Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ (обзор літератури)
1.1. Класифікація. Соїремеїше коцепи етіології
ватогеїеза фомміх і іредраковш заболевала! шеікі
мати 11
-
Соїремеїше методы діігіостш фоюіих іредріжоїих заболевала! шєііі мати 20
-
Обосміаііе мзможмсті і целесообразіості ірімеїеш флюоресіеатао! двагвостаїв ара заболевалаях ше!и мати.
-
Характерістіифлюоресцеїци біологічесих ткале! ...28
-
Пріродше флюорохромы 29
-
Характерастікафотосеїсібілілаторої мехаїїзм їх взаімоде!стш с бюлогічесіїмі ткаїамі 32
-
Ис с лед овалі є флюоресцеїци в краевом юліоіом діапазоне 34
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Матеріалі методы влиіческіх іаблюдеи! 38
2.2. Матеріал методы зісіераиеїталмо-теоретпесіїх
сследоааіій 41
ГЛАВА Ш ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
БОЛЬНЫХ 53
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
4.1. Исследоіше аутофлюоресцеїцм ІОХІ, IVtlETUIX І
оатологпесн ізиеіеїтх тхаїей мейкі мати 64
4.2. Исследоіше іідуціроваїмй флюоресцеїцн мрмалыых і
яатологічесії ізмеїеіпіх ткией шейкі мжткі 7S
4.3. Оцеїіазффеїтшості лечеїн реабілітації больших с
оатологічесіші процессии шейи матії с помощью
лазерюй флюоресцеїтюй діагіостш диамахааыаедена
фотосеїсібілізатора із оргаїїзма. 83
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 95
ВЫВОДЫ 107
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 108
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 110
Сокращения, прннятые в диссертации. ВПГ( - внрус простого герпеса 1 типа. ВПГ2 - внрус простого герпеса 2 типа.
вирус папилломы человека.
гистологическая классификация опухолей. ЛФД -лазерная флюоресцентная диагностика. МНБ - Международная номенклагура болезней.
МКБ - Международная статистическая классификация болезней
МПЭ - многослойный плоский эпигелий
У Ш - ультразвуковое исследование
ЦЭ - ЦНЛИНДриЧесКИЙ 1ПИ1ЄПНЙ
С IN - цервикальная ингри/чіиі єднальная неоплазия
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на существенные успехи в диагностике и лечении фоновых п предраковых заболеваний шейки мягки, все еще пе удалось достичь заметного позитивного сдвига в снижении частоты злокачественных процессов шейки матки (46, 55, 66, 106). Предраковые заболевании составляют 15-18% всех патологических процессов шейки матки (19, 96, 102). Рак шейки матки в структуре заболеваемости женского населения злокачественными опухолями продолжает занимать одяо из первых мест (14, 24, 27, 43, 60, 73). В последнее время отмечается увеличение частоты случаев рака шейки матки у женщин детородного возраста (20-25 лет) (46, 66, 81, 108).
Актуальность проблемы одновременно обусловлена н тем, что наблюдается значительный рост числа факторов, способствующих возникновению онкологических процессов вообще и шейки матки в частности: раннее начало половой жнзян, либерализация сексуальных отношений, рост частоты инфекций, передающихся половым путем, ухудшение экологической ситуации и отрицательное влияние вредных факторов на здоровье населения, углубление хронического стресса, нерациональное питание и др. (25, 30, 38, М)
Профилактика рака шейки матки основывается на раннем выявлении и адекватном лечении фоновых заболеваний. Хорошо известно, что предраковым процессам и раку, как правило, предшествуют патологические изменения шейки матки воспалительного, дистрофического н пролнферативного характера (16, 24, 41, 46, 102) Так многие исследователи свидетельствуют о том, что carcinoma in situ встречается у 8,5% пациенток с приобретенной цервнкальной эктопией (38), днсплазия II-III степени у 18% - 26% больных с лейкоплакией шейки матки (102), злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия у 31,6 % больных с лейкоплакией шейки матки (46, 82). В связи с б этяи юпрос своевременной діагностика фоновых я предракояых заболеяаяяй шейка матки остается актуальным я сегодня.
До недавнего іременя оснояяымн методами діагностики патологических процессов шейки матки были расширенная кольпосковия, цитологическое исследование мазков-отпечатков с экзоцерв икса и нижней 1\3 слизистой цервнкального канала, гистологическое исследование биоптатов шейки матки н соскоба эндоцервикса.
Однако эти методы, наряду с их ценностью, имеют ряд недостатков. Так цитологическое исследование позволяет оценить изменения, происходящие только в поверхностных слоях эпителия шейки матки. В случае если опухолевые клеткн ялн ям подобные располагаются в более глубоких слоях многослойного плоского эпителия, то даже при инвазивном опухолевом росте он ' могут остаться незамеченными (68, 103)
Результаты расширенной кольпоскопни зачастую носят субъективный характер, г к зависят от опыта врача н от локализации патологических изменений в поверхностных слоях МПЭ, что нередко ведет к ошибкам в оценке патологического процесса шейки матки. Это является одной нз возможных причин неадекватного лечения и способствует возникновению рецидивов, которые, по данным некоторых авторов, достигают 40 % (46, 68).
Гистологическое исследование соскоба эндоцервикса и биоптатов шейки матки высоко информативно, но не является методом экспресс - диагностики, не может носить скрининговый характер, позволяет провести диагностику в ограниченном числе участков шейки матки и не может быть использовано для оценки эффективности проведенной терапии (18).
