Комплексная терапия и профилактика бесплодия в браке [Электронный ресурс] Фалеев Константин Петрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы бесплодия в браке (обзор литературы) 11

1.1 Этиология и патогенез нарушений репродуктивной функции у женщин и мужчин 11

1.2 Методы диагностики нарушений репродуктивной функции у женщин и мужчин 22

1.3 Современное состояние вопроса о методах лечения женского бесплодия, профилактики и лечения мужской инфертильности 26

Глава 2. Материал и методы исследования 34

2.1 Общая характеристика пациентов и характер исследования 34

2.2 Методы исследования репродуктивной функции женщин и мужчин... 35

Глава 3. Клиническая характеристика бесплодных супружеских пар 44

3.1 Клиническая характеристика женщин с бесплодием в браке 44

3.2 Клиническая характеристика мужчин с бесплодием в браке 58

Глава 4. Клиническая характеристика юношей-подростков с нарушением полового развития 72

4.1 Общая характеристика обследуемой группы юношей 72

4.2 Анализ цитогенетического обследования подростков с задержкой полового развития 89

4.3 Особенности агрегирования биологических жидкостей у подростков с задержкой полового развития 91

Глава 5. Комплексная терапия бесплодия в браке 97

5.1 Комплексная терапия различных форм женского бесплодия 97

5.2 Комплексная терапия мужской инфертильности 106

5.3. Лечение и профилактика репродуктивных нарушений у мужчин при задержке полового развития 113

Заключение 121

Выводы 134

Практические рекомендации 135

Указатель литературы 136

Приложение 165

• Этиология и патогенез нарушений репродуктивной функции у женщин и мужчин
• Общая характеристика пациентов и характер исследования
• Клиническая характеристика женщин с бесплодием в браке
• Общая характеристика обследуемой группы юношей

Введение к работе

Демографический кризис в Российской федерации характеризуется падением рождаемости в последние 10-15 лет, что объясняется не только уменьшением числа женщин репродуктивного возраста, но и ухудшением общего и репродуктивного здоровья.

Как подчеркнуто в программе правительства Российской федерации "Безопасное материнство" (2000), в среднем каждая 1-я супружеская пара в России на протяжении жизни сталкивается с проблемами бесплодия. Такое количество случаев нарушения фертильности является проблемой многих индустриальных государств и признается одной из приоритетных задач национальных программ [75].

Бесплодие как социальная проблема часто является причиной потери интереса к жизни, работе, тяжелых психосексуальных и эмоциональных расстройств. Восстановление нарушений репродуктивного здоровья должно стать важным направлением деятельности всех служб здравоохранения. При осуществлении медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья необходимо выделить приоритеты с учетом возраста, уделяя ведущее значение ранней диагностике и лечению нарушений репродуктивной системы детей и подростков [76,96,119,189].

Существует несколько классификаций женского и мужского бесплодия [13,133,163], но в них недостаточно учтены возможности сочетания нескольких факторов бесплодия и выделения ведущих из них для разработки тактики лечения супружеской пары.

Последние десятилетия ознаменовались значительными достижениями в области диагностики и лечения женского бесплодия. Это стало возможным благодаря фундаментальным исследованиям, позволившим расшифровать основные механизмы регуляции и деятельности репродуктивной системы женщин в норме и при различных формах ее нарушений; успехам эндоскопической хирургии, давшим возможность достоверно диагностировать

7 состояние органов малого таза и корригировать их патологические изменения;

появлению методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ),

дающих возможность проводить оплодотворение in vitro.

Наряду с проблемой женского бесплодия в последние годы отмечается неуклонный рост доли мужского фактора в бесплодном браке, которая составляет 30-50% [1,163,242]. Число заболеваний, прямо или опосредованно влияющих на органы репродукции у мужчин, неуклонно растет [7,23,240].

Эффективность терапии бесплодия в браке не превышает 40-45% и зависит от возможности улучшения репродуктивной функции у обоих партнеров — женщины и мужчины [4,109,186]. Вместе с тем, по данным литературы, частота положительных результатов в лечении мужского бесплодия составляет 16-32% [118,143,254]. Малая эффективность в лечении бесплодия у мужчин является следствием того, что до настоящего времени недостаточно изучены причины мужской инфертильности и субфертильности.

