Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Дисбиотические процессы влагалища беременных, в современном аспекте (обзор литературы) 9
1.1. Роль резидентной флоры в сохранении нормального микробиоценоза влагалища беременных
1.2. Этиология и патогенез дисбиотических состояний влагалища у беременных
1.3. Восстановление микроэкологических нарушений с помощью пробиотиков и пробиотиков из споровых бактерий
ГЛАВА 2 Объем материала и методы исследования 25
2.1. Методы определения антагонистической и адгезивной активности на модели эритроцитов и эпителиальных клеток влагалища
2.2. Общая характеристика обследованных беременных
2.3. Специальные методы обследования
2.4. Препараты выбора, используемые в лечении дисбиоза влагалища обследованных женщин
ГЛАВА 3. Собственные результаты 41
3.1. Изучение специфической активности различных лекарственных форм пробиотиков
3.2. Распределение пациенток на группы и подгруппы
3.3. Клинико-диагностическое обследование беременных
3.4. Клиническая характеристика и жалобы обследованных беременных.
3.5. Бактериоскопическое исследование вагинальных мазков и микробиологическое исследование влагалищного отделяемого беременных.
3.6. Клиническая характеристика и жалобы обследованных беременных после лечения через 7-10 суток
3.7. Результаты бактериоскопического и микробиологического обследования беременных через 7-10 суток после окончания лечения
3.8. Характеристика инфекционно-воспалительных осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с различными нарушениями микрофлоры влагалища, прошедших лечение в подгруппах
Заключение - 86 -
Выводы - 98 -
Список литературы -100
- Роль резидентной флоры в сохранении нормального микробиоценоза влагалища беременных
- Методы определения антагонистической и адгезивной активности на модели эритроцитов и эпителиальных клеток влагалища
- Изучение специфической активности различных лекарственных форм пробиотиков
- Клиническая характеристика и жалобы обследованных беременных после лечения через 7-10 суток
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди воспалительных заболеваний женских половых органов проблема вагинальных инфекций до сих пор остается актуальной (98). В литературных источниках последнего десятилетия выделяют как наиболее часто втречающиеся: бактериальный вагиноз (БВ), неспецифический вагинит (НВ) и вагинальный кандидоз (ВК) (63;98;102).
Статистические данные свидетельствуют, что у беременных БВ встречается в 10-46% случаев (3;7). Распрастраненность НВ - колеблется от 40 до 50% (61;130). Частота ВК по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет в среднем 30% и неуклонно растет (2;122;131).
По мнению многих авторов, беременные с нарушениями микробиоценоза влагалища составляют группу риска на возникновение инфекционных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (3;62;90;155). Своевременная диагностика и адекватная терапия дисбиозов влагалища повышает эффективность лечения угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, фето-плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, развития хориоамнионита, слабости родовой деятельности, субинволюции матки, эндометрита, расхождения швов послеоперационных ран (20;21;71)
Анализ литературных источников показывает, что оптимальной схемой в коррекции дисбиотических состояний влагалища является комбинированная терапия с применением антибактериального препарата и пробиотика (8;96). Интравагинальная терапия по сравнению с системным применением препаратов является более предпочтительным способом лечения беременных (104;105;113).
В течение двух десятилетий ведутся исследования по внедрению в медицинскую практику споровых пробиотиков (97; 111). Среди пробиотиков все большее распрастранение получают биопрепараты рода Bacillus (99; 106; 107). Одним из препаратов данной группы является биоспорин. Опубликованые сообщения говорят о высокой эффективности биоспорина в отношении
патогенных и условно-патогенных бактерий (44; 123). Данный препарат широко применяется в качестве средства лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у гинекологических больных (44;46;111). Однако до настоящего времени не изучена эффективность применения биоспорина с целью корреции дисбиозов влагалища у беременных. Кроме того, существующие лекарственные формы (флаконы, таблетки) неудобны в интравагинальном применении. Поэтому разработка новых схем терапии с использованием свечевой формы пробиотика является важной задачей.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости исследований по определению эффективности использования биоспорина в коррекции микробиоценоза влагалища беременных, что может способствовать снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений у родильниц при самопроизвольных и оперативных родах.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Совершенствование методов коррекции вагинального дисбиоза у беременных с бактериальным вагинозом, вагинальным кандидозом и неспецифическим вагинитом различными лекарственными формами пробиотика — биоспорина.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить степень антагонизма различных лекарственных форм пробиотиков в отношении условно-патогенной микрофлоры и грибов рода Кандида.
