Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об оперативном родоразрешении женщин с недоношенными и маловесными детьми 9
1.1. Анатомо-функциональные особенности недоношенных и маловесных новорожденных, предрасполагающие к родовой травме 9
1.2. Кесарево сечение при недоношенной беременности 13
Глава II. Материал и методы исследования 23
Глава III. Результаты собственных исследований 26
3.1 Клинико-статистический анализ исходов беременности и родов у женщин с недоношенными и маловесными детьми (ретроспективное исследование) 26
3.2 Клиническая характеристика женщин и их детей - когорт проспективного исследования (копии - пара) 38
3.3 Развитие и заболеваемость недоношенных детей - когорт проспективного исследования на первом году жизни 52
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 62
Выводы 69
Практические рекомендации 70
Список литературы 72
- Анатомо-функциональные особенности недоношенных и маловесных новорожденных, предрасполагающие к родовой травме
- Клинико-статистический анализ исходов беременности и родов у женщин с недоношенными и маловесными детьми (ретроспективное исследование)
- Клиническая характеристика женщин и их детей - когорт проспективного исследования (копии - пара)
- Развитие и заболеваемость недоношенных детей - когорт проспективного исследования на первом году жизни
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема рождения маловесных детей приобретает в настоящее время все большую актуальность, что обусловлено, с одной стороны, тенденцией к росту частоты преждевременных родов (Сидельникова В.М., 2007, Макаров О.В. и соавт., 2007, 2008), а с другой - тем, что именно маловесные дети определяют уровень перинатальной и младенческой смертности, а также заболеваемости (Савельева Г.М. и соавт.., 2008; Шалина Р.И., 2004; Bergman R.E. et al., 1987; Saugstad О. D., 2001; Muhuri P.K. et al., 2006; Callghan W.M. et al., 2006). Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных; при преждевременных родах мертворождаемость наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65 - 75% младенческой смертности (Деменьтьева Г.М., 1999; Кулаков В.И. и соавт., 2002; Демьянова Т.Г. и соавт., 2006). Детская инвалидность недоношенных в 22 раза выше, чем у детей, родившихся в срок. От 25 до 40%> всех выживших детей с массой тела до 2000 г страдают судорожными состояниями, поражением органов слуха и зрения, церебральным параличом, нарушением поведения, умственной отсталостью (Краснопольский В.И., 1997; Шалина Р.И. и соавт. 2006; Савельева Г.М. и соавт. 2007;Wilson-Costello D. et al., 2005).У детей, родившихся с ЭНМТ частота церебральных параличей составляет 11%, других двигательных нарушений - 24%>, изменений зрения - 23%, речи - 42% (Tommiska V. et al, 2003; Markestad Т. et al, 2005). Наряду с преждевременными родами синдром задержки развития плода также занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (Bernstein I.M. et al., 2000; Lackman F. et al., 2001). По сводным
5 данным, частота ЗРП колеблется от 3 до 24% среди доношенных детей и от 18 до 24% среди недоношенных детей (Демидов В.Н.и соавт., 1995).
Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что малая масса тела новорожденного при рождении является значимым фактором, определяющим продолжительность и качество всей его жизни (Н. Lithel, 1999; Barker D.J. et al., 2002, 2003, 2004, 2005; Forsen T.J. et al., 2004; Kajantie E. et al, 2004; Neville K.A. et al., 2005; Syddal H.E. et al., 2005).
В данном контексте особую значимость приобретает поиск адекватных
методов родоразрешения при преждевременных родах с целью улучшения
исхода беременности для маловесных новорожденных и младенцев.
Инвалидность детей, родившихся преждевременно, связана с родовым
травматизмом. Абдоминальное родоразрешение, в ряде клинических
ситуаций имеет преимущества перед вагинальными родами, однако не
решает проблемы предупреждения родового травматизма.
Усовершенствование методики кесарева сечения применительно к сроку гестации и массе плода имеет большую актуальность.
