Введение к работе
Актуальность проблемы
Наиболее частой гинекологической операцией в большинстве стран мира, является гистерэктомия (ГЭ) с удалением или сохранением придатков матки (Кулаков В.И. и др., 2003; Краснопольский В.И., Гаспарян Н.Д. и др., 2006; Keshavarz H., Hillis и др., 2002). Общепризнанным является тот факт, что пангистерэктомия оказывает негативное влияние на многие аспекты женского здоровья. В последние годы появились работы, указывающие, что хирургическое удаление матки, даже с сохранением яичниковой ткани, у 6085% женщин сопровождается появлением нейро-вегетативных и психо-эмоцинальных нарушений, изменением липидного и белкового обмена, способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний (Сметник В.П., 2006; Можарова Л.Г., 2005).
На сегодняшний день нет единой точки зрения относительно механизма развития вегето-невротических расстройств и метаболических нарушений при удалении матки с сохранением яичников. По мнению одних авторов, ГЭ оказывает «повреждающее» действие на гипотоламно-гипофизарную систему, вызывая нарушение обратных рецепторных связей (Toth P. et al., 2001). Другие считают, что одномоментное удаление матки и миоматозных узлов, являющихся локальным «депо» эстрогенов, приводит к нарушению сформировавшегося гормонального баланса (Савицкий Г.А., 2003; Коновалов В.И. и др., 2002). Третьи полагают, что ГЭ с сохранением придатков матки способствует уменьшению продукции овариальных гормонов, что связывают с расстройством гемодинамики в результате лигирования сосудов, питающих половые железы (Доброхотова Ю.Э., 2003; Капелюшник Н.Л., Володин С.К., 1989). Несмотря на различие теорий, все авторы приходят к единому мнению: в результате гистерэктомии формируется характерный симптомокомплекс, проявляющийся психо-эмоциональными, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями (Доброхотова Ю.Э., 2003; Любченко Н.В., 2000; Рубченко Т.И., 2000; Howard B.V. et al., 2005).
Методы коррекции синдрома хирургической менопаузы разнообразны. Существует мнение, что для лечения психо-эмоциональных и вегето-сосудистых нарушений достаточно применения седативных средств, антидепрессантов или транквилизаторов (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004). Ряд авторов предлагает шире использовать фитоэстрогены и гомеопатические препараты (Сметник В.П., 2006; Балан В.Е., 2007). Однако известно, что вышеперечисленные средства малоэффективны в отношении обменно-эндокринных нарушений. В связи с чем, в условиях эстрогендефицита, патогенетически обоснованным является назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Одни исследователи предлагают использовать ЗГТ, начиная с раннего послеоперационного периода, вплоть до состояния естественной менопаузы. Другие, наоборот, рекомендуют воздержаться от назначения профилактической ЗГТ женщинам, не имеющим климактерических расстройств (Рубченко Т.И., Лукашенко С.Ю., 2002; Доброхотова Ю.Э., 2000). Учитывая неоднозначность тактики ведения женщин после гистерэктомии с сохранением придатков матки, данная проблема требует дальнейшего изучения. Спорными остаются также частота возникновения, динамика развития симптомов хирургической менопаузы, эффективность и безопасность различных методов их коррекции.
Цель исследования: оптимизировать обследование и тактику ведения женщин с хирургической менопаузой, обусловленной тотальной и субтотальной гистерэктомией с односторонней аднексэктомией.
Задачи исследования:
1. Проследить динамику формирования психо-эмоциональных, нейро-вегетативных и обменно-эндокринных нарушений у женщин, перенесших тотальную и субтотальную гистерэктомию с односторонней аднексэктомией.
2. Уточнить исходное состояние параметров пептидных и стероидных гормонов, липидного и углеводного обмена.
3. Изучить особенности цитохимических показателей энергообмена в клетке у больных с хирургической менопаузой.
4. Оценить динамику метаболических нарушений после тотальной или субтотальной гистерэктомии с односторонней аднексэктомией под влиянием заместительной гормональной и метаболитной терапии.
5. Изучить особенности цитохимических показателей энергообмена в клетке у больных с хирургической менопаузой в динамике лечения.
Научная новизна
1. Впервые изучены цитохимические показатели энергообмена в клетке у женщин после ГЭ с односторонней аднексэктомией, отражающие компенсаторные возможности на уровне клеток и организма в целом.
2. Показано влияние препаратов метаболитной терапии на клинико-лабораторные и цитохимические показатели у больных с синдромом хирургической менопаузы.
3. Обоснованы показания для дифференцированного применения ЗГТ и метаболитной терапии у пациенток, перенесших тотальную и субтотальную гистерэктомию с односторонней аднексэктомией, с учетом давности оперативного вмешательства, клинических и лабораторных данных.
Практическая значимость
На основании полученных результатов предложены и обоснованы принципы обследования и ведения больных с хирургической менопаузой, обусловленной тотальной и субтотальной гистерэктомией с односторонней аднексэктомией.
С помощью оценки цитохимических показателей энергообмена в клетке, разработан дифференцированный подход к назначению препаратов естественных метаболитов больным, перенесшим тотальную и субтотальную гистерэктомию с односторонней аднексэктомией.
Положения, выносимые на защиту:
1. ГЭ с односторонней аднексэктомией является фактором риска формирования
(прогрессирования) метаболических нарушений у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста, характер и степень которых зависят от длительности послеоперационного периода.
2. Выявление климактерических симптомов в сочетании с манифестацией или прогрессированием метаболических нарушений после операции, служит основанием для проведения дифференцированной восстановительной терапии.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологических отделений 5-й Гинекологической больницы и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематических усовершенствованиях и семинарах, проводимых сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ и СР РФ.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры
акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» 30 мая 2008г. Основные положения диссертации доложены на V и VI Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2003; 2004г).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, включает следующие разделы: введение; обзор литературы; материалы и методы; результаты собственных исследований; обсуждение собственных результатов; выводы; практические рекомендации. Список литературы включает 230 источников, из них 101 отечественных и 129 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 20 таблицами.
