Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение поздних гестозов до настоящего времени остается одной из наиболее важных проблем современного акушерства. Это объясняется тем, что частота возникновения позднего гестоза не имеет существенной тенденции к снижению, а в структуре материнской и перинатальной смертности поздний гестоз занимает одно из первых мест (В.И. Грищенко и соавт., 1986, Н.А. Жаркий, 1989).
Согласно современным представлениям частота поздних гестозов колеблется по данным разных авторов до 14% (Э.К. Айламазян, 1985: L.Heilmann, 1987; И.П.Иванов, 1987; В.Н. Серов и соавт., 1989; А.Маиге и соавт., 1992).
Поздний гестоз в преобладающем большинстве наблюдений присутствует в виде сочетанных форм, то есть развивается у беременных с предшествующими органными заболеваниями, системными нарушениями обмена веществ или несовершенством регуляторных гомеостатических механизмов. Сочетанная форма позднего гестоза чаще всего развивается на фоне диэнцефаль-ного нейро-обменно-эндокринного синдрома, заболевания почек, гипертонической болезни.
В последние годы значительное внимание уделяется изучению нарушения регуляции артериального давления (АД) при беременности. Исследование уровня диастолического артериального давления позволило выделить по тяжести две степени ги-пертензии у беременных: умеренную с ДАД более 90 мм рт. ст. до 110 мм рт. ст. и тяжелую с ДАД 110 мм рт. ст. и более ( О.М.Супряга, 1995).
Кроме того, автор различает несколько клинических форм артериальной гипертензии у беременных: хроническую гипертен-зию, гестационную гипертензию без протеинурии и гестацион-ную гипертензию с протеинурией. Причем, согласно данным
О.М. Супряга (1995) частота тяжелой гипертензии была достоверно выше в группах с хронической гипертензией (14,1 /о) и протеинурической гестационной гипертензией (9,8 /о) по сравнению с гестационной гипертензией без протеинурии (3,1 /о).
Именно экстрагенитальная патология ограничивает возможности адаптации к тем многочисленным изменениям, которые происходят во время беременности. Поздний гестоз является одной из ведущих причин материнской смертности - 20-25% (Г.М.Савельева и соавт., 1984; Д.Ю.Мирович и соавт., 1988). Неблагоприятное влияние позднего гестоза на плод выражается в развитии хронической гипоксии, уменьшении его средней массы, нарушении соотношения массы тела и роста, вялости, понижении тонуса мышц, заторможенности двигательных рефлексов, изменению сосудистых и двигательных систем.
Большинством исследователей установлено, что наиболее часто гипотрофия наблюдается при тяжелом течении позднего гестоза: чем раньше начался поздний гестоз, тем в большей степени выражена гипотрофия плода (Е.М.Вихляева и соавт., 1981; Г.Эггерс, С.Холлбейм, 1984). Гипотрофия плода при позднем гестозе наблюдается в 6,8-15 /о, при длительном его течении в 37,6% случаев (А.Н. Кирющенков, 1978; В.В.Горячева, 1990)
Остается высокой перинатальная смертность, в 3-4 раза превышающая таковую у здоровых женщин. Перинатальная смертность при тяжелом течении позднего гестоза может достигать 160-410%о (Ф.Зуспан и О.Шаугнесси, 1981), с мер-творождаемостью до 106%о (И.Н.Иванов, 1982).
Тяжесть состояния беременных с поздним гестозом обусловлена синдромом полиорганной недостаточности, при котором присутствуют все признаки критического состояния, выраженные в различной мере. Это - гиповолемия, централизация кровообращения, гипоксия, нарушение кровообращения в жиз-
»
ненно важных органах - мозге, почках, печени. Ухудшаются реологические свойства крови, проявляется микротромбоз, возникает диффузионно-перфузионная недостаточность. Тяжелое состояние беременной усугубляется компенсаторным генерализованным сосудистым спазмом, нарушением всех видов обмена веществ. Неблагоприятное влияние позднего гестоза на плод, тяжелые последствия для здоровья матери побуждают совершенствовать терапию позднего гестоза.
Проблема лечения позднего гестоза остается одной из центральных в акушерстве (О.Б.Мамиев, 1984; Т.И.Костенко, С.И.Фофанов, 1989; В.Н.Серов и соавт., 1989; B.Warkentin, 1990; C.Sohn, N.Stolz, 1991). Ввиду недостаточности эффективности существующих методов лечения позднего гестоза, представляется весьма актуальным оптимизация медикаментозной коррекции многообразных клинических проявлений.
