Введение к работе
Актуальность исследования. Воспалительные процессы органов малого таза занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости с общей частотой встречаемости 60% и являются одной из главных причин снижения трудоспособности женщин (Кулаков В.И., 2007; Савельева Г.М., 1999; Хасанова Э.Ф., 2003). В структуре гинекологического стационара, специализированного по оказанию скорой медицинской помощи, данная патология составляет от 17,8% до 28% (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2002; Тихомиров А.Л., 2005; Jamieson D.S., 1996; Simms I., 2000). Актуальность этой проблемы очевидна.
После перенесенного воспалительного процесса матки и придатков, по единодушному мнению исследователей, возникают серьезные медицинские и социальные проблемы: у 20% женщин диагностируется бесплодие, у 9% возникает внематочная беременность и у 18% формируются хронические тазовые боли, а нарушения системного и местного иммунитета приводят к неудачным попыткам ЭКО (Мальцева Л.И., 2007; Божедомов В.А.; Адамян Л.В., 2007; Stricker R.B., 2005; Rodriguez R., 2001; Itsekson A.M., 2007). Хронический воспалительный очаг в организме женщины сопровождается изменениями в центральной нервной системе, которые в свою очередь становятся источниками самостоятельной патологической импульсации. Так, возникает порочный круг, который значительно затрудняет терапию воспалительных заболеваний (Евсеева М.М., 2008; Подзолкова Н.М., 1993; Кулаков В.И., 1997). Ослабление местных защитных факторов и разбалансированность в показателях системного иммунитета у больных с ХВЗОМТ отражается на особенностях клинического течения заболевания и результатах лечения, является основной причиной обострения процесса (Боровкова Л.В., 2008; Морозкова И.В., 2000; Trinchieri G., 1998). Роль микробного фактора в хронизации воспалительного процесса остается дискутабельной, недооценивается вес иммунных нарушений (Роговская С.И. 2003; Jacobs N., 1998; Даташвили С.С., 2007).
В литературе имеется достаточно большое количество работ, посвященных изучению иммунитета пациенток с хроническим воспалением матки и придатков. Однако эти данные противоречивы. (Миорова А.Б., 2005; Смирнова И.В., 2002; Евтушенко В.П., 2006; Шайков К.А., 2005; Уткин Е.В., 2004; Довлетханова Э.Р., 2006; Kidd P., 2003; Motegi Y., 2000; Gaston J.S.H. 1999). Важные сведения о механизмах развития воспаления связаны с изучением острого процесса (Михайленко А.А., 2004). Вопросы лечения и реабилитации пациенток с хроническим воспалительным процессом актуальны, так как это сфера деятельности клиницистов и основная причина разочарования от результатов терапии. Все чаще применение новейших антибактериальных препаратов, растительных иммуностимуляторов и интерферонов не приносит положительных прогнозируемых исходов лечения больных, а показатели иммунитета пациенток остаются на исходно сниженном уровне (Абдурахманов Ф.М., 2008; Газазян М.Г., 2003; Клименко Н.Д., 2000; Eckert L., 2004; Miller R.L., 2002). С привлечением современной иммунологии для разработки новых подходов к лечению хронического воспалительного процесса связаны определенные надежды (Сепиашвили Р.И., 2004; Бережная Н.М., 2006; Лебедев К.А., 2003).
В литературе имеется достаточно большое количество сообщений о проведении моноиммунотерапии острых и хронических воспалительных заболеваний половых органов женщин (Быковская О.В., 2007; Жабко А.Н., 2005; Хашукоева А.З., 2005; Линева О.И., 2003; Боровиков О.И., 2008; Смирнова И.В., 2002; Казачкова Э.А., 2004; Шайков К.А., 2005; Афанасьев С.С., 2004), а также о применении озонотерапии, эфферентных методов и физиолечения в сочетании с терапией одним иммуномодулятором (Гречканев Г.О., 2008; Магомедова П.М., 2008; Зуев В.М., 2004; Савельева Г.М., 2004). Однако до настоящего времени остается нерешенным вопрос совершенствования тактики ведения больных ХВЗОМТ и разработки новых подходов к их лечению. Одним из возможных решений этой проблемы является обоснованное комплексное лечение пациенток с использованием комбинаций иммуномодулирующих препаратов имунофан-ликопид и имунофан-кипферон.
Цель работы: сравнительная оценка эффективности различных лекарственных методов иммуномодулирующей терапии и комбинации иммунокорректоров у пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов на фоне проводимой антибактериальной терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов в период обострения.
-
Дать клинико–социальную характеристику больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, выделить группу риска по частоте рецидивирования.
-
Провести комплексную оценку показателей иммунитета и определить характер их изменений в острую фазу хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
-
Оценить эффективность направленной иммунокоррекции комбинациями препаратов: имунофан-ликопид, имунофан-кипферон и местной монотерапии циклофероном больных с обострением ХВЗОМТ на основании клинико–лабораторного обследования.
-
Провести сравнительный анализ эффективности традиционной антибактериальной терапии в сочетании с направленной иммунокоррекцией на основании жалоб, данных объективного обследования, продолжительности и выраженности температурной реакции и изменений в иммунном статусе.