При этом наиболее значимым является изучение особенностей течения пубертатного периода развития и темпы формирования половой системы (И. Теодореску-Экскарту, 1981; Л.М. Скородок, 1984; Е.А Богданова, 2000).

Если вопросам охраны репродуктивного здоровья девочек, женщин и мужчин посвящены многочисленные исследования, то вопросы репродуктивного здоровья юношей-подростков освещены в научной литературе явно недостаточно [15,67,85,96].

Таким образом, в комплексной профилактике бесплодия в браке на современном этапе особое внимание следует обратить на критические периоды формирования репродуктивной системы, в частности, задержку полового развития в пубертатном периоде жизни мужского организма.

Цель работы

Оптимизация комплексного подхода в диагностике, лечении и профилактике бесплодия с учетом особенностей патогенеза нарушений репродуктивной функции у бесплодных супружеских пар.

Задачи исследования

1. Изучил» особенности структуры и патогенетические факторы инфертильности у женщин и мужчин при различных формах бесплодного брака в крупном промышленном городе.

2. Определить роль задержки полового развития в патогенезе мужской инфертильности.

3. Обосновать комплексный подход лечебно-профилактических мероприятий в лечении бесплодного брака.

4. Оценить эффективность разработанной комплексной терапии бесплодия в браке.

Научная новизна

На основании комплексного обследования бесплодных супружеских пар определены структура бесплодного брака и основные патогенетические формы нарушений репродуктивной функции у женщин и муисчин, проживающих в крупном промышленном городе.

Доказано, что одной из причин мужской инфертильности является задержка полового развития, проявляющаяся в подростковом периоде в виде различных клинических форм и сохраняющаяся в репродуктивном возрасте.

Впервые использовано кристаллографическое исследование сыворотки крови, мочи, и ротовой жидкости и определена его диагностическая ценность при нарушениях полового развития в пубертатном периоде у мужчин.

Практическая значимость работы

С учетом патогенетических форм бесплодия в браке разработаны алгоритмы комплексной диагностики и лечения женского и мужского бесплодия и профилактики мужской инфертильности.

9 Выявлены ведущие клинические формы задержки полового развития в

подростковом возрасте, являющиеся факторами риска формирования мужской

инфертильности в последующем.

Разработаны принципы коррекции патологии полового развития у

юношей-подростков как профилактика бесплодия в браке.

Основные положения, выносимые на защиту

5. Бесплодие в браке обусловлено нарушениями в репродуктивной системе женщины в 35,5%), мужской инфертильностью в 22,6% и сочетанной патологией супругов в 41,9%.

6. Основными причинами мужского бесплодия являются: задержка полового развития в подростковом возрасте, сохраняющаяся в репродуктивном периоде, воспалительные заболевания половых органов и варикоцеле.

7. В комплексном лечении бесплодного брака актуальным является системный подход к его диагностике и дифференцированной терапии. Одновременная коррекция репродуктивных нарушений у женщин и мужчин повышает эффективность лечения бесплодия.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Городского Центра планирования семьи и репродукции ГКБ N 40 г. Екатеринбурга, Областного Центра планирования семьи и репродукции, ГКБ № 6, ГКБ № 24 (г. Екатеринбург) и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета УГМА.

Апрбацня работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях "Репродуктивное здоровье населения Екатеринбурга в последнем пятилетии XX века" (Екатеринбург, декабрь 1999), "Современные

10 подходы к лечению бесплодия" (Екатеринбург, сентябрь 2004), "Современные

технологии охраны материнства и детства" (Екатеринбург, май 2005).

По теме диссертации опубликованы 8 работ, из них в центральной печати

-5.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержание работы иллюстрировано 17 рисунками, 3 схемами и 23 таблицами. Указатель литературы включает 281 работ, го них 164 отечественных и 117 зарубежных авторов.

