Введение к работе
Переход первого триместра во второй знаменуется появлением ряда новых, весьма существенных изменений в организме раннего плода и экстраэмбриональных структурах
Во-первых, возникшие закладки основных органов последовательно наращивают круг свойственных им функций, требуя для этого дополнительного питания, активизации обменных процессов, прироста объема плацентарно-плодного кровообращения Система кровообращения опережает в своем развитии другие органы - формируется плодный тип циркуляции крови с тремя шунтами (венозный проток, овальное окно, боталлов проток), в которых происходит смешивание артериальной крови из вены пуповины с венозной кровью Интенсивно функционирует печень как основной орган эритропоэза Постепенно начинают работать лимфоидные органы (тимус, селезенка, лимфоузлы и т д ) [В Г Анастасьева, 1997]
Во-вторых, после некоторого ослабления вновь активизируется цитотрофобластическая инвазия, направленная главным образом в сторону миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий, это обеспечивает необходимый для развития плода приток материнской артериальной крови в межворсинчатое пространство плаценты
В-третьих, происходят закономерные трансформации
экстраэмбриональных органов «мелькнув на мгновение» в 10-ой сомитной стадии, исчезает аллантоис, а вслед за ним желточный мешок, продолжается рост объема амниотической полости, которая смыкается со стенкой хориального мешка и вместе с d capsulans достигает париетального эндометрия, формируя постепенно типичные плодные оболочки Далее акцентируется внимание на 2-ой волне инвазии цитотрофобласта, развитии плаценты, пуповины и формировании околоплодного пространства [А П Милованов, М М Мустафа, С Н Серебряков, 2002]
Основное физиологическое значение 2-ой волны
цитотрофобластической инвазии заключается в том, чтобы посредством гестационной перестройки стенок и расширения просветов радиальных артерий, вернее их миометриальных сегментов, увеличить объем притока материнской крови в межворсинчатое пространство и подготовить тем самым адекватные гемодинамические условия для опережающего роста плода по сравнению с менее интенсивным увеличением массы плаценты [Л И Титченко, Е Е Власова, М А Чечнева, 2000]
2-ая волна цитотрофобластической инвазии изучена менее подробно, чем 1-ая, это объясняется трудностями сбора соответствующего
морфологического материала, так как во втором триместре медицинские аборты осуществляются путем лекарственной стимуляции родовой деятельности (простагландины и др), либо внутриамниотическим введением хлорида натрия, а ампутации маток в это гестационное время -чрезвычайная редкость До сих пор остается неясной продолжительность внутрисосудистой инвазии цитотрофобласта, а также механизмы ее регуляции и отличие от таковых при первой волне инвазии
В целом, следует констатировать большое внимание акушеров-гинекологов к эмбриональной медицине, поскольку формирование внутриутробного отставания развития плода начинается на ранних стадиях развития эмбриоплацентарной системы В этом убеждают материалы I Международной конференции «Ранние сроки беременности проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002), где было особо подчеркнуто, что прогресс в оптимизации развития плода в утробе матери будет определяться успехом познания структурно-метаболических свойств экстраэмбриональных образований, в частности, хориального мешка, составляющих его полостей, желточного мешка, пуповины, плаценты, плацентарного ложа матки и околоплодного пространства (Г М Савельева и соавт, 2005, В Е Радзинский и соавт, 2006, А П Милованов и соавт, 2006 идр)
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить развитие экстраэмбриональных структур в сопоставлении с ключевыми процессами в эндометрии и плаценте - цитотрофобластической инвазией и децидуализациеи стромы, а также с продукцией эндометриальных белков во втором триместре физиологической беременности
изучить морфогенез плодных оболочек, плаценты и маточно-плацентарной области при нормальной беременности и острой плацентарной недостаточности при поздних искусственных абортах,
сравнить темпы второй волны цитотрофобластической инвазии и децидуализации эндо- и миометрия с допплерометрической оценкой гемоциркуляции в маточных и радиальных артериях на стороне плацентации,
разработать нормативы содержания плацентарных (ПЛ, ТБГ) и эндометриальных (ПАМГ) белков в местах их синтеза (гомогенаты ворсин и эндометрия), в амниотической жидкости и сыворотке крови матери,
определить пути транспорта и основные резервуары эндометриальных и плацентарных белков в экстраэмбриональных структурах,
изучить особенности распределения эндометриальных и плацентарных белков при морфологически подтвержденной плацентарной недостаточности
Впервые с помощью УЗИ, допплерометрии маточных и радиальных артерий, а также морфологического исследования плодных оболочек, плаценты и маточно-плацентарной области, иммуноферментного анализа плацентарных и эндометриальных белков и гистологического изучения соскобов из полости матки выявлены три периода развития экстраэмбриональных структур во втором триместре физиологической беременности
Показано продолжение второй волны цитотрофобластической инвазии в течение 19-22 недель, замедление - на 23-24 неделях и прекращение инвазии - на 25-28 неделях физиологической беременности Это подтверждается совпадающим приростом в гомогенатах эндометрия концентрации ПАМГ как антагониста цитотрофобластической инвазии
Во втором триместре физиологической беременности на фоне структурной инволюции париетального эндометрия продолжается рост плаценты Происходи і замена промежуточных незрелых ворсин на их дифференцированные формы и появляется массив самых мелких, терминальных ворсин, что совпадает с прогрессирующим увеличением концентрации плацентарного белка - ТБГ и плацентарного гормона - ПЛ в гомогенатах ворсин и, особенно, в крови матери