Цель исследования: улучшение исходов беременности и родов для маловесных детей путем усовершенствования методики операции кесарева сечения при недоношенной беременности и ЗРП.
Задачи:
Изучить исходы беременности и родов у женщин с недоношенными и маловесными детьми (по материалам клинического родильного дома №1 г. Казани).
Определить эффективность абдоминального родоразрешения для недоношенных и маловесных новорожденных по данным ретроспективного исследования.
Изучить состояние маловесных новорожденных и детей первого года жизни, извлечённых путем операции кесарева сечения при традиционной методике и при извлечении плода в целом плодном пузыре.
Обосновать выбор метода кесарева сечения при недоношенной беременности.
Научная новизна исследования:
Впервые изучены исходы беременности и родов для маловесных и недоношенных детей в зависимости от методики абдоминального родоразрешения.
Показаны преимущества методики операции с извлечением плода в целом плодном пузыре перед традиционным кесаревым сечением.
Обоснован дифференцированный подход к выбору абдоминального родоразрешения при недоношенной беременности, определены условия и предложена техника операции с извлечением плода в целом плодном пузыре.
Расширены представления о патогенезе акушерских травм маловесных детей.
Изучены младенческая заболеваемость и развитие недоношенных детей в течение первого года жизни после оперативных родов. Отмечены лучшие отдаленные исходы предложенной методики абдоминального родоразрешения перед традиционным кесаревым сечением.
Практическая значимость:
Предложен дифференцированный подход к выбору разреза на матке и извлечению ребенка при недоношенной беременности, ЗРП и их сочетании. Кесарево сечение с извлечением плода в плодном пузыре рекомендовано как операция выбора при абдоминальном родоразрешении женщин с недоношенными и маловесными плодами.
7 Положения, выносимые на защиту:
Преждевременные роды характеризуются высокой перинатальной и неонатальной смертностью и зависят не только от срока гестации, причин, которые привели к преждевременным родам или кесареву сечению, но и от способа родоразрешения и методики кесарева сечения.
Методика операции кесарева сечения по Дерфлеру с извлечением плода в целом плодном пузыре благодаря созданию своеобразной гидравлической защиты снижает риск родовой травмы и тем самым улучшает исходы беременности и родов для недоношенного и маловесного ребенка.
Апробация работы:
Основные положения диссертационной работы доложены на:
I Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007)
II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007)
Республиканской научно-практической конференции «Преждевременные роды. Недоношенный ребёнок» (Казань, 2008)
IV Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008)
Совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Казанского государственного медицинского университета Росздрава», акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанского государственного медицинского университета Росздрава», акушерства и гинекологии №1 ГОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии Росздрава»
Публикации: По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных трудов.
8 Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 152 источника, из них 68 на русском и 84 на иностранных языках.
Анатомо-функциональные особенности недоношенных и маловесных новорожденных, предрасполагающие к родовой травме
Недоношенность и низкая масса тела при рождении являются факторами очень высокого риска родовой травмы (Шабалов Н.П., 1988; Шалина Р.И. и соавт., 2004). К родовой травме недоношенного ребёнка предрасполагают следующие анатомо-функциональные особенности: относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, мягкие кости черепа, открытые черепные швы, в том числе боковые роднички. Это связано с недостаточной минерализацией костей, так как отложение в костях солей кальция и фосфора происходит в последние месяцы беременности (Струков В.И., 1999; Тимошенко В.Н., 2007).
Повреждения головного мозга занимают особое место в перинатальной патологии, что обусловлено как их высокой частотой, так и тяжестью исходов и осложнений. Перинатальные поражения головного мозга играют ведущую роль в дальнейшей социальной и биологической дезадаптации, а также в инвалидизации детей: 35 - 40% детей-инвалидов - это инвалиды вследствие перинатального повреждения (Биркун А.А. и соавт. 1989; Барашнев Ю.И., 2001).
