Введение к работе
____—2Z- ' .
Актуальность проблемы.
К ранним формам рака женских половых органов в настоящее время относят пре- и микроинвазивный рак шейки матки, злокачественные опухоли яичников 1А стадии и рак эндометрия 1А стадии. Установлено, что опухоль на ранних этапах развития характеризуется отсутствием или минимальным характером инвазивного роста, сопровождается активной защитной тканевой реакцией стромы. Злокачественный процесс на данном этапе можно считать «компенсированным» (Гош Т.Е., соавт., 1982), удаление первичного очага может привести к полному излечению больных (Винокур М.Л., 1985, Новикова Е.Г., соавт., 1991, АнтошечкинаМ.А., 1994).
Реальная возможность диагностики заболевания на ранней стадии приводит к проблеме полноценной медико-социальной реабилитации женщины. Первым этапом решения этой проблемы является обоснование, разработка и использование различных методов функционально щадящего и органосохра-няющего лечения, сочетающего онкологическую радикальность и функциональную сохранность (обеспечение сохранения специфических функций женского организма, возможность полного восстановления семейного и социального статуса женщины при минимальных реабилитационных мероприятиях) (Шуваева Н.И., соавт., 1986, Каушинский Б.Л., 1991, Козаченко В.П., Аитошечкина М.А., 1994, Новикова Е,Г., Чиссов В.И., 2000). Эта проблема становится тем более актуальной, что большинство пациенток начальными формами гинекологического рака - молодые женщины.
В настоящее время существуют различные мнения о фертильности, исходах беременности и родов после функционально-щадящих методов лечения ранней опкогинекологическои патологии. В основном сведения касаются патологии шейки матки. Частота наступления беременностей после органо-сохраняющего лечения патологии шейки матки находится в широких пределах и колеблется по мнению ряда авторов от 20% (Buller R.E. et al., 1982, Ku-
oppala T et al., 1986) до 80 - 85% (Kullander S. et al 1971). Многими авторами обоснована и доказана эффективность конизации шейки матки как лечебной и диагностической операции при ранней онкологической патологии шейки матки, разработаны показания для ее применения, даны методические рекомендации. Увеличение объема резекции шейки матки, повышая радикальность лечения, приводит к возрастанию частоты операционных и послеоперационных осложнений и неблагоприятно влияет на репродуктивную функцию, увеличивая частоту преждевременных родов.
При 1А стадии рака яичника возможно одностороннее удаление придатков с резекцией второго яичника и большого сальника (у пациенток с новообразованиями неэпителиальной природы 1С стадии допустимо сохранение контралатеральной гонады) с возможным последующим применением адъювантного лекарственного лечения (в зависимости от гистологического типа опухоли и степени дифференцировки) (Новикова Е.Г., 1989, Горбунова В.А., соавт., 1991).
У 20 - 30% больных с локализованными формами злокачественных опухолей яичников в последующем возникают рецидивы и заболевание прогрессирует (Нечаева И.Д., 1987; Проханова Н.В., 1999; Новикова Е.Г., соавт. 2000). Поэтому в современной онкогинекологии по прежнему остро стоит проблема оптимизации существующих методов лечебного воздействия. Опираясь на имеющиеся данные и результаты диагностики, клиницист должен в каждом отдельном случае составить индивидуальный план лечебных мероприятий, адекватный конкретному неопластическому процессу и общему состоянию данной пациентки. Начальная форма рака яичников часто выявляется у пациенток репродуктивного возраста, что способствует расширению показаний к щадящему лечению с сохранением менструальной и детородной функций. Обоснованием возможности и необходимости органосохраияюще-го лечения является репродуктивный возраст пациенток и морфологические особенности опухоли (в молодом возрасте чаще возникают герминогенные опухоли, среди эпителиальных опухолей у молодых в 2 раза чаще, чем в
старшей возрастной группе, встречаются высокодифференцированные формы с относительно благоприятным прогнозом). Исследования, посвященные течению беременности и родов у больных злокачественными опухолями яичников немногочисленны. Данная проблема требует углубленного изучения.
Основным компонентом программы планирования семьи является дородовая диагностика. Внедрение в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных визуализирующих методов исследования открывает возможности дородовой диагностики и своевременного выявления патологии беременности, что имеет особенно важное значение у пациенток, перенесших органосохраняющее лечение онкогинекологической патологии.
Таким образом, разработка комплекса диагностическик и лечебно-реабилитационных мероприятий и программы планирования семьи у женщин после органосохраняющего лечения начальных форм РШМ и РЯ является чрезвычайно актуальной, учитывая тенденции развития современной онко-гинекологии.
Цель исследования.
Целью исследования явилась оценка менструальной и репродуктивной функции женщин после органосохраняющего хирургического лечения ранних форм онкогинекологической патологии - рака шейки матки и рака яичника.
Задачи исследования.
-
Провести анализ репродуктивного статуса женщин, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение ранних стадий злокачественных опухолей шейки матки и яичников.
-
Изучить влияние функционально-щадящего хирургического лечения на менструальную функцию женского организма, выявить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у данной группы онкогинекологических больных.
-
Оценить информативность современных неинвазивньгх методов исследования в оценке гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока во время беременности у женщин с онкогинекологическими операциями в анамнезе.
-
Выявить особенности функционирования системы гемостаза в процессе реализации репродуктивной функции у онкогинекологических больных.
-
Оценить онкологический прогноз после реализации репродуктивной функции у пациенток, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение по поводу онкогинекологической патологии.
Научная новизна.
В работе дан анализ большого клинического материала, касающегося изучения менструальной функции, особенностей течения беременностей и родов у пациенток, перенесших органосохраняющее лечение, в зависимости от локализации злокачественного процесса.
Наряду с оценкой зависимости уровня фертильности онкогинекологических пациенток от проведенного лечения, определено прогностическое влияние беременности и родов на прогноз течения основного заболевания.
Практическая значимость.
В работе на основании многолетнего опыта органосохраняющего хирургического лечения, накопленного в гинекологическом отделении Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, на основании анализа состояния репродуктивной функции женщин, перенесших функционально-щадащие операции сформулированы научно обоснованные практические рекомендации по реабилитации данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Щадящий характер хирургического лечения позволяет сохранить специфические функции женского организма, как менструальную, так и
генеративную, о чем свидетельствует достаточной высокий уровень фертильносте у данной категории больных.
-
Правильная организация мониторинга (адекватное использование комплекса диагностических методик и лабораторных методов) позволяет реализовать репродуктивную функцию онкогинекологических больных репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение.
-
Беременность и роды у женщин, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение по поводу ранних форм онкогинекологической патологии не оказывают отрицательного влияния на прогноз основного заболевания.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова. Публикации.
Основные результаты исследования представлены в 6 печатных работах.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения ОКД №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, в отделении гинекологии ГКБ №67, в родильных домах № 4, № 67.
Структура и объем диссертации.
