Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Трубно-перитонеальное бесплодие Эпидемиология заболевания. 10
1.2 Трубно-перитонеальное бесплодие. Этиологические и патогенетические факторы 11
1.3 Трубно-перитонеальное бесплодие. Основные методы диагностики 26
1.4 Трубно-перитонеальное бесплодие Методы лечения 30
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 39
2.2 Схема проведения исследования 46
2 3 Методы исследования 46
2.4 Критерии оценки клинической эффективности, переносимости и безопасности 47
2.5 Лабораторные методы исследования 48
2.5.1 Общеклинические и биохимические методы исследования 48
2.5.2 Иммунологические методы исследования 48
2.6 Инструментальные методы исследования 50
2 7 Методы статистической обработки. 50
Глава 3 Результаты проведенного исследования 51
3.1. Результаты инструментального обследования 51
3.1.1 Данные эндоскопического метода исследования 51
3.1.2 Данные гистеросальпингографии 56
3.2 Исход лечения у больных с трубно-перитонеальным бесплодием 58
3.3 Результаты лабораторного обследования 60
3.3.1 Результаты исследования общеклинического анализа крови 60
3.3.2 Результаты исследования биохимического анализа крови 63
3.3.3 Результаты исследования иммунного статуса 64
3 3 4 Фагоцитоз 66
3.3.5 Результаты исследования кислородзависимой бактерицидности фагоцитарных клеток в НСТ-тесте 68
3.3.6 Иммуноглобулины сыворотки... 71
3.4 Результаты клинического обследования 72
Глава 4.Обсуждение 78
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Трубно-перитонеальное бесплодие. Этиологические и патогенетические факторы
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Данные эндоскопического метода исследования
- Результаты исследования кислородзависимой бактерицидности фагоцитарных клеток в НСТ-тесте
Трубно-перитонеальное бесплодие. Этиологические и патогенетические факторы
В руководстве В.П. Сметник (2001) выделено две основные формы трубного бесплодия нарушение функции маточных труб и органическое поражение маточных труб К функциональным расстройствам относят нарушение сократительной активности маточных труб: гипертонус, гипотонус, дискоординация Органические поражения включают спайки, непроходимость, перекрут, стерилизацию и пр. (60).
Перемещение оплодотворенной яйцеклетки в норме обеспечивается мышечными сокращениями, движением микроворсин реснитчатого эпителия слизистой оболочки маточной трубы и током жидкости Полноценное взаимодействие этих механизмов осуществляется на уровне двух основных систем - эндокринной и нервной, а, следовательно, подвержено влиянию половых гормонов в течение менструального цикла. Таким образом, при диагностике и лечении бесплодия трубного генеза необходимо учитывать этот многогранный фактор его формирования, который обеспечивает комплексный подход к изучению данной проблемы (77).
К нарушению функции маточных труб приводят многочисленные причины хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов и, особенно их соотношения и пр По мнению автора, воспалительные процессы в маточных трубах и области малого таза отражаются на функциональной активности маточных труб.
Органические поражения маточных труб сопровождаются их непроходимостью Причинами могут быть: воспалительные заболевания половых органов, пельвио - и общий перитонит, аппендицит с последующей аппендэктомией, оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб и пр.), послеродовые осложнения - воспалительные и травматические, полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза (60)
Воспалительные заболевания придатков матки занимают первое место среди всей гинекологической заболеваемости и играют ведущую роль в возникновении трубно-перитонеальной формы бесплодия. Среди всей амбулаторной патологии воспалительные заболевания органов малого таза составляют 60-65% и до 30% среди всех стационарных гинекологических больных (56,19,89,93) Так по данным С Н. Давыдова от 69 до 82% женщин с трубно-перитонеальным бесплодием имели воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе (14,79) Из этого числа лишь у 22,3% было острое воспаление, большинство женщин (52,9%) с самого начала имели хроническое, торпидное течение заболевания, а 24,8% пациенток считали себя здоровыми, и лишь целенаправленный сбор анамнеза позволил и у них предположить наличие воспалительного процесса (42).
В обзоре Л.В. Фандеевой с соавторами (1995) отмечено, что по данным анамнеза 83,2% больных перенесли в детстве различные инфекционные заболевания, 42,7% подверглись различным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости Искусственный аборт был произведен у 30,3% женщин, а самопроизвольный аборт - у 13% женщин. Кольпитом страдали 1,8% больных, эрозия шейки матки выявлена у 15,2%, метроэндометрит у 2,7% пациенток При первичном обращении к врачу по поводу бесплодия у 3,3% больных выявлен острый сальпингоофорит, причем из них в 0,6% случаев гонококковой этиологии; у 62,3% - хронический воспалительный процесс, причем у 74,2% из них отмечалось его рецидивирующее течение с формированием пиосальпинкса у 0,3% больных, а у 25,8% пациентов он протекал без явных обострений Оперативное вмешательство на придатках и матке перенесли 37,8% женщин (69).
