Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор современной литературы 10
1.1 Терминология, эпидемиология, этиология климактерического синдрома 10
1.2 Эндокринология климактерия 12
1.3 Постменопаузальный метаболический синдром 13
1.4 Сочетание климактерических расстройств с гинекологической и соматической патологией 17
1.5 Заместительная гормональная терапия и профилактика 19
1.6 Альтернатива заместительной гормональной терапии 25
1.7 Контрацепция женщин в перименопаузе 27
1.8 Влияние факторов коксохимического производства на репродуктивное и соматическое здоровье 28
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика обследованных женщин 32
2.2 Методы исследования 40
2.3 Санитарно - гигиеническая характеристика условий труда в основных и вспомогательных цехах ОАО «Алтайкокс» 48
Глава 3. Распространенность и структура климактерического синдрома у работниц коксохимического производства 52
3.1 Распространенность климактерического синдрома у работниц коксохимического производства 52
3.2 Структура климактерического синдрома у работниц коксохимического производства 55
Глава 4. Оценка состояния урогснитального тракта в период пери — и постменопаузы у работниц коксохимического производства 65
4.1 Эхографическая оценка состояния эндометрия и яичников в период перименопаузы и постменопаузы 65
4.2 Микробиоценоз влагалища, структура и частота урогенитальных расстройств у работниц коксохимического производства 67
Глава 5. Структура постменопаузального метаболического синдрома у работниц коксохимического производства 81
5.1 Характеристика липидного обмена у работниц коксохимического производства 81
5.2 Характеристика углеводного обмена у женщин с климактерическим синдромом, работающих на коксохимическом предприятии 85
5.3 Характеристика некоторых показателей костного метаболизма у работниц коксохимического производства 86
Глава 6. Организационная и лечебно — профилактическая помощь работницам коксохимического производства с патологически протекающим климактерием 90
6.1 Группы риска по развитию патологического климактерия 90
6.2 Методика лечебно - профилактических мероприятий 91
6.3 Анализ эффективности проведенных мероприятий 95
Обсуждение результатов исследования 101
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
Приложение 1 147
Приложение 2 153
Приложение 3 155
- Заместительная гормональная терапия и профилактика
- Структура климактерического синдрома у работниц коксохимического производства
- Характеристика липидного обмена у работниц коксохимического производства
- Анализ эффективности проведенных мероприятий
Введение к работе
Актуальность темы. Современные женщины проводят треть своей жизни в менопаузе. Начиная со второй половины XX века происходит постоянное увеличение продолжительности жизни населения (Grandy L., 1992; Сметник В.П., 1997; Lachowsky М., 1998). По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% населения будет состоять из женщин старше45 лет.
Климактерический период наступает на 5-ой декаде жизни женщины, в момент наивысшего духовного и интеллектуального развития и сочетается одновременно с потерей генеративной функции и инволютивными изменениями соматического плана (Прилеп-ская В.Н., 1996; Плотников СМ., 1997; Марова Е.И., 1998; Кулаков В.И., 2001). К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений эстрогенного дефицита, оказывающих значительное влияние на качество жизни женщины, относятся вазомоторные, эмоционально-вегетативные нарушения (Вихляева Е.М., 1996; Christiansen С, 1999; Palocios S., 1999; Сметник В.П., 2000; Серебренникова К.Г,. 2000), урогенитальные нарушения, дистрофические изменения кожи, остеоартроз (Балан В.Е., 1999; Марова Е.И., 1998; Symons 1, 2000; Polo-Kantola et al., 2001; Lalos О., 2001), возрастание риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, остео-пороза, болезни Альцгеймера (Савельева Г.М., 1996; Вихляева Е.М., 1997; РожанскаяЛ.Я., 1999; Grandy D., 1999; Kenemans Р., 1999; Габуния М.С., 2000; Diren М., 2000).
Особенностью жизни женщин является совмещение производственной и семейно-бытовой деятельности, приводящей к перегруженности, переутомлению, что влечет за собой неблагоприятные последствия физического и психологического плана (Серов ВН. 1998; Velasco-Murillo V. et al. 2000).
