Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 12
1.1. Заболеваемость раком шейки матки 12
1.2. Методы диагностики (скрининга) заболеваний шейки матки 14
1.3. Классификация и терминология, используемые в диагностике заболеваний шейки матки 28
1.4. Роль цитологического скрининга в выявлении предрака и рака шейки матки 36
1.5. Жидкостная цитология - новая перспективная технология цитологической диагностики заболеваний шейки матки 40
Глава 2 Объект, протоколы и методы исследования 42
2.1. Объект исследования 42
2.2. Протоколы исследования 43
2.3. Методы исследования 45
2.3.1. Клиническое обследование 45
2.3.2. Цитологические методы 46
2.3.3. Кольпоскопическое исследование 56
2.3.4. Гистологическое исследование 57
2.3.5. Методы статистического анализа 57
Глава 3 Киническая характеристика пациенток 61
Глава 4 Результаты собственных исследований 76
4.1. Анализ эффективности традиционного цитологического метода исследования в диагностике заболеваний шейки матки 76
4.2. Анализ эффективности жидкостной цитологии в диагностике заболеваний шейки матки 88
4.3. Сравнительный анализ эффективности традиционной и жидкостной цитологии в диагностике заболеваний шейки матки (протокол №1) 110
4.4. Сравнительный анализ эффективности традиционной и жидкостной цитологии в диагностике заболеваний шейки матки (протокол №2) 125
4.5. Возможности жидкостной цитологии в диагностике вагинальных инфекций 154
Глава 5 Обсуждение полученных результатов 161
Выводы 182
Практические рекомендации 184
Список литературы 185
- Методы диагностики (скрининга) заболеваний шейки матки
- Киническая характеристика пациенток
- Анализ эффективности жидкостной цитологии в диагностике заболеваний шейки матки
- Возможности жидкостной цитологии в диагностике вагинальных инфекций
Введение к работе
Актуальность
Цитологическое исследование цервикальных мазков уже более 50-ти лет является наиболее распространенным и экономически эффективным методом диагностики заболеваний шейки матки. Цитологический скрининг с целью профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований данной локализации остается «золотым стандартом» в онкологии (Петрова А.С., 1994; Урманчеева А.Ф. и соавт., 2001; Новик В.И., 2001; Davison J.M., 1994).
В странах с четко налаженными цитологическими скрининговыми программами произошло снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки (РШМ) на 50-70% (Herbert А., 2001; Ball С, 2003). Однако, несмотря на все усилия, это теоретически полностью предотвратимое заболевание продолжает занимать второе место в структуре онкологической заболеваемости женщин, в том числе в экономически развитых странах, а также остается одной из основных причин смерти и инвалидности женщин во всем мире (Кулаков В Л., Тохман А. А., 2000; Franco EX. et al., 1997). За последние 10 лет заболеваемость и смертность от РШМ имеет тенденцию к росту, особенно у женщин молодого возраста. (Урманчеева А.Ф. и соавт., 2001; Woodman СВ. et al., 2001; Frega A. et al., 2003).
Анализ современного состояния эффективности цервикальной цитологической диагностики по зарубежным литературным источникам демонстрирует ограниченную чувствительность метода, которая по данным разных авторов колеблется от 30 до 80% (Krane J.F. et al., 2001; Martin-Hirsch P.L., Paraskevaidis E., 2002). Доля ложнонегативных результатов составляет 13-70%(FaheyM.T., 1995).
Чувствительность цитологического метода в выявлении поражений шейки матки по данным оточсственних'ИСЧ^ЦеД^арелей выше и варьирует от
4 50% до 83% (Кулаков В.И. и соавт., 1999; Волков В. Г., 2002). В то же время, заболеваемость раком шейки матки в России остается высокой и составляет, по опубликованным официальным данным на 2000 год, 15,99 на 100000 женщин. Анализ показателей диагностики РШМ выявил рост запущенности (III - IV стадия) и одногодичной летальности при снижении активной выявляемое и выявляемое в I - П стадии опухолевого процесса (Петрова Г.В., 2003).
В настоящее время традиционное цитологическое исследование ассоциируется с высоким уровнем ложноотрицателъных и ложноположительных результатов (Петрова Г.В., 2003; Grace A. et al., 2002). Известно, что значительная часть больных инвазивным цервикальным раком имеет в анамнезе «негативные по клеточной атипии» цервикальные мазки (Baldauf J.J., 1997; Allen S.M. et al., 1998). Вместе с тем, если болезнь диагностируется в стадии инвазивного рака, только у половины женщин имеется шанс прожить 5 лет (Урманчеева А.Ф., 2001; Parker S.L. et al, 1998).
