Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления о состоянии микробиоценоза половых путей женщины. Эпидемиология инфекции влагалища 9
1.2. Микробный пейзаж, влагалища в норме 12
1.3. Причины возникновения задержки роста плода и преждевременных родов 19
1.4. Коррекция микробиоценоза и профилактика дисбиотических нарушений генитального тракта 36
Глава II. Контингент, материалы и методы исследования 47
2.1. Контингент обследованных женщин 47
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 47
2.2.1.1. Анализ анамнестических данных 47
2.2.1.2. Клиническое обследование 48
2.2.2. Лабораторные методы исследования 48
2.2.3. Иммунологическое исследование крови (Методика ЭЛИ-П-Тест) 51
2.2.4. Функциональные методы исследования 53
22.4.1. Эхографическая фето- и плацентометрия 53
2.2.4.2. УЗИ (фетометрия и плацентометрия) 54
2.2.4.3. Допплерометрическое исследование кровотока 54
2.2.5. Математическая обработка полученных результатов 56
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин 58
Глава IV. Результаты лабораторных методов исследования 73
4.1. Дополнительные методы исследования 73
4.2 Оценка сывороточного содержания эмбриотопных аутоантител методом ЭЛИ-П-Тест ..76
4.3. Результаты микробиологического исследования 77
Глава V. Обсуждение результатов исследования 103
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Современные представления о состоянии микробиоценоза половых путей женщины. Эпидемиология инфекции влагалища
- Причины возникновения задержки роста плода и преждевременных родов
- Контингент обследованных женщин
- Оценка сывороточного содержания эмбриотопных аутоантител методом ЭЛИ-П-Тест
Введение к работе
Актуальность проблемы. Наиболее актуальной проблемой в акушерстве и перинатологии продолжает оставаться инфекционная патология, занимающая одно из ведущих мест в структуре перинатальных потерь, а также во многом определяющая заболеваемость детей первых месяцев жизни [23]. ИВЗ матери являются наиболее частой причиной невынашивания беременности, мертворождений и занимают ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен не только широким распространением БВ и кольпитов во многих странах мира, но и тем, что эта патология является значительным фактором риска, а в ряде случаев и непосредственной причиной развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного. Несмотря на значительные достижения акушерства за последние десятилетия, ежегодный показатель ГЕР не имеет тенденции к снижению, а причины 40% ПР остаются неизвестными. Механизмы возникновения и развития ПР остаются недостаточно изученными. В настоящее время установлено, что причины досрочного прерывания беременности в большинстве случаев являются сочетанными. Частота ЗРП в последние годы по данным авторов колеблется от 3 до 18-22% у доношенных, от 18 до 24% - у недоношенных и имеет тенденцию к повышению [41].
Недонашивание беременности - одна из главных причин перинатальной смертности. Частота ПР остается стабильной в течение многих лет и составляет в РФ 6-12% и не имеет тенденции к снижению. Перинатальная смертность при ПР в 33 раза выше, чем при родах в срок [23, 24, 41, 52].
Несомненную роль в развитии невынашивания беременности играет плод и состояние плаценты. ВУИ выявляется приблизительно в 25%о случаев от всех
ПР. Более того, в ряде исследований показано, что срок родов коррелирует с частотой выявления интраамниотической инфекции: чем раньше происходят ПР, тем выше вероятность ВУИ [127].
Считается, что воспалительный ответ плода на имеющуюся ВУИ является одним из основных пусковых моментов начала ПР. Кроме того, воспалительный ответ плода на развившуюся инфекцию приводит к вовлечению в патологический процесс всех органов и систем плода, что сопряжено с повышенным уровнем перинатальной заболеваемости [23].
