Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные методы диагностики и лечения хронической плацентарной недостаточности (обзор литературы) 10
1.1. Современные возможности диагностики хронической плацентарной недостаточности. 12
1.2. Медикаментозное лечение хронической ПН. 21
1.3. Немедикаментозные методы лечения хронической ПН. 25
1.3.1. Физические факторы в лечении хронической ПН 26
1.3.2. Биофизическая характеристика электромагнитного излучения миллиметрового диапазона как лечебного фактора 29
1.3.3. Обоснование использования электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в комплексном лечении хронической ПН. 34
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 37
2.1. Материал исследования 37
2.1.1. Объект исследования 37
2.1.2. Принципы и методика применения опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона 39
2.1.3. Клиническая характеристика групп наблюдения 42
2.2. Методы исследования 48
ГЛАВА III. Характеристика состояния некоторых систем гомеостаза у беременных с хронической плацентарной недостаточности и оценка влияния на них опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона 57
3.1. Особенности клинических проявлений хронической плацентарной недостаточности в изучаемых группах 57
3.2. Особенности системы гемостаза у беременных с хронической ПН 58
3.2.1. Изменения в системе гемостаза при опосредованном воздействии электромагнитного излучения миллиметрового диапазона 61
3.3. Влияние опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток при компенсированных
формах хронической ПН 65
3.3.1. Влияние опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток при субкомпенсированных формах хронической ПН 71
3.4. Кардиомониторное наблюдение за функциональным состоянием плода 75
3.5. Особенности опосредованного влияния электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на эндокринную функцию фетоплацентарного комплекса. 79
ГЛАВА IV. Оценка влияния опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности на течение беременности, родов состояние плода и новорожденного 86
4.1. Особенности течения беременности и родов. 86
4.2. Оценка состояния здоровья и физического развития новорожденных от матерей с хронической ПН 90
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 97
ВЫВОДЫ 112
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115
- Современные возможности диагностики хронической плацентарной недостаточности.
- Принципы и методика применения опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона
- Особенности клинических проявлений хронической плацентарной недостаточности в изучаемых группах
- Особенности течения беременности и родов.
Введение к работе
В современном акушерстве и перинатологии по-прежнему актуальными остаются вопросы, связанные с терапией гестационных осложнений, в основе которых лежат нарушения физиологического взаимодействия между материнским, плацентарным и плодовым компонентами фетоплацентарной системы. Развитие синдрома плацентарной недостаточности (ПН), обусловленное морфо-функциональными изменениями в плаценте, сопровождается внутриутробной гипоксией, задержкой роста и развития плода и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности [5, 79,127,212].
Частота хронической ПН достаточно велика:: при привычном невынашивании колеблется от 20 до 50 % [52], при гестозах - 40-50 % [25, 97], при экстрагенитальной патологии 24-45 % [60, 70], а на фоне внутриутробной инфекции достигает 50-60 % [92, 93].
В основе хронической ПН любой этиологии лежат нарушения гемодинамики, микроциркуляции, реологии и обменных процессов в маточно-плацентарном комплексе, которые тесно связаны между собой и нередко взаимообусловлены [5, 61, 177]. Своевременная диагностика и патогенетическая коррекция выявленных патологических сдвигов в различных звеньях единой функциональной системы мать-плацента-плод имеют важнейшее значение для улучшения перинатальных исходов у беременных.
Фармакотерапия плацентарной недостаточности носит комплексный, подчас полипрагматический характер, главными направлениями которого являются улучшение маточно-плацентарного кровотока, интенсификация газообмена, коррекция реологических и коагуляционных свойств крови, нормализация сосудистого тонуса и сократительной активности матки, б усиление антиоксидантной защиты, оптимизация метаболических и обменных процессов [6,27,98].
Многочисленность используемых фармакологических средств для лечения хронической ПН свидетельствует о недостаточной эффективности терапии данной патологии. С другой стороны, интенсивная медикаментозная терапия, сопровождаемая фармакологическими нагрузками на маточно-плацентарный комплекс, является небезразличной как для самой беременной, так и для плода/новорожденного [1,31,169, 209]. С этих позиций заслуживают внимание немедикаментозные способы лечения хронической ПН, среди которых, широкое применение нашли преформированные физические факторы, дифференцированно регулирующие вазотропный эффект: гальванические и импульсные токи различных частот, магнитные и электромагнитные поля в широком частотном диапазоне, ультразвук, эндоваскулярное лазерное и экстракорпоральное квантовое облучение крови [5,44,51, 54,61, 88].
