Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы.
1.1 Проблема многократных родов в современном акушерстве 11
1.2 Варикозная болезнь при беременности 19
1.3 Клиническая анатомия венозной системы малого таза 28
1.4 Лактация при осложненной беременности 34
Глава II Материал ;и методы исследования 45
2.1 Клинико-статистический метод исследования 45
2.2 Клинико-лабораторный раздел
2.2.1 Коагулограмма 52
2.2.2 Гормональные исследования 53
2.2.3 Исследование состояния перекисного окисления липидов и ферментативного звена антиоксидантной системы организма 54
2.3 Функциональные исследования 55
2.3.1 Биофизический профиль плода 55
2.3.2 Ультразвуковая допплерография сосудов малого таза и нижних конечностей 56
2.3.3 Дошшерометрическое исследование маточных артерий, артерий пуповины и средней мозговой артерии плода 58
2.4. Качественное и количественное определение молока 59
Глава III Клиническая эпидемиология варикозной болезни у женщин фертильного возраста 63
Глава IV ТечениегестацииуМРЖ сВБ 69
4.1. Течение гестации у МРЖ с ВБ нижних конечностей 69
4.2. Течение гестации при ВРВ половых органов 78
4.2. Состояние кровотока в системе мать — плацента - плод по данным допплерометрии у беременных с ВРВ наружных и внутренних половых органов 89
4.3.Дуплексное сканирование диаметра и показателей кровотока сосудов органов малого таза у беременных с варикозным расширением вен половых органов 93
4.4. Превентивное лечение ВРВ наружных и внутренних половых органов во время беременности 99
Глава V
5.1. Перинатальные аспекты у МРЖ с ВБ 106
5.2. Морфологические особенности плаценты у МРЖ с ВБ 117
Глава VI
б.І.Особенности системы гемостаза у МРЖ с ВБ 126
Глава VII
7.2. Состояние перекисного окисления липидов и ферментативного звена антиоксидантной системы у МРЖ с ВБ 131
8.1. Лактационная функция у МРЖ при ВБ 135
8.2. Превентивное лечение гипогалактии у МРЖ с ВБ 146
Обсуждение 155
Выводы 190
Практические рекомендации 192
Список литературы 1
- Клиническая анатомия венозной системы малого таза
- Исследование состояния перекисного окисления липидов и ферментативного звена антиоксидантной системы организма
- Состояние кровотока в системе мать — плацента - плод по данным допплерометрии у беременных с ВРВ наружных и внутренних половых органов
- Морфологические особенности плаценты у МРЖ с ВБ
Клиническая анатомия венозной системы малого таза
Состояние здоровья женщины считается надежным индикатором уровня развития культуры, науки, экономики и здравоохранения. Особое значение имеет здоровье женщины в репродуктивном периоде, который " почти совпадает с возрастом, юридически в России считающимся трудоспособным 16 - 54 года. По международным критериям, принятьш и Министерством России, репродуктивным периодом в жизни женщины является промежуток между 18 и 43 годами [20,61,63,128]. Репродуктивное здоровье женщин с варикозной болезнью нельзя рассматривать изолированно от всей популяции.
В последние годы, особенно с начала 90-х годов происходит ухудшение общесоматического здоровья женщин, растет заболеваемость их. социопатиями,; увеличивается смертность в трудоспособном возрасте и женщин и мужчин. За этот период почти на миллион уменьшилось число женщин- репродуктивного возраста. Демографическая ситуация в России характеризуется, тенденцией, к снижению рождаемости и увеличения количества малых семей- С 60-х годов в России начал формироваться новый тип репродуктивного поведения, для которого характерно иметь одного ребенка (редко двух). Особенность русской семейной культуры заключалась всегда в главенствующей роли, матери в воспитании детей. Это обеспечило формирование Российского этноса. Сегодня главенство превратилось в двойную ношу, т.к. женщины на равных правах с мужчинами участвуют в производственной деятельности, в том числе на вредных и тяжелых работах. В браке оказалось, что девиз «свобода вдвоем» не имеет под собой реальной почвы. Рождение ребенка, как и ответственность за него, стали зачастую исключительно личным делом матери, ее долгом перед самой собой, а часто просто тяжелым бременем. Это одна из основных причин снижения показателей рождаемости до величины 1,34 ребенка на женщину [47,101,128,157].