Несмотря на целенаправленные научные исследования,
совершенствование методов диагностики и новейшие достижения в области фармакологии, частота ИВЗ не снижается [57] в среднем ИВЗ выявляются у 10-25% родильниц и у 10-15% детей раннего возраста [14]. Возникновение ИВЗ, обусловленных аутофлорой, является наиболее известным, хотя и не единственным последствием нарушения иммуно-микробиологического равновесия человеческого организма. Использование профилактических мероприятий и превентивного лечения, высоко эффективных в борьбе с классическими инфекциями, оказалось малопригодным при заболеваниях, вызванных условно патогенной микрофлорой. Принимая во внимание противоречивость данных о целесообразности назначения антибактериальной терапии для снижения частоты неблагоприятных исходов беременности при таких состояниях которые вызваны условно-патогенными микроорганизмами, вопросы профилактики инфекционно-воспалительных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода приобретают особую актуальность. В связи с этим нами было проведено изучение течения беременности и родов у женщин с различным биоценозом генитального тракта.
Цель исследования: изучить особенности микробиоценоза влагалища и улучшить исход беременности и родов при осложненной гестации.
Задачи исследования.
Определить частоту носительства и реализации условно-патогенной и патогенной флоры беременными и взаимосвязь между нарушенным микробиоценозом влагалища, формированием ЗРП и ПР.
Оценить течение беременности и родов в зависимости от восстановления нарушенной микроэкологии влагалища или отказа от нее.
На основе полученных данных сформулировать критерии прогнозирования риска реализации ПР и ЗРП.
Оценить эффективность ЭЛИ-П-Теста в прогнозировании формирования ЗРП, ПР и взаимосвязь с нарушением микроэкологии влагалища.
Научная новизна. Расширены представления о патогенезе ЗРП и ПР. Определена современная микроэкологическая характеристика биоценозов влагалища беременных и ее роль в патогенезе некоторых осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Практическая значимость. На основании полученных результатов обоснована значимость нарушения микробиоценоза влагалища в усугублении таких осложнений гестации, как ЗРП и ПР.
Апробация работы, внедрение результатов исследований в практику.
Настоящая работа выполнена в 2004-2006 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой -доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский) Российского Университета дружбы народов. Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2007г.).
По результатам исследования опубликованы три печатные работы. Результаты внедрены в практику родильного отделения ГКБ №29 им. Н.Э.Баумана, г.Москва.
Основные положения, выносимые на защиту:
Одной из причин преждевременных родов, задержки роста плода или их сочетания является доминирование условно-патогенной флоры в посевах, нарушение микрофлоры влагалища, сопровождающееся снижением числа лактобактерий, увеличением общего количества бактерий, в частности, кокковой флоры, и лейкоцитозом. Беременные с нарушенным микробиоценозом влагалища достоверно чаще характеризуются неблагоприятным течением беременности и родов, повышенной перинатальной заболеваемостью по сравнению с беременными с нормоценозом.
Развитие задержки роста плода, преждевременные роды и их сочетание коррелируют с показателями сывороточной иммунореактивности, определяемой продукцией эмбриотропных аутоантител: у беременных с развившейся впоследствии задержкой роста плода на ранних сроках гестации снижается иммунореактивность, у беременных с преждевременными родами в сочетании с задержкой роста плода отмечается гиперреактивность.
Комплексная профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний родильниц и новорожденных должна включать в себя не только антибактериальную терапию, но и последующее восстановление микрофлоры половых путей беременной женщины с целью предотвращения колонизации слизистых условно-патогенными микроорганизмами.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста; содержит 21 таблицу, 7 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследований, клинической характеристики обследуемого контингента, изложения результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 169 источников, в том числе 98 - на русском языке и 71 — на других языках.
Современные представления о состоянии микробиоценоза половых путей женщины. Эпидемиология инфекции влагалища
ИВЗ женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости, несмотря на целенаправленные научные исследования, внедрение полученных результатов в практику, разработку и совершенствование методов диагностики, расширение спектра используемых антибактериальных препаратов и ряд других организационных и лечебно-профилактических мероприятий. Многие авторы констатируют, что частота ИВЗ в течение последних десятилетий не имеет сколько-нибудь существенной тенденции к снижению [28, 52, 155].