Этиология и патогенез нарушений репродуктивной функции у женщин и мужчин

По рекомендации Научной группы ВОЗ термин «бесплодие» следует употреблять по отношению к супружеским парам. Бесплодие в паре определяется женщиной, независимо от того, является ли причиной бесплодия неспособность к зачатию или неспособность спермы к оплодотворению [14]. В настоящее время около 15% супружеских пар страдают бесплодием. В 40-70% случаев бесплодие определяется состоянием жены; в 20-25% — состоянием мужа; у 10-40% пар встречаются смешанные формы; а у 2-5% бесплодных пар причина бесплодия остается неясной [151,156,211].

Наличие патоспермии выявляется более чем у половины мужчин, состоящих в бесплодном браке [1,163,213]. По данным В.И. Кулакова (1997), О.С. Филиппова (1999), СБ. Артифексова (2002), J.D. Sharlip (2002) стерильность у мужчин обусловливает бесплодие в браке в 25-50% случаев [72,201,255]. Нарушение репродуктивной функции у мужчин, патология сперматогенеза и гаметогенеза может быть причиной внематочной беременности и привычного выкидыша [6,33,125].

Согласно современным представлениям, основой в регуляции репродуктивной функции женщин и мужчин является ось гипоталамус-гипофиз-яичники и семенники. Правильное ее футеционирование у мужчин обеспечивает весь цикл сперматогенеза, а у женщин — созревание полноценной яйцеклетки, адекватную подготовку эндометрия к беременности, трубный транспорт гамет, оплодотворение, тптлантацию, плацентацию и прогрессирование беременности [256].

Нейроэндокринная регуляция репродуктивной системы связана с иммунной системой. Некоторые исследователи говорят не о нейро-эндокринной, а о нейро-иммуно-эндокринной системе регуляции репродукции [102].

Многие авторы рассматривают репродуктивную систему как интегральное образование, включающее центральные и периферические звенья и работающие по принципу обратной связи [28,82].

Важнейшую роль в формировании и функционировании фолликулогенеза и сперматогенеза играет гормональная регуляция: гипоталамус — главный ин-тегративный центр функционирования репродуктивной системы; нейротранс-миттеры и нейропептиды, оказывающие как ингибирующее, так и стимулирующее влияние на гипоталамус; гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), стимулирующий синтез и выделение гипофизом гонадотропных гормонов — ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ГР; секреция эстрогенов, гестагенов, андрогенов и ингибина осуществляемая под влиянием гипофизарных гормонов [27,112,190,210].

В женских и мужских гонадах продуцируется целая группа биологически активных веществ, в частности факторов роста (ФР), принимающих участие в регуляции гормональных отношений во всей репродуктивной системе [239]. Пролактин оказывает весьма существенное влияние на продукцию ГнРГ, гонадотропных и половых гормонов. Одновременно, обладая метаболическим эффектом, ПРЛ контролирует лактацию, влияет на подвижность сперматозоидов, опосредованно, за счет снижения 5 альфа редуктазы, стимулирует секреторную функцию предстательной железы [119,194,208]. По данным А.И. Глад-ковой, С.А. Ногіса гиперпролактинемия при мужской неплодовитости имеет скорее вторичное значение [37].

Под влиянием ФСГ у женщин происходит рост и созревание фолликула, а у мужчин — стимуляция деления сперматогоний, рост семенных канальцев, сперматогоний, сперматоцитов. Продукция ФСГ у мужчин регулируется по механизму обратной связи ингибином, образующимся в клетках Сертоли [169].

У женщин под влиянием ФСГ и ЛГ происходят синтез эстрогенов, геста-генов и первые этапы синтеза андрогенов, стимуляция овуляции. У мужчин ЛГ стимулирует выход тестостерона, последний в свою очередь индуцирует сперматогенез, обеспечивает как: митоз, так и мейоз.

Внутриканальцевая концентрация тестостерона в норме должна быть оптимальной, для чего необходимо присутствие андроген-связывающего белка (АСБ), который играет важную физиологическую роль в транспорте андрогенов из яичка в придаток [192,244]. Эстрогены и андрогены в высоких дозах способствуют подавлению сперматогенеза [62,195].

