ими в последние годы значительно возрастает [57]. Заражение пода и новорожденного дрожжеподобными грибами при прохождении через родовые пути происходит в целом в 22-24,0% случаев [7, 67]. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных. Частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла до 15,6% [111, 126]. В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы составляют 55-77,0%. Вульвовагиниты занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний у девочек и девушек. Частота их колеблется в пределах 42,3-85,0%, в северных регионах страны достигает 93,8% [62]. Более чем в 60,0% случаев они носят рецидивирующий характер. По данным И.О. Маловой [88] хронический вуль-вовагинит констатируется у 82,7% девочек, Л.У. Асаналиевой [11] - у 40,0%, О.В. Зубаковой [62] - у 24,5%. Как отметила Р.К Боргоедова [28], вульвовагиниты составляют 38,8% в структуре воспалительных заболеваний половых органов у девочек всех возрастных групп. Ю.А. Гуркин, В.К. Юрьев [50] подчеркивают, что у детей подросткового возраста частота воспалений снижается и возрастает роль нарушений менструального цикла, однако по некоторым регионам России сохраняется высокий уровень заболеваемости неспецифическими вульвовагинитами и в подростковом возрасте. Распространенность неспецифических вульвовагинитов у девочек составляет 2,68-3,21 на 1000 детей обоего пола. Сообщения зарубежных авторов также весьма вариабельны: от 28,7% девочек в Испании, до 61,8% обследованных в США страдают воспалительными процессами вульвы и влагалища. [153, 165, 169]. Следовательно, проблема вульвовагинитов продолжает оставаться актуальной и имеет большое значение для становления репродуктивной функции в зрелом возрасте, что диктует необходимость оптимизации методов диагностики и лечения данной патологии. Клиническое значение этих воспалительных поражений определяется не только их частотой, но и тем, что они могут быть причиной серьезных нарушений основных функций женского организма в зрелом возрасте. Длительное, часто неадекватное лечение воспалительных процессов влагалища и вульвы (использование антибактериальных и гормональных препаратов) приводит к развитию микотических кольпитов и асимптомно-го кандиданосительства. Грибы рода Candida обнаруживаются более чем в половине случаев при хронических рецидивирующих вульвовагинитах у 24-25,0% подростков с воспалительными заболеваниями половых органов [49]. Вагинальный кандидоз часто сочетается с другими нарушениями микроценоза влагалища и ассоциируется с угрозой прерывания беременности, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, хо-риоамнионитом, несвоевременным излитием околоплодных вод, рождением детей с малой массой тела, хронической гипоксией и /или признаками внутриутробной инфекции, осложнениями в послеродовом периоде в виде эндометрита.
Таким образом, в зависимости от состава микрофлоры беременной женщины (нормоценоз или состояние дисбиоза) и функционального состояния фетоплацентарной системы происходят формирование микрофлоры новорожденного (колонизация представителями нормальной мик 20 рофлоры или условно патогенной микрофлоры) и становление его иммунной системы. Изучение этого вопроса только начинается, однако имеющиеся сведения уже позволяют считать важнейшей задачей нормализацию микрофлоры у беременных женщин для профилактики анте - и постна-тальных инфекций. Доказано, что устойчивость вагинальной микроэкосистемы зависит от многих факторов эндогенного и экзогенного происхождения. Установлено, что патологические сдвиги в вагинальном микроценозе происходят при таких стрессовых воздействиях, как лечение антибиотиками (местное или системное), гормонами, цитостатиками, рентгенотерапия, особенно на фоне эндокринопатий (в первую очередь при диабете), анемии, врожденных пороков развития половых органов, при использовании контрацептивов, а также при других состояниях, ведущих к нарушению иммунного статуса. Условия дезадаптации являются фоном, на котором развиваются дисбиотические процессы, в том числе и в вагинальном микроценозе. Факторами