Необходимыми условиями для точной оценки морфологии клеток при цитологическом исследовании является высокое качество и адекватность мазка. Неадекватный отбор проб из эндоцервикса, недостаточный захват зоны трансформации, неинформативный мазок, содержащий артефакты и скопления клеток, а также некомпетентность цитолога в выявлении патологических клеток в микропрепаратах обусловливают недостаточную чувствительность цитологического метода в выявлении предопухолевых заболеваний шейки матки на клеточном уровне - плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (ПИП). Треть своевременно нераспознанных случаев цервикаль-ного рака - это результат ошибок в отборе и приготовлении образцов и их интерпретации в процессе цитологического скринингового исследования (Sawaya G.F., 1999; Nuovo J. et al., 2001).
Попытки избежать пропущенных случаев РШМ из-за подобных ошибок привели к разработке новых диагностических технологий.
5 Так, по данным зарубежной литературы, жидкостная методика приготовления стандартизированных цитологических микропрепаратов (жидкостная цитология) является наиболее перспективной для диагностики патологии шейки матки, в том числе и как скрининговая, хотя мнение различных исследователей о целесообразности использования данного метода неоднозначно (Bergeron С. et al., 2001; Bernstein S.J., 2001; Boss A.B. et al., 2001; Montz F.J. et al., 2001; Kim J.J., 2002; Andy C, 2004). Считается, что внедрение в клиническую практику жидкостной технологии приготовления микропрепаратов позволит преодолеть большинство проблем, имеющих отношение к качеству цервикальных мазков, что повысит эффективность цитологической диагностики цервикальной патологии (Broadstock М., 2000; Krane J.F. et al., 2001; Schneider V. et al., 2001). Большая часть исследователей указывает на равные или превышающие возможности жидкостного теста в диагностике ПИП по сравнению с традиционным методом (Belinson J.L. et al., 2002; Chhieng D.C. et al., 2002; Selvaggi S.M., 2002; Wang N.. Emancipator S.N., Rose P., 2002; Li-maye A. et al., 2003; Maria de Gloria Mattosinho de Castro Ferraz. et al., 2004; Sass MA., 2004). Немногочисленная группа авторов констатирует полное отсутствие преимуществ, а, зачастую, и снижение эффективности жидкостного метода в диагностике ПИП (Broadstock М., 2000; Bergeron С. et al., 2001; Ob-wegeser J.H., Brack S., 2001; Moseley R.P., Paget S., 2002; Sawaya G. F. et al., 2003). Преимущества нового жидкостного теста в диагностике заболеваний шейки матки недостаточно подтверждены для замещения традиционной цитологии, что требует проведения рандомизированных исследований, основанных на сопоставлениях результатов традиционного и жидкостного методов с гистологическими данными (Sawaya G.F., Grimes D.A., 1999; Hartman К.Е. et al., 2001; Quddus M.R. et al., 2001; Malle D. et al., 2003).
Цель исследования
Совершенствование диагностики предраковых и доброкачественных заболеваний шейки матки с помощью метода жидкостной цитологии.
Задачи
-
Изучить эффективность нового жидкостного цитологического метода исследования с учетом степени тяжести плоскоклеточных интраэпи-телиальных поражений при различных порогах чувствительности.
-
Сопоставить эффективность традиционной и жидкостной цитологии в диагностике плоскоклеточных интраэпителиальных поражений при организации исследования по разным протоколам.
-
Изучить влияние метода окраски микропрепаратов на показатели эффективности жидкостной цитологии.
-
Оценить возможности жидкостной цитологии в диагностике вагинального биотопа.
Научная новизна
На основании проведенных исследований впервые определены и сопоставлены показатели эффективности (чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов теста, отношения правдоподобия, доля ложнонегативных заключений) традиционного и жидкостного цитологических методов в диагностике доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки различной степени тяжести при разных порогах чувствительности методов.
7 Исследование организовано по двум принципиально разным протоколам, в разных группах пациенток популяции с относительно высоким прева-ленсом интраэпителиальных поражений шейки матки. Оценены дополнительные диагностические возможности жидкостной цитологии в идентификации вагинальной микрофлоры, а также изучено влияние метода окраски микропрепаратов на показатели эффективности жидкостного цитологического метода.
Практическая значимость
В клиническую практику внедрен высокоэффективный диагностический тест - жидкостной цитологический метод исследования цервикальных мазков, что позволило повысить эффективность цитологической диагностики доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки. Замещение традиционного цитологического метода новым жидкостным тестом в программе цервикального скрининга позволит снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки.
Положения, выносимые на защиту
-
Жидкостная технология производства цервикальных мазков позволяет получить стандартные цитологические препараты высокого качества, значительно снизить количество неудовлетворительных для оценки мазков и наиболее точно диагностировать ПИП.
-
Наибольшую информативность в диагностике ПИП жидкостной метод демонстрирует при микроскопии тонкослойных мазков, окрашенных по Папаниколау.