Традиционная медикаментозная схема лечения не исчерпывает проблему позднего гестоза и не всегда оказывается достаточно эффективной. В то же время сама медикаментозная нагрузка, подчас весьма значительная, сопряжена с дополнительным перинатальным риском. Поэтому особую актуальность приобретает проблема создания методики лечения позднего гестоза, включающей минимальное количество медикаментозных средств.
Поставленная цель достигается введением в схему лечения позднего гестоза инфузии дофамина в дозе 2-5 мкг/кг/мин в течении 8-16 часов дифференцированно в зависимости от типа кровообращения (гипер-, нормо- или гиподинамический). Дофамин, применяемый в мини- дозах, способен возбуждать специфические рецепторы, что приводит к расширению сосудов, увеличению почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и диуреза, ликвидации спазма прекапиллярных сфинктеров и выраженному инотропному эффекту на миокард.
Учитывая фармакодинамические свойства применяемого дофамина, появилась возможность значительно редуцировать медикаментозный комплекс и к тому же оптимизировать результаты проводимой терапии.
Цель исследования. Определить особенности гемодинамики, микроциркуляции при поздних гестозах и усовершенствовать методику терапии поздних гестозов с применением мини— доз дофамина.
Основные зал я чи исследования.
-
Уточнить особенности гемодинамических нарушений при поздних гестозах (при различных клинических вариантах и степени тяжести заболевания).
-
Изучить влияние различных мини-доз и режима применения дофамина на эволюцию симптомов позднего гестоза.
-
Провести сравнительный анализ эффективности лечения поздних гестозов традиционным методом и в условиях применения мини-доз дофамина.
-
На основании полученных данных разработать и внедрить в практику работы акушерских стационаров комплексный метод лечения поздних гестозов с дифференцированным подбором доз дофамина.
Научная новизна исследования. Получены новые данные о характере нарушений микроциркуляции, центральной гемодинамики и их роли в патогенезе поздних гестозов, а также впервые в комплексной терапии позднего гестоза применены мини-дозы дофамина, уточнены его дозировки и режим применения для достижения необходимого терапевтического эффекта. Разработана методика индивидуального подбора доз дофамина
в зависимости от состояния гемодинамических нарушений. Получены новые данные о результатах воздействия комплексной терапии с применением мини-доз дофамина на состояние центральной гемодинамики (ЦГ), мозгового кровотока (МК), микроциркуляции (МКЦ). Разработан и внедрен в практику науч-нообоснованный метод интенсивной комплексной терапии поздних гестозов с применением мини-доз дофамина.
Практическая значимость работы. Предложенный нами метод лечения беременных, страдающих поздними гестоза-ми, позволяет повысить терапевтический эффект и купировать проявления позднего гестоза. При клинических испытаниях данного способа лечения позднего гестоза выявлены определенные преимущества: позволяет значительно уменьшить количество и дозы применяемых дополнительно лекарственных препаратов, а также полностью исключает применение диуретических препаратов. Метод дает возможность пролонгировать беременность на 2-3 недели на фоне проводимой терапии, нормализовать показатели центральной гемодинамики (ЦГ) и мозгового кровотока (МК); способствует уменьшению или купированию имеющихся нарушений микроциркуляции; сокращает сроки лечения в послеродовом периоде в среднем на 7 дней.
Кроме того, показатели центральной гемодинамики, мозгового кровотока и состояния микроциркуляции могут использоваться в качестве надежных критериев для оценки эффективности проводимого лечения.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанный комплексный метод лечения поздних гестозов с применением мини-доз дофамина внедрен в практическую деятельность родильных стационаров Астраханской области.
Апробация работы.
-
На совместном заседании кафедр Астраханской государственной медицинской академии, сотрудников городского клинического родильного дома №2 и отделения анестезиологии и реанимации НПМК. "Экологическая медицина".
-
На межкафедральной конференции акушеров-гинекологов Волгоградской государственной медицинской академии.
Результаты исследования докладывались на научно-практических конференциях и сессиях АГМА (1991, 1992, 1993, 1995 гг.); на заседаниях научного общества акушеров-гинекологов (1993, 1995, 1996 гг.).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 143 источника, в том числе 92 отечественных и 51 источник зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 35 таблицами.
![Эффективность применения комбинированной терапии бактериальных вагинозов у женщин, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды металлополютантами [Электронный ресурс]](/i/i/4452/199941.png "Эффективность применения комбинированной терапии бактериальных вагинозов у женщин, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды металлополютантами [Электронный ресурс] Дзагоева Фатима Булатовна")
