Введение к работе
Актуальность исследования. Основным ресурсом для снижения перинатальных потерь является борьба с плацентарной недостаточностью (ПН) и её последствиями (хронической гипоксией, асфиксией и т.д.). ПН – основная причина нарушения состояния плода во время беременности, и встречается при беременности от 33% до 77% [Аржанова О.Н., 2009].
Важную роль в борьбе с ПН представляет знание о правильном формировании плода и экстраэмбриональных структур, оценку которых можно проводить, благодаря возможностям ультразвуковой диагностики.
По современным представлениям адекватный прирост объема маточно-плацентарного кровотока при нормально протекающей беременности, происходит благодаря специфической гестационной перестройки спиральных артерий, за счет инвазии вневорсиичатого цитотрофобласта в их стенки и разрушения гладкомышечных оболочек, вскрытия и последовательного расширения просвета спиральных артерий [Милованов А.П., 2006].
При нарушении этих процессов не возникает адекватного прироста маточно-плацентарного кровотока, происходит нарушение микроциркуляции в фетоплацентарной системе (ФПС), что приводит к первичной ПН. Общепринятым считается остановка второй волны инвазии на 15-16 недели беременности.
В исследовании париетального эндометрия, ворсин плаценты и маточно-плацентарной области у женщин, которым прервали беременность во втором триместре по социальным показаниям, было показано, что остановка второй волны инвазии цитотрофобласта происходит на 25-26 неделе беременности [Читиашвили Л.Н., 2007].
В свете этих данных, оценка изменения гемодинамики во втором триместре представляет собой большой интерес в прогнозировании ПН.
Внедрение диагностической ультрасонографии в клиническую медицину дало мощный импульс в развитии практического акушерства, возможность не только оценивать состояние плода и экстраэмбриональных структур, но и прогнозировать развитие возможных осложнений беременности. Применение ультразвуковых методов исследования позволяет широко использовать возможности комплексной морфофункциональной оценки эмбриона и экстраэмбриональных структур, не только констатировать уже имеющиеся нарушения, но и, во многом, судить о патогенетических механизмах, приводящих к развитию патологических состояний. Ценным дополнением к рутинным методам исследования служит ультразвуковая допплерометрия, основные параметры которой характеризуют состояние кровотока в маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системах. Изучение гемоциркуляции во втором триместре гестации позволяет прогнозировать осложнения беременности – угрозу прерывания, невынашивание, а в дальнейшем – развитие гестоза, гипоксии плода, ЗРП. Большое значение имеет динамика маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения в периоды фетогенеза и плацентации [Коршунова Л.П., 2007; Агеева М.И., 2008; Mari G., 2009; Чотчаева А.И., 2013].
В настоящее время мнение о многофакторности ПН не утратило своего значения. В изучении гемодинамики в системе «мать-плацента-плод», за последнее десятилетие достигнуто много успехов. Однако, до сих пор не определены четкие допплерометрические показатели во втором триместре беременности, которые можно было бы использовать с прогностической целью.
Цель исследования: улучшить перинатальные исходы при наиболее частых осложнениях беременности на основании изучения морфофункционального состояния фетоплацентарной системы во втором триместре.
Задачи исследования:
выявить частоту нарушений фетоплацентарной гемодинамики во II триместре при наиболее частых осложнениях беременности;
сравнить темпы второй волны цитотрофобластической инвазии и децидуализации эндо- и миометрия с допплерометрической оценкой гемодинамики во II триместре при наиболее частых осложнениях беременности;
разработать ультразвуковые критерии прогнозирования нарушений фетоплацентарной гемодинамики при наиболее частых осложнениях беременности;
обосновать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с осложненным течением беременности.
Расширены представления о патогенезе нарушений фетоплацентарного гомеостаза во II триместре при наиболее частых осложнениях беременности. Допплерометрические показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока во II триместре гестации свидетельствуют о снижении сопротивления току крови в маточных артериях и стабилизации кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода при физиологической беременности и изменении кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода при наиболее частых осложнениях беременности.
Впервые с помощью допплерометрической оценки фетоплацентарной гемодинамики и морфологического исследования плодных оболочек, плаценты и маточно-плацентарной области, выявлены три периода развития экстраэмбриональных структур во втором триместре физиологической беременности. Показано продолжение второй волны цитотрофобластической инвазии в течение 19-22 недель, замедление – на 23-24 неделях и прекращение инвазии – на 25-28 неделях физиологической беременности. При осложненном течении беременности с самых ранних сроков (19-20 нед.) отмечена своеобразная реакция стромы ворсин плаценты, когда возникала значительная эктазия особых стромальных каналов с накоплением в них плацентарных макрофагов – клеток Кащенко-Гофбауэра, что следует расценивать как «посыльное» участие защитной системы плаценты в ответ на повреждение синцитиотрофобласта ворсин и накопление материнских лейкоцитов в межворсинчатом пространстве.
В маточно-плацентарной области наиболее ярко представлены воспалительные изменения в виде массивной инфильтрации стромы, гибели децидуальных клеток и инфицированных тромбов в эндометриальных сегментах маточно-плацентарных артерий.
Полученные результаты объясняют запоздалость (после 25-28 нед.) лечения плацентарной недостаточности при осложненном течении беременности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработаны ультразвуковые критерии и предложен алгоритм прогнозирования нарушений фетоплацентарной гемодинамики при наиболее частых осложнениях беременности. Выявлена прямая корреляционная зависимость степени пренатального риска от нарушений фетоплацентарной гемодинамики.
Разработанный допплерометрический интегральный индекс позволил выделить группу риска по развитию ПН во II триместре и обосновать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с осложненным течением беременности.
-
Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при наиболее частых осложнениях беременности являются повышение показателей периферического сосудистого сопротивления маточных артерий к концу II триместра беременности, в основе которых лежит неполноценная вторая волна инвазии цитотрофобласта в спиральных артериях.
-
Продолжение второй волны инвазии цитотрофобласта подтверждается совпадающим увеличением кровотока в маточных артериях (в 19-22 нед.), замедлением его уровня в 23-24 недели (период замедления инвазии цитоврофобласта) и полным прекращением в 25-26 недель (период прекращения инвазии цитотрофобласта). Маточно-плацентарная область стабилизирует свое окончательное строение при завершении инвазионных процессов и достаточной полноте гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий, что объясняет постепенный характер снижения сопротивления току крови в маточных артериях и стабилизацию кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.
-
Разработанный допплерометрический интегральный индекс позволил сформировать группу риска по возникновению плацентарной недостаточности во втором триместре: у 80% женщин с угрожающим самопроизвольным абортом, 71.4% - с НЦД по гипертоническому типу и 88,9% - с анемией и неблагоприятному ее исходу: у 80%, 51% и 88,9% женщин соответственно. Допплерометрический интегральный индекс может служить прогностическим критерием нарушений второй волны инвазии цитотрофобласта и обосновывает комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с осложненным течением беременности во II триместре.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 3 июля 2013 года.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712), в соответствии с основными направлениями «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», приоритетного национального проекта «Здоровье» РФ.
Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу женской консультации Родильного дома №25 ЮЗАО г. Москвы, медицинского центра ФГБОУ ВПО РУДН; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН.
Все результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, содержащий 64 работу отечественных и 46 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 26 рисунками.
![Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4318/201040.png "Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс] Хоменко Юлия Борисовна")
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")