Эмбриональное развитие головного мозга позволяет представить его несовершенство у недоношенного ребёнка к моменту рождения. Нервная система недоношенного новорожденного принципиально отличается от доношенного, прежде всего уровнем морфологической и функциональной незрелости (Герасикина В.П. и соавт., 2007; Новикова Е., 1971; Caller P.W., 2000). У недоношенных детей не закончена дифференцировка коры головного мозга и корковых центров, незавершен процесс миелинизации проводящих путей и нервных волокон (Тимошенко В.Н., 2007). Мозговой кровоток также имеет ряд особенностей. Большая часть кровотока у недоношенных поступает к базальным ганглиям и к перивентрикулярному зародышевому матриксу. Сосудистое ложе имеет вид незрелого капиллярного русла, без интерстициальной ткани, выполняющей функцию опоры для сосудов. Стенки этих сосудов не содержат гладкомышечных клеток, коллагена и эластина, что усиливает риск развития гипоксии и внутричерепных кровоизлияний. Эти сосуды невозможно отнести ни к артериолам, ни к капиллярам, ни к венулам. Между поверхностной и глубокой венозными системами существуют анастомозы, но они не в состоянии обеспечить полное шунтирование крови при окклюзии глубокой венозной системы в результате кровоизлияний.
В связи с незаконченностью формирования холинергических и адренергических волокон по ходу сосудов, мышечных, эластических и коллагеновых волокон у недоношенных новорожденных отсутствует механизм ауторегуляции сосудов головного мозга (Шабалов Н.П. и соавт., 2003; Володин Н.Н. и соавт., 2007).
На формирование перинатальных поражений центральной нервной системы влияют факторы, как приводящие к хронической ишемии головного мозга, так и оказывающие прямое повреждающее действие (Забарина Н.А. и соавт., 2008; Paneth N., 1999; Vasileiadis G.T., 2004; Vollmer В et al., 2006). Частота внутричерепных кровоизлияний и перивентрикуллярных лейкомаляций значительно возрастает у детей с синдромом задержки внутриутробного развития (Marlow N., 2000; W. Zaw et al., 2003).
При вагинальных родах мозг младенца испытывает повышенное давление, а череп меняет геометрию в процессе прохождения через родовой канал, что влечёт за собой травму сосудов и синусов в черепной коробке и предрасполагает к внутричерепным кровоизлияниям (Gresham EX., 1975; Wigglesworth J.S. et al., 1980; Towner D. et al., 1999; Pollina J. et al., 2001; Uhing M.R, 2005).
Согласно наблюдениям A.H. Стрижакова и соавт. (2007), которые исследовали кровоток методом допплерометрии в церебральных сосудах плода, только к доношенному сроку гестации сосудистая система головного мозга считается подготовленной к перегрузкам, неизбежным в процессе прохождения по родовым путям. Полученные результаты отражены в статистических данных. Родовая травма как причина смерти встречается у недоношенных детей в 7 раз чаще, а асфиксия в 30 раз чаще, чем у доношенных. По данным центра здоровья в Фениксе, среди детей с церебральным параличом, родившихся с массой тела 1000 граммов и/или гестационным сроком менее 28 недель, у 35 % при МРТ выявлено поражение мозжечка (Johnson S. et al., 2005).
В настоящее время одной из основных задач акушерства и перинатологии является профилактика различных перинатальных повреждений органов и систем у недоношенных детей. Развитие медицинских технологий, усовершенствование и создание новых методов интенсивной терапии и выхаживания новорожденных способствовали выживаемости глубоко недоношенных младенцев, в т.ч. с тяжелой патологией, приводящей в последующем к инвалидности (Барашнев Ю.И., 2002, 2005). При родах через естественные родовые пути к возникновению родовой травмы предрасполагают особенности биомеханизма родов, акушерские пособия, а также анатомо-функциональные характеристики самого плода и новорожденного. При операции кесарева сечения затруднения при извлечении плода из полости матки возникают за счёт таких факторов, как неадекватный разрез, недостаточная релаксация мышц передней брюшной стенки, ожирение пациентки, грубое извлечение головки и выведение плечевого пояса плода из матки. Эти факторы могут вызвать повреждение позвоночника, кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, отёк спинного мозга (Шабалов Н.П. и соавт., 2002).