Научная новизна. В настоящей работе впервые доказана клиническая эффективность лечения больных с обострением хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов с использованием комбинаций иммуномодулирующих препаратов: имунофан-кипферон и имунофан-ликопид, а также местной монотерапии циклофероном. Впервые в сравнительном аспекте была изучена их клиническая эффективность, приемлемость и лечебное действие у данного контингента больных в указанном сочетании. Максимальный терапевтический эффект был получен у тех пациенток, которым проводилась направленная иммунокоррекция препаратами имунофан-ликопид и имунофан-кипферон.
Установлено, что хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов в период обострения у женщин протекают стерто, без выраженной симптоматики, поэтому оценка иммунного статуса у этого контингента больных является актуальной и служит основанием для проведения направленной иммунокоррекции. Впервые установлено, что направленная иммунокоррекция сочетаниями препаратов: имунофан-ликопид и имунофан-кипферон – вызывает более выраженную активацию иммунного ответа по сравнению с монотерапией иммуномодулятором, повышает эффективность лечения и уменьшает количество осложнений.
Впервые установлено, что наиболее угрожаемыми по развитию рецидива ХВЗОМТ являются женщины репродуктивного возраста от 19 до 39 лет, преимущественно в возрасте 20–25 лет, с ранним началом половой жизни, незамужние, с полигамными половыми отношениями, имеющие заболевания нижнего отдела гениталий и сопутствующие экстрагенитальные заболевания, курящие.
Практическая значимость. В ходе исследования установлено, что хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов в период обострения у женщин протекают без выраженной клинической симптоматики, температурной реакции и лейкоцитоза в общем анализе крови, с явлениями острого цервицита.
Анализ иммунограммы позволяет выявить имеющиеся у этого контингента больных отклонения в клеточном, гуморальном и неспецифическом звеньях иммунитета, и служит показанием для проведения направленной иммунокоррекции. Оценка иммунного статуса в динамике у этих пациенток дополняет картину купирования воспалительного процесса.
На основании полученных данных разработан и внедрён в практику современный эффективный метод лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов в фазу их обострения у женщин. Доказано, что иммунокоррекция комбинациями препаратов: имунофан-ликопид и имунофан-кипферон на фоне проводимой антибактериальной терапии способствует нормализации сниженных иммунологических показателей и более быстрому выздоровлению пациенток.
Обозначена группа риска женщин, угрожаемых по частому рецидивированию хронического воспалительного процесса. Профилактические курсы лекарственной иммунотерапии на амбулаторном этапе окажут благоприятное воздействие на течение заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
-
На основании анализа клинико–социальной характеристики больных, страдающих ХВЗОМТ, выделена группа риска по частому рецидивированию процесса, что может быть положено в основу профилактических мероприятий на амбулаторном этапе. У пациенток, страдающих рецидивирующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, имелось преимущественное угнетение клеточного звена иммунитета и факторов неспецифической защиты.
-
Направленная иммунокоррекция комбинациями препаратов: имунофан-ликопид, имунофан-кипферон и монотерапия циклофероном, способствовала нормализации сниженных иммунологических показателей у пациенток с обострением ХВЗОМТ и более быстрому выздоровлению. Комплексная терапия с применением двух иммуномодулирующих препаратов при обострении ХВЗОМТ оказалась более эффективной, чем использование только антибактериальной терапии или моноиммунотерапии.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и результаты этапов исследования представлены и обсуждены на научно–практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров 2005), областном совещании акушеров–гинекологов (Киров 2006).
Диссертация апробирована 25.06.2009 г. на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 – в рекомендуемых ВАК изданиях.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в клинической практике врачей акушеров–гинекологов г. Кирова и Кировской области, женской консультации и гинекологического стационара Северной городской клинической больницы г. Кирова и в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов Кировской ГМА. По материалам диссертации опубликовано информационное письмо для врачей акушеров–гинекологов «Оптимизация лечения больных с рецидивирующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов» (Киров, 2007).
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» (номер государственной регистрации 0120.0711381).
Личный вклад автора. Автор работы является практическим врачом гинекологического отделения «Северной городской клинической больницы» г. Кирова; исследования проведены, исходя из собственного опыта лечебной деятельности. Весь период обследования и лечения пациентки с обострением хронического воспаления матки и придатков находились под наблюдением автора работы. Автор лично проводил анкетирование пациенток по специально разработанной им программе, лично проводил анализ первичной медицинской документации: форма 003-у «Медицинская карта стационарного больного», форма 025-87-у «Медицинская карта амбулаторного больного»; анализировал показатели иммунитета в динамике по данным иммунограмм, выполненных на базе ФГУ Кировского НИИ гематологии и переливания крови Росмедтехнологий в лаборатории иммунологии лейкозов. Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились лично автором.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, заключения, 5 выводов, практических рекомендаций. Библиография представлена 162 работами отечественных и 59 – зарубежных авторов. Изложенный материал иллюстрирован 23 таблицами, 17 рисунками.