Проблема взаимодействия человека и окружающей среды - одна из основных в биологии и медицине. Человек, активно изменяя окружающую среду, сам становится объектом ее неблагоприятного воздействия (Воробьева A.M., 1993; Бугрова Т.Н., 2001). Ежегодно в мире создается более 1000 новых химических соединений, не всегда до широкого внедрения в производство, изучено их влияние на организм человека (Гончаров Н.П., 2002). Все эти вещества содержатся в концентрациях, не превышающих предельно допустимые, но при длительном воздействии на организм могут оказывать существенной влияние на все органы и системы (Борисенко Р.В., 1991; Бе-женарь В.Ф., 1999; Сивочалова О.В., 1999; Абушахманова А.Х., 2001; Бугрова Т.Н., 2001). Профессиональная деятельность работниц
* VoC, НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
коксохимического производства связана с воздействием на организм комплекса неблагоприятных факторов, таких как угольная и коксовая пыль, промышленные полютанты (коксовый газ, бензол и его гомологи, сульфат аммония и т.д.) (Величковский Б.Т., 1985; Оспа-нова К.Б., 1991; БурмакЮ.Г., 1996). Важным индикатором воздействия неблагоприятных факторов являются нарушения в репродуктивной системе (Гурьева В.А., 1990; Гонопольская Т.Л., 1999; Гри-дин Л.А., 2001). Женщины, работающие на коксохимическом предприятии, подвержены комбинированному действию коксовой и угольной пыли, бензола и его гомологов, сульфата аммония и других химических полютантов. Нагретые печи являются источником токсических газов - коксового, сернистого, сероводорода, углеводородов (Паустовская В.В., 1992; Шлейфман Ф.М., 1994; СорокинаН., 2001).
В литературе достаточно широко рассмотрена проблема климактерического синдрома, его эпидемиологии, профилактики и лечения. Частота преждевременного климакса у работниц химического производства в 10 раз превышает контрольную группу (Вихля-ева Е.М. и соавт., 1989). Кроме того, в ряде работ показано цито-токсическое, канцерогенное и мутагенное действие бензаперена, бензола, формальдегидов и других химических соединений, образующихся в процессе производства кокса (Дружинин В.Г., 2000; Болыла-ков A.M. и соавт., 2000; Ревич Б.А и соавт., 2002).
Однако в этих работах не содержится четких рекомендаций для практического врача по отбору, определению профессиональной пригодности женщин, участвующих в промышленном производстве кокса, профилактике, раннему выявлению и лечению климактерического синдрома и его осложнений именно для работниц коксохимического производства.
Цель исследования. Изучение особенностей формирования и течения климактерического синдрома у женщин, занятых в технологическом процессе производства кокса.
Задачи исследования:
Изучить распространенность различных форм климактерического синдрома, особенности его формирования и тяжесть течения у работниц коксохимического производства.
Изучить метаболические нарушения у работниц коксохимического производства, страдающих климактерическим синдромом.
Выявить группы риска по развитию климактерического синдрома и его осложнений у работниц коксохимического производства.
Оценить клиническую эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий у работниц коксохимического предприятия.
Научная новизна исследования. Впервые изучено влияние
коксохимического производства на особенности формирования климактерического синдрома у женщин. Доказана прямая связь между стажем работы на коксохимическом предприятии, выраженностью влияния факторов коксохимического производства частотой, и тяжестью климактерического синдрома.
Выявлены различные формы климактерического синдрома у работниц, а также их сочетание в зависимости от стажа работы на предприятии и условий труда, а также от соматического здоровья и гинекологического статуса.
Выявлены особенности гормональной дисфункции и метаболических нарушений у женщин коксохимического производства.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены факторы риска, усугубляющие течение климактерического синдрома у женщин, работающих в условиях коксохимического производства. Систематизирована наиболее часто встречающаяся гинекологическая и соматическая патология. Сформированы группы риска по развитию климактерического синдрома у работниц коксохимического производства.
Положения, выносимые на защиту:
Существует прямая связь между длительностью трудового стажа в условиях коксохимического производства и тяжестью течения климактерического синдрома.
Выделение групп риска по развитию климактерического синдрома у работниц коксохимического производства позволяет своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия, снижающие тяжесть климактерического синдрома и решать вопросы рационального трудоустройства.