В последние годы в литературе появились сообщения о применении лазерной флюоресценции как оптической биопсии для диагностики различных патологических процессов, в основном онкологического характера (3, 91). Метод лазерч їй флюоресцентной диагностики основан на регистрации обратно отраженного зондирующего лазерного излучения и его вторичных лучевых факторов (флюоресценции, фосфоресценции) (62, 87).
ЛФД базаруетсі ва избирательном нажонленвв эвдогеввых в экэогеввых порфврввоа а патологически взмевеввых клетках в ткавях в последующе! вх флюоресвевцаей прн облучена а зондирующим излучением лазера с регистрацией сигналов эмиссии при помощи чувствительной аппаратуры (2, 40, 76, 91, 92, 100, 122, 139). Все флюорохромы облучаемых объектов, за исключением порфирннов, возбуждаются ультрафиолетовым светом и незначительной частью видимого спектра (250-500 нм), при этом флюоресценция регистрируется а диапазоне 3S0-S50 нм. Только порфирины можно возбуждать в красном волновом диапазоне (500-700 нм) с получением флюоресцентной эмиссии а диапазоне 600-800 нм, что исключает помехи в вх регистрации, обработке в анализе результатов.
Селективное накопление и длительная задержка фотосенснбнлизатора в клетках с нарушенной функциональной активностью (89) способствуют повышению чувствительности метода и возможности его применения для дифференциальной диагностики.
Немногочисленные опубликованные сообщен' . носят общий характер и не отражают конкретных методических аспектов двагностики в контроля качества лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Таквм образом, диагностика предраковых процессов и начальных стадий рака шейки матки на современном этапе н контроль качества органосохраняющего хирургического лечения являются актуальными вопросами сохранения здоровья женщины.
Цель исследования. Повышение эффективности двагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки матки на основе использования лазерной флюоресценции.
Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1 Изучить оптические и флюоресцентные характеристики тканей шейки матки в норме.
Определить оптические флюоресцентные показатели тканей шейки магм при наго логически процессах цервнкальной эктопии, лей коя лаки и лис плази и
Обосновать клиническую и форматив кость лазерной флюоресцентной диагностики на основании изучении флюоресценции экзо- к экдопорфкркяов тканей шейки матки при фоновых и предраковых заболеваниях
Разработать метод флюоресцентной діагностики патологических процессов шейки матки и оцепить его эффективность.
Научная новизна работы
Впервые исследованы экзо- и эндофлюоресцеятяые характеристики эпителиального покрова шейки матки в норме, при фоновых и предраковых заболеваниях, которые коррелируют с морфологическими особенностями тканей.
Выявлены объективные спектральные характеристики индуцированной флюоресценции в красном и инфракрасном волновом диапазоне для дифференциальной диагностики патологических процессов шейки маткн (цервикальная эктопия, лейкоплакия и дисплазия).
Разработан неинвазивный, высокоэффективный клинический метод флюоресцентной диагностики фоновых н предраковых заболеваний шейки матки, обеспечивающий качественную топическую, морфологическую оценку состояния тканей шейки матки в норме я при патологии, позволяющий проводить динамический контроль ?а эффективностью проведенного лечения.
Практическая ценность работы:
1 Разработан клинический алгоритм флюоресцентной диагностики состояния нормальных я патологически измененных тканей шейки матки 2. Определены объективные флюоресцентные критерии тканей шейки матки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику состояввя покроввого эввтелвя ара фововых в вредражовых заболеааявях.
Воспроизводимость метода в его высожая чувстввтелъность, возможность дожумевтвроваввя графических, жолвчествеввых результатов в вх анализа позволяют применять метод флюоресцентной диагностики фоновых в вредражовых заболейааиЙ шейкн маткн в программах массовых профилактических осмотров.
Использование разработанной методвкв оптической бновевв ткавей шейкн маткн ведет к сокращен ню сроков традиционной комвлексной диагностики, яоэволяет дать не только качественвую, во в гопвческую характеристику патологического процесса я осуществлять дянамяческнй юнтроль за эффективностью лечения.
Положеная, выносимые на зашиту
На основании использования флюоресценция экэо- я эндопорфнрянон разработан метод лазерной флюоресцентной днагностнкн состояния тканей шейкн маткн в норме и при фоновых в предраковых процессах.
Определены объективные критерии для дифференциальной диагностики покровных тканей при церввкальной эктопии, лейкоплакии и днеплазнн шейкн маткн на основе вспользованяя индивидуальных особенностей флюоресценции тканей при этих формах патологии.
Метод лазерной флюоресцентной диагностики тканей шейкн маткн а норме, при фоновых и предраковых процессах является объективным способом для дянамвческого наблюдения за эффектнввостью проведенного лечения.
Апробация полученных результатов. Материалы веследовання доложены я обсуждены на VII Европейском конгрессе Тннеко логическая эндоскопия", Швейцарвя, 1998г.; III Всероссийском симпозиуме "Фотодинамическая терапия", Москва, 1999г.
Апробация диссертации проведена на научно-методической хонфереиции кафедры анушерства н гияеюлогни №1 лечебного факультета ММА ни. И. М Сеченова- 19 декабря 2001г.
Структура н обьем днссертаднн.
Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, включая 25 рисунков н 27 таблиц. Диссертация состоит из введення, четырех глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам исследования, клнянческой характеристике больных, результатам собственных нсследоваянй и нх обсуждению, выводов, практических рекомендяцнй н указателя литературы, содержащего 146 источников (114 отечественных н 32 зарубежных авторов)
Публикации. По теме диссертации опубликовано - 7 научных работ.