риска развития воспалительных процессов нижнего отдела полового тракта у девушек-подростков являются возрастная гипофункция яичников, снижение общей резистентности организма, хронические соматические заболевания, хронические очаги эндогенной инфекции, нарушения жирового и углеводного обмена, дисбакте-риоз, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов. Необходимо учитывать ряд возрастных особенностей организма девочки подросткового возраста, в частности относительную гипоэстрогению, умеренную гиперандрогению (у каждой третьей) и транзиторную иммуносупрессию. Для некоторых пациенток оказывается заметным так называемый перинатальный след в виде: склонности к уретрально-вагинальному рефлюксу (особенно у невро-тизированных девушек); влияние материнского микробного пейзажа, полученного в перинатальный период (в основном интранатально); некоторой тенденции к пониженной или извращенной иммунологической реак 21 тивности, столь характерной для детей, перинатальный период, у которых был осложнен ХФПН. Воспалительные заболевания гениталий значительно варьируют по тяжести и длительности течения. Состояние иммунной системы организма во многом определяет течение и исход воспаления [112]. Сопротивляемость организма инфекции зависит от его способности к иммунному ответу, от состояния неспецифических факторов защиты, а также от количества фагоцитов крови и тканей. При остром течении заболевания снижаются сывороточные Ig М, при хроническом Ig G. Общая иммунологическая реактивность дает возможность изучить потенциальную готовность организма к мобилизации иммунологических механизмов защиты. Выраженные патологические изменения выявлены в местном влагалищном иммунитете: высокие показатели иммуноглобулинов, повышение в 3 раза по сравнению с нормой лизоцима, снижение на 30,0% ЦИК. При воспалительных заболеваниях женской половой сферы отмечено повышение титров противотканевых аутоантител к антигенам яичника в 6 раз, маточной трубы в 10 раз. Установлено, что тяжесть и продолжительность воспалительных заболеваний внутренних половых, органов женщин зависят от ряда факторов, в том числе от состояния местного иммунитета. Нормально функционирующая местная иммунная система обеспечивает оптимальные уровни slgA, IgG, IgM, которые обусловливают антибактериальную активность слизи влагалища и канала шейки матки. Нарушение состояния местного иммунитета приводит к хроническим заболеваниям слизистых, сопровождающиеся дефицитом местно синтезируемых иммуноглобулинов и, прежде всего slgA [3, 53].
Клинические методы исследования
Для снижения размерности пространства наблюдений и выявления совокупности координат вектора наблюдения, несущих основной объем информации о пациенте, для каждого прогноза предлагается вычислять прогностические коэффициенты признаков факторов, достоверность различий в вероятностях появления признаков для кластеров прогноза, а также информативность факторов.
Прогностический коэффициент (ПК) признака фактора вычисляется для кластеров прогноза попарно: пк5..=ю1ё(р;./Р;у), где ПКі;у - прогностический коэффициент s-ro признака фактора для /-го и/-го кластеров прогноза; psi, ps . - оценки вероятностей появления s го признака у пациентов /-го иу-го кластеров соответственно.
Точность оценки вероятности появления признака у пациентов кластера, определяющая точность найденного значения ПК, характеризуется доверительным (с надежностью 0,95) интервалом оценивания, который вычисляется следующим образом.
Для п пациентов кластера случайная величина X, равная количеству пациентов, имеющих рассматриваемый признак, может быть представлена в виде суммы п индикаторов Хг наличия признака у /-го пациента:
Пользуясь таблицей значений функции Лапласа, можно показать, что с надежностью 0,95 доверительный интервал для вероятности появления s-ro признака определяется зависимостью p s ±1,97д/рД1-р ) In , используемой при расчетах. Достоверность различий в вероятностях появления 5-го признака у пациентов /-го иу -го кластеров определяется на основании соображений, аналогичных приведенным выше.