Важную роль играют особенности кровоснабжения спинного мозга, который орошается немногочисленными сосудами. Поражение каждого из них ведёт к образованию обширных ишемических зон со значительными морфологическими и функциональными изменениями спинного мозга. Из бассейна позвоночных артерий кровоснабжаются ствол мозга и дыхательный центр, верхние отделы спинного мозга со спинальным дыхательным центром (Аранская Д.М. и соавт., 1979)
Клинико-статистический анализ исходов беременности и родов у женщин с недоношенными и маловесными детьми (ретроспективное исследование)
В клиническом родильном доме №1 г. Казани с 2002 по 2007 г. произошло 15311 родов, из них преждевременных - 1023 (в сроки от 28 до 37 недель гестации), что составило 6,68% от общего числа родов. Всего родились недоношенными 1131 ребенок. С учётом особенности статистики в России анализ исходов родов на сроках от 22 до 27 недель в данной работе проводился отдельно, и дети, родившиеся в указанные сроки, в основное исследование не вошли. Из 129 случаев прерывания беременности живыми родились 68 новорожденных, из них 6 суток прожили 33 ребенка. В 12 (9,60%) случаях экстренное кесарево сечение производилось по следующим показаниям: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (9), гестоз тяжелой степени у женщины с рубцом на матке (3). В 28 наблюдениях досрочное прерывание беременности было следствием истмико-цервикальной недостаточности с пролабированием плодного пузыря, в 35 - роды начались после преждевременного из лития околоплодных вод. В остальных 49 случаях беременные поступали из дома в активной фазе или втором периоде преждевременных родов. Истинное число женщин с прерыванием беременности на данных сроках гестации значительно больше, т.к. часть индуцированных по социальным и медицинским показаниям абортов происходит в гинекологических отделениях, а часть поступает в обсервационный родильный дом.
В сроки 28 - 33 недели беременности произошли 261 (25,52%) роды, из них 175 завершились через естественные родовые пути, а 86 (32,95%) -посредством кесарева сечения, в сроки 34 - 37 недель - 762 (74,49%), из которых 588 (77,17%)) - через естественные родовые пути, а 174 (22,83%) оперативным путём (рис. 1).
Возраст женщин, родивших преждевременно, колебался от 17 до 44 лет (в среднем 28,49±5,66 года). Пациенток в возрасте до 20 лет было 18 (1,76%), от 20 до 25 - 235 (22,97%), от 26 до 30 -, 268 (26,2%), от 31 до 35 лет - 299 (29,23%) и старше 35 - 203 (19,84%).
Экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ). Соматический анамнез был отягощен экстрагенитальными заболеваниями у 778 (76,05%) пациенток. Анемия была диагностирована у 239 (23,6%%), хронический пиелонефрит -у 122 (11,9%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 84 (8,21%), пролапс митрального клапана - у 83 (8,1%), артериальная гипертензия — у 43 (4,2%), вегетососудистая дистония - у 27 (2,6%), ожирение различной степени - у 25 (2,4%), варикозное расширение вен - у 16 (1,6%), эпилепсия - у 2 (0,19%). У 120 (11,73%) женщин имелись различные нейроэндокринные расстройства.
Гинекологический анамнез был отягощен у 772 (75,46%) пациенток: эрозия шейки матки - у 336 (32,8%), хронические заболевания матки и придатков - у 272 (26,59%), миома матки - у 115 (11,24%), операции на яичниках в анамнезе у 93 (9,09%), патология эндометрия - у 87 (8,5%), синдром поликистозных яичников - у 64 (6,26%), аденомиоз - у 51 (4,98%). У большинства пациенток (84,2%) не было нарушений менструальной функции. У 25,2% женщин наблюдалось сочетание заболеваний.
