Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди основных демографических показателей важнейшее место занимает перинатальная смертность. Хотя за последние десятилетия в нашей стране этот показатель удалось существенно снизить (с 22,1 в 1980г. до 13,3 в 2002г.), он тем не менее должен расцениваться как довольно высокий по сравнению с большинством развитых стран. Внутриутробные инфекции относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности. Число детей с проявлениями внутриутробной инфекции, родившихся от женщин с генитальными и экстрагенитальными заболеваниями, не снижается, а, наоборот, растет, составляя сегодня от 10 до 58% (Анкирская А. С., Гуртовой Б. Л., 1989; Козлова В. И., 1995; Никонов А. П., 1997; Бочарова И.И., 2007; Орджоникидзе Н.В., 2008). Актуальность проблемы внутриутробных инфекций обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, очень часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом. Частота внутриутробного инфицирования составляет около 10% от всех беременностей. Частота ранней неонатальной смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%. (Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2006).
Однако большинство специалистов считают, что до настоящего времени не существует достоверной информации о частоте внутриутробных инфекций. Среди этиологических факторов резко возросла роль условно-патогенных микроорганизмов (грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, уреаплазм, микоплазм) и не исключено появления вирусно-вирусных, вирусно-бактериальных и вирусно-бактериально-грибковых ассоциаций (Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Фофанова И.Ю., 2004).
Не смотря на значительные успехи современной науки в верификации инфекционных агентов, внутриутробная инфекция остается сложной для антенатальной диагностики. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекций у матери и степенью поражения плода, многофакторным влиянием инфекционного агента на плод. Чаще всего проблема внутриутробной инфекции встает в начале II половины беременности после проведения второго ультразвукового скрининга и выявления множества ультразвуковых признаков внутриутробной инфекции.
В связи с трудностями антенатальной диагностики в настоящее время не решены вопросы профилактического и лечебного назначения этиотропных препаратов. Отсутствие четко определенных специфических групп риска внутриутробной инфекции среди беременных и достоверных маркеров этой патологии начиная с 20 недель беременности приводит к гипердиагностике, бессистемному назначению антибактериальных препаратов во время беременности, что делает проблему точной диагностики и прогнозирования внутриутробной инфекции и разработку алгоритмов врачебных действий крайне важной.
Целью работы является улучшение результатов лечения внутриутробной инфекции путем совершенствования диагностических мероприятий и алгоритмов врачебных действий во II половине беременности.
Задачи исследования.
1. Определить частоту ВУИ, как причину антенатальных потерь на основании ретроспективного анализа истории родов за период 2002-2007 г.г. на базе Омского Областного перинатального центра и ее взаимосвязи с акушерскими осложнениями.
2. Провести морфологические, микробиологические, молекулярно-биологические исследования плаценты при перинатальных потерях, обусловленных внутриутробной инфекцией.
3. Определить значимые факторы риска внутриутробной инфекции и на их основе выделить анамнестические, клинико-лабораторные, аппаратные диагностические критерии и разработать прогностическую таблицу развития внутриутробной инфекции с определением ее эффективности.
4. На основании проведенного исследования усовершенствовать алгоритм врачебных действий.
5. Дать сравнительную оценку эффективности лечения ВУИ традиционного и предложенного алгоритма врачебных действий.
Научная новизна.
Уточнена роль внутриутробной инфекции, как причина антенатальных потерь.
Установлена прямая зависимость между инфицированностью беременных герпесвирусами, микоплазмами, цитомегаловирусами и неблагоприятными перинатальными исходами.
Получены данные о максимальном значении ассоциации микроорганизмов и степени колонизации тканей возбудителями (бактерии, микоплазмы).
При изучении факторов риска выделены диагностические критерии внутриутробной инфекции: анамнестические, клинико-лабораторные, аппаратные.
Показана возможность на основании разработанной прогностической таблицы прогнозировать с высокой степенью вероятности развитие внутриутробной инфекции.
Установлено, что для профилактики внутриутробной инфекции плода бессистемное назначение антибактериальных препаратов не является предпочтительным, по сравнению с терапией, направленной на улучшение функции маточно-плацентарного комплекса.
Практическая значимость работы.
Определены наиболее значимые факторы риска и диагностические критерии внутриутробной инфекции.
На основании полученных результатов исследования предложена прогностическая таблица, удобная для каждодневной работы врача, определяющая проведение необходимой терапии от бальной оценки риска внутриутробной инфекции.
Усовершенствован алгоритм врачебных действий с дифференцированным подходом в назначении бактериальных препаратов во время беременности.
Положения, выносимые на защиту.
1. В структуре причин антенатальной гибели плода внутриутробная инфекция составляет 21,45%. При этом ведущим этиологическим фактором являются: бактериальная флора, бактериально-вирусные ассоциации и прокариоты.
2. Диагностическими критериями внутриутробной инфекции, приводящими к антенатальной гибели плода, являются комплекс из анамнестических (аборты, экстрагенитальные заболевания, хронический пиелонефрит), клинических (угроза прерывания беременности, респираторно-вирусные заболевания, вульвовагинит во время беременности), аппаратных данных (задержка роста плода, нарушение плодово-плацентарного кровотока I Б, многоводие, пиелоэктазия у плода, кальцинаты в плаценте, утолщение плаценты).
3. Предложенная прогностическая таблица развития внутриутробной инфекции является эффективной и обуславливает дифференцированный подход к алгоритму врачебных действий и обеспечивает медико-социальный и экономический эффект.
Внедрение результатов исследования.
Разработанные диагностические и лечебные методики для выявления женщин группы риска по внутриутробной инфекции внедрены в работу Областного перинатального центра и Центра планирования семьи ГУЗОО ОКБ, используются на амбулаторном этапе обследования и лечения беременных женщин.
Результаты диссертации используются для проведения практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии со студентами, врачами-интернами, ординаторами.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», (Красноярск, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста», (Омск, 2009), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ПДО, ГО ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009г.)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 в рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации.
Содержание диссертации изложено на 162 стр. машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 39 таблицами, 58 рисунками. Список литературы включает 231 источников, из которых 150 отечественных и 80 иностранных.