Изучить адгезивную активность различных лекарственных форм пробиотиков на модели эритроцитов и эпителиоцитов влагалища беременных.
Изучить микроэкологию влагалища беременных с различными формами нарушений микробиоценоза.
Оценить микробиологическую и клиническую эффективность при
7 использовании различных схем коррекции дисбиоза влагалища
беременных.
5) Выявить возможность снижения воспалительных осложнений течения
беременности, родов и послеродового периода в результате применения различных схем лечения с использованием биоспорина.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучена адгезивная и антагонистическая активность различных лекарственных форм биоспорина и бифидумбактерина в опытах in vitro.
Впервые показана клиническая и микробиологическая эффективность при использовании биоспорина в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища беременных.
Впервые показано, что применение биоспорина в различных схемах снижает число гнойно-воспалительных осложнений беременности, родов и послеродового периода.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Разработанные схемы применения биоспорина позволят широко применять данный препарат в акушерской практике для лечения различных форм дисбиоза влагалища беременных, что в свою очередь снизит число гнойно-септических осложнений в течении беременности, родов и послеродового периода. Оформлен патент на изобретение от 30.09.04 по заявке № 2003 108419/15 - «Способ оценки специфической активности препаратов пробиотиков различных лекарственных форм и производственных штаммов по уровню их адгезивной активности». ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Лиофилизированная и «свечевая» форма пробиотиков обладает одинаковой степенью антагонистической активности по отношению к условно-патогенной микрофлоре и грибам рода Кандида.
Высокая адгезивная активность на модели эритроцитов и эпителиоцитов влагалища беременных в эксперименте in vitro выявлена у биоспорина в форме лиофгогазированного вещества.
Применение двухэтапной терапии имидазольными препаратами с последующим назначением биоспорина обеспечивает стойкую клиническую и микробиологическую эффективность лечения выделенных дисбиотических нарушений.
Применение комбинированной двухэтапной терапии имидазольными препаратами с последующим назначением биоспорина у беременных с дисбиозом влагалища позволяет снизить инфекционные осложнения течения беременности, родов и послеродового периода.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Роль резидентной флоры в сохранении нормального микробиоценоза влагалища беременных
В настоящее время не вызывает сомнений, что нижний отдел полового тракта здоровых женщин колонизирован различными микроорганизмами. По данным литературных источников, обеспечивает коллонизационную резистентность нормальной микрофлоры влагалища - резидентная флора (2; 30). Главная функция данной микрофлоры заключается в предотвращении заселения биотопа влагалища посторонними микроорганизмами и обеспечении оптимального количественного соотношения микробных ассоциантов(22;31).
Многочисленные исследования показывают, что состав резидентной микрофлоры сложен и включает в себя как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы (32;25;11). Среди аэробных микроорганизмов наиболее часто встречаются Lactobacillus, Diphtheroides, Streptococcus, Esherichia coli, Enterobactericae, Staphylococcus epidennidis (136; 144). Из анаэробов чаще всего высеваются штаммы Lactobacillus (анаэробные), Peptococcus и Peptostreptococcus, реже Bacteroides (50). Аэробные и анаэробные микроорганизмы во влагалище здоровых женщин представлены примерно в равных пропорциях. Следует отметить, что в резидентной вагинальной флоре присутствуют потенциально патогенные микроорганизмы - Staphylococcus aureus, Streptococcus В, Enterococcus, Gardnerella vaginallis, Escherchia coli, Bacteroides fragilis (9).
Научные исследования, по изучению функций резидентной флоры, выявило два основных механизма действия, обеспечивающих колонизационную резистентность (14;30). Прямой эффект выражается: в продукции бактериями ингибиторов; нарушении метаболизма патогенных и условно-патогенных бактерий; конкурентные взаимоотношения с патогенными бактериями за питательные субстраты и места адгезии; прямую деградацию токсинов; антиэндотоксическое действие; ингибицию транслокации. К непрямому действию относят: активацию иммунной системы; стимуляцию ретикулоэндотелиальной системы и мононуклеаров; интерфероногенную функцию; деконъюгацию желчных кислот (86;88).