Значимость ИВЗ обусловлена, прежде всего, тем, что эти болезни затрагивают репродуктивную функциональную систему и представляют собой угрозу для беременных женщин, плодов и новорожденных, являются серьезной проблемой, которую пытаются решить врачи в течение не одного десятка лет [52, 105, 106, 167]. Появление антибиотиков, казалось бы, возвестило о наступлении новой эры в лечении ИВЗ, однако, несмотря на широкое и повсеместное использование антибиотиков, существенного снижения частоты инфекций у акушерских и гинекологических больных не наступило [39].
Таким образом, проблема по снижению частоты ИВЗ, ассоциированных с беременностью, родами и послеродовым периодом до сих пор остается одной из актуальных проблем. і
В настоящее время установлено, что влагалищной флоре присущи ферментативная, витаминообразующая, иммунизирующая и другие функции. Ее следует рассматривать не только как индикатор определенного состояния влагалища, но и, в определенной степени, как индикатор здоровья в целом, так как влагалищный биоценоз является интегрированным показателем суммарных влияний эндокринной, иммунной, сосудистой и других систем организма. Нормальная бактериальная флора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов, а любая инвазия в здоровый эпителий почти всегда сопровождается изменениями микрофлоры влагалища.
Известно, что продукция молочной кислоты во влагалище обусловлена расщеплением гликогена молочнокислыми бактериями. Количество гликогена в слизистой оболочке регулируется концентрацией эстрогенов. Существует прямая связь между количеством гликогена и продукцией молочной кислоты. Кроме того, обнаружено, что некоторые виды стрептококков, стафилококков, грамотрицательных бактерий и дрожжевых грибов могут являться представителями нормальной флоры у здоровых женщин и также способны расщеплять влагалищный гликоген с выделением метаболитов, которые и используют палочки Додерлейна для продукции кислоты.
Нормальная флора половых путей при определенных условиях приобретает патогенные свойства, а ее представители становятся возбудителями целого ряда болезней бактериальной этиологии. Это побуждает более пристально исследовать состояние микробиоценоза влагалища как потенциального резервуара микробов-возбудителей, которые могут вызывать патологический прогресс [36].
Особенностью нормальной, микрофлоры половых путей у женщин является многообразие ее видового состава, в течение всей жизни представленной строгими и факультативными анаэробными микроорганизмами и значительно в меньшей степени - аэробными и микроаэрофильными.
В последние годы изучению микрофлоры половых органов женщины в норме и при патологии было посвящено большое количество исследований. На основании этих работ была создана концепция нормальной микрофлоры влагалища и показано, что последняя является многокомпонентной, динамичной и гормонозависимой системой [3, 5, 7, 12, 31]
Изучение нормальной микрофлоры женских половых органов - сложный и трудоемкий, но важный для практики раздел клинической бактериологии, поскольку, с одной стороны, взаимодействие аутофлоры с патогенными микроорганизмами играет важную защитную роль при экзогенном инфицировании, с другой стороны, видовой и количественный состав микроорганизмов слизистых оболочек регулируется иммунной и эндокринной системами и зависит от их состояния.
С современных позиций нормальную микрофлору рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализма, конкуренции, мутуализма, комменсализма, синергизма, паразитизма, синтрофии и др.). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе или появление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. [41].
Причины возникновения задержки роста плода и преждевременных родов
Проблемы ПР и ЗРП занимают лидирующие позиции в современном акушерстве, так как определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Несмотря на многообразие этиологических факторов ПР, некоторые авторы указывают на значительное число ПР «неясной этиологии» (17-58%) [23, 24, 66]. Рождение здорового, жизнеспособного ребенка в значительной степени зависит от правильного функционирования механизмов регуляции родовой деятельности при доношенной беременности, а в последующем - механизмов, обеспечивающих самопроизвольное родоразрешение. Вследствие этого любой дефект в нормальной регуляции этих процессов приводит к ЗРП, ПР и, следовательно, к повышению риска перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности; мертворождаемость при ПР наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше по сравнению с этим показателем у доношенных [41, 65].