Семенные канальцы содержат клетки герминогенного эпителия на разных стадиях созревания, а также поддерживающие их клетки Сертоли. Жидкость, находящаяся в канальцах, богата фруктозой, гормонами, инсулиноподобным и трансформирующими факторами роста. В яичках существуют короткие и ультракороткие обратные связи между уровнями ЛГ, тестостероном, эстрогенами, ингибином, обеспечивающими эндокринно-рецептивный гомеостаз. В придатках семенников происходит дозревание спермиев, и они накапливаются в хвосте придатка, где приобретают отрицательный заряд и освобождаются от остатков цитоплазмы [36,60]. Становление и функционирование репродуктивной системы тесно связано с функцией щитовидной железы, участвующей в регуляции секреции гона-дотропинов [12,45,178,181]. Гормоны щитовидной железы активно включаются в регуляцию не только тестикулярного, но и адреналового андрогенопоэза. Представление о возможной эндокринной взаимосвязи коры надпочечников и семенников основано на общей концепции эмбрионального развития и выработке стероидов [3,81]. Прямой зависимости между тиреоидным обменом и показателями сперматогенеза не выявлено, но подтверждена корреляция базального уровня ТТГ с ПРЛ и специфическими антипероксидазными антителами у больных с патозооспермией и астенозооспермией [272].

Изложенные данные о роли щитовидной железы в регуляции сперматогенеза и результаты наших наблюдений явились основанием для включения в число методов обследования женщин, мужчин и юношей-подростков оценки ее функции.

Участие в регуляции функции гипофиза принимает и эпифиз, секрети-рующий мелатонин, влияние которого на сперматогенез и овариогенез невозможно исключить [165,170].

Определенную роль в становлении репродуктивной системы играет леп-тин — гормон адипоцитов, открытый в 1995 году. Выявлено увеличение его секреции при определенной массе жировой ткани. В сочетании с ХГ и гормоном роста он активизирует ГГС, участвуя в инициации пубертата [17,237].

Общая характеристика пациентов и характер исследования

Проведено комплексное изучение состояния репродуктивного здоровья 155 супружеских пар, состоящих в бесплодном браке, и 216 юношей в периоде становления их репродуктивной функции.

Исследование мужчин и женщин носило проспективный характер; юношей-подростков — ретроспективный с последующим проспективным направлением.

В целом, данное исследование можно охарактеризовать как лонгитюдное (более 5 лет), клинико-лабораторное, открытое, нерандомизированное и контролируемое.

Обследованные мужчины и женщины являлись жителями г. Екатеринбурга и направлялись в Центр планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) из районных женских консультаций, то есть набор материала исследования осуществлялся методом случайной выборки.

Юноши обучались в средних учебных учреждениях г. Екатеринбурга и Свердловской области и направлялись в ЦПСиР эндокринологами, педиатрами, детскими хирургами с подозрением на нарушение полового развития и возможную в будущем инфертильность.

Для исследования подростков применялся метод сплошной выборки с последующей рандомизацией групп по возрасту и характеру нарушений полового развития.

При сборе анамнеза, общего и андрологического, серьезное значение придавалось особенностям течения препубертатного и пубертатного периодов, являющихся определяющими в формировании репродуктивной функции [128].

Комплексное динамическое клинико-лабораторное обследование женщин, мужчин и юношей проводилось на базе Городского Центра планирования семьи и репродукции г. Екатеринбурга с 1998 по 2004 гг.

Обследование женщин и мужчин проводилось согласно Руководству ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар [117].

Лабораторные исследования (цитогенетические, гормональные, бактериологические, иммунологические) выполнялись в Диагностическом центре лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка (главный врач д.м.н. Я.Б. Бейкин).

Исследование кариотипа проводилось с помощью цитогенетического анализа по лимфоцитам периферической крови (GTG-окрашивание), по D.A. Hangerford, (1965).

Уровень гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови определялся методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тестов "Алкор-Био" (Санкт-Петербург) и метода иммунохемилюминесценции тестами "ImmunoTech" (Чехия).

Для выявления инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса), применялся метод полимеразно-цепной реакции с использованием тестов системы НПФ "Литех" (Москва).

Определение антиспермальных антител у женщин и мужчин в сыворотке крови проводилось методом двустадийного иммуноферментного анализа по методу Alexander (1984) с использованием реактивов Anti-Sperm Antibodies EIA KIT (Лат-N CV-52029), (Германия). Нормальным считается значение 0-60 е/мл, пограничным 61-100 е/мл, патологическим 100 е/мл.