По литературным данным, среди множества функций резидентной флоры, немаловажной, является - синтетическая, которая заключается, в способности бактерий синтезировать необходимые организму биологически активные вещества - витамины, гормоны, антибиотики (13;37). Другая функция заключается в детоксикации экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов (22; 38). И наконец - обменная функция, т. е. участие бактерий в метаболизме белков, углеводов, липидов, нуклеиновых кислот, солей, металлов, желчных кислот и других жизненно важных веществ (34;35).
В течении жизни состав микрофлоры влагалища меняется. Имеет значение гормональный фон, сексуальная активность, детородная функция, антибактериальная терапия, хирургические вмешательства, экологические и социальные факторы (30;39). Под влиянием эндо- и экзогенных факторов численность основных ассоциантов резидентной флоры уменьшается и начинают преобладать условно-патогенные микроорганизмы (36). В отличие от официально признанных патогенных микроорганизмов условно-патогенные микробы вызывают инфекционный процесс, как правило, при наличии сниженной естественной резистентности организма хозяина. Во время беременности, на фоне ослабления защитных функций организма женщины, во много раз увеличивается вероятность развития инфекционных осложнений, вызванных условно-патогенной флорой (30;31).
О микроорганизмах, обитающих во влагалище, упоминается со второй половины прошлого столетия. В отечественной литературе первое сообщение об исследовании микрофлоры влагалища было сделано проф. Д.О.Оттом в 1886 году. В 1887 г. была предложена теория о самоочищении влагалища. Эта теория основывается на том, что находящиеся во влагалище здоровых женщин вагинальная палочка продуцирует молочную кислоту. Образование молочной кислоты происходит из гликогена, содержащегося в полигональных клетках второго и плоских клетках третьего слоя слизистой оболочки влагалища. Образующаяся молочная кислота обеспечивает неблагоприятные условия для существования кокковой флоры. Таким образом, впервые были описаны лактобациллы как доминирующие микроорганизмы в нормальной микрофлоре влагалища у женщин репродуктивного возраста (25;40).
Дальнейшие многочисленные исследования подтверждают главную роль лактобацилл, в сохранении микробиоценоза влагалища (43;54;55). Именно эти бактерии отвечают за сохранение кислой среды влагалищного содержимого, неблагоприятного для многих патогенных микробов. По данным Демидовой Е.М. у здоровых женщин репродуктивного возраста, в норме, количество лактобацилл должно быть больше 1()4 КОЕ на 1 мл влагалищного отделяемого (53).
По литературным данным, одним из главных механизмов реализации защитных свойств лактобацилл является кислотообразование и продукция перекиси водорода (62;73;74). Именно перекись-продуцирующие лактобациллы при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляют размножение многих бактерий (анаэробы, гарднерелла). Другими не менее важными механизмами являются: продукция лизоцима, антагонистическая активность в отношении многих микробов патогенной и условно-патогенной флоры и адгезивные свойства (66; 108). Адгезия (взаимодействие с эпителием мембран) защищает лактобациллы от механического удаления. При десквамации возможность выживания этих бактерий зависит от степени их распространенности на поверхности эпителия. В основе процесса адгезии, по мнению некоторых авторов лежит способность специфических структур адгезинов к узнаванию комплементарных структур специфических рецепторов макроорганизма, а также связыванию с ними с последующим воздействием на различные мишени (77;95).
Анализ литературных данных показал, что во время беременности гормональные изменения в эпителии влагалища и шейки матки связаны с прогрессирующим снижением ph влагалищного содержимого, что способствует росту нормальной влагалищной флоры - лактобацилл (56). Эстрогенная активность способствует росту клеток влагалищного эпителия и увеличению накопления в них гликогена. Последний является субстратом для метаболизма лактобацилл, ведущего к образованию молочной кислоты. Молочная кислота поддерживает кислую среду влагалищного содержимого (ph 3,8 - 4,4 ). Данные изменения, во время физиологически протекающей беременности, способствуют тому, что ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью (58;60). Таким образом, лактобациллы участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают резистентность вагинального биотопа.