Апробация работы. Результаты работы изложены на научно-практической конференции «Влияние факторов коксохимического производства на тяжесть климактерического синдрома у женщин» для врачей МСС ОАО «Алтайкокс» (г. Заринск - 2001 г.), на научной конференции «Репродуктивное здоровье женщин» (г. Заринск — 2001 г.), на научной конференции, посвященной 75-летию кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИДУВа «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Новокузнецк - 2002 г.), на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (г. Москва - 2003 г.), на VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Россия-Мальта - 2003 г.), на Международном форуме «Окружающая среда и перинатальная медицина» (Санкт-Петербург- 2003 г.).
Результаты научных иссчедований легли в основу методиче-
ских рекомендаций по тактике ведения различных форм климактерического синдрома у женщин, занятых в технологическом производстве кокса. Руководством ОАО «Алтайкокс» в плане перспективного развития предприятия до 2010 г. поставлена задача прекращения приема на работу и постепенного вывода женщин с рабочих мест, непосредственно связанных с производством кокса.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Диссертация изложена на 155 листах машинописного текста, состоит из введения с обоснованием цели и задач работы, аналитического обзора современной литературы по проблеме здоровья женщин в климактерическом периоде, содержащим характеристику вредных факторов коксохимического производства. В следующих главах (2-5) изложены научные материалы, методы и результаты собственных исследований. Завершают работу обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 283 источника, из которых 182 отечественных и 101 иностранный. Диссертация содержит 2 рисунка и 35 таблиц.
Весь материал получен и проанализирован автором лично.
Заместительная гормональная терапия и профилактика
Около ста лет назад заместительная гормональная терапия была введена в медицинскую практику. В 1896 году в медицинском журнале Munchner Medizinische wochenschrift появилась первая публикация доктора Mond об использовании гомогенизированного экстракта яичников коров для лечения женщин после гистерэктомии. Почти в то же время, месяцем позднее, доктор F. Mainzer опубликовал результаты своих экспериментов с применением порошка экстракта яичников коров, использованного для лечения женщин после овариоэктомии. В 1926 году первый эстрогенный препарат был синтезирован Ernst Laugueur. В 1932 году Geiot и Spielmann высказали идею лечения климактерических симптомов эстрогенами [59]. В настоящее время ЗГТ широко внедрена в практику лечения различных форм менопаузального синдрома и его осложнений [227, 233]. В состав препаратов, используемых для ЗГТ, входят как монокомпоненты эстрогены, прогестагены и андрогены, либо их сочетание.
Эстрогены для ЗГТ используются только натуральные в свободной форме или их конъюгаты (конъюгированные или микронизированные формы). Натуральные эстрогены по своей химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщины. [123, 124, 269].
В настоящее время в России зарегестрированы препараты, содержащие эстрогены в виде эстраднола валериата (прогинова, цикло -прогинова, климонорм, климен, дивина, дивитрен, гинодиан - депо); 17-р-эстрадиола (фемостон, эстрофем, клногест, трнсеквенс, климара); эстриола (овестин); и конъюгированных эквин-эстрогенов (премарин, премела, премела - цикл, премела - плюс) [151].
В клинической практике в последние 25 - 30 лет сложилось так, что в Европе [92] и России более широко распространены препараты, содержащие эстраднола валериат и 17-р-эстрадиол, в США наиболее часто используются конъюгированные эквин-эстрогены.
Показания для назначения эстрогенов: нейровегетативные проявления климактерического синдрома, психоэмоциональные нарушения, постгистерэктомический синдром, постовариоэктомический синдром, атрофические изменения урогенитального тракта, профилактика остеопороза и сердечно - сосудистых заболеваний, "сухой" конъюнктивит, стоматит, ларингит [61, 134].
Клиническими данными еще в 80-ые годы прошлого столетия было доказано, что для нормализации липидного спектра крови, профилактики остеопоретических переломов, профилактики сердечно - сосудистых заболеваний необходимая доза конъюгированных эстрогенов 0,625 мг/сут [23, 146]. Для 17-р-эстрадиола оптимальная доза зависит от пути введения и так, например, для купирования нейровегетативных расстройств и профилактики остеопороза она составляет при пероральном приеме 1,0-2,0 мг/сут, трансдермалыю 0,05 мг/сут, имплантант 25,0 мг/6 мес. [217,219].