Нормально распределенная случайная величина А = psi — ps . при равенстве вероятностей имеет нулевое математическое ожидание и дисперсию DA » р Д1 - pliJ/rij + p sM - p s.J/rjj, где ni и rij - количество пациентов в i-м иу-м кластерах. Поэтому если разность оценок вероятностей лежит в интервале ±1,97J#уД1- Psi)lni + Ps /v Psiynj » то считается, что гипотеза о равенстве вероятностей появления 5-го признака у пациентов /-го иу-го кластеров с уровнем значимости 0,05 не противоречит опытным данным. Если разность оценок лежит за пределами указанного интервала, то различия вероятностей достоверны.
Нормированная к количеству кластеров информативность факторов J для каждого прогноза вычисляется согласно выражению к к где к — количество кластеров прогноза; г — количество признаков фактора.
Расчет информативности факторов, а также остальных вышеописанных статистических показателей позволяет существенно сократить размерность пространства наблюдений без снижения качества прогнозирования, что облегчает практическое использование системы многофакторного многоальтернативного прогнозирования. Выбранная ограниченная совокупность факторов (факторное множество) определяет пространство наблюдений, состоящее из всех возможных значений векторов наблюдений соответствующей размерности (в общем случае, большей единицы). Для визуализации вычисляемых оценок функций правдоподобия удобно осуществить редукцию пространства наблюдений. В рассматриваемом случае, когда координаты векторов наблюдений выражены в номинальной категоризованной шкале, минимальную (скалярную) достаточную статистику можно определить, присвоив каждому возможному значению вектора наблюдения порядковый номер. Получаемые в результате так называемые элементы факторного множества можно трактовать как возможные значения минимальной достаточной статистики , областью значений которой являются целые числа от 1 до N, где N — количество элементов факторного множества. После редукции используемый метод максимального правдоподобия трансформируется в метод максимума достаточной статистики.
Оценка распределения достаточной статистики р(,/Нт) для ш-го кластера сводится к оценке вероятности появления каждого возможного ее значения для пациентов кластера, которая проводится аналогично вышеописанной оценке вероятности появления признака у пациентов кластера: р /Нт) = р\ Нт)±\,97 р /Нт){\-р\ /Нт)) /Пі (у = 0,95), где р { /Нт)=У /п — оценка вероятности появления значения % достаточной статистики у пациентов ш-го кластера; К - количество пациентов с признаками, соответствующими значению Ъ, достаточной статистики; п - количество пациентов кластера; у - доверительная вероятность.
Факторы риска развития цервицита и особенности его течения у девочек 10-11 лет
Следовательно, состояние здоровья девочек с сочетанной соматической и генитальной патологией значительно хуже, чем с соматическими заболеваниями или изолированным поражением вульвы и влагалища.
В основной группе наблюдения у девочек чаще встречалось снижения уровня резистентности и адаптационно-резервных возможностей (57,5±15,6%), чем у девочек группы контроля (40,2±10,2%) и группы сравнения (30,0±20,5%).
Жалобы на боли внизу живота в два раза чаще возникали у девочек основной группы наблюдения (47,7±15,8%), что достоверно чаще, чем у пациенток группы сравнения (20,0±17,9%) и не встречались у респонденток с соматической патологией. Выделения из влагалища беспокоили 32,5±14,8% девочек с сочетанной соматической, генитальной патологией и 20,0±17,9% группы сравнения. Боли сопровождались белями и зудом промежности у половины девочек основной группы наблюдения и не регистрировались у детей группы сравнения. Количество лейкоцитов в мазке в большинстве случаев (32,1±12,5%) составляло 20-30 в поле зрения, что достоверно ниже, чем у девочек группы сравнения (15,0±16,0%) и контроля (8,7±5,9%).
Изменения при ультразвуковом исследовании определялись в 40,8± 14,04%, что в 4 раза выше, чем у девочек группы сравнения. Функциональные нарушения диагностированы в два раза чаще, чем органическая патология. Половое развитие соответствовало возрасту у 90,0±9,8% респонденток и только у 4 пациенток отмечено его опережение (10,0±9,5%).