Методы определения антагонистической и адгезивной активности на модели эритроцитов и эпителиальных клеток влагалища
Определяли антагонистическую активность пробиотиков в различных лекарственных формах. Для этого лиофильно высушенную биомассу штаммов пробиотиков растворяли в 1 мл 0,9 % раствора натрия хлорида с рН 7,2 на 1 дозу препарата.
Определяли уровень антагонистической активности препаратов в лекарственной форме "суппозитории" согласно методике, применяемой при контроле специфической активности суппозиториев, представленной в ФСП на эти формы препаратов. Полученную взвесь штаммов использовали без отмывания от сред культивирования и высушивания.
Споровые, колисодержащие пробиотики и препарат «Энтерол» высевали штрихом на чашки Петри со средой Гаузе №2 по диаметру петлей 3,5+0,5 мм. Посевы инкубировали при температуре (37+1) С в течение 48 ч. Кисломолочные пробиотики высевали аналогичным образом на среду МРС-5, культивировали в условиях анаэробиоза при (37+1) С в течение 72 ч. Затем, отступив на 1 мм от выросшей культуры, перпендикулярным штрихом подсевали штаммы условно-патогенных микроорганизмов, выделенные при обследовании вагинального секрета беременных женщин с дисбиозами влагалища. Учет результатов проводили через 18 ч инкубирования при (37+1) С по величине зон угнетения роста тест-штаммов (в мм). Контролем роста тест-культур служили их параллельный посев штрихом на чашки с той же средой. Опыты проводили не менее чем в пяти сериях.
Метод определения адгезии микробов к эпителиальным клеткам влагалища обследованных женщин. В экспериментах использовали методику определения адгезии к эпителиальным клеткам Е.М. Горской в модификации Осиповой И.Г. Активность штаммов изучали в системе in vitro на эпителиальных клетках заднего свода влагалища. Забор производили при следующих условиях: во время проведения операции наложения циркулярного лавсанового шва на шейку матки (при угрозе прерывания беременности, истмико-цервикальной недостаточности различной этиологии); при проведении выскабливания полости матки, вследствие искусственного прерывания беременности в ранних и поздних сроках, по медицинским или социальным показаниям. В асептических условиях под внутривенной анестезией шейка матки обнажалась ложко-образными зеркалами. После этого производили биопсию слизистой боковых стенок влагалища биопсийными микрощипцами. При повышенной кровоточивости тканей накладывали гемостатическую губку.
После забора биопсийный материал помещался в транстпортный контейнер с жидкой питательной средой № 199. Контейнер обкладывался льдом. Эпителиальные клетки получали из биоптатов слизистой влагалища на вибраторе модели ВПП. Клетки дважды отмывали охлажденным ЗФР (рН 7,2) цетрифугированием при 800 об/мин по 10 мин. После определения концентрации взвеси клеток с помощью камеры Горяева под световым микроскопом, ее разводили до 1,5-2x10 кл/мл. Использовали во первых: суточные культуры УПМ выделенных от больных и во-вторых - лиофинизированные культуры. Все культуры дважды отмывали ЗФР от Среды высушивания и выращивания цетрифугированием ( 15000 об/мин по 10 мин). Для оценки адгезивной активности препаратов в форме суппозиториев в пробирки с 9 мм забуференного фосфатами 0,9% раствора хлорида натрия (ЗФР) с рН 7,2 помещали свечи, затем помещали на водяную баню при температуре 42С до полного растворения препарата, охлаждали в холодильнике до застывания жировой основы. Микробную взвесь отбирали пипеткой, дважды отмывали ЗФР центрифугинуванием 1200 оборотов в минуту. Далее готовили суспензию концентрацией 2x1 Ф микр.кл/мл. На 0,5 мл взвеси эпителиальных клеток наносили 0,5 мл взвеси бактериальной культуры. Клеточно-бактериальную смесь инкубировали в термостате при (37+1)С в течение 30 мин периодически встряхивая. Потом смесь трехкратно отмывали ЗФР от неприлипших микробов при 600 об/мин по 10 мин. Все манипуляции осуществляли на холоде. К осадку добавляли 1 -2 капли ЗФР и готовили мазки на стекле. Препараты фиксировали 96 спиртом и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Под световым микроскопом подсчитывали среднее количество бактерий прилипших к 25 эпителиоциту. При оценке адгезии каждого штамма микроорганизма опыт повторяли не менее 3-х раз. Подсчитывали средний показатель адгезии (СПА), число микробов на 1 клетку - микроб/ клетка в 10-ти полях зрения, учитывая результаты всех опытов. Степень адгезивности считали нулевой при СПА от 0 до 0,99; низкой - от 1,00 до 1,99; средней - от 2,00 до 3,99 и высокой 4,00.
