Введение к работе
Актуальность темы. Психоэмоциональные нарушения являются неотъемлемой частью климактерического синдрома, в клинической практике они наблюдаются у 85% женщин в менопаузе [Ниаури Д.А. и др., 2001]. Наиболее частые жалобы, предъявляемые женщинами - это раздражительность, тревога, бессонница, беспокойство, забывчивость, невнимательность и снижение либидо [Сметник В.П. и др., 2006]. Выраженность этих симптомов (в отличие от вазомоторных) не только не уменьшается, но и возрастает по мере того, как женщина переходит от премено паузы к постменопаузе [Volker W. et al. 2001].
Механизм психоэмоциональных нарушений в менопаузе остается изученным не до конца. Согласно теории дисгормонального патогенеза на фоне снижения уровня эстрогенов в менопаузе нарушается регуляция лимбической и гипоталамической систем мозга, снижается секреция р-эндорфинов, норадренергический тонус нервной системы превалирует над серотонинэргическим, а кровоснабжение мозга ухудшается [Воронцова А.В. и др, 2001]. Все перечисленные изменения являются морфологическим субстратом формирования сниженного настроения, тревожности, бессонницы и других нарушений, характерных для климактерического синдрома. Подтверждением дизгормональной теории патогенеза может служить то, что у пациенток с выраженными психоэмоциональными нарушениями в менопаузе, как правило, есть анамнез предменструальных жалоб и/или послеродовой депрессии - состояний, при которых изменение психоэмоционального статуса напрямую связано с гормональным фоном женщины [Egarter С. et al. 2001].
По мнению других исследователей, изменения психики, наблюдаемые в менопаузе, являются закономерным отражением психологических особенностей, образа жизни, образования и характера труда, а также личностных проблем, характерных для этого возраста, и не связаны со снижением уровня эстрогенов. [Ginsburg J. et al, 2002, Балан B.E., 1997, Benazzi F, 2000]. Таким образом, учитывая противоречивые данные исследователей, к психоэмоциональным изменениям в менопаузе следует относиться как к многофакторной патологии, где имеют значение на только снижение уровня
эстрогенов, но и изменения привычного образа жизни, характерные для женщины данного возраста.
На настоящий момент заместительная гормональная терапия (ЗГТ) была и остается золотым стандартом лечения климактерического синдрома, так как она влияет на основные звенья патогенеза как ранних (вазомоторных и психоэмоциональных), так и поздних (метаболических) симптомов. Однако, как показывают исследования, прием эстрогенов приводит к купированию психоэмоциональных нарушений лишь у 23-45% женщин [Omu Е, 1997]. Среди исследователей не существует единого мнения о влиянии эстрогенов на психоэмоциональную симптоматику. По данным одних авторов, эстрогены не обладают ни антидепрессивным, ни противотревожным действием [Chetrite G.S. et al., 1999, Morrison MF, 2004], в других исследованиях регистрируют положительное влияние эстрогенов на психоэмоциональные жалобы, однако при применении стандартной комбинированной терапии с гестагенами этот эффект исчезает [Morrison MF, 2004]. Те же случаи, когда прием эстрогенов приводит к значительному улучшению эмоционального фона, ряд исследователей объясняет эффектом "домино", когда уменьшение выраженности или исчезновение вазомоторных реакций, как главного раздражающего фактора, первое время воспринимается женщиной как полное излечение и приводит к временному улучшению эмоционального статуса [Chapman G.A. et al., 1996, Hanggi W et al., 1997].
Таким образом, заместительная гормональная терапия не всегда эффективна в отношении психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома. Вместе с тем ЗГТ имеет ряд противопоказаний, среди которых наиболее значимы анамнез венозных и/или артериальных тромбозов или высокий риск их развития (включая курение, артериальную гипертензию и наследственные тромбофилии); эстроген-зависимые онкологические заболевания (рак молочной железы, рак эндометрия) [Репина М.А., 2005]. Кроме того, многие женщины, находясь под влиянием средств массовой информации и собственных предубеждений, отказываются от приема гормональных средств, но, тем не менее, требуют помощи в облегчении течения климактерического синдрома [Сметник В.П., 2002, Rapkin AJ, 2006].
В качестве альтернативных препаратов для лечения климактерического синдрома в настоящее время используют антидепрессанты и антиконвульсант габапентин [Guttuso Т Jr, 2004]. Однако в большинстве рандомизированных клинических исследований оценивали влияние данных препаратов на вазомоторные симптомы, практически не уделяя внимания психоэмоциональным нарушениям. Вне зоны внимания исследователей осталась группа небензодиазепиновых анксиолитиков как препаратов, потенциально эффективных в отношении психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома. Таким образом, действие антидепрессантов, габапентина и небензодиазепиновых анксиолитиков в отношении психоэмоциональных симптомов в менопаузе требует дальнейшего исследования, как и сравнение их эффективности с эффектами заместительной гормональной терапии. Следует отметить, что антидепрессанты, используемые в настоящее время для лечения климактерического синдрома, являются препаратами первого ряда, т.е. они могут назначаться врачами общей практики, не требуют специальных рецептов, хорошо переносятся, не вызывают привыкания и не вызывают выраженных побочных эффектов [Смулевич А.Б., 2003].