8 3. Жидкостная технология производства цервикальных мазков повышает точность микроскопической диагностики морфотипов бактерий, влагалищного дисбиоза, степени выраженности воспалительной реакции.
Внедрение результатов в практику
Жидкостная технология производства цервикальных мазков внедрена в клиническую практику женской консультации № 5 и ПСБ № 68 г. Москвы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации апробированы на межклинической конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ (30 сентября 2004 г.). Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях: «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Национальный НИИ общественного здоровья, апрель 2004 г., Москва), «Концепция развития лабораторной службы» (1-2 апреля 2004 г., Москва); на VI Российском форуме «Мать и дитя» (12-15 октября 2004 г., Москва); на 30 Европейском конгрессе по цитологии (12-15 октября 2004 г., Афины, Греция).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ в периодических медицинских изданиях России и 1 - в зарубежной медицинской печати.
Структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 208 листах компью-
9 терного текста, содержит 72 рисунка, 28 таблиц. Указатель литературы состоит из 233 источников (31 - на русском языке, 202 - на иностранном языке).
Методы диагностики (скрининга) заболеваний шейки матки
Визуальный скрининг включает в себя осмотр шейки матки после пробы с раствором уксусной кислоты (3% или 5%) и/или пробы с раствором Люголя (проба Шиллера). После аппликации того или другого раствора проводится осмотр шейки матки невооруженным глазом или с использованием лупы с относительно небольшим увеличением (х 2,5; х 4) для выявления участков, подозрительных на предраковые процессы (180). Причем, по данным Wright Т.С. и соавтор, проводивших исследование данного метода в Южной Африке (69, 174), осмотр невооруженным глазом при хорошем ярком освещении также эффективен, как и при использовании лупы.
В проспективном исследовании Sankaranarayanan R. и соавтор. показана 80% чувствительность и 86,3% специфичность визуального скрининга в диагностике ЦИН 2 и ЦИН 3 (179). Причем чувствительность пробы Шиллера составила 85,5%, а специфичность 84,4%. Данное исследование не страдало от систематических ошибок в верификации диагноза, т.к. всем поводилась кольпоскопия и прицельная биопсия шейки матки, как референтный метод, когда хотя бы один из использованных тестов был положителен.
Несмотря на то, что персонал, проводящий визуальный осмотр должен быть обучен, технология проведения визуального скрининга с использованием пробы с уксусной кислотой очень проста, не требует больших затрат на техническое оснащение и используется в программах первичного скрининга в экономически слаборазвитых странах, вместо относительно дорогостоящих методов цитологического скрининга (84, 178, 180, 229). По данным некоторых авторов визуальный скрининг может быть более чувствителен, чем цитологический (76,7% по сравнению с 44,3% соответственно) (174, 219). Этот потенциально дешевый метод скрининга эффективно работает только в ранее нескринированной популяции с преваленсом тяжелой интраэпителиальной патологии. Методы визуального скрининга с незамедлительным криохирургическим лечением женщин с положительным скрининговым тестом настолько дешевы, что могут быть доступны несколько раз в жизни женщин в экономически слаборазвитых странах (69, 131).
Однако визуальный скрининг имеет множество недостатков, недостаточно специфичен и воспроизводим. У женщин с активной зоной трансформации (доброкачественная незавершенная метаплазия) часто встречается уксусно-белый эпителий, что приводит к высокому уровню ложноположительных результатов. В связи с чем, значительная часть пациенток будет подвергнута лечению отсутствующего у них заболевания. Невозможно поставить единственно правильный диагноз без гистологического исследования материала шейки матки: определить степень инвазии патологического процесса и выбрать адекватный метод лечения.
Другой проблемой является рескрининг. Если пациентка уже пролечена такими методами как криодеструкция или LEEP-эксцизия патологического участка шейки матки, зона трансформации исчезнет, а линия стыка сквамозного и цилиндрического эпителия переместится вглубь цервикального канала. Эти же проблемы наблюдаются у пациенток в менопаузе. Визуализация зоны трансформации и зоны стыка двух эпителиев становится недоступной, а оценка эффективности проведенного лечения невозможной.
Совместное использование визуальной диагностики после уксусной пробы и ВПЧ-типирования позволило бы преодолеть столь высокий уровень ложно-положительных результатов, повышая, таким образом, специфичность и прогностичность положительных результатов (49).
ВПЧ-тестирование
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе обсуждается целесообразность использования молекулярно-биологических исследований для цервикального скрининга (143, 197, 207).