За последние годы в мире отмечен рост числа воспалительных заболеваний органов малого таза на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25% у женщин с внутриматочными контрацептивами (ВМК), причем в три раза увеличилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии (56) По данным В.П. Сметник и соавт. (2001) и А.Н.Стрижакова и соавт. (1996), их доля в структуре всех воспалительных заболеваний женских половых органов составила 27% (65, 60). В отечественной литературе практически отсутствуют статистические данные о частоте гнойных заболеваний, как в регионах, так и по России в целом
По некоторым данным, в структуре гинекологических стационаров, оказывающих неотложную помощь, воспаление внутренних половых органов составляет от 17,8% до 28% (29). Частота гнойных форм воспалительных заболеваний придатков матки у больных, поступивших в гинекологические учреждения г Омска, например за период 1991-1994 гг составила 4,5-12% (3). По сведениям L.M Kottmann (1995), воспалительными заболеваниями органов малого таза более 1 миллиона американских женщин ежегодно (93).
Большинство авторов отмечают, что воспалительные заболевания не только занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но являются наиболее частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста и создают главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире.
Воспалительный процесс и его последствия часто необратимо калечат не только репродуктивную систему, но и нервную систему, влияя в значительной мере на психоэмоциональный статус пациенток (29).
В И Краснопольский с соавт приводят данные по бесплодию среди пациенток, перенесших эпизод острого воспаления придатков. Так, от 20 до 40% впоследствии имели бесплодие, около 3% имели внематочную беременность (29). Риск бесплодия возрастает с увеличением частоты эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) Так, один эпизод воспаления приводит к риску бесплодия в !3%, два - в 35%, три и более эпизода - в 55-75% (99,100). В исследовании Л.И.Степурко (1987), ведущей причиной вторичного бесплодия (73,7-74,7% случаев) явились воспалительные заболевания после ранее перенесенных искусственных и самопроизвольных абортов, после патологических родов-15,9-18% случаев, при внематочной беременности- 8,3-9,6% У всех обследованных автором больных установлен хронический сальпингит, причем изолированно он встречался редко,- лишь у 7,6% женщин Чаще воспаление маточных труб сочеталось со склерокистозом яичников (48,1%), фибромиомой матки, эндометриозом (7,4%), аномалиями развития матки (2,6%) Причиной же первичного бесплодия, которое наблюдалось у 51% обследованных женщин, явился спаечный процесс после перенесенных в прошлом операций на органах брюшной полости и малого таза в 3,5%- после микрохирургии и в 68,9%- общей хирургии Воспалительные заболевания гениталий, развившиеся на фоне детских инфекций и экстрагенитальных заболеваний, приводили к формированию бесплодия в 2,7-4,0% случаев (63).
Многие авторы отмечают также значительное «омоложение» воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Из всех больных сальпингитом 70%- женщины моложе 25 лет, 75% нерожавшие, при этом даже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия составляет от 5 до 20% (95,96,97).
Факторы риска развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов весьма разнообразны. Социально-демографические аспекты, такие, как семейное положение и возраст больных, в какой-то мере являются индикаторами полового поведения женщины, что, безусловно, оказывает влияние на риск возникновения воспалительных заболеваний гениталий. Одинокие женщины, живущие активной половой жизнью, принадлежат к группе более высокого риска по сравнению с замужними женщинами такого же возраста. К этой группе относятся и подростки, активно живущие половой жизнью, что предполагает возможность наличия нескольких половых партнеров и вследствие этого - более высокий риск заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) (86,92,94).
Так, по мнению Miller H.G. et al. (98). если женщина имела первый половой акт до 15 лет, то риск ИП ПП, возрастает в 4 раза, а воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ)- в 2 раза. Рост риска воспаления половых органов отмечен и при количестве половых партнеров более пяти на протяжении жизни женщины
Клиническая характеристика обследованных больных
Для решения поставленных задач в исследование было включено 105 больных с трубно-перитонеальным бесплодием без гормональных нарушений репродуктивной функции Все пациентки имели фертильных мужей. Пациентки случайным образом по четному и нечетному году рождения были разделены на две группы, сопоставимые по основным клинико-лабораторным признакам опытная (50 человек) и группа сравнения (55 человек).