Прогестагены подразделяются на две основные группы: прогестерон и прогестеронподобные соединения и производные 19-нортестостерона, изменение молекулы тестостерона позволило создать этилированные и неэтилированные (диеногест) прогестагены. Основное действие прогестагенов - вызывать секреторную трансформацию пролиферирующего под действием эстрогенов эндометрия [223, 243, 261]. Кроме того, прогестагены и их метаболиты способны вызывать эстрогеноподобный и антпэстрогенный, андрогенный и антиандрогенный эффект, обладают глюкокортикоподобным и АКТГ - стимулирующим действием. Так, например, производные 19 - норэтистерона обладают выраженным андрогеноподобным действием, а прогестерон и его синтетические соединения обладают антиандрогеноподобным действием [192].
При назначении ЗГТ необходимо помнить о защитном влиянии прогестагенов на эндометрий, поэтому большинство препаратов для ЗГТ имеют их в своем составе [127, 241]. Известно, что прогестагены уменьшают выраженность вазомоторных симптомов, однако не влияют на явления атрофии урогениталыюго тракта. Для изучения влияния их на липидный обмен [83], углеводный обмен и минеральную плотность костной ткани должен исследоваться каждый класс прогестагенов. Лечение прогестагенами, лишенными андрогенных эффектов, способствует повышению минерализации костной ткани [149]. Имеются данные об отрицательном влиянии на углеводный обмен левоноргестрела и медоксипрогестерона ацетата, норэтистерона ацетат не обладает отрицательнаым действием на углеводный обмен, а дидрогестерон, входящий в состав фемостона, вызывает достоверное снижение уровня гликемии [42].
Андрогены используются для лечения климактерического периода в чистом виде только в тех случаях, когда имеются противопоказания к приему эстрогенов или их непереносимость. Преобладание в клинике КС таких жалоб как депрессия, выраженное снижение либидо или его полное отсутствие, астенизация, быстрое развитие остеопении и остеопороза говорят о наличии андроген - дефицитного состояния, для купирования данного состояния в нашей стране используется гинодиан-депо [134, 137, 267].
Несколько обособленно в ряде препаратов ЗГТ стоит тиболон (ливиал), представляющий собой синтетический стероид, относящийся к классу норэтиндрела. Тиболон обладает эстрогенными, гестагенными, андрогенными свойствами, [12, 209, 252, 274] назначается в менопаузе по 2,5 мг/сут в непрерывном режиме, оказывает выраженное антирезобтивное влияние на костный метаболизм [149], уменьшает признаки атрофического уретрита и вагинита [246]. Снижение либидо и оргазма нивилируется присутствующим в нем андрогенным эффектом [246]. F.A. Helmond указывает на низкую частоту пролиферации и гиперплазии эндометрия и отсутствие стимулирующего влияния на ткань молочной железы [252]. Кроме того, ряд зарубежных авторов показывают, что ткань рака молочной железы содержит ферменты сульфатазу, араматазу, 17-Р -гидрооксистероиддегидрогеназу, необходимые для образования эстрадиола, тиболон является ингибитором конверсии эстронсульфата в эстрадиол. Кроме того, тиболон замедляет клеточную пролиферацию раковых клеток молочной железы и увеличивает апоптоз нормальных. [248].
Показання для назначения ЗГТ: ранняя или преждевременная менопауза, искусственная менопауза, длительная вторичная аменорея в репродуктивном возрасте, первичная аменорея, ранние вазомоторные симптомы КС [202] в перименопаузе, урогенитальные расстройства, наличие факторов развития сердечно-сосудистой патологии и остеопороза. В постменопаузе принято выделять кратковременные (терапевтическое воздействие на нейровегетативные симптомы и косметические) и долговременные показания (профилактика остеопороза, ИБС, депрессивных состояний и болезни Альцгеймера) [101, 134, 135,241].
Абсолютными противопоказаниями для назначения ЗГТ считаются эстрагензависимые злокачественные опухоли: [189, 195,196, 222, 254] рак эндометрия и молочной железы; острые тромбоэмболические заболевания; тяжелые заболевания печени и почек; тяжелая форма сахарного диабета, менингиома [211].