В настоящее время общепринятым является положение о том, что ПР — полиэтиологическая патология. Многие авторы признают, что одно из ведущих мест в патогенезе и ПР и ЗРП занимает ПН, подчеркивая при этом наличие общности между факторами риска для ПР, ЗРП и ПН. Известно, что плацента является важным органом, обеспечивающим благоприятные условия для формирования, роста и развития плода. Многочисленные функции плаценты условно подразделяются на плодовые и материнские. По отношению к плоду плацента выполняет дыхательную, трофическую, выделительную; защитную, регуляторно-гормональную функции; по отношению к материнскому организму - иммунодепрессивную, регуляторно-гормональную и защитную функции. Следовательно, различные осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания могут нарушить процессы формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса, и возникает ПН.
ПН — синдром, характеризующийся сложной поликаузальной реакцией плода и плаценты, возникающий при самых различных состояниях материнского организма и обусловленный нарушением адаптационно-гомеостатических реакций плаценты на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, реализующихся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах [24, 72]. Первичная ПН встречается часто, но диагностируется редко, так как она обусловлена первичными анатомическими нарушениями хориона, и беременность при этом заканчивается абортом в раннем сроке. Вторичная ПН, обусловливающая ПР, может быть хронической (в большинстве случаев) и острой (редко) [92, 94].
Ряд авторов подчеркивают ведущую роль ПН в этиопатогенезе досрочного прерывания беременности, в котором выделяют три важных момента: нарушение притока крови в межворсинчатом пространстве; затруднение оттока крови из межворсинчатого пространства и изменение реологических и коагуляционных свойств крови. Одним из важнейших пусковых механизмов развития ПР, ЗРП на фоне ПН является диффузно-перфузионная недостаточность маточно-плацентарного, внутриплацентарного и плодово-плацентарного кровообращения [15, 49, 76].
До сих пор практически отсутствует обобщенный клинический материал об особенностях течения беременности и родов при ЗРП и недонашивании беременности, а главное - алгоритм профилактики нарушений в развитии плодов и новорожденных.
Большинство авторов согласны с тем, что первоначально нарушается маточно-плацентарное кровообращение с последующим развитием спазма периферических сосудов, которые ведут к гиповолемии в результате снижения объема сосудистого русла [19, 71, 152, 148]. Опыт работы ведущих российских ученых и клиницистов по профилактике и лечению ЗРП позволяет сделать заключение о двух основных пусковых механизмах. Один их них первоначально определяется диффузионно-перфузионной недостаточностью маточно-плацентарного кровообращения, другой - экстрагенитальной патологией, особенно нарушением кровообращения в почках. Оба механизма в конечном итоге приводят к синдрому полиорганной недостаточности, но с различным клиническим течением и последствием. Спазм сосудов приводит не только к гипертензии, но и к тканевой ишемии, гипоксии, усиленной проницаемости стенки капилляров. Усугубление порочного круга, угрожающего жизни плода, длится до тех пор, пока не окончится прерыванием беременности [119, 131, 152]. При обследовании женщин с угрозой прерывания беременности зарегистрировали изменения реографической кривой, свидетельствующей о снижении маточно-плацентарного кровотока. Количественный и качественный анализ реогистерограмм свидетельствовал о высоком тонусе маточных сосудов, увеличении сосудистого сопротивления артериол, затруднении венозного оттока. У всех женщин с угрозой прерывания беременности был зарегистрирован низкий реографический индекс. Об увеличении сосудистого сопротивления артериол мышцы матки свидетельствовало в большинстве наблюдений повышение дикротического индекса [43].