Возраст больных колебался от 23 до 35 лет, данные представлены на рисунке №1
Наибольшее число пациенток имели возраст от 27 до 29 лет, средний возраст составил 28,9±5,6 года, что свидетельствует о формировании определенного количества гинекологических заболеваний к этому периоду
Больные предъявляли жалобы на отсутствие беременности от 1 до 10 лет, средний период бесплодия составил 3,9±1,2 года. Данные представлены на рисунке №2.
Жалобы на болезненные менструации предъявляли 56% пациенток, на болезненный коитус- 47%. Данный факт свидетельствует о высокой частоте воспалительных заболеваний у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. Данные представлены в таблице №1.Аллергические реакции в анамнезе, в том числе на лекарственные препараты, не были отмечены ни у одного больного, как основной группы, так и группы сравнения.
Среди сопутствующих заболеваний встречалась патология ЛОР-органов (хронические синуситы, тонзиллиты, фарингиты) у 15,3% пациенток, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, язвенная болезнь желудка) у 7,2%, сердечно-сосудистой системы (вегетососудистая дистония, ПМК без гемодинамических нарушений) у 5,0%. Частота ОРВИ и обострения хронических заболеваний ЛОР-органов составила 4,5 случаев в год до лечения Преобладание хронических воспалительных процессов ЛОР-органов, длительное многолетнее их течение приводит к формированию иммунодефицитного состояния. На момент включения в исследование сопутствующие заболевания у всех пациентов были вне обострения. Данные представлены в таблице №2.
Возраст менархе у пациенток составил 12,3+2,5 года. Продолжительность менструального цикла в среднем составляла 28,6+2,4 дней, длительность менструального кровотечения - 4,3+0,6 дней.
Средний возраст начала половой жизни составил 18,1+3,8 год. Количество половых партнеров составило 1- у 25%, 2- у 46%, 3-у 25%, 4 и более-у 4% пациенток Раннее начало половой жизни, частая смена половых 40 партнеров являются значимыми факторами распространения инфекций, передающихся половым путем, и как следствие, воспалительных заболеваний органов малого таза Внутриматочной контрацепцией пользовались 8,6% пациенток Лишь 4% пациенток использовали оральную контрацепцию
При анализе репродуктивной функции больных, включенных в исследование, отмечено, что у большинства пациенток (75,4%) не было беременностей. В 24,6% случаев беременность наступала 1 до 3 раз. Репродуктивная функция больных с вторичным бесплодием характеризовалась наличием артифициальных абортов у 64% больных, срочные роды у 8%, внематочная беременность у 8%, самопроизвольные выкидыши в 12% случаев, неразвивающаяся беременность у 8 % пациенток.
Относительно высокая частота использования внутри маточной контрацепции и низкая частота использования оральных контрацептивов способствуют формированию воспалительных заболеваний органов малого таза, а также повышению частоты артифициальных абортов, ведущих к развитию трубно-перитонеального бесплодия.
В структуре гинекологических заболеваний у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием были отмечены: апоплексия яичника у 8,6% пациенток, бартолинит- у 0,9% больных, вульвовагинит встречался в 28,6% случаев, дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) в 1,9% случаев, инфекции, передающиеся половым путем- 86% случаев, хронический сальпингоофорит- 86% случаев, эпизод острого воспаления придатков- 9,5% случаев, эндометрит -14,3% случаев, кисты яичников 7,6% случаев, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости-14%случаев.
Данные эндоскопического метода исследования
Всем пациенткам в каждой группе проводилось лапароскопическое вмешательство до, и после лечения при отсутствии беременности за 12 месяцев наблюдения.
В группе пациенток, получавших Лонгидазу, до лечения 1 степень распространения спаечного процесса отмечалась в 14 случаях, а в группе с базисной терапией в 18 случаях, что составило соответственно 28% и 33%. II степень распространения спаечного процесса до лечения отмечалась у 19 пациенток в основной группе, получавших Лонгидазу и у 25 пациенток в группе сравнения, получавших только базисную терапию {38% и 45,4% случаев, соответственно) III степень распространения спаечного процесса до лечения отмечена у 11 (22%) пациенток в основной группе и у 9 (16,3%) пациенток в группе сравнения IV степень распространенности спаечного процесса до лечения отмечалась у 6 (12%) пациенток в группе с лонгидазой и у 3 (5,3%) пациентки в группе с базисной терапией (Табл. 5.)