Относительные противопоказания требуют глубокого обследования и принятия решения в каждом конкретном случае: артериальная гипертензия, холецистит, холилитеаз, панкреатит, фиброзно-кистозная мастопатия, миома тела матки, эндометриоз, повышенный риск развития эстрогензависимых раков [22, 89, 148, 169]
В настоящее время ЗГТ не противопоказана при варикозной болезни [256], пролактиноме, диабете II типа, гипотириозе, курении, ожирении, сердечно-сосудистых заболеваниях, болезни Альцгеймера, для профилактики инсульта мозговых сосудов и инфаркта миокарда [70, 71, 93].
Структура климактерического синдрома у работниц коксохимического производства
Оценка степени тяжести нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений КС показала, что среднее значение ММИ в основной группе составило 58,6 ± 0,1 балла, в I подгруппе 61,7 ± 0,06 балла, во II подгруппе 59,0 ± 0,06 балла, в III подгруппе 55,1 ±0,06 балла, в контрольной 47,2 ± 0,04 балла.
С возрастом пациентки увеличивается степень тяжести КС как в основной, так и в контрольной группе, однако в основной группе КС в 1,24 раза протекает тяжелее. В I подгруппе основной группы ММИ в 1,3 раза выше, чем в группе контроля, во II подгруппе в 1,25 раза, в III подгруппе в 1,16 раза (р 0,00)1.
Анализ степени тяжести КС по ММИ от длительности работы на предприятии, выявил следующую закономерность: в основной группе с увеличением стажа работы на предприятии возрастает степень тяжести КС. Наиболее высокий ММИ регистрируется при стаже работы более 20 лет, в группе контроля ММИ не зависит от стажа работы и нет достоверных различий по возрастным группам (таблица 8)
В основной группе в 1,4 раза чаще выявлялись неґіровегетативньїе нарушения (НВН) средней степени тяжести, по сравнению с группой контроля, легкая степень тяжести НВН напротив в 1,5 раза чаще выявлялась в группе контроля (р 0,05). Тяжелая степень НВН выявлялась без достоверных различий в основной и контрольной группах.
Психоэмоциональные нарушения (ПЭН) по степени тяжести и ухудшению качества жизни следуют за нейровегетативнымн.
Так, в оценке психоэмоциональных нарушений имеет значение характер трудовой деятельности. В основной группе тяжелое течение ПЭН выявлялось в пять раз реже по сравнению с контрольной группой. Легкие ПЭН в основной группе регистрировались в 1,5 раза чаще, чем в группе контроля. (р 0,05). Средняя степень ПЭН в основной и контрольной группах регистрировалась без достоверных различий. Как указывалось ранее, пациентками контрольной группы стали педагогические и медицинские работники. Работа данной группы пациенток сопряжена с постоянным психоэмоциональным напряжением и большой моральной ответственностью.
Среди наиболее значимых обменно-эндокринных нарушений (О-ЭН) КС стали дисгормональные заболевания молочных желез и изменение структуры и функции щитовидной железы.
При изучении данных обменно-эндокринных нарушений КС прослеживается агрессивное воздействие факторов коксохимического производства. Тяжелая степень О-ЭН в основной группе выявляется в 1,4 раза чаще, чем в группе контроля. Средняя степень тяжести О - ЭН выявляется одинаково часто как в контрольной, так и в основной группах. Легкая степень тяжести О-ЭН в 1,8 раза чаще выявляется в группе контроля (р 0,05).
Дополнительно к ММИ изучена эхограф ическая структура щитовидной железы. Как в основной, так и в контрольной группах были выявлены: узлы, кисты, диффузное увеличение щитовидной железы (ДУЩЗ). Распространенность структурных изменений щитовидной железы в основной группе составила 33,2% в группе контроля 17,6% (р 0,05). Структурные изменения в щитовидной железе в зависимости от тяжести О-ЭН представлены в таблице 10.