Для лечения хронической плацентарной недостаточности используются различные способы рефлексотерапии и электротерапии [154], озонотерапии [45].
Таким образом, существуют разнообразные схемы лечения хронической плацентарной недостаточности с использованием как изолированной фармакотерапии, так и в сочетании с физиотерапевтическими методами воздействия в различные сроки беременности. Однако при этом не всегда удается получить положительный эффект, что диктует необходимость дальнейшей разработки эффективных методов лечения данной патологии.
Наше внимание в литературе привлекли сведения о возможности использования с терапевтической целью электромагнитного излучения миллиметрового диапазона при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, гнойных инфекций, ишемической болезни сердца, неврологических заболеваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [36, 43, 49, 59, 65], воздействуя на биологически активные зоны Захарьина-Геда, область крупных суставов, точки акупунктуры и места геометрической проекции на кожу крупных сосудов [10,30,58,72].
Разрабатывая новый способ лечения хронической ПН с использованием преформированного физического фактора необходимо учитывать отсутствие его отрицательного воздействия на беременную и плод в сочетании с высокой эффективностью и хорошей переносимостью.
Предшествующие клиническому применению электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в акушерской практике, экспериментальные исследования продемонстрировали отсутствие отрицательного воздействия данного преформированного физического фактора на течение беременности и состояние потомства при рождении у животных [135].
В доступной литературе имеются единичные сведения о применении электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в акушерской практике при лечении угрозы прерывания беременности. При этом не отмечается вредного воздействия на беременную и плод [38, 132].
Цель работы
Повысить эффективность терапии хронической плацентарной недостаточности путем введения в комплекс лечебных мероприятий опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона.
Задачи исследования
1. Изучить влияние опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в составе комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности на показатели системы гемостаза.
Изучить особенности маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при хронической плацентарной недостаточности под влиянием опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в составе комплексной терапии.
Оценить состояние эндокринной функции фетоплацентарного комплекса при хронической плацентарной недостаточности на фоне опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в составе комплексной терапии.
Изучить влияние опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в составе комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного.
Научная новизна
Показана эффективность влияния опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на показатели системы гемостаза, параметры маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, эндокринную функцию фетоплацентарного комплекса у беременных, страдающих хронической плацентарной недостаточностю.
Разработан и внедрен в акушерскую практику новый немедикаментозный способ лечения хронической плацентарной недостаточности с использованием опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в составе комплексной терапии.
Практическая значимость работы
На основании полученных данных усовершенствованы методы ведения беременных, страдающих хронической ПН, повышена эффективность лечения данной патологии за счёт использования опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона. Включение данного преформированного физического фактора в комплекс терапии хронической ПН позволило снизить фармакологическую нагрузку на мать и плод и улучшить течение беременности и родов.
При использовании предложенного способа лечения хронической ПН отсутствует необходимость применять дорогостоящие фармпрепараты, которые используются при проведении медикаментозной терапии (актовегин, кокарбоксилаза), что позволяет снизить затраты, при сохранении высокой эффективности лечения. Предложенный способ экономичен, технически прост, может быть использован в условиях женских консультаций и отделениях патологии беременности родильных домов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Использование опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в составе комплексной терапии хронической ПН оказывает положительное влияние на состояние системы гемостаза, маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, эндокринную функцию фетоплацентарного комплекса, нарушения в которых являются основными звеньями развития ПН.
Применение курса опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в составе комплексной терапии хронической ПН способствует снижению фармакологических нагрузок на беременную и плод.
Эффективность использования опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в составе комплексной терапии при лечении хронической ПН зависит от степени нарушений в маточно-плацентарном комплексе, что диктует необходимость ранней диагностики для возможности использования патогенетически обоснованной коррекции.
Современные возможности диагностики хронической плацентарной недостаточности
Под плацентарной недостаточностью понимают клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на патологические состояния организма матери, клиническими проявлениями которого являются внутриутробная гипоксия, задержка роста и развития плода [5,61,79,208].
Диагностика хронической ПН основана на использовании прямых, косвенных, специальных неинвазивных и инвазивных методов диагностики.