В определенной группе населения значительное влияние на рождаемость оказывают этнические факторы, обычаи, религиозные убеждения.; правовые особенности в той или иной стране. Так; во многих странах Востока религия запрещает вмешиваться в течение беременности, производить аборты и это создает одно из условий длтя высокой рождаемости в ряде государств. В России Дагестан характеризуется самой высокой рождаемостью. Наиболее , высокие цифры этого показателя у коренных, народностей, особенно у лезгин и табасаранцев [17,61,67,128,161,178], у них высок и коэффициент брачности. При высокой рождаемости общий коэффициент плодовитости в последние годы составил 70,8%, в сельских районах: значительно выше -190,4%.
В регионе; с высокой рождаемостью существуют ряд; дополнительных . проблем? в научном и практическом, акушерстве и перинатологии, решение которых во многом связано с много - и часторождением.
В последние годы органы и учреждения; здравоохранения проводит большую работу по совершенствованию акушер ско - гинекологической помощи многорожавшим женщинам [19,61,67,128; 161]:
Важнейшим условием . осуществления задач по профилактике и снижению материнской, перинатальной і заболеваемости и смертности является совершенствование мероприятий по улучшению качества акушерско - гинекологической помощи, развитие наиболее рациональных форм медицинского обслуживания многорожавших [19,22,38,45,67,128, 178].
Вопросам течения беременности и родов у МРЖ женщин (5 и более родов) посвящены исследования, проводившиеся , в основном, в. республиках Средней Азии [45,48] и в Дагестане [9,67,106]. Хамидов M.X. [227] относит к многорожавшим женщин после шести родов; Орадмурадов А.А. [158] после пяти, Раджабова Ш.Ш. [177], Амирханова М.И. [14] после четырех.
Раджабова Ш.Ш. [177] на большом клиническом материале показала, что частота осложнений беременности и родов, находится в прямой зависимости от количества родов.
Удельный вес многорожавших среди родильниц, по данным различных акушеров, колеблется в пределах от 3,1% до 38,8%. По данным Амирхановой М.И. [14] средний возраст многорожавших составляет от 34,8 до 37,9 года. Последнее объясняет большую частоту сопутствующей беременности экстрагенитальной патологии, на фоне которой в ряде случаев возникают осложнения беременности и родов. По мнению Хашаевой Т. Х.-М. [225], возраст беременной имеет существенное значение в возникновении акушерской патологии. Пальванова Б.Б. [167], Амирханова М.И. [14] отмечают, что у женщин старше 35 лет и особенно старше 40 лет значительно учащаются случаи патологического течения беременности и родов, перинатальная смертность. По данным Хашаевой Т.Х-М [225] не последнюю роль в этом играют хронические, соматические заболевания, чаще регистрирующиеся после тридцатилетнего возраста. У женщин старшего возраста отмечена значительная частота оперативных вмешательств в родах [9,11,100,108], повышенно количество теряемой крови [99,101,102].
Орадмурадов А.А. [158], Раджабова Ш.Ш. [177], Абу - Насер М.А. [16] указывают на статистически достоверную коррелятивную связь между возрастом беременной и частотой осложнений в родах.
Имеются указания на отрицательное влияние позднего взятия на учет многорожавшей беременной. По данным С.-М.А. Омарова и С.М.Ыурмагомедова [161], если женщины наблюдались у акушера с первого триместра беременности, то мертворождаемость составила 0,4%, со второго триместра - 1,0%. У взятых на учет в последнем триместре мертворождаемость достигает 3,0%. В то же время по данным автора для многорожавших характерна поздняя первичная явка в женские консультации. По данным Нураевой Т.Ш. и др. [75,145,151,178], среди МРЖ в значительном проценте случаев встречаются женщины, у которых беременность сочетается с экстрагенитальной патологией. Неблагоприятное влияние последней на течение беременности и родов общеизвестно. В роли причинных факторов осложнений беременности и родов, помимо экстрагенитальной патологии, в значительном числе случаев играют роль и другие моменты. Автор указывает на значение интервала между родами у многорожавших [67].
Исследование состояния перекисного окисления липидов и ферментативного звена антиоксидантной системы организма
Для решения поставленных задач исследования проводились на базе Республиканского Перинатального Центра г. Махачкалы (директор ДНЦ, член корр. РАМН, профессор Омаров С.-М.А.) и Муниципального родильного дома № 2 (зав. каф. акушерства-гинекологии, профессор ХашаеваТ. Х.-М.) с 2000 по 2006 годы.
В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований (рис.1), предусматривающая проведение клинико-статистического анализа, комплекса биохимических, гормональных, ультразвуковых исследований, математической обработки полученных результатов.
Для выяснения клинической эпидемиологии варикозной болезни обследовано 1500 женщин фертильного возраста вне беременности. Из них: 500 нерожавшие, 500 рожавшие и 500 многорожавших женщин.