Цель работы: оценка возможностей негормональной коррекции психоэмоционального компонента климактерического синдрома с помощью современных препаратов центрального действия,
Задачи исследования
Провести анализ спектра психоэмоциональных жалоб у пациенток в пери- и постменопаузе.
Оценить влияние личностных особенностей женщины (акцентуации личности и уровня личностной тревожности), стадии менопаузального перехода, социальных факторов и факторов среды на тяжесть психоэмоциональных симптомов.
Изучить эффективность терапии психоэмоционального компонента климактерического синдрома с помощью антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, антиконвульсанта габапентина и небензодиазепиновых анксиолитиков.
Оценить сравнительную эффективность заместительной гормональной терапии и негормональных препаратов центрального действия в купировании психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома.
Разработать алгоритм лечения психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома.
Научная новизна работы. В работе проведена оценка психоэмоционального статуса женщин в пери- и постменопаузе. Впервые выявлена зависимость между особенностями акцентуации личности и тяжестью психоэмоциональных нарушений. Исследован уровень тревожности у пациенток, страдающих климактерическим синдромом и его связь с тяжестью психоэмоциональных нарушений в пери- и постменопаузе.
Проведен анализ связи степени тяжести психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома с наличием стрессовых ситуаций в жизни женщины, социальными факторами (уровень образования, семейное положение, занятость) и факторами среды (курение, уровень физической активности).
Показано, что заместительная гормонгільная терапия недостаточно эффективна в целях коррекции психоэмоциональных нарушений в менопаузе.
Впервые оценена эффективность действия негормональных препаратов
центрального действия (антидеирессанты из группы селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина, антиконвульсант габапентина,
небензодиазепиновый анксиолитик гидроксизин) в лечении
психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома, дана сравнительная характеристика преимуществ, приемлемости и побочного действия исследованных негормоналыиых средств.
Разработан алгоритм купирования психоэмоциональных нарушений в менопаузе с помощью негормональных препаратов центрального действия при неэффективности или наличии противопоказаний для заместительной гормональной терапии.
Практическая значимость. Исследованные методы оценки психоэмоционального статуса могут быть использованы в целях выявления
женщин с недостаточным ответом на заместительную гормональную терапию и сохранением климактерических нарушений.
Данные о влиянии стресса и факторов среды на тяжесть психоэмоциональных нарушении могут быть использованы для оптимизации комплексного подхода к лечению климактерического синдрома.
Показано, что негормональные препараты центрального действия (антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и антиконвульсант габапентин) обладают более выраженным действием на психоэмоциональные нарушения по сравнению с ЗГТ. Данные препараты могут использоваться у пациенток с преобладанием психоэмоциональных симптомов в составе климактерического синдрома, а также у пациенток, имеющих противопоказания для гормональной терапии или отказывающихся от приема гормональных средств.
Разработан алгоритм лечения психоэмоционатьных симптомов климактерического синдрома у пациенток, имеющих противопоказания для заместительной гормональной терапии или при ее недостаточной эффективности.
Апробация работы и внедрение в практику. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции аспирантов и клинических ординаторов Санкт-Петербурга, посвященной 210-летию кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии в марте 2008 г. Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургских женских консультаций №14, 15, 30, 40, городских поликлиник № 83, 93 и 98, и преподавательскую деятельность кафедры репродуктивного здоровья женщин СПб МАПО.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Развитие психоэмоциональных симптомов в пери- и постменопаузе связано не только с гормональными причинами (гипоэстрогения), но и с особенностями личности пациентки, действием социальных факторов и ее образом жизни.
Тяжесть психоэмоционального компонента климактерического синдрома зависит от наличия и количества стрессовых ситуаций в жизни женщины, типа акцентуации личности, социальных факторов (уровень образования, занятость) и факторов среды (курение, уровень физической активности).
При недостаточной эффективности заместительной гормональной терапии купирование психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома достигается с помощью негормональных препаратов центрального действия (пароксетин, габапентин).
Среди негормональных препаратов центрального действия препаратом выбора является пароксетин в связи с его высокой эффективностью и хорошей переносимостью.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 15 таблиц, 34 рисунка и 1 приложение. Список литературы включает 187 источников, из них 46 отечественных и 141 иностранных авторов.