В число рентгенологических методов исследования входили краниография, гистеросальпингография, выполняемые по общепринятым методикам на базе ГКБ N 40. Определение «костного» возраста осуществлялось по рентгенограммам кистей левого запястья и кисти по Бухману с использованием атласа рентгенограмм Greulich и Pyle [55].

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате ALOKA SS 1200 с помощью абдоминального (секторальный датчик с частотой 3,5 МГц), ректального и вагинального (частота 5,0 МГц) сканирования.

Инвазивные современные методы исследования — гистероскопия, лапароскопия, фаллопоскопия с диагностической и лечебной целью проводились в гинекологических клиниках г. Екатеринбурга.

Анализы спермы, проба на взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью (Курцрок-Миллера) и посткоитальный тест (ПКТ) проводились по программе ВОЗ (четвертое издание Руководства ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью, 1999) [116]. Важными аспектами при обследовании женщин, являлось ретроспективная оценка анамнеза жизни особенности течения пубертатного периода, возраст менархе, динамику формирования половой формулы, перенесенную акушерско-гинекологическую патологию. В алгоритм обследования пациенток входили: оценка общего, акушерского и гинекологического анамнеза; длительность, первичность или вторичность бесплодия; объективное обследование включало: общеклинические и гинекологические исследования; выявление инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса); ультразвуковое исследование малого таза; определение состояния и проходимости маточных труб (гистероскопия, ГСГ, лапароскопия, фаллопоскопия); оценка характера цикла по тестам функциональной диагностики (ТФД); определение уровня секреции ФСГ, ЛГ, ПРЛ и половых гормонов в сыворотке крови в динамике на 7, 14, 21 дни менструального цикла; функциональные гормональные пробы с эстрогенами, гестагенами, хориогонином для представления о потенциальных возможностях некоторых уровней в системе регуляции репродукции; функциональные специальные пробы — взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью (Курцрок-Миллера), посткоитальный тест (ПКТ); определение антиспермальных антител в сыворотке крови.

Клиническая характеристика женщин с бесплодием в браке

Женщины, состоящие в бесплодном браке, находились в возрасте от 18 до 38 лет, средний возраст составил 27,2±4,3 года. Распределение по возрастным группам выглядит следующим образом: до 20 лет — 10 человек; 20-25 лет — 48; 26-30 лет — 64; 31-35 лет — 25; 36-40 лет — 8 пациенток (рисунок 3.1).

В регистрированном браке состояли 80,7% супругов, в незарегистрированном — 19,3%. Все обследованные жили регулярной половой жизнью, жалоб на сексуальные нарушения не предъявляли.

По мнению ряда авторов (Л.В. Анохин, 1995; Ш.Н. Галимов, 2002) большое значение в развитии бесплодия у женщин и мужчин имеют профессия и условия трудовой деятельности [4,223]. В связи с этим проведен анализ социально-профессиональной принадлежности обследованных пациенток (рисунок 3.3)

Обращает на себя внимание, что доля рабочих профессий составила лишь 17,1% (р 0,61). Более многочисленной оказалась группа пациентов умственного труда и творческих профессий, работа которых отличалась стрессовыми ситуациями, умственным и эмоциональным напряжением, которые можно расценить как факторы риска нарушений в репродуктивной системе (г=0,7).

В результате обследования 155 женщин, состоящих в бесплодном браке, гинекологическая патология, препятствующая наступлению беременности, выявлена у 120 (77,4%) пациенток и они составили основную группу исследования; 35 (22,6%) женщин не имели последствий и признаков гинекологических заболеваний, препятствующих наступлению гестации, и мы сочли возможным рассматривать эту группу, как контрольную.

Данные об особенностях общего и гинекологического анамнеза, определенным образом освещающие генез бесплодия в сравниваемых группах представлены в таблицах 3.1.1. и 3.1.4.

Приведенные данные говорят о значительной частоте детских инфекционных заболеваний в основной группе женщин, что можно отнести к факторам риска нарушений репродуктивного здоровья в зрелом возрасте.