В структуре щитовидной железы узлы выявлялись при легкой степени обменно-эндокринных нарушений в основной группе в 2,7%, в контрольной не регистрировались. При средней степени тяжести узлы в щитовидной железе регистрировались у 40,5% женщин основной группы и у 45,5% контрольной. При тяжелой степени тяжести в основной группе узлы выявлялись в 56,7% против 54,5 % контрольной группы. Кисты щитовидной железы при легкой степени обменно-эндокринных нарушений встречались в основной группе в 30,0% в группе контроля 37,5%, при средней степени тяжести в основной группе кисты регистрировались у 50% пациенток против 12,5% контроля, при тяжелой степени кисты в основной группе регистрировались 20,0% в группе контроля у 50,0% пациенток. ДУЩЖ при легкой степени тяжести обменно-эндокринных нарушений в основной группе составило 27,2%, в контрольной 62,5%, при средней степени тяжести у 36,4% в основной группе и у 37,5% контрольной группы, при тяжелой степени в основной группе у 36,4% женщин (р 0,05), в контрольной ДУЩЗ выявлено не было.
При изучении функционального состояния щитовидной железы выявлялся гипотиреоз, гнпертнреоз и эутнреоз без статистически значимых различий между основной и контрольной группами (таблица 11).
При тяжелых проявлениях обменно-эндокринных нарушений КС наиболее часто регистрируется состояние гипотиреоза у 44,2% основной группы и у 45,5% контрольной группы. При средней степени тяжести гипотиреоз выявлен у 41,8% основной группы и у 45,5% контрольной. При легкой степени гипотиреоз выявлен в основной группе у 14% и в контрольной группах 9% женщин. Состояние эутиреоза наиболее часто выявлялось при легкой и средней степени тяжести обменно-эндокринных нарушений. При легкой степени в основной группе эутиреоз выявлен у 31,8% пациенток, в группе сравнения у 25,0%, при средней степени тяжести у 45,5% и у 31,3% соответственно, при тяжелой степени в основной группе состояние эутиреоза было у 22,7%, в группе контроля у 43,7% женщин. Состояние пшертиреоза было у двух пациенток основной группы, и обменно-эндокринные нарушения расценивались, у них как тяжелые.
Различные формы мастопатии регистрировались у 60,7% женщин основной группы и у 32,9 % (р 0,05) группы контроля. По данным ультразвукового обследования первое место занимают диффузные формы мастопатии в основной группе они составляют 95,7%, в контрольной 100%, узловые формы в основной группе выявлены у 4,3% женщин, в контрольной группе узловых форм не было выявлено.
Среди диффузных форм мастопатии лидирующее место, как в основной, так и в контрольной группе принадлежит кистозным формам (таблица 12).
В основной группе при легком течении обменно-эндокринных нарушений кистозные изменения в молочных железах наблюдались у 41,4% , при средней степени тяжести у 51,7% , при тяжелой у 57,9 % , аналогичная тенденция прослеживается и в группе сравнения при легкой степени обменно-эндокринных нарушений кнстозные формы выявлены у 11,1% пациенток, при средней степени тяжести у 36,4%, при тяжелой степени тяжести у 40%. Смешанные формы мастопатии в основной группе выявлялись при легкой степени тяжести у 31,0%, при средней —у 30,0%, при тяжелой - у 28,9%, в контрольной при легкой - 55,6%, при средней -18,2%, при тяжелой - 24,0%. Фиброзные формы выявлены в основной группе при легком течении обменно-эндокринных нарушений КС у 27,6%, при средней - у 18,3%, при тяжелой у 13,2 %, в группе контроля при легкой степени у 33,3% , при средней - 45,4% , при тяжелой - у 36,0% пациенток.
. При наличии в молочных железах кистозных образований более 10 мм проведена прицельная пункционная биопсия, пролиферативные процессы выявлены у 18,8% женщин основной группы и у 8% женщин группы контроля.
Характеристика липидного обмена у работниц коксохимического производства
Состояние обмена липидов позволяет судить о степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Поскольку степень выраженности метаболического синдрома в определенной степени зависит от росто-весовых показателей, то всем женщинам был подсчитан ИМТ (таблица 25). I степень избыточной массы тела имели 45,6%) женщин основной группы, в группе контроля 22,5% женщин, II степень избыточной массы тела имели в основной группе 25%, в группе сравнения 44%. Считаем, что данная ситуация прежде всего связана с тем, что в основной группе велика доля тяжелого физического труда.