По данным разных авторов молекулярно-биологические исследования на наличие онкогенных типов ВПЧ могут играть важную роль в скрининговых программах (74, 119, 167, .187), так как позволяют выявить женщин с высоким риском развития дисплазии и инвазивного рака (34, 71, 121, 163, 191). Одни исследователи считают, что ВПЧ-типирующие методы представляют несомненную ценность как дополнение цитологического метода в комплексном обследовании больных и в прогнозировании тяжести возможных плоскоэпителиальных поражений (54, 59, 111, 123, 188). Другие авторы утверждают, что методы ВПЧ-типирования могут с успехом заменить цитологический метод исследования в скрининге предрака и рака шейки матки (64, 109, 220).
Включение ДНК-диагностики папилломавирусной инфекции (ПВИ) в программу цервикального скрининга наряду с достоинствами имеет и потенциальную опасность (11). Применение подобной стратегии в США показало, что миллионы молодых женщин с ПВИ генитального тракта имели нормальную цитологию и низкий риск цервикального рака. Общеизвестен факт значительной распространенности среди молодых женщин транзиторной папилломавирусной инфекции (147). При отсутствии в настоящее время специфических противовирусных препаратов мало, что может быть сделано для элиминации вирусной инфекции. Однако осознание женщиной, что она инфицирована канцерогенным вирусом, приводит к излишним волнениям (эффект ярлыка) и нередко влечет за собой ненужное лечение. Известно, что, по меньшей мере, 90% вирусов папилломы человека самопроизвольно подавляются иммунной системой молодых женщин и не выявляются уже приблизительно через два года с момента инфицирования (41, 224). С другой стороны, с возрастом прогностическая ценность наличия ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) возрастает. Наличие онкогенных типов ВПЧ у женщин старше 35 лет, а по другим данным старше 29 лет, как правило, означает стойкую инфекцию с высокой степенью риска развития цервикальной неоплазии (196). Персистирующая инфекция с постоянной экспрессией вирусных трансформирующих белков считается необходимым этапом в генезе цервикального рака (98, 188). По современным научным данным около 70% случаев ЦИН 1 спонтанно исчезают в течение 1-2 лет, 15-20% прогрессируют до выраженных интраэпителиальных изменений в течение 2-4 лет (105). Доказано, что персистенция типов высокого онкологического риска, особенно при изменениях шейки матки, часто вызывает ЦИН 2, ЦИН 3 и, в конце концов, цервикальный рак (78, 79, 109, ч 140, 150, 193, 220). Средний возраст больных с дисплазией составляет 34,5-35,7 года. Возраст женщин с ЦИН тяжелой степени на 5-10 лет больше, чем с ЦИН легкой степени (19). Спонтанная регрессия наблюдается реже, и при отсутствии лечения 33 - 50% случаев этих изменений прогрессируют до инвазивного рака, хотя иногда процесс малигнизации растягивается на годы, а то и на десятки лет (140). Даже при регрессии ЦИН, латентная ВПЧ-инфекция может персистировать в аногенитальном эпителии (2).
Ряд исследователей придают большое значение ВПЧ-типированию в группах женщин с нормальными цитологическими заключениями и с Н-ПИП (50, 137, 195), в том числе с использованием метода Hybrid Capture II (НС II). Предполагается, что возможность определять у пациенток онкогенные типы ВПЧ инфекции, позволит выбрать адекватную тактику дальнейшего клинического наблюдения пациенток.
Некоторые авторы указывают на отсутствие преимуществ ВПЧ-типирования над цитологическим методом для выработки дальнейшей тактики клинического наблюдения, а также на низкую чувствительность ВПЧ-тестирования (61, 86, 107, 132, 157, 213). По другим данным чувствительность цитологического метода в выявлении выраженных патологических изменений уступает таковой при обследовании методом НС П: совпадение данных НС П с гистологическим диагнозом составляет 100%, а при использовании рутинной цитологии всего 82,2% (31, 58). Совместное применение этих двух методов может значительно повысить эффективность скрининговых программ рака шейки матки. Ряд исследователей считает, что ВПЧ-типирование может быть альтернативой дорогостоящему кольпоскопическому исследованию, благодаря своей высокой чувствительности и экономической эффективности (85, 199).
Киническая характеристика пациенток
В соответствии с поставленными задачами эффективность традиционного и жидкостного цитологического методов изучалась и сравнивалась в трех группах пациенток, обследовавшихся и лечившихся в специализированном кабинете патологии шейки матки в 2002 - 2004 годах.
Возраст женщин во всех изучаемых группах колебался от 17 до 65 лет. Средний возраст пациенток I группы составил 31,9±9,7, пациенток її группы - 31,5±9,4, женщин Ш группы - 32,0±9,8. Распределение обследованных пациенток по возрасту было практически одинаковым во всех группах (таблица 3 Л.).
Около 70% женщин, обратившихся в специализированный кабинет патологии шейки матки, находились в возрастном периоде высокой сексуальной и репродуктивной активности - от 20 до 39 лет.
Распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки (верифицированы гистологически) во всех группах пациенток оказалась различной: в I группе (ретроспективной) составила 64,7%, во П группе - 48,3%,. в Ш группе - 57,9% (таблица 3.2.).