Настоящая работа проводилась в родильном доме при городской больнице № 72 Кунцевского района г. Москвы, являющемся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии Росийской Медицинской Академии Последиплоного образования.
Для решения поставленных задач обследовано 183 женщины во 2-ом и 3-ем триместре беременности. Из общего количества различные нарушения микрофлоры были диагностированы у 135. Выбыли из наблюдения — 32 беременные, ay 16 пациенток - обнаружение вируса простого герпеса, цитомегаловираса, микоплазм, уреаплазм, хламидии, гонококков и трихомонад послужило причиной исключения из исследования. Обязательным условием являлось отсутствие незащищенных половых контактов на время лечения и последующего наблюдения за женщинами.
Клиническое обследование беременных включало: подробный анамнез (особенности соматического статуса, менструальной и генеративной функции; наличие гинекологических и сексуально-трансмиссивных заболеваний), особенности течения настоящей беременности в каждом триместре и проводимой терапии. Особое внимание обращали на влагалищные мазки, взятые в женской консультации и эффективность проводимого лечения.
Изучение специфической активности различных лекарственных форм пробиотиков
В настоящее время специфическая активность пробиотиков разных лекарственных форм (в соответствии с ФС) оценивается по их антагонистической активности, или активности кислотообразования, и по количеству живых микробов в дозе препарата. Все эти показатели одинаковы для вышеперечисленных лекарственных форм. Однако следует отметить, что при этом не учитывается такой важный показатель, как адгезивная активность, который, по мнению многих исследователей, является одним из начальных этапов колонизационной активности (112,124).
Биоспорин выпускается в форме лиофилизата и таблеток, применяется per os и вагинально в виде аппликаций. В настоящее время Екатеринбургским Центром военно-промышленных проблем разрабатывается новая лекарственная форма биоспорина - вагинальные суппозитории. Целью исследования было изучение адгезивной и антагонистической активности суппозиториальной формы биоспорина в сравнении с пробиотиками различных лекарственных форм, традиционно применяющимися в акушерско-гинекологической практике.
Антагонистическая активность биоспорина и пробиотиков, применяемых в акушерско- гинекологической практике. В связи с тем , что суппозитории биоспорина являются новой лекарственной формой препарата , следовало изучить влияние компонентов свечевой основы биоспорина на показатели антагонистической активности . Была исследована антагонистическая активность пробиотиков биоспорина, лактобактерина, ацилакта, бифидумбактерина, выпускаемых в виде лиофильно высушенной массы во флаконах и в суппозиториях.ческие серии пробиотиков, кроме биоспорина " суппозитории ". Данная лекарственная форма была представлена на доклинические исследования. Исследования показали, что только биоспорин обладает наиболее выраженной антагонистической активностью по отношению к клиническим штаммам грибов рода Candida (от 27,5 до 28,25 мм), тогда как кисломолочные пробиотики (ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин) проявляли низкую или нулевую антагонистическую активность (от 4,0 до 6,6 мм). В отношении S. aureus высокая антагонистическая активность выявлена у биоспорина и бифидумбактерина (зоны задержки роста тест-культур составили в среднем от 23,83 до 27,15 мм), ацилакт и лактобактерин также проявляли высокую для этих пробиотиков антагонистическую активность (18,7-21,9 мм). 21,9) (рис. 4). Исследования показали, что наиболее высокая антагонистическая активность по отношению к условно-патогенным микроорганизмам семейств Enterococcus и Streptococcus наблюдается у биоспорина (25,35-27,62 мм), бифидумбактерин также проявляет высокую антагонистическую активность (20,0-22,57 мм), лактобактерин обладает умеренной антагонистической активностью по отношению к аэробным условно-патогенным микроорганизмам (12,0-21,9 мм.). Антагонистическая активность ацилакта по отношению к условно-патогенным микроорганизмам ниже, чем у бифидумбактерина и лактобактерина (11,14-19,8 мм). В результате исследований выявлено, что споровый пробиотик биоспорин в различных лекарственных формах (лиофильно высушенная биомасса, суппозитории) проявляет высокую антагонистическую активность в отношении УПМ и грибов рода Candida, следовательно, может использоваться при лечении вульвовагинального кандидоза у беременных. Исследования по изучению антагонистической активности были подтверждены результатами микробиологических исследований влагалищного отделяемого у беременных с различными нарушениями влагалищного микробиоценоза до и после лечения споровым пробиотиком биоспорином.