Абдоминальный тип ожирения прогностически неблагоприятен в плане развития нарушений липидного и углеводного обмена. Соотношение ОТ/ОБ в основной группе составило 0,85 ± 0,05, в группе сравнения 0,72 ± 0,05. Приведенные данные свидетельствуют о том, что избыточной массой тела достоверно чаще страдают женщины группы контроля, но, учитывая данные соотношения ОТ/ОБ, ожидать развития более грубых нарушений липидного и углеводного обмена приходится в основной группе.
Приведенные данные подтверждают сделанный выше вывод - более выраженные нарушения липидного обмена наблюдаются у пациенток основной группы. Изменения в липидном обмене выявлены у 124 (71,6%) женщин основной группы, имеющих КС, в контрольной у 43 (47,3%) женщин. В основной группе в I подгруппе 48 (60%), во II подгруппе -41(51,2%), в III подгруппе 35 (43,75%).
Так содержание ХС в основной группе 5,75 ± 0,15 ммоль/л, превышает верхнюю границу нормы на 10%, в контрольной группе 4,65 ± 1,0 ммоль/л и находилось в пределах нормы. Уровень ТР составил 2,1 ± 0,03 в основной группе и 1,9 ±0,03 в группе сравнения. Уровень ЛПВП в основной группе был резко снижен и составлял 1,37 ± 0,05 ммоль/л, в группе сравнения уровень ЛПВП 1,68 ± 0,01 ммоль/л и соответствовал нижней границе нормы. Концентрация ЛПНП в основной группе составляла 4,26 ± 0,04 ммоль/л против 4,03 ± 0,03 ммоль/л группы контроля. Известно, что прогностическим признаком развития атеросклероза служат не только абсолютные значения ХС, ЛПВП, ЛПНП, сколько их соотношение, то есть ИА. ИА в основной группе равен 3,75±0,01, что превышает верхнюю границу нормы, а в группе сравнения он равен 3,5±0,01 и соответствует норме.
У пациенток, имеющих нарушения липидного обмена, была оценена степень тяжести КС (таблица 27.). В основной группе легкая степень КС выявлена у 44 (35,5%) пациенток, в группе контроля у 21 (46,5%) пациентки, средняя степень тяжести КС в основной группе выявлена у 58 (46,8%) пациенток, в группе контроля у 14 (39,5%) пациенток. Тяжелая степень КС в основной группе выявлена у 22 (17,7%) пациенток, в группе контроля у 8 (14%) пациенток.
Далее нами прослежена взаимосвязь между тяжестью КС и выраженностью нарушений липидного обмена.
Уровень ХС, ЛПВП, ЛПНП при легкой степени КС в группе контроля соответствовал норме, в основной группе уровень ХС соответствовал норме, однако отмечено незначительное снижение уровня ЛПВП и повышение уровня ЛПНП. При средней степени тяжести КС в основной группе концентрация ХС составляла 5,44 ммоль/л, в группе контроля ХС соответствовал норме, лишь при тяжелой степени тяжести КС уровень ХС в контрольной группе соответствовал верхней границе нормы 5,18ммоль/л, в основной группе он был достоверно выше и составлял 6,82 ммоль/л. При средней степени тяжести КС уровень ЛПВП в основной группе был 1,31 ммоль\л, против 1,63 ммоль/л группы сравнения. При тяжелой степени КС концентрация ЛПВП составляла в основной группе 1,16 ммоль/л, в контрольной 1,37 ммоль/л. Концентрация ЛПНП при средней степени тяжести составляла в контрольной группе 4,02 ммоль/л, в основной — 4,22 ммоль/л, при тяжелой форме КС 4,46 ммоль/л и 4,58 ммоль/л соответственно.
Анализ эффективности проведенных мероприятий
О клинической эффективности проводимых лечебно -профилактических мероприятий судили по ММИ, отражающему весь симптомокомплекс менопаузальных расстройств в баллах. Применяемые нами лечебно-профилактические мероприятия позволили достоверно уменьшить значение ММИ
Проводимое лечение оказало быстрое терапевтическое воздействие: так через три месяца ММИ в основной группе снизился на 37,1%), в группе контроля на 41,9%, через 6 месяцев ММИ в основной группе снизился на 66,6% в группе контроля на 56,3%, через 9 месяцев от начала лечения ММИ в основной группе снизился на 80,2%, в группе контроля на 81,7% (таблица 32)
Более медленное снижение ММИ в контрольной группе в первые шесть месяцев лечения было обусловлено более тяжелым течением психоэмоциональных расстройств. При динамическом наблюдении за женщинами в течение 12 месяцев произошло достоверное снижение ММИ в основной группе с 58,6 ± 0,1 балла до 7,7 ± 1,6 балла, что меньше исходного уровня на 86,8%, в группе сравнения также произошло достоверное снижение уровня ММИ с 47,2 ± 0,1 балла до 6,0 ± 0,4 балла, что меньше исходного уровня на 87,3% (р 0,05).