Среди больных с Н-ПИП преобладали женщины в возрасте 20-39 лет. Наибольшее количество В-ПИП выявлено у пациенток позднего репродуктивного периода. Данная закономерность наблюдалась у женщин всех трех групп (таблица 3.3.).
Выбор метода получения материала для гистологического исследования зависел от локализации атипичного эпителия, его площади и наличия сопутствующей деформации шейки матки. Приблизительно у 80% пациенток вне зависимости от группы исследования произведена прицельная биопсия шейки матки (под контролем кольпоскопа), у 6% - петлевое иссечение зоны трансформации (LEEP). У 10% женщин произведена электроконизация шейки матки. Электроконизация выполнялась при сочетании атипичного эпителия с эктропионом и/или деформацией шейки матки, как одномоментное лечебно-диагностическое мероприятие, а также как повторное лечение вследствие неэффективности предшествующих деструктивных методов лечения.
Результаты гистологического исследования материала шейки матки у пациенток разных групп представлены в таблице 3.4.
Курящих женщин было 39% среди больных I группы, 35% среди пациенток II группы и 33% в - III группе. Известно, что курение является фактором, способствующим возникновению и прогрессированию ПВИ, за счет уменьшения количества клеток Лангерганса, являющихся неотъемлемой частью Т-лимфоцитарного клеточно-опосредованного иммунитета (11, 12).
Анализ соматической заболеваемости обследованных женщин продемонстрировал широкий спектр сопутствующей экстрагенитальной патологии. Высокий инфекционный индекс с одинаковой частотой наблюдался у женщин всех трех групп (34,2%, 31,9% и 29,5%). Данные о сопутствующих соматических заболеваниях представлены в таблице 3.5.
Соматическая заболеваемость во всех группах пациенток оказалась достаточно высокой и разнообразной. Частые респираторно-вирусные заболевания наблюдались практически у каждой второй женщины, заболевания желудочно-кишечного тракта (в том числе дисбактериоз кишечника) - у каждой четвертой. Заболевания мочевыделительной системы, среди которых преобладали хронические пиелонефриты и острые циститы в анамнезе, в каждой группе пациенток встречались сопоставимо часто (у 15-18% женщин). Столь высокая частота острых вирусных инфекций и наличие очагов хронических инфекционно-воспалительных процессов практически у каждой третьей пациентки может косвенно свидетельствовать о нарушениях в системе защитных механизмов обследованных женщин. Высокой была частота аллергических реакций (23,7-24,7%) на некоторые медикаменты и продукты питания.
Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы были представлены преимущественно различными клиническими формами вегетососудистой дистонии, варикозной болезнью.
Хроническая патология органов дыхания была представлена хроническим бронхитом, синуситом, желудочно-кишечного тракта — хроническими гастритом, хроническим колитом, холециститом, дисбактериозом кишечника. Среди заболеваний щитовидной железы наиболее часто встречались гипотиреоз и аутоиммунный тиреоидит.
Таким образом, сравнительный анализ структуры соматической патологии обследованных женщин показал, что I, II и III группы были сопоставимы по характеру и частоте экстрагенитальных заболеваний.
В анамнезе больных определенное значение придавалось особенностям менструальной функции. Средний возраст менархе не отличался у женщин всех трех групп и составлял в I группе 13,0±0,6 лет, во II группе - 12,9±0,9, в Ш - 12,9±1,0 (таблица 3.6.).
У подавляющего большинства обследованных женщин (90%) первая менструация началась своевременно, в возрасте от 11 до 14 лет. Позднее менархе наблюдалось у 8,2% I группы, 6,4% - II группы и 7,4% III группы.
В период первичного обращения регулярный менструальный цикл имели 87,6% пациенток I группы, 88,9% женщин П группы, 87,9% пациенток III группы. Около 10% женщин обеих групп отмечали нарушения менструального цикла, указанные в таблице 3.7.
Около 60% женщин всех трех групп начали половую жизнь в возрасте 18-20 лет. К моменту обследования, двух и более половых партнеров имели 61,3% пациенток I группы, 54,7% - II группы и 58,6% женщин Ш группы, частую смену половых партнеров отмечали 7,4%, 6,9% и 5,7% пациенток соответственно.
При анализе репродуктивной функции (таблица 3.9.) отмечено, что большинство обследованных женщин I, П и Ш групп имели беременности (76,6%, 77,9% и 71,6%), закончившиеся родами соответственно в 55,9%, 54,7% и 57,6% случаев. Около 45% женщин каждой из трех групп имели в анамнезе артифициальные аборты. Более высокий процент невынашивания беременности (I группа - 16,5%, II и Ш группы - 9,6% и 11,9% соответственно), внематочной беременности (I группа - 5,5%, П и Ш группы - 2,7% и 3,3% соответственно) наблюдался среди пациенток первой группы, с более высокой распространенностью ПИП шейки матки.