Для выяснения клинического течения гестации, особенности лактации и состояния новорожденных обследовано 250 многорожавших с варикозной болезнью (основная группа) и 50 здоровых многорожавших без варикозной болезни (группа сравнения).
Для изучения клинической эпидемиологии варикозной болезни в исследовании принимали участие женщины с 18 до 45 лет по международным критериям, принятым и министерством России, репродуктивным периодом в жизни женщины. У всех беременных, при включении в исследование, получали информированное согласие. Клинико-статистический Программа исследований женщин в период гестации Составлена анкета, в которую были внесены следующие пункты: паспортные данные, возраст, конституциональные данные, наследственность (наличие заболеваний вен и их осложнений у родственников), время выявления и длительность варикозной болезни, особенности режима работы, перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания.
У всех пациенток учитывали особенности течения- беременности, родов, послеродового периода, время возникновения клинических проявлений варикозного процесса в зависимости от срока беременности.
Обследование начинали с опроса, осмотра ног, нижней части живота при дневном освещении сначала в положении стоя а затем лежа. Все цифровые данные были подвергнуты статистической обработке с вычислением t-критерии Стыодента разностным методом.
Под нашим непосредственным наблюдением находились 250 МРЖ с ВБ (основная группа) и 50 здоровых многорожавших без варикозной болезни (группа сравнения), изучено состояние новорожденных и лактационная функция. Проводилось общее и специальное исследование по системам и органам с привлечением смежных специалистов. Все беременные с варикозной болезнью консультированы сосудистым хирургом.
С целью оценки состояния венозной системы нижних конечностей и половых органов использовали международную классификацию СЕАР (Clinical sings, Etiologic classification, Anatomic distribution, Pathophysiologic Dysfunction), которая была принята в 1994 году на 6-ом ежегодном съезде Американского Венозного Форума.
Классификация СЕАР: Для клинических проявлений (градация 0-6 баллов), с дополнением А (для асимптоматического течения, и С — для симптоматического течения) E Этиологическая классификация (врожденная, первичная, вторичная) A Анатомическое распределение (поверхностные вены, глубокие или перфоранты) P Патофизиологическая основа (рефлюкс или обструкция, отдельно или в комбинации) Клиническая классификация Клиническая классификация основана на объективных клинических признаках хронической венозной недостаточности (СО-6) с дополнением А для асимптоматического течения заболеванияс или С - для симптоматичного. К симптомам относят тянущие, ноющие боли, тяжесть в нижних конечностях, трофические кожные расстройства, судорожные подергивания мышц ног и другие симптомы, присущие венозной дисфункции. Клиническая классификация организована по-восходящей относительно усиления тяжести заболевания. Конечности с более высокой оценкой имеют значительно более тяжелые проявления хронического венозного- заболевания и могут иметь некоторые или все симптомы, характерные для более низкой категории. Терапия и« некоторые состояния организма (например, беременность) могут изменять клиническую симптоматику, и тогда состояние конечности необходимо переоценить.
Состояние кровотока в системе мать — плацента - плод по данным допплерометрии у беременных с ВРВ наружных и внутренних половых органов
Результат проведенных исследований течения гестации у женщин с ВРВ половых органов, показал, что во время беременности в зависимости от срока происходит увеличение варикозно расширенных вен с некоторым уменьшением их в послеродовом периоде. Высока вероятность развития гипотонических кровотечений, тромбофлебитических осложнений в послеродовом периоде вследствие изменений в системе гемостаза.
Учитывая, данное обстоятельство, нами, предложено профилактическое лечение тромбофлебитических осложнений у беременных с ВРВ половых органов. Все беременные разделены на две группы. I группа-29 женщин не получавших терапию и П группа — 24 женщин получавшие лечение по поводу ВРВ половых органов.
В комплекс предлагаемой терапии входила специфическая и неспецифическая профилактика тромбофлебитических осложнений. Профилактика ВБ должна начинаться в женской консультации. Своевременное выявление заболевания имеет крайне важное значение для акушерской практики.
Неспецифическая профилактика включала диету с ограничением животных жиров, белков, сахара, продуктов содержащих большое количество холестерола, учитывая, что ожирение имело место у 19,0% обследуемых. Рекомендовали коррекцию рациона питания за счет большого количества овощей, фруктов и растительного масла. Всем беременным предложена дозированная физическая нагрузка, регулярно повторяющаяся в течение дня, разгрузочные упражнения, выполняемых лежа («березка», «велосипед», «ножницы»). Эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза улучшает дыхательная гимнастика - медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки.
С целью профилактики кровотечения из варикозных вен рекомендовали беременным соблюдение правил личной гигиены (ежедневный контрастный восходящий душ на область промежности, ношение удобного белья) и своевременное прекращение половых контактов.