Репродуктивная система неразрывно связана с другими стыкующими системами организма, и нарушение в любой из них может прямо или опосредованно воздействовать на состояние гениталий и ГТС. При сборе анамнеза и объективном обследовании женщин выявлена значительная частота у них хронической соматической патологии (таблица 3.1.2). Достоверные различия частоты имеющейся соматической патологии в сравниваемых группах больных выявлены лишь для заболеваний органов пищеварения, причем преимущественно эти заболевания начинались еще в подростковом периоде; патологии мочевыделительной системы, и болезней нервной системы, причем более 80% из них составил синдром вегетативной дистонии различной степени выраженности. Болезни органов дыхания 1,8 2,8

Примечание (наличие достоверных различий с контрольной группой) - р 0,05 Нами не обнаружено достоверных различий в нарушениях обмена веществ, определяемых по такому показателю, как ИМТ, хотя в основной группе нарушения обмена веществ более выражены, что проявлялось как ожирением, так и дефицитом массы тела (таб. 3.1.3). Средний ИМТ в основной группе и группе сравнения составил 22,4±4,4 кг/м2 и 22,2+5,7 кг/м2, соответственно. Таблица 3.1.3

Показатели основных параметров индекса массы тела (%). Показатели ИМТ Основная группа (п=120) Контрольная группа (п=35) Дефицит массы тела 10,0 8,6 Норма 78,4 77,1 Избыток массы тела 5,8 2,9 Ожирение 5,8 2,9

Особенности общего и гинекологического анамнеза женщин основной и сравниваемой групп (до репродуктивного периода) представляют определенный интерес в плане уточнения генеза бесплодия, выявления факторов риска его формирования и возможностей профилактики бесплодного брака.

Всего указывали на перенесенную гинекологическую патологию 81 (67,8%) женщин основной группы и 5 (14,2%) женщин в группе сравнения. Достоверно чаще женщины с бесплодием переносили воспалительные заболевания матки и придатков и оперативные вмешательства на половых органах, что и могло быть причиной наступившего бесплодия (р 0,05).

При объективном обследовании особое внимание обращалось на характер и частоту выявленных гинекологических заболеваний (таблица 3.1.5)

Из имеющейся гинекологической патологии достоверным было различие в выявляемое гипоменструального синдрома, генитального эндометриоза, фибромиом и воспалительных заболеваний матки и придатков.

Частота воспалительных процессов, связанных с половыми инфекциями, значительно выше в основной группе. Развитию воспалительного процесса в генитальном тракте при наличии инфицированности связано с состоянием репродуктивной системы больной к моменту первичного заражения. Это подтверждается тем, что именно больные основной группы чаще имели выраженные нарушения в системе репродукции в сочетании с инфекцией.

Таким образом, у женщин основной группы, состоящих в бесплодном браке, выявлена серьезная гинекологическая патология, отрицательно влияющая на состояние репродуктивной системы, и способствующая

формированию женского бесплодия.

Результаты обследования 155 женщин, состоящих в бесплодном браке, позволило выделить 4 группы больных, различающихся по генезу бесплодия.

В группу эндокринного бесплодия вошли 52 женщины в возрасте от 19 до 35 лет с первичным и вторичным бесплодием. Основным критерием включения именно в эту группу являлась дисфункция в системе регуляции репродукции, проявляющаяся хронической ановуляцией — упорными ановуляторными гипо -и - гиперэстрогенными циклами и целым рядом других симптомов овариальнои недостаточности.

При обследовании у них выявлен высокий инфекционный индекс в детском и пубертатном периодах: частота острых детских инфекций была в два раза больше в сравнении с контрольной группой; более чем у 2/3 из них (71,2%) бесплодие было первичным в сопоставлении со II и Ш группами, где частота первичного бесплодия была значительно ниже (22,5% и 37,5% соответственно).

Менархе в возрасте 15-16 лет и становление менструального цикла только на втором году отмечены у большинства пациенток (75%); в группе сравнения менархе появились до 15 лет и регулярный цикл установился на первом году после менархе у 93,6% обследованных.

Для гинекологического анамнеза больных этой группы были характерны: регулярные менструальные циклы продолжительностью 22-30 дней в 66,7%, а нерегулярные, протекающие по типу гипо-олиго-или-опсоменореи у 33,3% женщин. Однако детальное обследование репродуктивной функции выявило ее значительные нарушения, несмотря на ритмичность менструаций.