Анализ эффективности жидкостной цитологии в диагностике заболеваний шейки матки
Повышение чувствительности и снижение уровня ложнонегативных результатов являются основными задачами совершенствования цитологической диагностики. Новая методика производства цитологических цервикальных мазков из жидкостного препарата является, по данным зарубежных исследователей (93, 124, 194) наиболее перспективной для диагностики заболеваний шейки матки, в том числе и как скрининговая, т. к. тонкослойные цитологические препараты позволяют максимально повысить качество микроскопической диагностики.
В исследование включены 647 пациенток группы риска, обратившихся в специализированный кабинет патологии шейки матки в 2003 - 2004 г.г. В программу обследования всех пациенток был впервые включен жидкостной цитологический метод исследования. Гистологическое и жидкостное цитологическое исследование выполнены у 323 пациенток. Цитологические и гистологические заключения, помимо описательной части, классифицировались по системе Бетесда.
У 647 пациенток тонкослойные мазки были неудовлетворительными в 10 (1,5%) случаях из-за недостаточного для анализа количества клеток. Отсутствие в мазках эндоцервикальных и метаплазированных клеток (неадекватность мазка) наблюдалось в 47 (7,4%) случаях. Из них 30 неадекватных мазков взяты у женщин в постменопаузе с выраженным стенозом цервикального канала и атрофическими изменениями слизистой, другие 15 - у женщин с конизацией шейки матки в анамнезе, оставшиеся 2 89 случая, видимо, связаны с ошибками клинициста на этапе забора материала из шейки матки (Рис 4.2.1.).
Цитологические картины 347 мазков с заключениями «негативные по ПИП», 215 были трактованы как к «реактивные изменения эпителия» (33,7% всех заключений). К «реактивным изменениям эпителия» относят дегенеративные, репаративные изменения, воспалительную атипшо, гиперкератоз, паракератоз, дискератоз, атрофические изменения слизистой с воспалением, изменения, связанные с использованием внутриматочных контрацептивов, лучевые изменения. Так как в программу обследования обследование пациенток обязательно включалась кольпоскопия, у 101 из 215 пациенток рассматриваемой группы были выявлены показания для проведения биопсии шейки матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Цитологические и морфологические диагнозы «реактивные изменения эпителия» совпали у 26 (23,6%) из 101 пациентки. У 21 пациентки гистологически верифицировано Н-ПИП (13,5% всех ПИП) и у 3 - В-ПИП (1,9% всех ПИП). У 51 (50,5%) пациентки с аналогичным цитологическим диагнозом не выявлено морфологических признаков, относящихся к реактивным изменениям эпителия (гистологический диагноз: эндоцервикоз с эпидермизацией).
Для оценки эффективности жидкостного теста проводилось сопоставление полученных цитологических результатов с референтным методом - гистологическим исследованием биопсийного материала шейки матки. Прицельная биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала выполнена у 323 пациенткам с положительными результатами кольпоскопического обследования: при визуализации атипичного эпителия.
Из 323 гистологических диагнозов 156 (48%) составили ПИП. Тяжелые интраэпителиальные поражения выявлены у 48 (14,8%) пациенток. 13 случаев ЦИН 2, 30 - ЦИН 3, 3 случая Са in situ и 2 случая микроинвазивного рака; у 1 пациентки обнаружен инвазивный рак. Интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести диагностированы у 108 (33,4%) пациенток: в 52 случаях - койлоцитоз, в 23 - плоские кондиломы, в 33 - ЦИН 1 (Рис 4.2.3.).
Гистологически плоскоклеточные интраэпителиальные поражения у 167 (51,7%) пациенток обнаружены не были. Из них в 116 случаях (36%) морфологические данные соответствовали эктопии шейки матки или нормальной зоне трансформации; у 51 (15,7%) пациенток выявлены реактивные изменения эпителия (в 27 случаях гиперкератоз, в 21 -паракератоз, у 2 - цервицит). В 1 случае, наряду с гиперкератозом, диагностирован полип слизистой цервикального канала.
При цитогистологическом сопоставлении диагнозов полное совпадение констатировано у 139 (43,0%) пациенток из 323.
Цитологические и гистологические заключения с диагнозом «реактивные изменения эпителия» отнесены к «норме» (негативные по ПИП), т.к. у пациенток интраэпителиальные поражения не выявлены.
Принимая за порог чувствительности метода наличие в мазках АПКНЗ, жидкостным методом выявлено 73 (67,5%) из 108 Н-ПИП и 43 (86%) из 48 В-ПИП, что составляет 116 (74,4%) из 156 ПИП всех степеней тяжести, выявленных гистологически.