В конце второго триместра (20-24недель) при максимуме инволютивных изменений в париетальном эндометрии продолжается интенсивный рост плаценты, главным образом за счет увеличения количества самых мелких, терминальных ворсин Маточно-плацентарная область стабилизирует свое окончательное строение
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Впервые изучены экстраэмбриональные структуры во втором триместре неосложненной беременности Полученные в диссертации результаты расширяют представления о механизмах жизнеобеспечения эмбриона в тот период, когда устанавливаются гемодинамические связи между ранней плацентой и эмбрионом, между маточными артериями и межворсинчатым пространством Выявлены пути диффузии эндометриальных и плацентарных белков Впервые представлены нормативы концентрации плацентарных и эндометриальных белков не
только в сыворотке крови женщины, но и в местах их синтеза, а также в амниотической жидкости
Впервые получена модель морфологических изменений в плодных оболочках, плаценте и маточно-плацентарной области во втором триместре беременности при острой плацентарной недостаточности
Морфологические изменения париетального эндометрия, ворсин плаценты и маточно-плацентарной области в течение II триместра физиологической беременности имеют следующие характеристики
в гестационном отрезке 19-20 недель уже имеются сформированные плодные оболочки с выраженным обратным развитием, обратным развитием (структурная инволюция) децидуальной оболочки и желез париетального эндометрия и, напротив, ростом ветвления ворсинчатого дерева, большим количеством якорных ворсин с пролифератами цитотрофобласта в их основаниях (морфологических признаков продолжения второй волны цитотрофобластической инвазии),
в 21-22 недели продолжается инволюция спонгиозного слоя эндометрия в составе плодных оболочек, интенсивно развивается ворсинчатое дерево плаценты и другие ее компоненты (клеточные островки и септы) В составе базальной пластины уменьшается количество якорных ворсин с пролифератами цитотрофобласта, т е редуцируются источники его дальнейшей инвазии, а также имеются морфологические свидетельства внутрисосудистой цитотрофобластической миграции как основного механизма второй волны,
в 23-24 недели появляются морфологические доказательства замедления второй волны цитотрофобластической инвазии посредством особого механизма - формирования плотного пласта децидуальных клеток эпителиального типа, блокирующего миграцию лролиферирующего ворсинчатого цитотрофобласта из оснований якорных ворсин,
на 25-26 неделях гестации структурная регрессия эндометриальных желез спонгиозного слоя свидетельствует об остановке второй волны цитотрофобластической инвазии в маточно-плацентарной области, продолжается дифференцировка ворсинчатого дерева плаценты в сторону увеличения числа самых мелких, терминальных ворсин,
в конце П триместра гестации (27-28недель) при максимуме инволютивных изменений в париетальном эндометрии продолжается ишенсивный росі плацешы, иіавньїм oopdJOM, за счеі увеличения количества самых мелких, терминальных ворсин
Продолжение второй волны инвазии цитотрофобласта подтверждается совпадающим приростом (в 19-22недели) в гомогенатах эндометрия
концентрации ПАМГ как антагониста цитотрофобластической инвазии и падением его уровня в 23-24 недели (период замедления инвазии цитоврофобласта) и в 25-26 недель (период прекращения инвазии цитотрофобласта) В течение II триместра беременности в амниотической жидкости происходит достоверное увеличение концентрации ПАМГ при минимально стабильном уровне ТБГ и ПЛ и, напротив, в крови матери -слабая концентрация ПАМГ и ПЛ при максимальном приросте ТБГ Маточно-плацентарная область стабилизирует свое окончательное строение при завершении инвазионных процессов и достаточной полноте гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий, что объясняет постепенный характер снижения сопротивления току крови в маточных артериях и стабилизацию кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода
Косвенными признаками резкого повышенного тонуса и сокращения
миометрия (угроза прерывания беременности, ПОНРП) следует считать
складчатость и отслойку сохранного амниального эпителия в плодных
оболочках и отсутствие такового механизма в эпителии хориальной
пластинки плаценты, преобладание реологических нарушений
(кровоизлияния, тромбоз) в сосудах париетального эндометрия, главным
образом, в венозных коллекторах, массивный тромбоз эндометриальных
сегментов маточно-плацентарных артерий, формирование
ретроплацентарной гематомы
Работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях»
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу городской клинической больницы №29 г Москвы
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично По материалам исследования опубликованы 3 работы
Основные положения диссертации доложены на кафедральных конференциях РУДН (2004), на второй Международной научно-
практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005) РУДН, на пятом Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005)
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы
Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц и 19 рисунков Указатель литературы включает 105 источников, из них 63 - на русском и 42 - на иностранных языках
![Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4318/201040.png "Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс] Хоменко Юлия Борисовна")
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")