Состояние репродуктивной функции было следующим. Первобеременных было 296 (28,93%), первородящих, но повторнобеременных - 278 (27,18%), повторнородящих - 449 (43,89%). У 312 (30,5%) женщин в анамнезе был один артифициальный аборт, у 307 (30%) -два и более, внематочная беременность - у 10 (0,98%). Высокая частота привычного невынашивания отмечалась у 152 (14,85%) женщины. Поздние самопроизвольные выкидыши - у 86 (8,4%).
Течение настоящей беременности При анализе течения беременности выявлено, что лишь у 214 (20,9%) женщин осложнений беременности не было. По данным лабораторных исследований, отраженным в обменно-уведомительных картах, у 451 (44,09%) беременной имелись признаки дисбиотических процессов и урогенитальной инфекции.
Беременность была осложнена угрозой прерывания у 310 (30,30%) женщин, кровотечениями при преждевременной отслойке плаценты и ее предлежании — у 83 (8,11%), истмико-цервикальной недостаточностью - у 54 (5,27%), гестозом -у 93 (9,1%). Плацентарная недостаточность и ЗВУР плода были диагностированы у 152 (14,85%) женщин, многоводие - у 21 (2,05%), многоплодная беременность - у 107 (10,46%).
Во время беременности 191 (18,6%) пациентка перенесла различные острые респираторные заболевания.
Таким образом, большинство женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами, имели неблагоприятный соматический и гинекологический анамнез, репродуктивные потери при предыдущих беременностях. Почти у половины женщин отмечены признаки бактериально-вирусной инфекции или дисбиотические процессы. Каждая пятая перенесла острое респираторное заболевание. Течение настоящей беременности было отягощено различными осложнениями, значительная часть которых стала причиной досрочного прерывания беременности (кровотечение, гестоз, плацентарная недостаточность). Каждая третья беременность сопровождалась угрозой прерывания. В большинстве случаев преждевременные роды начинались неожиданно, часто с преждевременного излития околоплодных вод.
Клиническая характеристика женщин и их детей - когорт проспективного исследования (копии - пара)
Продолжительность лечения новорожденных, извлечённых в оболочках, была существенно меньшей, чем у детей группы сравнения. На первом этапе она составила 9,5±4,8 койко-дня, в группе сравнения — 12,8±2,63, на втором - 21±8,96 и 31±8,99 соответственно (р 0,05).
По данным доплерографии и нейросонографии, ишемические поражения мозга и ПВК реже встречались у детей, рождённых в плодном пузыре. Церебральная ишемия I степени была диагностирована у 8 новорожденных основной и у 10 из группы сравнения, II -соответственно у 4 и 7. Перивентрикулярные кровоизлияния I степени были вывлены у 2 новорожденных основной и у 4 из группы сравнения, II у одного и 2 соответственно. Среди обследованных детей ПВК III степени не было.
Следует отметить, что новорожденные в сроки 28-33 недель гестации после кесарева сечения с сохранением целостности плодного пузыря были в лучшем состоянии при рождении, чем дети после традиционного, кесарева сечения. Однако из-за присоединения РДС и реализации других проблем, связанных с недоношенностью, в ближайшие часы и сутки жизни состояние 19 (67,86%) из 28 детей потребовало проведения респираторной терапии. В группе сравнения 24 (85,71%) ребенка из 28 были переведены на ИВЛ.
Клиническая характеристика детей, рожденных в сроки 34-36 недель беременности. Показаниями к кесареву сечению в основной группе и группе сравнения распределись следующим образом: гестоз (по 6 беременных), преждевременная частичная отслойка нормально расположенной плаценты (по 2), несостоятельность рубца на матке (по 2), прогрессирующая плацентарная недостаточность с СЗРП (по 2). Масса новорожденных в основной группе составила 2342±239,7 грамма, в группе сравнения - 2412±272,4. Антенатальная профилактика РДС плода была проведена 5 беременным основной и 5 из группы сравнения.
Время от начала операции до извлечения плода в основной группе составило 5±0,53 минуты, в группе сравнения — 4,25±0,89. В основной группе в состоянии легкой асфиксии родились 2 ребенка, в группе сравнения - 3 (табл. 6).