Патогенетическое лечение хронической венозной недостаточности основано на коррекции функции мышечно-венозной помпы - основного фактора активного возврата крови сердцу. Традиционными средствами достижения этой цели является эластическая компрессия. Пациенткам рекомендовали медицинские колготы II, высокой степени компрессии. Лечебный эффект усилен дополнительным применением специальных латексных подушечек, накладываемых в области тазовых ямок и зон проекции устья большой подкожной вены бедра. Необходимо применение эластической компрессии на обеих нижних конечностях во время родов и операции. Эластическая компрессия при правильном ее выполнении улучшает венозный отток от нижних конечностей в 3-5 раза, так как при этом создаются благоприятные условия для преимущественного оттока крови по глубоким венам. Нарушение правильности бинтования приводит к ухудшению оттока крови и венозному застою, что при активации системы гемостаза в послеродовом и послеоперационном периодах может сопровождаться образованием в сосудистом русле фибрина, его задержкой в застойных венах и локальным образованием кровяных сгустков. Одной из мер неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений у тромбоопасных пациенток является осторожное применение медикаментозной терапии, особенно препаратов, повышающих тромбогенный потенциал крови. Не следует злоупотреблять внутривенными введениями, так как внутрисосудистое введение концентрированных гиперосмических растворов может привести к повреждению стенки сосудов как в результате травмирования иглой или катетером, так и в результате химического повреждения интимы сосудов. Серьезным фактором риска возникновения тромбоэмболических осложнений является гормональная терапия, предшествующая наступлению беременности с целью ее сохранения. Гормональные препараты увеличивают концентрацию в крови фибриногена, факторов VII и X, снижают концентрацию антитромбина III и антитромбогенную активность стенки сосудов. Риск развития тромбоэмболических осложнений увеличивается еще больше, если проведение гормональной терапии сочетается с соблюдением постельного режима, то есть с замедлением венозного кровотока.
У беременных с ВБ наблюдается гиперкоагуляция, что свидетельствует о повышенном риске тромбоэмболических осложнений у этого контингента женщин. Всем беременным с ВБ проводили ежемесячный контроль состояния всех звеньев гемостаза тромбоцитарного, плазменного, антикоагулянтного и фибринолитического по наиболее информативным и доступным в повседневной практике тестам. При необходимости проводили коррекцию гемостазиологических нарушений в условиях стационара.
В комплекс специфической профилактики входили: А) препараты, препятствующие образованию фибрина - антикоагулянт ( низкомолекулярный гепарин — клексан). Клексан назначали по 20 мг подкожно 1 раз в сутки, в течение 10 дней. Дезагреганты при этом можно параллельно не назначать, так как Клексан, одновременно с противотромботическим оказывает и дезагрегантное действие. При необходимости продолжения профилактики дезагрегантами, последние могут быть назначены после отмены Клексана. В родах, помимо введения реополиглюкина и трентала, особо тромбоопасным роженицам вводили Клексан в той же дозе, что и при беременности, за 2 — 3 часа до рождения плода. После физиологических родов длительность введения Клексана составил в среднем 10 дней по 20 - 40 мг 1 раз в сутки. После применения акушерских операций (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное отделение плаценты, ручное обследование стенок матки) в связи с увеличением риска, тромботических осложнений в послеродовом периоде, Клексан назначали в течение 7 — 10 дней по 40 мг 1 раз в сутки. Б) Препараты, ингибирующие агрегацию тромбоцитов дезагреганты (Тромбо АСС - 50 мг 1 раз в сутки; курантил по 50 мг 3 раза в сутки). В) Вещества, восстанавливающие антитромбогенные свойства стенки сосудов (витамин «Е», глютаминовая кислота). Продолжительность курса при беременности составила от 2 до 4 недель. В послеродовом периоде курс профилактики продолжался 3 недели. С целью оценки состояния по субъективным ощущениям пациентки после проведенного лечения использовали вопросник. Он основан на клинических симптомах ХВН: отек, болезненность при пальпации, чувство тяжести, зуд. Клиническая характеристика состояния по субъективным ощущениям пациенток получивших и не получивших лечение даны в таблицах 21 и 22.
Морфологические особенности плаценты у МРЖ с ВБ
У нерожавших и рожавших с варикозной болезнью в анамнезе наблюдались беременности, которые по различным причинам прерывались в раннем сроке: невынашивание - 8,3 %, выкидыши-3,1%, артифициальные аборты - 4,1 %.