По тестам функциональной диагностики, выполненным на протяжении трех циклов, у 41 больной (78,7%) констатирована хроническая ановуляция.

У 11 (21,3%) больных этой группы диагностирована недостаточность лютеиновой фазы при овуляторном цикле, иногда перемежающаяся с ановуляцией.

Общая характеристика обследуемой группы юношей

В группу подростков вошли 216 юношей в возрасте от 10 до 18 лет (средний возраст 14,37+0,26 года).

Исследование изучаемой группы юношей проводилось по описанному во II главе алгоритму с ретроспективной оценкой данных анамнеза, как общего, так и перинатального. Его детальная оценка помогала дифференцированно выбирать необходимые методы обследования.

Основную группу составили 156 юношей, имеющих нарушения в системе репродукции, проявлявшиеся задержкой и дисгармонией полового созревания, в том числе первичным и вторичным гипогонадгомом. В группу контроля вошли 60 подростков без нарушений полового развития (ОНПР).

Особенности общего и перинатального анамнеза юношей основной и контрольной групп представляют определенный интерес в плане уточнения генеза мужского бесплодия, выявления факторов риска его формирования и возможностей профилактики бесплодного брака.

Обращает на себя внимание низкий процент грудного вскармливания в основной группе.

Обследование юношей с задержкой полового развития по основным анамнестическим, клиническим и лабораторным критериям позволило выделить 4 группы больных.

I группа представлена 8 юношами с дисгенезией гонад. Возраст юношей от 10 до 17 лет, в среднем 14,14+1,12 лет.

Данная патология формируется во внутриутробном периоде в процессе морфогенеза гонад и сопровождается наиболее серьезными нарушениями репродуктивной системы, проявляющимся в уменьшении размеров гонад и их стероидпродуцирующей функции и, как правило, отсутствием генеративной функции.

Все подростки в детском возрасте перенесли оперативные вмешательства по коррекции пола с удалением органов, присущих женской половой сфере — рудиментарной матки и фаллопиевых труб, структура которых была подтверждена и данными гистологического исследования.

При анализе акушерского анамнеза у мам пациентов получены следующие данные: акушерская патология выявлена у матерей 4 юношей из 8, в основном в виде гестоза I и II половины беременности; не имели соматической патологии во время беременности 50% мам пациентов, у остальных наблюдались анемия и острые инфекционные заболевания в ранние сроки (период органогенеза). Роды были срочными у 7 женщин, и лишь у одной — преждевременными. У 1 женщины наблюдалась слабость родовой деятельности.

Постнатальная неврологическая патология в виде минимальных церебральных дисфункций диагностирована у половины юношей, что превышало данный показатель в группе сравнения. В постнатальном периоде лишь 1 мальчик из 8 перенес энтероколит. Дети родились от молодых родителей: возраст до 30 лет был у 87,5% матерей и отцов. Задержки полового созревания, согласно анамнезу, у родителей пациентов не выявлено. На искусственное вскармливание с трехмесячного возраста перешли 2/3 детей, а к шести месяцам — все мальчики.

Из специального анамнеза выявлено, что у 87,5% юношей в постнатальном периоде был выявлен крипторхизм, причем у половины юношей — двусторонний. При общеклиническом обследовании у 5 из 8 юношей выявлена неврологическая патология, а у 3 - заболевания желудочно-кишечного тракта. ИМТ оказался нормальным у 75% юношей, еще у 25% имелся умеренный дефицит массы тела. Средняя величина ИМТ составила 20,0+0,60 кг/м . Правильное телосложение имели 7 юношей, и лишь у одного отмечен гиноидный тип расположения подкожно-жирового слоя.

Согласно половой формуле, развитие вторичных половых признаков в основном не отличалось от состояния полового развития юношей в группе сравнения, за исключением более позднего появления аксиллярного оволосения. В возрасте 15 лет и старше 7 юношей находились в V, и лишь один — в Г/ стадии полового развития. При осмотре половых органов у 4 юношей имелась головчатая форма гипоспадии. Средняя длина полового члена составляла 7,7+1,2 см, ширина 2,9±0,3 см, что превышало соответствующие размеры у юношей сравниваемых групп (р 0,05).