Антенатальная ультразвуковая диагностика является эффективным прямым методом исследования фетоплацентарного комплекса [79, 85, 106, 109, 114, 161]. Данные ультразвукового исследования отражают состояние фетоплацентарной системы и её компенсаторно-приспособительных реакций на момент исследования в зависимости от наличия и степени выраженности фетоплацентарной недостаточности [151, 170, 208]. В доступной отечественной и зарубежной литературе нет научных сообщений о каких-либо вредных последствиях воздействия низкочастотного ультразвука, который в настоящее время используется в ультразвуковых диагностических приборах, на беременную и плод. Однако некоторые авторы считают, что нельзя полностью исключить возможное неблагоприятное воздействие ультразвука, как физического фактора, на процессы эмбриогенеза и развития беременности в целом [47,75,121,215].
Эхографическими маркерами плацентарной недостаточности являются аномалии строения, расположения, прикрепления плаценты и пуповины, а также структурные изменения в плаценте, не соответствующие её нормальному созреванию [6, 67, 89, 105, 214]. Наиболее часто при хронической ПН отмечается опережение степени зрелости плаценты гестационного срока - преждевременное созревание плаценты [6, 47]. Отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока встречается реже и является менее благоприятным прогностическим признаком, сопутствуя тяжёлым перинатальным исходам [94].
Ультразвуковое исследование высоко информативно для оценки соответствия фетометрических показателей (бипариетальный и лобно-затылочный размеры головки плода, средний; диаметр живота, длина бедренной, плечевой и болыпеберцовой костей) гестационному сроку [5, 85, 170, 202]. Отставание этих показателей на две недели и более от соответствующего гестационного срока указывает на задержку внутриутробного развития (ЗВУР) плода [54]. Более точной в настоящее время считают диагностику ЗВУР плода на основании сопоставления полученных данных с должными, представленными в виде перцентильных таблиц. Синдром ЗВУР плода диагностируется при снижении фетометрических показателей ниже 10 перцентили [117,118,119,158,166].
Применение в антенатальной диагностике ультразвуковой аппаратуры, работа которой основана на эффекте Допплера, позволяет изучать гемодинамические процессы в системе мать-плацента-плод, нарушение которых играют важную роль в патогенезе плацентарной недостаточности [84, 112, 129, 149, 173, 213]. Высокая информативность, неивазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности делают этот метод исследования незаменимым [29, 85,111,148,174,176,181].
Принципы и методика применения опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона
Лечение женщин, страдающих хронической ПН, проводилось после комплексного обследования в отделении патологии беременности родильного дома городской клинической больницы № 20 г. Красноярска.
Нами выбрана методика позволяющая сочетать положительные эффекты высокочастотного электромагнитного поля и возможности позитивного влияния на патологические изменения в системе мать-плацента-плод.
Для проведения курса терапии опосредованным воздействием электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в нашей работе использовался аппарат КВЧ-терапии "Стелла-1" (Производитель ИЧП "Спинор", г. Томск, номер Госреестра 95/311-199), состоящий из блока питания, управления и миниатюрных выносных излучателей, генерирующих волны миллиметрового диапазона различных частот, работающих в импульсном режиме (рис. 1).
Излучаемая мощность передавалась к зоне проекции сосудистого пучка в области локтевого сгиба посредством гибкого сменного излучателя сечением 1,6 х 1,4 см. Особенность распространения миллиметровых волн до 2-х см в диаметре вокруг среза излучателя исключала необходимость установления локализации точной проекции сосудистого пучка.
Процедуры проводились в палате, пациентки занимали удобное положение на кровати. В течение часа после процедуры рекомендовался отдых.
После подготовки аппарата к работе (проверки сохранности, присоединения излучателя) производилось. воздействие на зону проекции сосудистого пучка (сосудистое русло кубитальной вены) в области локтевого сгиба. Курс лечения включал 10 процедур, по одной ежедневно, продолжительность 1-ой процедуры составляла 10 минут, постепенно при каждой последующей длительность воздействия увеличивали, до 18-20 минут при последней (патент на изобретение РФ № 2198701 "Способ комплексного лечения хронической фетоплацентарной недостаточности" от 20.02.2003).