Бифидумбактерин проявляет выраженную антагонистическую активность по отношению к УПМ (17,14-24,2 мм).
В связи с тем, что для бацилл влагалище не является свойственным им биоценозом, и они быстро элиминируются из организма, на втором этапе лечения после применения биоспорина возможно использование бифидумбактерина per os и местно в виде аппликаций для коррекции дисбиотических состояний, с целью создания благоприятных экологических условий во влагалище и стимуляции роста собственной лакто- и бифидофлоры.
Исследования показали, что молочнокислые пробиотики (лактобактерин, ацилакт) проявляют разную антагонистическую активность по отношению к УПМ влагалища. По отношению к штаммам S.am eus, Е.соИ и P.vulgaris лактобактерин и ацилакт показывают высокую антагонистическую активность (от 16,0 до 21,9 мм), по отношению к штаммам Enterococcus spp. и Streptococcus spp. - от умеренной до низкой (от 9,5 до 17,57 мм). Антагонистическая активность лактобактерина, ацилакта и бифидумбактерина по отношению к грибам рода Candida низкая или близка к нулевой и составляет в среднем 4-6 мм. Таким образом, проведенная работа подтвердила данные клинических исследований о неэффективности использования лактосодержащих пробиотиков в лечении вульвовагинальных кандидозов. В работе показано, что форма выпуска пробиотиков ( лиофильно высушенная биомасса, суппозитории), применяемых в акушерско-гинекологической практике, не влияет на показатель антагонистической активности (р 0,05). Адгезивная активность биоспорина и пробиотиков, традиционно применяемых в акушерстве и гинекологии. Нами была изучена адгезивная активность пробиотиков в виде лиофилизированной биомассы во флаконах и в свечевой форме. В экспериментах использовали методику В.И.Брилиса определения адгезии на эритроцитах и Е.М.Горской на эпителиальных клетках влагалища в модификации Л.Г.Созаевой. Было доказано, что штаммы, входящие в пробиотики (биоспорин, лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт ), применяемые в гинекологической практике (лекарственная форма-флаконы), обладают различным уровнем адгезивности к эритроцитам и к эпителиоцитам влагалища. Однако, как жировая основа препаратов влияет на такой важный поазатель колонизационной активности, как адгезивность, не было изучено. В связи с вышеизложенным целью нашего исследования было изучение влияния лекарственной формы на уровень адгезивной активности. Для сравнения в исследовании были использованы пробиотики, традиционно применяемые в гинекологии: лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин в виде лиофильно высушенной биомассы во флаконах и в суппозиториях.
Клиническая характеристика и жалобы обследованных беременных после лечения через 7-10 суток
Данные литературы последнего десятилетия, посвященные проблеме вагинальных инфекций в акушерско-гинекологической практике, свидетельствуют о реальной клинической значимости этой патологии. С ними связаны осложнения во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
Основная роль в возникновении воспалительных заболеваний гениталий отводится условно- патогенным микроорганизмам. Присутствие этих микробов в вагинальном отделяемом ведет к нарушению количестенного и качественного состава нормальной микрофлоры и проявляется прежде всего исчезновением лактобацилл, которые обеспечивают 1 -2 степень чистоты. Во время беременности, на фоне ослабления защитных функций организма женщины, во много раз увеличиваетсмя вероятность развития инфекционных осложнений, вызванных условно-патогенной флорой.
Сохранение оптимального количественного соотношения микробных ассоциантов и предотвращение заселения биотопа влагалища посторонними микроорганизмами обеспечивает резидентная флора. Анализ литературных данных свидетельствует, что по мере увеличения срока беременности, состав резидентной микрофлоры влагалища меняется.