При пороге чувствительности метода Н-ПИП, при микроскопии тонкослойных цитологических препаратов диагностировано 68 (63%) из 108 Н-ПИП, 41 (85,4%) из 48 В-ПИП, что составило 109 (69,8%) из 156 ПИП всех степеней тяжести.
Принимая за порог чувствительности В-ПИП, жидкостная цитология выявила 26 (54%) из 48 В-ПИП. Цитологические диагнозы 26 пациенток с АПКНЗ и 32 с ПИП были ложноположительными.
В таблице 4.2.2. демонстрируется доля ложнонегативных цитологических результатов в общем количестве гистологически установленных ПИП при порогах чувствительности АПКНЗ и Н-ПИП, и доля ложнонегативных мазков в общем количестве верифицированных В-ПИП (при пороге чувствительности В-ПИП).
При пороге чувствительности АПКНЗ у 40 (22,6%) из 156 пациенток с ПИП мазки оказались ложнонегативными, причем, у 7 - (4,5% всех ПИП) при В-11И11 в гистопатологическом диагнозе и в 40 наблюдениях (25,6% всех ПИП) - при Н-ПИП.
21 гистологических диагноза «Н-ПИП» и З «В-ПИП» цитологически имели реактивный характер и были отнесены к «негативным» заключениям по ПИП.
При пороге чувствительности Н-ПИП количество ложнонегативных цитологических результатов составило 47 (30%) из всех 156 ПИП, выявленных гистологически.
Две трети (32 случая) ложнонегативных заключений с диагнозом «норма» (негативные по ПИП) при данном пороге чувствительности получены из-за недооценки признаков доброкачественной ВПЧ-инфекции и ЦИН1.
У 5 пациенток с гистологическим диагнозом «Н-ПИП» и у 3 с «В-ПИП» цитологически ложно диагностированы «АПКНЗ», что составило 8 (8,5%) всех ложнонегативных заключений при данном пороге чувствительности. В то же время у цитолога возникли подозрения на возможность наличия в мазке плоскоклеточной атипии.
У 7 (4,5% всех ПИП) пациенток пропущены тяжелые интраэпителиальные поражения после проведения жидкостного метода.
При пороге чувствительности В-ПИП 22 (45%) случаев из 48 В-ПИП, выявленных гистологически (что составляет 14% из всех ПИП), оказались ложнонегативными, причем в 5 случаях с заключением «негативный по ПИП», в 2 «АПКНЗ», в «15 Н-ПИП» (Рис 4.2.5.). Следовательно, у 5 из 48 пациенток с тяжелым поражением плоского эпителия цитологический (скрининговый) тест не выполнит своей главной задачи - выявлять заболевание на стадии предракового процесса, когда можно лечить максимально эффективно и бережно.
Возможности жидкостной цитологии в диагностике вагинальных инфекций
Основное значение для определения инфекционного агента имеет бактериоскопия материала, полученного из уретры, цервикального канала и влагалища, а также бактериологическое исследование (посев). Однако не следует пренебрегать диагностическими возможностями цитологического метода исследования в определении бактериального состава и патогенной флоры по цитологическим микропрепаратам с влагалищной порции шейки матки и из цервикального канала.
В настоящее исследование включены 183 пациентки, обследованные по протоколу N2, которым последовательно забирались мазки для традиционного и цитологического исследования с рандомизацией последовательности забора.
При оценке традиционных цитологических препаратов в 22 (12%) из 183 поставлен диагноз «воспаление», причем в 5 случаях при этом выявлен инфекционный агент кандида. Смешанная бактериальная флора в рассматриваемой группе установлена в 7 случаях, в 3 - кокко-бациллярная, палочковая - в 12 препаратах.
В тонкослойных препаратах неспецифическое воспаление обнаружено в 48 (26%) 9 случаях из 183. В 4 мазках выявлена кандида, в 1 - лептотрикс и в 1 - мобилункус. По клеточному составу бактериальная флора отнесена к смешанной в 20 случаях, 4 - кокко-бациллярной, в 25 случаях к палочковой.
Полное совпадение в идентификации воспаления по традиционным и тонкослойным мазкам достигнуто в 22 случаях. У всех 22 пациенток, у которых цитологические заключения традиционного и жидкостного методов в констатации «воспаления» совпали, признаки выраженного воспаления шейки матки и слизистой влагалища были установлены кольпоскопически и при анализе жалоб пациенток (выделения из половых путей различной интенсивности, зуд, жжение в области наружных половых органов, дизурия, диспареуния). При кольпоскопии определялась выраженная диффузная гиперемия слизистой оболочки шейки матки, наличие отека с возвышениями, визуализировались петли расширенных сосудов, концевые петли расширенных субэпителиальных капилляров подлежащей ткани в виде точек. При проведении пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивалась неравномерно, пестро с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков.
