Введение к работе
Актуальность проблемы. К настоящему времени накоплен большой практический опыт в диагностике, лечении и профилактике тромбогеморрагических осложнений (ТГО). Однако эта проблема в акушерской практике остается актуальной в связи с преобладанием кровотечений в структуре причин материнской смертности [Г.М.Бурдули, О.Г.Фролова, 1997] и инвалидизации женщин [В.В.Абрамченко, 1997].
Высокий риск развития ТГО во время беременности, в родах и послеродовом периоде обусловлен увеличением в последние годы числа первородящих старше 30 лет [В.Н.Серов и др., 1997], возросшей частотой сопутствующей соматической патологии [Н.Н.Шехтман и др., 1997], расширением показаний для абдоминального родоразрешения [В.И.Краснопольский, 1997].
Частые и тяжелые осложнения, такие как кровотечения [Г.М.Бурдули и др., 1994; Wangala е.а. 1995], тромбоз легочной артерии, глубоких вен и легочная тромбоэмболия [И.Г.Просвирякова, А.Д.Макацария, 1990], церебральные венозные тромбозы [А.С.Де-ев, 1989; Olivero е.а., 1987] в родах и послеродовом периоде объясняются наличием специфических и неспецифических сдвигов в системе гемостаза, тесно связанных с характером течения беременности.
По мере прогрессирования физиологической беременности, к концу III триместра нарастает свертывающий потенциал крови [А.Д.Макацария и др., 1997]. Эта уникальная особенность адаптации гестационного процесса, поддерживаемого фето-плацентарным комплексом, к предстоящей кровопотере в родах [М.А.Репина, 1996], благодаря которой обеспечивается быстрый и надежный гемостаз в раннем послеродовом периоде, ограничивается объем кро-вопотери физиологическими пределами [Ф.М.Абдурахманов, 1989].
Достижения в области клинической гемостазиологии позволяют считать, что в абсолютном большинстве случаев массивные кровотечения обусловлены несостоятельностью гемостаза, т.е. являются коагулопатическими [А.Д.Макацария и др., 1990; Charasson, Fournie, 1994]. Поэтому особого внимания заслуживают коагуляционные изменения, обусловленные поздним гестозом, как самым частым осложнением беременности [Г.М.Савельева и др., 1995].
Ведущим звеном патогенеза позднего гестоза является гипоксия, активирующая свободнорадикальные процессы и, в частности, перекисное окисление липидов /ПОЛ/ крови [Э.К.Айламазян,
1991]. Ряд авторов [В.Г.Соловьев, 1997; И.В.Ральченко, 1998] показали взаимосвязь между ПОЛ крови и тромбинемией, которая может быть выражена следующим образом: "гипертромбинемия -» активация ПОЛ крови -> гипертромбинемия -> ...".
Учитывая, что преимущественными субстратами свободнора-дикального окисления являются жирные кислоты мембранных ли-пидов, наше внимание как объект исследования привлекли тромбоциты - клетки, имеющие рецепторы к тромбину и располагающие ферментными системами образования эндоперекисей простагланди-нов, а именно, тромбоксанов [А.Ш.Бышевский и др., 1996]. Известно, что повышенная генерация тромбоксанов нарушает динамическое равновесие "тромбоксан/простациклин" и приводит к генерализованной вазоконстрикции, гиперагрегабельности, ишемии тканей и полиорганной недостаточности [Б.В.Шуев и др., 1992].
Ранее в нашей лаборатории экспериментально установили, что комбинация витаминов-антиоксидантов А, Е, С, Р и РР, каждый из которых заметно не влияет в условиях физиологической нормы на свертываемость, при активации гемостатического потенциала снижает гипероксидацию, уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает гипертромбинемию [В.Г.Соловьев, 1997; И.А.Дементьева, 1998].
Эффективность использования витаминов-антиоксидантов, как средств неспецифической профилактики ТГО, подтвердилась клиническими наблюдениями при транспузырной аденомэктомии простаты, сопряженной с интенсивным тромбиногенезом [В.М.Шафер, 1989], при надвлагалищной ампутации и экстирпации матки, при миоме матки [В.А.Полякова, 1994], родоразрешении через естественные родовые пути рожениц с гестозом [Ю.И.Цирук, 1998].
В связи с этим, представлялось интересным изучить влияние на тромбоцитарный гемостаз упомянутой комбинации витаминов-антиоксидантов. В этом плане представляет интерес также аспирин. Известно, что аспирин необратимо ингибирует циклооксигена-зу, уменьшая продукцию тромбоксанов [И.А.Дементьева, 1998], снижает гиперагрегацию тромбоцитов в условиях активированного гемостатического потенциала, проявляя синергический эффект с антиоксидантами [Stickel е.а., 1997; Gromadzinska е.а., 1998].
Данные о сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, как о системе первично отражающей патологические сдвиги при осложненной поздним гестозом беременности [В.И.Кулаков и др., 1995], а также об эффективности использования антиоксидантов и антиагрегантов для профилактики тромбогеморрагических осложнений в акушерской практике, послужили основанием к изучению морфофункцио-
нальных свойств тромбоцитов при физиологической беременности и беременности, осложненной поздним гестозом легкой степени, а также возможности коррекции патологических сдвигов витамина-ми-антиоксидантами А, Е, С, Р и РР и антиагрегантом аспирином, как средствами, не имеющими абсолютных противопоказаний и доступными в амбулаторной и стационарной практике.
Следует подчеркнуть, что для исследования были выбраны беременные с легким гестозом, поскольку гестоз легкой степени является наиболее широко распространенным осложнением гестаци-онного периода, коагуляционные изменения которого носят компенсаторный характер и имеется реальная возможность стабилизировать течение процесса и предотвратить его прогрессирование.