Выбор облучаемой зоны (проекции сосудистого русла кубитальной вены в области локтевого сгиба) обусловлен механизмами взаимодействия миллиметровых волн низкой интенсивности с биологическими объектами. Электромагнитное излучение миллиметрового диапазона относят к классу информационных сигналов, характер воздействия которых сопровождается трансформацией волн внутри организма. Лечебный эффект миллиметровых волн связан с существующими внутри организма каналами передачи информации (капиллярными сосудами, нервными волокнами, гуморальной средой), так как из-за малой длины волны крайне высокочастотное излучение обладает низкой проникающей способностью в ткани и органы [10].
Клиническими экспериментами было доказано, что биологические эффекты в миллиметровом диапазоне волн имеют частотную зависимость [13, 72]. При выборе длины волны мы руководствовались описанными в доступной литературе полученными терапевтическими эффектами данного преформированного фактора. Особенностью влияния электромагнитного излучения длиной волны 7,1 мм является улучшение микроциркуляции, нормализация реологических свойств крови [59]. Отмечена отчётливая тенденция сдвигов показателей системы гемостаза в сторону гипокоагуляции [30].
Особенности клинических проявлений хронической плацентарной недостаточности в изучаемых группах
Клиническая картина хронической ПН обусловлена нарушением основных функций плаценты, клиническими проявлениями которых является развитие синдрома ЗВУР и внутриутробной гипоксии плода.
У всех пациенток на основании данных анамнеза, лабораторных тестов (биохимических, гемостазиологических, гормональных), ультразвукового исследования, допплерометрии, кардиотахографии были диагностированы компенсированные и субкомпенсированные формы хронической ПН.
Функционально-морфологическими составляющими системы гемостаза являются: стенки кровеносных сосудов, тромбоциты и плазменные ферментативные системы. Исходя из этого выделяют два основных компонента гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный или первичный и вторичный коагуляционный гемостаз [8]. При физиологически протекающей беременности между различными функционально-морфологическими компонентами системы гемостаза существует динамическое равновесие, которое обеспечивается специальной системой регуляции агрегантного состояния крови. При различных видах акушерской патологии функционирование системы нарушается, в результате чего развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) [6].
С целью изучения особенностей функционального состояния показателей системы гемостаза у беременных, страдающих компенсированной и субкомпенсированной формами хронической ПН, нами была произведена сравнительная оценка гемостазиограмм от пациенток контрольной и основной групп с данными при физиологически протекающей беременности (для чего параметры системы гемостаза были взяты у 34 практически здоровых женщин с неосложненным течением гестационого процесса с 24 по 31 неделю беременности) (табл. 8).
Установлено, что на фоне хронической ПН отмечается повышение тромбинового потенциала крови — состояние реальной или потенциальной гиперкоагуляции. Об этом свидетельствует укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в основной и контрольной группах на11%и11,3% соответственно (р 0,001). Достоверно повышается уровень протромбинового индекса (ПТИ) (р 0,001), при снижении показателя тромбинового времени (ТВ) в обеих группах беременных (р 0,05-0,01).
Особенности течения беременности и родов
Эффективность терапевтических мероприятий хронической ПН, основанная на уменьшении или ликвидации степени тяжести: основных клинических проявлений плацентарной недостаточности, обеспечивает нормальное течение беременности и внутриутробное развитие плода, что будет способствовать нормальному течению адаптационных процессов новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Нами было произведено динамическое наблюдение за дальнейшим течением беременности у пациенток основной и контрольной групп.
При сравнительной оценке особенностей дальнейшего течения беременности (табл. 20) выявлено, что в группе пациенток, получивших курс опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в составе комплексной терапии хронической ПН, он был более благоприятным, с меньшим, чем в контрольной группе числом осложнений гестационного периода.
Так, физиологическое течение беременности наблюдалось в 65,7 % случаев, против 35,0 % - контрольной (р 0,01).
Наиболее частым осложнением беременности был поздний гестоз, имеющий место в 20,0 % случаев основной группы и в 42,5 % - контрольной (р 0,02). Причем, включение опосредованного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в состав комплексного лечения хронической ПН позволило избежать возникновения тяжелых форм гестозов, в то время как в группе пациенток, получавших медикаментозную терапию, достоверно преобладали пациентки с выраженными клиническими проявлениями гестоза (р 0,05). Угроза прерывания беременности имела место у 7,1 % беременных основной группы и 17,5 % - контрольной.