Оценка липидного профиля крови на фоне проводимой ЗГТ терапии проводилась путем динамичного наблюдения за уровнем ХС, ТР, ЛПВП, ЛПНП, ИА через 6 и 12 месяцев от начала лечения (таблица 33).
При проведении анализа эффективности проводимой ЗГТ, установлено, что статистически достоверное улучшение показателей липидного профиля отмечается через 6 месяцев от начала терапии. Так, через 6 месяцев в основной группе ХС снизился на 8,7%), к концу года на 18,2% от исходного уровня. В контрольной группе через 6 месяцев от начала лечения ХС снизился на 5,4%, к концу года на 13,5% .
Наиболее значимой, антиатерогенной фракцией являются ЛПВП, в основной группе через 6 месяцев произошло повышение уровня ЛПВП на 23%, через год на 24,3%. В контрольной группе так же через 6 месяцев от начала терапии призошло повышение уровня ЛПВП на 23,8%, уровень их не изменялся в течение последующих 6 месяцев. Индекс атерогенности является наиболее значимым показателем в оценке нарушений жирового обмена, чем абсолютные значения фракций липопротеидов. Так, в основной группе через 6 месяцев от начала терапии ИА снизился на 7,5% через 12 месяцев на 16,3% по сравнению с исходным уровнем, в контрольной группе снижение через 6 месяцев составило 10,0%, через 12 месяцев на 17,1% от исходного уровня (р 0,05).
Оценка процессов резорбции костной ткани и процессов ремоделирования проводилась по определению суточной экскреции кальция с мочой и активности щелочной фосфатазы через 6 и 12 месяцев от начала приема препаратов ЗГТ.
Из представленных данных видно, что уровень щелочной фосфатазы в основной группе в течении шести месяцев снизился на 11,2%, в группе контроля на 0,5%, через 12 месяцев уровень щелочной фосфатазы в основной группе снизился на 15,6%, в группе контроля на 9,0% суточная потеря кальция с мочой уменьшилась в течении 6 месяцев основной группе на 4,5%, в группе контроля на 4,8%. Через 12 месяцев суточная потеря кальция с мочой уменьшилась на 27,2%, в контрольной группе на 32,9% (р 0,05).
Для изучения эффективности ЗГТ при лечении урогенитальных расстройств нами дана сравнительная характеристика состояния влагалищного эпителия через 3 и 6 месяцев от начала лечения.
Как видно, из преведенных нами данных субъективные жалобы купируются к концу третьего месяца лечения: симптомы атрофического вагинита в основной группе снижаются до 1,8 ± 0,004 балла против 2,2 ± 0,01 балла до начала лечения (р 0,05), в группе контроля до 1,6±0,01 балла против 1,8±0,01 балла. К концу шестого месяца лечения препаратами ЗГТ рН влагалищного содержимого составляет 3,8 ± 0,01 в основной группе и 3,7 ± 0,03 в группе контроля, и ИВЗ в основной группе составляет 4,6 ± 0,004 балла, в контрольной группе 4,8 ±0,01 балла.
Таким образом, данная тактика ведения женщин с КС позволяет улучшить качество жизни женщин, провести профилактику средневременных и поздних осложнений КС. ММИ в течении 12 месяцев снизился в основной группе на 86,8 %, в группе контроля на 87,3%. Проводимая в течении 12 месяцев ЗГТ ведет к изменению липидного спектра крови в антиатерогенном направлении, к снижению уровня щелочной фосфатазы и суточной потери кальция с мочой как в основной, так и в контрольной группе. Через 6 месяцев от начала ЗГТ состояние слизистой оболочки влагалища соответствует таковому в репродуктивном периоде.