Структура перинатальной патологии отражена в табл. 7. Она свидетельствует о более благоприятных исходах оперативных родов для детей 34-36 недель гестации, чем для рождённых в 28 - 33 недели. Респираторный дистресс-синдром развился у 2 новорожденных основной и у 3 из группы сравнения. Респираторная терапия в основной группе проводилась 3 младенцам, в группе сравнения - 5, Продолжительность респираторной терапии была меньшей в группе детей, рождённых в пузыре, и составила 1,75±0,96 и 3,33±1,37 дня соответственно (р 0,05). Продолжительность лечения детей, извлечённых в плодном пузыре, была достоверно меньшей, чем у рождённых путём традиционного кесарева сечения. Длительность первого этапа терапии составила 5,5±0,92 койко-дня у младенцев основной и 6,75±1,58 — в группе сравнения (р 0,05). На второй этап выхаживания были переведены 7 новорожденных основной и 9 из группы сравнения (р 0,05). Продолжительность второго этапа лечения составила 5,88,6±6,31 койко-дня в основной и 11±4,38 в группе сравнения 0X0,05).
Новорожденные, извлечённые в оболочках, имели меньше перинатальных поражений ЦНС, чем дети после традиционного кесарева сечения. Церебральная ишемия I степени была диагностирована у одного ребёнка из основной и у 4 из группы сравнения. Перивентрикулярные кровоизлияния I ст. были диагностированы только у одного новорожденного группы сравнения. В основной группе не было детей с такими серьёзными нарушениями, как ПВК, ПВЛ, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Обобщенный анализ результатов сравнительного исследования 40 копий-пар женщин и их детей показал следующее. Дети, извлечённые при кесаревом сечении в плодном пузыре, имели лучшее состояние при рождении и в периоде новорожденное, чем дети после операции, выполненной традиционно.
При анализе структуры перинатальной патологии (табл. 7) было установлено, что уровень заболеваемости новорожденных основной группы был ниже, чем у детей группы сравнения. На одного недоношенного ребенка основной группы приходилось в среднем 2,1 патологическое состояние, в то время как в группе сравнения - 2,93.
Развитие и заболеваемость недоношенных детей - когорт проспективного исследования на первом году жизни
Пациентка О. 37 лет. Беременность третья, роды первые. Поступила в родильное отделение 15 июня 2006 г. в 22 час 30 минут с жалобами на тяжесть в голове, повышение АД до 190/120 мм. рт. ст.
Общее состояние беременной на момент поступления оценивалось как тяжелое. Сознание ясное. АД - 180/110 мм.рт.ст., имеются выраженные отёки верхних и нижних конечностей, передней брюшной стенки, лица. Общий анализ мочи, взятый в приёмном покое, показал содержание белка до 3,33 %о. Сердцебиение плода ясное, ритмичное , 150 уд/мин. Прибавка массы тела за беременность составила 18 кг. Оценка тяжести гестоза по шкале Г.М.Савельевой- 13 баллов. Клинический диагноз: беременность 29 недель; сочетанный гестоз тяжелой степени; гестационный пиелонефрит, латентное течение; ЗРП I степени.
В течение 6 часов проводилась интенсивная терапия - эффекта не отмечено. С учётом тяжести гестоза, отсутствия эффекта от интенсивной терапии было решено беременность завершить путём операции кесарева сечения. О методике кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре женщине было разъяснено, согласие на операцию получено.
Извлечен мальчик массой тела 1200 г, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте в 4 балла, на 5-й - в 5-6 баллов. Проведена первичная реанимация. Введен куросурф. В течение 4 суток новорожденный находился на ИВЛ. Продолжительность пребывания на первом этапе выхаживания составила 10 койко-дней, на втором - 34.