В контрольной группе нормальное половое созревание было характерно в большинстве случаев (95,7±4,3%). Менархе у всех больных наступило в нормальные сроки: в Плет у 30,0±14,5%; в 12 лет - у 70,0±14,5%. Однако сразу менструация установилась лишь у 25,0±13,7%, в то время как в контрольной группе у 48,9±10,4% (р 0,05), в группе сравнения у 45,6±22,2%.. Нормальную продолжительность менструации имели только 25,0% больных девочек, что также достоверно реже, чем у девочек без генитальной патоло 108 пій (31,7±9,1%) или при изолированном вульвовагините (37,5±15,3%). При сочетании геиитальной и соматической патологии частота дисменорея возрастала от года к году, у данного контингента детей выявлялась в два раза чаще, чем у здоровых девочек (40,8±11,7%).
Период становления менструальной функции у соматически и гинекологических больных девочек достоверно дольше (р 0,05). Установлено, что у 15,0±11,3% больных при микроскопическом исследовании выявлялись дрожжевые клетки, споры грибов, псевдомицелий в сочетании с другой микрофлорой в умеренном количестве (37,5±15,3%). Только 20,0±12,6% девочек с отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом были осмотрены гинекологом в течение первых трех лет жизни, в то время как их здоровые сверстницы прошли профилактический осмотр и при необходимости лечение у гинеколога в два раза чаще.
Длительность воспалительного процесса у девочек, имеющих соматическую и генитальную патологию, в большинстве случаев превышала месяц (45±22,3%), в большинстве случаев заболевание носило острый характер (57,5±15,6%), у 17,5±12,0% наблюдалось подострое течение; у 22,5±13,2% хроническое. Репродуктивное здоровье у больных девочек с сочетанной патологией достоверно снижено (47,5±15,8%), по сравнению с девочками (25,0±19,4%), имевшими только генитальную патологию (р 0,05).
Таки образом, течение вульвовагинита при соматической патологии носит затяжной характер, трудно поддается коррекции и часто осложняется воспалительным процессом со стороны шейки матки.
Группу высокого риска по формированию поражений вульвы, влагалища и шейки матки у соматически больных девочек до 14 летнего возраста составляют дети, проживающие в семьях с низким социально-культурным уровнем, недостаточной медицинской активностью, рожденные от матери, страдающей хронической соматической и генитальной патологией, имевших профвредности и патологические привычки, беременность и роды у которой протекали с осложнениями, при наличии у ребенка аномалии развития со стороны наружных половых органов, при дисгармоничности развития, низкой резистентности, патологии мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и ЛОР заболеваний с раннего возраста (Рис. 13).
Особенности воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки у девочек 15-16 лет, не имевших дебюта половой жизни
Вульвовагинит был диагностирован почти у половины больных во время профилактического осмотра (46,3±15,6%). При этом в подавляющем большинстве случаев при микроскопии отделяемого из влагалища определялось повышенное количество лейкоцитов и только у двух девочек при предварительном обследовании лейкоциты во влагалищном мазке не превышали 10 в поле зрения (6,3±8,6%). При вагиноскопическом обследовании 24 девочек воспалительные изменения слизистой влагалища определялись в 87,5±13,5% случаев, что подтверждает диагностическую значимость этого метода. У 53,7±15,6% больных определялась смешанная микрофлора, у 29,3±14.2%), преимущественно кокковая. Палочковая микрофлора определена у 7 девочек (17,1±11,8%). У всех больных в этой возрастной категории при осмотре выделения из влагалища носили умеренный характер. Чаще бели были слизисто-серозными (41,5±15,4%), реже - гноевидными (17,1±11,8%). При этом почти половина больных (п=12 из 26 — 46,2±19,6%) вообще не предъявляли никаких жалоб. Бели беспокоили 17,1±11,8% девочек, зуд вульвы отмечен у одной пациентки (4,9±6,7%). У трети больных периодически наблюдались незначительные болевые ощущения в нижних отделах живота (31,7±14,5%). При бимануальном исследовании патология со стороны внутренних гениталий обнаружена у 9 больных (22,0±12,9%).