Цель работы: изучить морфофункциональные свойства тромбоцитов у беременных и родильниц с физиологической и осложненной поздним гестозом легкой степени беременности, а также возможность коррекции изменений витаминами-антиоксидантами (А, Е, С, Р и РР) и аспирином.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности морфофункционального состояния
тромбоцитов у беременных и родильниц при физиологической бе
ременности.
2. Изучить морфофункциональные свойства тромбоцитов при
беременности, осложненной поздним гестозом легкой степени до
родов и в послеродовом периоде при использовании традиционной
терапии.
3. То же - при дополнении традиционной терапии комбинацией
витаминов-антиоксидантов (А, Е, С, Р и РР) и аспирином порознь и
совместно и оценить клиническую эффективность их применения.
Научная новизна.
-
Получены новые данные, позволяющие утверждать, что изменения морфофункциональных свойств тромбоцитов у беременных - важный элемент активации гемостаза накануне предстоящей кро-вопотери в родах.
-
Впервые установлено, что при позднем гестозе легкой степени тяжести активность тромбоцитов еще значительнее возрастает, проявляясь приростом числа функционально активных клеточных форм и гиперагрегабельностью.
-
Впервые установлено, что интенсивность активации тромбоцитов при беременности, осложненной поздним гестозом легкой степени, можно ограничить, дополнив обычные терапевтические мероприятия назначением комбинации витаминов с антиоксидант-
ными свойствами (А, Е ,С, Р и РР - последний после родов) или
аспирина. Клинический эффект проявляется снижением кровопо-тери в родах и уменьшением частоты тромбогеморрагических осложнений.
4. Впервые установлено, что сочетанное применение витами-нов-антиоксидантов и аспирина при легкой форме позднего гестоза оказывает на состояние тромбоцитов более выраженное влияние, чем их применение порознь.
Практическое значение работы. Результаты работы позволили рекомендовать применение комбинации витаминов-антиоксидантов А, Е, С, Р, РР и аспирина для ограничения изменений в тромбоцитарном звене гемостаза, сопровождающих поздний гестоз. Выявленные в процессе работы изменения морфологических свойств тромбоцитов и агрегационной активности тромбоцитов при физиологической беременности осложненной поздним гестозом легкой степени, позволили рекомендовать их изучение в качестве диагностических тестов нарушений гемостаза в акушерской практике.
Подготовлены и тиражированы для лечебных учреждений г. Тюмени и Тюменской области методические рекомендации "Антиоксидантная терапия при гестозе","Антиагрегантная терапия при гестозе".
Получено удостоверение на рационализаторское предложение (№269) "Способ неспецифической профилактики тромбогеморрагических осложнений у беременных с гестозом". Способ внедрен в практику акушерских и гинекологических стационаров г.Тюмени и Тюменской области.
Апробация и публикация. Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья", (Тюмень, 1997 и 1998), на заседании Тюменского отделения ВБО (1998), на конференции Урало-Западносибирского объединения биохимиков (1998), на Всероссийской конференции анатомов, гистологов и эмбриологов, Тюмень (1998), V Международной конференции "Биоантиоксидант", Москва (1998). Опубликованы 10 изданий по материалам исследований.
Основные положения выносимые на защиту. 1. Течение физиологической беременности сопровождается нарастанием активности тромбоцитов, проявляющееся в том числе и изменением их морфофункциональных характеристик. Рост активности тромбоцитов приближается к верхней физиологической границе.
2. Осложнение гестационного периода поздним гестозом легкой степени приводит к повышенной активации пластинок, к их
гиперагрегабельности, что, видимо, инициирует гиперкоагуляцию и создает угрозу перехода протекающего непрерывно внутрисосуди-стого свертывания крови в диссеминированное.
-
Использование общепринятой терапии не компенсирует нарастающую активацию тромбоцитов, лишь в малой степени ограничивает морфофункциональные изменения кровяных пластинок и их агрегационную активность.
-
Дополнение традиционной терапии комплексом витаминов А, Е, С, Р и РР или ацетилсалициловой кислотой ограничивает нарушения тромбоцитарного гемостаза, обусловленные поздним гестозом у беременных, особенно при сочетанном применении.
-
Использование аспирина и витаминов-антиоксидантов благоприятно сказывается на течении беременности, родов и послеродового периода у женщин и функциональном статусе новорожденных.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 106 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы с изложением собственных исследований, обсуждения и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 218 источников, в том числе 152 отечественных авторов и 66 зарубежных. Методы и объем исследований Обследовано 326 женщин, объединенных для наблюдений в следующие группы: Группа I - 47 здоровых небеременных женщин во второй фазе менструального цикла, средний возраст 24,8+0,7 лет (контрольная). Группа II - 84 здоровых беременных женщин в разные периоды гестации. На момент обследования беременность у всех протекала физиологически. Группа III - 170 беременных в III триместре с поздним гестозом легкой степени, относящихся к группе риска по развитию тромбогеморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде. Часть из них (30) не получала лечение (обследована после установления диагноза, но до назначения лечения), другая (35) - традиционную терапию гестоза легкой степени. Остальным беременным вводили на фоне традиционного лечения: 1) витамины А, Е, С и Р (35); 2) аспирин (30); 3) аспирин и витамины А, Е, С и Р совместно (35 женщин). В послеродовом периоде витаминный комплекс А, Е, С, Р дополняли никотиновой кислотой (витамин РР). Группа IV - 30 родильниц с поздним гестозом легкой степени. В данную группу вошли родильницы, не наблюдавшиеся или посещавшие женскую консультацию нерегулярно.