Контингент обследованных женщин
При изучении анамнеза, помимо сведений о перенесенных инфекционных болезнях, наличии экстрагенитальной патологии и хронических воспалительных гинекологических заболеваний, обращали особое внимание на исходы предшествовавших беременностей, включая самопроизвольные выкидыши, ПР. Анализировали данные о социально-экономическом уровне жизни пациенток и репродуктивном поведении до настоящей беременности (возраст начала половой жизни, наличие постоянного полового партнера, метод контрацепции). Рассматривая течение данной беременности, акцентировали внимание на наличии осложнений, в том числе вульвовагинальной инфекции.
Во время клинического обследования беременных в динамике оценивали общее состояние и соматический статус, выявляли наличие определенных субъективных симптомов (зуд, жжение наружных половых органов, дизурия, диспареуния), проводили наружный акушерский осмотр и влагалищное исследование, включающее осмотр шейки матки и влагалища с помощью гинекологических зеркал, при котором особое внимание обращали на состояние вульвы, слизистой влагалища и шейки матки, отмечали наличие воспалительных проявлений (гиперемия, отек) налета на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. Также осуществляли визуальную оценку количества, консистенции, цвета и запаха влагалищных выделений.
У всех пациенток проводили клиническое наблюдение за течением родов и послеродового периода. Особое внимание обращали на срок гестации, при котором произошли роды, время излития околоплодных вод, способ родоразрешения. Срок гестации исчисляли от первого дня последней менструации в полных неделях, основываясь на графике менструаций, акушерском обследовании и данных УЗИ. Всем беременным проводили серологические исследования на наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатитов В и С.
Для изучения состояния вагинального микроценоза, а также с целью диагностики трихомонадной или гонорейной инфекции проводили микроскопическое исследование вагинального и цервикального отделяемого. Влагалищное отделяемое брали стерильной ложечкой Фолькмана из заднего и боковых сводов влагалища при осмотре в зеркалах. Материал из цервикального канала, содержащий эпителиальные клетки, получали с помощью специального урогенитального зонда со щеточкой после предварительного удаления видимой слизи с шейки матки стерильным марлевым тампоном. Взятый материал наносили на отдельные участки обезжиренного предметного стекла, подсушивали на воздухе, окрашивали метиленовым синим или по Грамму. При микроскопическом исследовании окрашенных мазков отмечали лейкоцитарную реакцию, общее количество микроорганизмов и их морфологию, наличие «ключевых» клеток - эпителиальных клеток с адсорбированными на них мелкими граммвариабельными палочками.
Для проведения культурального исследования влагалищного отделяемого забор материала для посева производили из заднего и боковых сводов влагалища стерильным ватным тампоном, который помещали в транспортную среду (среда Эймс).
В лаборатории доставленный в течение 15-30 минут материал исследовали на следующие группы организмов: аэробы и факультативные анаэробы; дрожжеподобные грибы. Посев производили на серию питательных сред для определения различных групп микроорганизмов: кровяной агар на основе -бруцеллезного агара с добавлением витаминных ростовых факторов (для выделения анаэробов); маннит-солевой агар (для выделения стафилококков); среду Левина (для выделения граммотрицательных бактерий); среду Сабуро (для выделения грибов).
Оценка сывороточного содержания эмбриотопных аутоантител методом ЭЛИ-П-Тест
В соответствии с клинической классификацией, в зависимости от наличия или отсутствия ЗРП и ПР, все пациентки были распределены нами по группам. Для выяснения прогностической ценности данного метода в отношении развития ЗРП и ПР исследования содержания ЭаАТ проводились в разные сроки гестации (от 5до 20 недель беременности).
Из 15 пациенток первой группы (с неотягощенным течением беременности) 10 были нормореактивными, а 5 женщин - гипореактивны.