После лечения препаратом Лонгидазой степень распространения спаечного процесса существенно изменилась. Так, в основной группе I степень распространения спаечного процесса отмечена у 28 (56%), II степень - у 14 (28%), III степень у 6 (12%), IV степень - у 2 (4%). (Таб.14) В тоже время, в группе, получавшей базисную терапию, отмечены следующие показатели после лечения: I степень- у 23 (42%), II степень -у 22 (40%), III степень у 6 (10%), IV степень у 4 (8%), что практически не различается с результатами до начала лечения Данные представлены в таблице №5.
По степени тяжести спаечного процесса пациентки были разделены на 2 подгруппы: пациенты с 1-2 степенью выраженности спаечного процесса в малом тазу (по классификации J Т Hulka) составили 1 группу- без деструктивных изменений, а пациентки с 3-4 степенью выраженности спаечного процесса в малом тазу (по классификации J Т. Hulka) составили 2 группу- с деструктивными изменениями
Данные представлены в таблице №6.
После проведенного лечения отмечено существенное увеличение числа пациентов в 1 подгруппе (без деструктивных изменений) основной группы по сравнению с группой сравнения Так, до лечения отсутствие деструктивных изменений было отмечено у 66% основной группы и 78,4% группы сравнения После лечения этот показатель резко увеличился в основной группе- 84% и практически не изменился в группе сравнения- 82% Лишь 16% пациенток в основной группе были отнесены в группу с деструктивными изменениями, тогда как в группе сравнения этот показатель практически не изменился и составил 18%.
Объем оперативного лечения был представлен; сальпингоовариолизисом, сальпингонеостомией, адгезиолизисом, хромосальпингоскопией, коагуляцией очагов эндометриоза.
Данные по распределению объема оперативного лечения до лечения представлены в таблице №7
После проведенного консервативного лечения отмечается существенная положительная динамика в основной группе пациентов, получавших Лонгидазу по сравнению с группой сравнения (только базисная терапия) В основной группе повторное эндоскопическое вмешательство было проведено только в 17 случаях (34%). а в группе сравнения у 44 (80%) пациенток.
Данные по распределению объема оперативного лечения после лечения представлены в таблице №8.
Следует отметить значительное уменьшение числа повторных сальпингонеостомий в группе пациентов, получавших Лонгидазу. Так, до лечения в группе пациенток с деструктивными изменениями было проведено 70,6% сальпингонеостомий в основной группе и 95% в группе сравнения, после лечения только у 25% больных в основной группе проведена повторная сальпингонеостомия, тогда как, в группе сравнения этот показатель существенно не уменьшился и составил 80% случаев.
В основной группе пациентов в подгруппе без деструктивных изменений сальпингоовариолизис был проведен в 22% случаев, что практически в 4 раза меньше по сравнению с группой сравнения- 88% Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности Лонгидазы при проведении реконструктивно-пластических операций на маточных трубах Имеется также существенное влияние этого ферментативного препарата с иммуномодулируюшей активностью на степень выраженности спаечного процесса в малом тазу у больных трубно-перитонеальным бесплодием.
Результаты исследования кислородзависимой бактерицидности фагоцитарных клеток в НСТ-тесте
Параллельно с оценкой поглотительной способности фагоцитов проводилось изучение их биоцидного потенциала как в спонтанном НСТ тесте, так и после стимуляции зимозаном. НСТ-тест был исходно повышен у 55% больных основной группы и у 50% больных контрольной. После проведенной терапии в обеих группах пациентов произошло снижение гиперактивности кислородного потенциала фагоцитов основной группы до нормальных значений Показатели же НСТ-теста в группе сравнения практически не изменились после проведенного лечения, что свидетельствует о сохранении признаков воспалительного процесса у этих больных.
Гиперактивация биоцидного потенциала фагоцитов у больных подтверждается в данном исследовании повышением среднего цитохимического коэффициента у больных обеих групп В основной группе повышение среднего цитохимического коэффициента зафиксировано у 82.5% до лечения, и лишь в 37.5% случаев после окончания лечения В группе сравнения исходные значения коэффициента были повышены у 90% обследованных, но после лечения практически не изменились. Показатели стимулированного НСТ-теста и стимулированного среднего цитохимического коэффициента не выходили за пределы нормальных значений у большинства больных, как до лечения, так и при динамическом наблюдении.
Индекс стимуляции, вычисляемый путем деления показателя НСТ-теста после стимуляции зимозаном на значение до стимуляции, у большинства пациентов был снижен и достигал нормы лишь к третьему месяцу наблюдения и только у пациентов основной группы Динамика показателей НСТ-теста представлена на рисунке №16 Необходимо подчеркнуть, что положительное влияние Лонгидазы касалось не только числа фагоцитарных клеток, но и самых тонких механизмов бактерицидное, наиболее уязвимых при хроническом воспалении - кислородзависимых реакций фагоцитоза.