С целью изучения гестации мы наблюдали 250 многорожавших с варикозной болезнью (основная группа) и 50 беременных без варикозной болезни (группа сравнения). У всех беременных основной группы было выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей. Мы специально отбирали беременных с выраженными клиническими проявлениями заболевания для того, чтобы получить более четкое представление о возможной связи с этой патологией выявленных осложнений гестации. В основном ВРВ наблюдалось на обеих нижних конечностях. У 59 (23,6%) кроме того, имелось варикозное расширение вен наружных и внутренних половых органов.
Заслуживает внимания тот факт, что у большинства женщин в анамнезе превалируют инфекционно — воспалительные заболевания особенно вирусной этиологии: воспаление придатков 12,7%, у 38,0% МРЖ с ВБ имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности, что также косвенно указывало на несостоятельность фетоплацентарной системы в прошлом, связанную с гормональным дисбалансом.
У большей части женщин ВБ возникала при 3 и 4 беременностях.
В тех случаях, когда это осложнение возникло при беременности, по нашим данным, оно выявилось в первом триместре у 12,0 %, что подтверждает связь этой патологии с изменением гормонального
Дело в том, что в; эти сроки беременная; матка , еще не достигает размеров, способных вызвать компрессию забрющинных вен: Во вторую половину беременности ВБ развилась у 85,0% и в третьем триместре у 3,0% женщин.
Таким образом, клинические проявления ВБ начинаются в основном во втором триместре, беременности, когда венозное давление на-нижних конечностях начинает заметно возрастать за счет компрессии забрющинных вен беременной маткой. У женщин, страдавших ВБ до беременности наблюдалось прогрессирование болезни в„ зависимости от срока беременности; Это проявлялось отеками, судорогами в нижних конечностях и гарестезиям увеличением количества и диаметра варикозно расширенных вен.
Течение беременности у МРЖ? с ВБ характеризуется значительным процентом; осложнений, это- подтверждает литературные данные о частоте осложнений? беременности у женщин С ВБ; [99 100 146]: В первом триместре развился ранний» токсикоз с у 23,1% беременных. Факт присоединения токсикоза беременности у женщин, с варикозным расширением вен свидетельствует ,о раннем? возникновении имму неконфликтной ситуации, что вполне соответствует концепции Єавельева В: Є. [215]: об аутоиммунном- аутоагрессивном генезе этой
Течение беременности у 12,3% МРЖ с ВБ осложнялось явлениями угрожающего выкидыша в первом триместре. Несмотря на проводимую терапию в условиях стационара, состояние угрожающего прерывания беременности сохранялось у 11,1% женщин во втором триместре. В группе МРЖ с ВБ осложнения встречаются намного чаще, чем в группе сравнения.
Угроза прерывания беременности может быть объяснена более отягощенным акушерским анамнезом МРЖ и как подтверждение гормонального дисбаланса в фетоплацентарной системе. Количество МРЖ с . ВБ, страдающих . анемией, несмотря, на проводимую антианемическую терапию оставалось в пределах 8,0%.
Присоединение гестоза в третьем триместре в виде нефропатии I степени и отеков наблюдалось у 18;0% МРЖ с ВБ: Больные с тяжелыми формами нефропатии не включались в исследование, так как гемодинамика и состояние фетоплацентарной системы при нефропатии обусловлено; в первую очередь, тяжестью этого осложнения и не отражает истинную картину при варикозной болезни.
У 4,2 % МРЖ с ВБ с ранних сроков беременности наблюдались /: явления тромбофлебита.вен нижних конечностей: В течение беременности эти женщины были проконсультированы сосудистым хирургом; получали профилактику тромбофлебйтических осложнений:
Проанализировано течение и исход родов у 250 МРЖ с ВБ. . Преждевременные роды наблюдались, у 21-(8;4 %) женщины основной группы. Своевременные роды .имели место\ у. 229 МРЖ с ВБ, что составляло 91,6 %і У 39 (15,6 %) из. них родьв завершились путем кесарева; сечения: ; Несвоевременное излитие: околоплодных вод у МРЖ с варикозной болезнью наблюдалось, в два раза чаще; чем в группе, сравнения;. 13;6% и 6,0% соответственно? Наиболее частым . осложнением в родах явилась слабость родовой деятельности 38 (15,2%): Наши исследования и данные предыдущих авторов подтверждают современную концепцию [13,154,196] о том, что. от уровня гормональной насыщенности материнского. организма во многом зависит физиологическое течение родового акта:
Похожие диссертации на Оптимизация пренатальной подготовки, родоразрешения и грудного вскармливания у многорожавших с варикозной болезнью нижних конечностей и половых органов
![Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4291/192158.png "Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Никитин Николай Ильич")