При осмотре наружных половых органов у части больных замечены особенности в их строении, особенно со стороны девственной плевы (22,0±12,9%), что не характерно для девочек контрольной группы. Умеренная клиторомегалия наблюдалась у 9 девочек с вульвовагинитом (22,0±12,9%), что в 5 раз чаще, чем у девочек контрольной группы.
Сочетанная генитальная патология (нарушения менструальной функции, отклонения в половом развитии) диагностирована у трети больных вульвовагинитом (31,7±14,5%). Цервицит выявлялся у 14,6±11,0% девочек.
При проведении клинико-лабораторного обследования были отмечены изменения в анализе крови у 19,5±12,4% девочек с воспалением гениталий и у 4,8±4,2% у пациенток с соматической патологией того же возраста. Кроме этого у больных с вульвовагинитом в два раза чаще регистрировались патологические изменения в клиническом анализе мочи (36,6±15,0%.), в то время как у девочек контрольной группы в анализе мочи обнаруживались изменения только в 4,8±6,6% случаев.
Как оказалось, однократный курс лечения был эффективным лишь у трети больных (31,7±14,5%), что согласуется с литературными данными.
Определяя значимость факторов, воздействующих на состояние здоровья девочек в данной возрастной группе и на развитие у них воспалительных процессов гениталий, установлено, что роль отдельных факторов риска неоднозначна, а многие факторы не несут никакой информативности. Однако прогностическая значимость отдельных факторов играет существенную роль. Достоверными высокоинформативными факторами, отрицательно влияющих на репродуктивное здоровье девочек 10-11 лет являются медико-биологические и социально-гигиенические факторы.
Развитию неспецифических воспалительных процессов нижнего отдела генитального тракта способствует наличие соматической патологии, особенно заболеваний желудочно-кишечного тракта (J=6,7), низкий уровень резистентности (J=6), частые респираторно-вирусные заболевания (J=4,l), отклонения в соматическом здоровье одновременно возникающие в двух и более функциональных системах (J =2,6) на фоне низкого уровня и дисгармоничности физического развития (J=2,4).
Неблагоприятным прогностическим признаком является неэффективность предшествующего лечения (J=2,2). Развитию и поддержанию воспалительного процесса способствуют особенности в строении наружных половых органов, девственной плевы (J=l,4), низкая медицинская активность (J=5,4).
Высокую информативность и значимость имеет группа клинико-лабораторных факторов, которые помогают прогнозировать течение воспалительного процесса, формирование осложнений.
Таким образом, группу высокого риска по формированию воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки составляют девочки, проживающие в неблагоприятных жилищно-бытовых условиях, с низким уровнем санитарной культуры, неправильными гигиеническими установками, с перинатальным риском, с особенностями строения наружных гениталий, с отягощенным соматическим анамнезом и длительной вагинальной гиперсекрецией, рецидивирующей лейкоцитурией, бактериурией, не обусловленной патологией мочевыделителыюй системы.
Причем медико-биологические факторы в этом возрасте имеют большую значимость и несут отрицательное воздействие на репродуктивный компонент здоровья. Своевременная коррекция нарушений, оздоравливаю-щие мероприятия, проводимые совместно педиатром и гинекологом, будут способствовать укреплению репродуктивного здоровья и профилактике осложненных форм заболеваний половой сферы.
У девочек до 12 лет вульвовагиниты протекали с выраженными клиническими признаками, выделения из влагалища варьировали от слизисто-серозных до гноевидных, количество лейкоцитов, определяемое при бактериоскопическом исследовании превышало 20 в поле зрения, а у части больных покрывало все поле зрения, бактериологически выявлялась преимущественно кокковая микрофлора. Признаки воспалительного процесса (отек, гиперемия слизистой, патологический характер секреции) сопровождались субъективными ощущениями (зуд, жжение, иногда боли в низу живота). При осложненном течении вульвовагинита клинические проявления более выраженные, процесс носит затяжной характер, чаще выявляются изменения в клиническом анализе мочи, при вагшюскопическом исследовании обнаруживаются патологические изменения воспалительного характера со стороны влагалищной части шейки матки.