У 26 пациенток воспалительная реакция обнаружена только в тонкослойных препаратах, причем у всех воспалительный процесс в цитологических заключениях трактовался как слабо и умеренно выраженный. Причинами подобных несовпадений может быть с одной стороны субъективизм в оценке цитологических картин, с другой стороны тот факт, что при микроскопии тонкослойных препаратов цитолог может более точно интерпретировать клеточный состав мазка и определить признаки даже слабо выраженного воспаления. Традиционное цитологическое заключение «цитограмма воспаления» дается при идентификации признаков выраженного воспаления в препарате.
При микроскопии традиционных мазков инфекционный агент выявлен в 15 (8,1%) случаев: у 9 пациенток - кандида (у 5 из них на фоне воспаления), у 4 - лептотрикс (общий фон мазков без признаков воспаления и только в 1 случае вместе с «ключевыми клетками»). У 2 пациенток выявлен мобилункус (без воспалительной реакции и с «ключевыми клетками»).
При микроскопии тонкослойных мазков инфекционный агент выявлен у 22 (12%) пациенток: в 10 случаях - кандида (в 6 мазках без воспалительной реакции); в 7 - лептотрикс (в 2 случаях на фоне воспаления и в 2 других вместе с «ключевыми клетками»), у 5 пациенток выявлен мобилункус (лишь в 1 случае на фоне воспаления и в 4 других - вместе с «ключевыми» клетками).
Полное совпадение (таблица 4.5.1.) в определении в мазках инфекционного агента при анализе традиционных и тонкослойных препаратов достигнуто в 9 случаях: 4 совпадения в выявлении кандиды, 4 -лептотрикса, в 1 - мобилункуса. В 154 случаях агент не выявлен.
Ни традиционными, ни тонкослойными препаратами специфического воспаления и/или специфического микробного агента выявлено не было.
При сопоставлении двух цитологических методик констатировано, что большее количество «ключевых» клеток было выявлено при бактериоскопии традиционных мазков (11 случаев), чем в тонкослойных мазках (9 случаев). Совпадение заключений отмечено в 6 случаях.
Идентификация «ключевых» клеток имеет важное значение для диагностики бактериального вагиноза. Цитологический метод в сочетании с клиническими данными позволяет установить правильный диагноз, что важно в связи с тем, что посев занимает много времени и не всегда удается получить культуру именно тех микроорганизмов, которые вызвали заболевание. При микроскопии мазков при бактериальном вагинозе обнаруживают обильную кокко-бациллярную грамвариабельную флору, расположенную на зрелых эпителиальных клетках, так называемых «ключевых» клетках. В мазках из влагалища лейкоциты, как правило, бывают единичными, из шейки матки - в небольшом количестве. При бактериальном вагинозе часто обнаруживают значительное число гемофильных палочек (Gardnerella vaginalis). Часто встречаются бациллы Mobiluncus: Культуру этого микроорганизма получить трудно, но присутствие его в мазках может быть маркером бактериального вагиноза.
Наиболее достоверную информацию о наличии ключевых клеток можно получить при микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму (для бактериального вагиноза характерна грамотрицательная или грамвариабельная флора). В этом случае «ключевые» клетки легко дифференцировать от «ложноключевых» - эпителиальных клеток с адгезированными на них лактобациллами или кокками. В нашем исследовании подобное преимущество имела жидкостная технология подготовки мазка перед традиционной. При идентификации в тонкослойных препаратах, окрашенных по Романовскому или по Папаниколау, «ключевых» клеток для дифференциального диагноза последних с «ложноключевыми» из оставшегося жидкого материала производился новый мазок, который окрашивался по Граму. У всех 9 пациенток заключение «ключевые клетки» подтвердилось, что свидетельствует об отсутствии гипердиагностики «ключевых» клеток при микроскопии тонкослойных мазков.
.Во всех 9 тонкослойных мазках с «ключевыми» клетками отсутствовало воспаление, выявлена обильная кокко-бациллярная или смешанная флора; в 4 мазках - мобилункус, в 2 - лептотрикс, все пациентки предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей, часто с неприятным запахом, что может косвенно подтверждать достоверность диагностики бактериального вагиноза при цитологическом исследовании тонкослойных мазков.
При микроскопировании 11 традиционных мазков вместе с «ключевыми клетками» в 1 случае была выявлена палочковая флора, в 7 -кокко-бациллярная флора в 2 мазках установлена смешанная флора. У одной пациентки в мазке определялись признаки выраженного воспаления, что не характерно для бактериального вагиноза. В 2 случаях обнаружен мобилункус и в 1 - лептотрикс. 6 из 11 пациенток не предъявляли жалоб на выделения из половых путей.
На рисунке .4.5.4. демонстрируются результаты бактериоскопии традиционных и тонкослойных препаратов.