У здоровых женщин эти изменения имеют обычно доброкачественный характер, тогда как при наличии дисбиотических процессов влагалища, это может вызвать угрозу прерывания беременности, фето-плацентарную недостаточность и задержку внутриутробного развития плода. В родах это может привести к развитию хориоамнионита, слабости родовой деятельности, патологической кровопотери. В послеродовом периоде могут возникнуть: субъинволюция матки, эндометрит и расхождение швов послеоперационных ран. По мнению многих авторов данные осложнения беременности, родов и послеродового периода являются самыми частыми при наличии нарушенного микробиоценоза влагалища. Поэтому разработка путей профилактики послеродовых гнойно 87 септических осложнений у родильниц, определяет целесообразность расширения спектра неспецифических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища беременных.
Оптимальной схемой в коррекции дисбиотических состояний влагалища является комбинированная терапия, что соответствует многим литературным данным. В состав комбинации, как правило, входит антибактериальный и пробиотик.
Выбор антибиотика у беременных, основывается на необходимости исключения отрицательного влияния на плод. При пероральном приеме данных медикаментов, учитывая их тератогенный эффект, могут возникнуть различные пороки развития. Поэтому интравагинальная терапия по сравнению с системным применением препаратов, является более предпочтительным способом лечения беременных. Следует отметить, что антибактериальные препараты оказывают сильное бактерицидное действие на анаэробные микроорганизмы и вместе с этим происходит уничтожение лакто- и бифидофлоры, отвечающей за нормальный микробиоценоз влагалища.
На втором этапе лечения, с целью восстановления эубиоза используют бактерийные препараты из живых микробных культур - бифидумбактерин, ацилакт, лактобактерин. Следует особо подчеркнуть, что бактерии, входящие в эти пробиотики продуцируя молочную кислоту в процессе жизнедеятельности, могут тем самым индуцировать рост грибов Кандида.
В настоящее время ведется много работ по внедрению в практику споровых пробиотиков. Опубликовано множество сообщений о высокой эффективности биоспорина, в качестве средства лечения ОКИ, дисбактериозов кишечника, бактериального вагиноза и вагинального кандидоза. Однако существующие лекарственные формы (флаконы, таблетки) неудобны в интравагинальном применении. Поэтому разработка новых схем терапии с использованием свечевой формы пробиотика является важной задачей. Все вышеизложенное обуславливает актуальность исследований, целью которых являлось использование биоспорина для коррекции микробиоценоза влагалища беременных и определении его роли в снижении частоты гнойно-воспалительных осложнений у родильниц при самопроизвольных и оперативных родах.
Данная работа проводилась в родильном доме при городской клинической больнице № 12 Кунцевского раойна г. Москвы, являющейся базой кафедры акушерства и гинекологии РМАПО.
Обследовано 183 женщины во 2-м и 3-м триместрах беременности. Из общего количества различные нарушения микрофлоры были диагностированы у 135. Обнаружение вируса простого герпеса, цитомегаловируса, микоплазм, уреаплазм, хламидий, гонококков и трихомонад послужило причиной исключения из исследования 48 беременных. Всем беременным на первом этапе проводилось клиническое и инструментальное обследование.
При ретроспективном анализе выявлено наличие различной экстрагенитальной патологии у всех пациенток. Заболевания желудочно-кишечного тракта обнаружены в 20,7% и мочевыделительной системы в 25,9% случаев. Таким образом, прослеживается зависимость возникновения дисбиоза процессов влагалища от целого ряда патологических состояний, способствующих в дальнейшем развитию инфекционного процесса, в частности во влагалище.
При анализе гинекологического анамнеза было установлено, что 114 (84,4%) обследованных, в прошлом получали лечение по поводу воспалительных процессов влагалища, шейки матки и придатков, причем, длительность заболеваний составила к моменту наступления настоящей беременности от 6 месяцев до 4-х лет.
![Микробиоценоз влагалища и методы его коррекции у больных с урогенительным хламидиозом [Электронный ресурс]](/i/i/4455/197792.png "Микробиоценоз влагалища и методы его коррекции у больных с урогенительным хламидиозом [Электронный ресурс] Мусаева Зульфия Мусаевна")