Диагноз: недоношенность IV степени; РДС III степени; перинатальное гипоксическое поражение ЦНС (ишемия I степени); диффузная мышечная гипотония. В течение первого года жизни ребенок находился на учёте у невропатолога. Диффузная мышечная гипотония разрешилась к концу второго месяца жизни, начал держать головку в 4 месяца, самостоятельно сидеть - в 7, стоять - в 10. Прибавлял в массе тела в соответствии с физиологическими нормами. К концу года весил 8 кг 500 г. Находился на грудном вскармливании до 11 месяцев жизни. Повторных госпитализации в течение года не было. Пациентка 3. 34 лет. Поступила в роддом 21 марта 2006 г. с диагнозом: беременность 29 - 30 недель; сочетанный гестоз тяжелой степени (12 баллов по шкале Г.М. Савельевой); гестационный пиелонефрит, латентное течение; ЗРПI степени; Отягощенный акушерский анамнез. Беременность пятая, роды вторые. Родоразрешена путем кесарева сечения в нижнем сегменте по Дерфлеру. Родился мальчик массой тела 1240 граммов и оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 3 балла, на 5-й - 4-5. Проведена первичная реанимация. Введен куросурф. Переведен на ИВЛ, которая проводилась 6 дней. Продолжительность лечения на первом этапе выхаживания - 10 койко-дней, на втором - 60.
Диагноз: недоношенность IV степени; РДС III степени; перинатальное гипоксическо-ишемическое поражение ПНС (ишемия II степени); ПВК I степени.
В течение первого года и 4 месяцев ребёнок находился на учёте у невропатолога. Начал держать головку в 5 месяцев жизни, сидеть - в 9, ходить - в 13. В возрасте 9 месяцев находился на стационарном лечении по поводу пневмонии. Получал искусственное вскармливание. К концу года имел массу тела 8 кг. Состоял на учёте у невропатолога в течении года с диагнозом: перинатальное повреждение ЦНС, двустороння пирамидальная недостаточность. 3. Пациентка Л., 31 года, поступила в отделение патологии беременных 2 сентября 2007 г. Диагноз при поступлении: беременность 31-32 недели; гестоз лёгкой степени; хронический пиелонефрит, ремиссия; миопия слабой степени; отягощенный акушерский анамнез. Беременность третья. Роды первые.
Состояние при поступлении: сознание ясное, АД 130/90 мм.рт.ст., в общем анализе мочи белок не обнаружен, имеются отёки нижних конечностей. Оценка тяжести гестоза по шкале Г.М. Савельевой - 6 баллов. Несмотря на проводимую терапию, отмечалось нарастание тяжести гестоза (артериальная гипертензия — 140/90 мм. рт. ст., протеинурия - 0,33%о). Проведена антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома.
12 сентября в 20 часов 30 минут больная пожаловалась на тяжесть в голове, АД составляло 150/100 и 160/100 мм.рт.ст., протеинурия - 1,33 %о. С учётом нарастания тяжести гестоза, отсутствия эффекта от лечения, неподготовленности родовых путей к родам беременность решено завершить операцией кесарева сечения.
Диагноз клинический предоперационный: гестоз тяжелой степени при беременности 32-33 недели; хронический пиелонефрит, латентное течение; миопия слабой степени; отягощенный акушерский анамнез. У женщины получено информированное согласие на операцию кесарева сечения с извлечением плода в плодном пузыре. Родился мальчик, массой тела 1590 граммов, по шкале Апгар на 1-й минуте 6 баллов, на 5-й 7-8. Проведена первичная реанимация. Новорожденный нуждался в респираторной поддержке, продолжительность которой составила 4 дня. Длительность пребывания на первом этапе выхаживания составила 11 койко-дней, на втором - 19.
Диагноз: недоношенность III степени; РДС: ателектазы легких; перинатальное поражение ЦНС; синдром смешанного тетрапареза. До 8 месяцев жизни младенец состоял на учёте у невропатолога. Начал держать головку в 4 месяца, самостоятельно сидеть - в 7 месяцев, стоять — в 9 месяцев. К концу года жизни масса тела ребёнка составляла 9 кг. Находился на грудном вскармливании. Повторных госпитализаций не было.