Во II группу были включены 60 пациенток и у 38 женщин в дальнейшем была выявлена ЗРП. Из них были 50,3% гиперреактивны, 5,0% - нормо- и 44,7% -гипореактивны. Все женщины данной группы имели экстрагенитальную патологию (табл.12).
Из 75 пациенток, включенных в исследование, у 42, начиная с ранних . сроков, была угроза прерывания беременности. В дальнейшем 22 пациентки составили III группу, у которых произошли преждевременные роды. Из них нормореактивность отмечалась у 18,2% женщин, гипореактивность - у 22,7% и гиперреактивность - у 59,1 % пациенток. В группе с ПР в сочетании с ЗРП большинство пациенток по показателям ЭЛИ-П-Теста были также гиперреактивны 12 (66,7%).
Из представленной таблицы можно судить о высокой гиперреактивности беременных с ПР. Следует отметить, что при сопоставлении данных
Содержание эмбриотропных аАТ у исследованных беременных. группы п Нормореактивные Абс (%) Гипореактивные Абс (%) Гиперреактивные Абс (%) I 15 10 (85,0) 5 (15,0) II 20 1 (5,0) 11 (55,0) 8 (40,0) III 22 4(18,2) 5 (22,7) 13 (59,1) IV 18 - 6(33,3) 12 (66,7) Всего 75 15(20,0%) 27(36,0%) 33 (44,0%) Примечание: р 0,05 - достоверность различий между I и II группами; р 0,05 - достоверность различий между I и III группами; р 0,05 - достоверность различий между I и IV группами. микробиологического и бактериоскопического исследования у гиперреактивных беременных достоверно чаще (в два раза) отмечалось нарушение микрофлоры влагалища со снижением числа лактобактерий, увеличением общего количества бактерий, в частности, кокковой флоры, и увеличением числа лейкоцитов в мазках.
Результаты лабораторных методов исследования. 4.3. Результаты микробиологического исследования.
Посевы отделяемого влагалища были выполнены у всех беременных (рис. 1). Явное доминирование условно-патогенной флоры было выявлено в посевах женщин второй, третьей и четвертой группы. Так, бактероиды и энтеробактерии
более чем в 3 раза чаще высевались у беременных четвертой группы по сравнению с контрольной, причем выявленные различия были статистически достоверны (р 0,05). Стрептококки, коринебактерии, стафилококки, Е. coli и мобилункус также чаще обнаруживались у беременных с ПР, ЗРП, однако различия не достигали статистической значимости. В то же время частота выявления Candida albicans, гарднерелл, лактобацилл и бифидобактерий статистически достоверно не отличалась между женщинами всех групп.
Общее количество микроорганизмов (КОЕ/мл) у женщин второй, третьей и четвертой группы достигало 109, тогда как в контрольной группе было не более 10 . Таким образом, на основании данных рис. 1, следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время основной причиной ИВЗ беременных женщин являлась условно-патогенная микрофлора.
О характере видового состава микроорганизмов, выделенных из влагалища беременных, можно судить из табл.13. Из представленных данных следует, что у обследованных нами женщин лактобактерии выделялись в низком количестве 104-103КОЕ/мл у 27 (75,0%) пациенток, а бифидобактерий не более 10 КОЕ/мл -у 18 (50,0%) пациенток. Общее число видов микроорганизмов у беременных с неспецифическими вагинитами составило 9, что в 3,5 раза выше, чем у здоровых беременных. Соотношение анаэробов к аэробам при этом составляло - 1,8:1,0, в контрольной группе -1,3:1,0. У 8 (22,2%) пациенток выделены монокультуры, у 28 (77,8%) -ассоциации микроорганизмов, представленные кишечной палочкой и стафилококками. Чаще всего в высоком титре 109КОЕ/мл выделены St.Epidermidis 8 (22,2%), Enterococcus cloaca 7 (19,4%), Enterococcus faecalis 6(16,7%).