Пальпаторно определяемая консистенция яичек отражена в таблице 4.1.2. У двух юношей с односторонним анорхизмом, единственное яичко имело объем более 16 см .

У всех пациентов костный возраст соответствовал паспортному, что согласовывалось с выраженностью вторичных половых признаков.

По данным гормонального исследования, уже в возрасте 12-13 лет наблюдалось значительное увеличение уровня ФСГ и ЛГ, превышая показатели данных гормонов в других группах, за исключением тестикулярного гипогонадизма. В этом же возрасте уровень тестостерона не отличался от показателей группы сравнения. Но к окончанию пубертата уровень тестостерона достоверно снижался по сравнению с контрольной группой (р 0,001). Врожденный генез дисгенезии гонад подтвердили и данные цитогенетического исследования, результаты которого будут изложены ниже.

Таким образом, данная группа юношей, характеризовалась: хорошо сформированными вторичными половыми признаками, что коррелировало с увеличением уровня тестостерона в возрасте 12-13 лет (г=0,87); гипоспадией полового члена, выявленной у каждого второго юноши; серьезной патологией тестикул, в том числе анорхией, более чем у половины больных. Однако у двух юношей одно яичко было сохранено и соответствовало норме по своим размерам и консистенции, что могло обеспечить частичное сохранение репродуктивной способности в будущем.

Во II группу включены 25 пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом (ГГ). Возраст юношей от 11 до 18 лет, в среднем 15,48±0,44 года.

Данная патология, обусловленная дисфункцией центральных уровней регуляции PC — гипоталамуса и гипофиза, может быть как самостоятельным заболеванием (изолированный гипогонадизм), так и одним из симптомов в структуре врожденных или приобретенных, в том числе эндокринных, заболеваний.

У 13 юношей диагностирован изолированный гипогонадотропный гипогонадизм; у 6 — синдром Каллмена, основными клиническими признаками которого являются сочетание гипогонадизма и полной или частичной аносмии. Симптоматический ГГ (при пангипопитуитаризме) выявлен у 6 больных.

Возраст родителей к моменту рождения подростков: до 30 лет — у 89,5%, старше 30 лет — у 10,5%. Анализ акушерской патологии у мам пациентов не выявил существенных отличий по сравнению с другими обследованными группами. В каждом четвертом случае в родах наблюдалась слабость родовой деятельности. У большинства женщин роды были срочными и закончились per vias naturalis.

Почти у половины мальчиков имелись ПГШНС, у 25,0% из них в виде церебро-органической недостаточности. Последнее позволяет думать о серьезности поражения ЦНС, что могло оказать влияние на регуляторные системы в последующем: у 34,5% подростков данной группы выявлена неврологическая патология в виде доброкачественной внутричерепной гипертензии и энцефалопатии. (р 0,05).

Естественно вскармливались до 6 месяцев 54,5% детей, а до года — менее 1/10, что значительно отличалось от детей других групп, где продолжительность данного вида вскармливания была достоверно выше (Р 0,05).

Похожие диссертации на Комплексная терапия и профилактика бесплодия в браке [Электронный ресурс]

Пути повышения эффективности лечения бесплодия в браке методом искусственного гетероосеменения в условиях регионального центраОгурцов, Александр Валентинович

Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в бракеКорнеева Ирина Евгеньевна

Вспомогательные репродуктивные технологии в браке при мужском бесплодииШахова Марина Александровна

Патогенез, терапия, профилактика гестозаЗагородная, Элла Дмитриевна

Патология родовой деятельности у первобеременных : Патогенез, клиника, диагностика, терапия, профилактикаАлиева, Эльмира Микаил кызы

Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии)Тетруашвили Нана Картлосовна

Патогенез, принципы диагностики, профилактики и терапии синдрома потери плода, обусловленного приобретенными и генетическими дефектами гемостазаБаймурадова Седа Майрабековна

Эффективность квантовой терапии в профилактике послеоперационных осложнений у больных с отрыми заболеваниями придатков маткиПахуридзе, Розалина Фердинантовна

Значение квантовой терапии в профилактике осложнений после консервативной миомэктомииШаабан Лассаад Бен Юссеф

Гипербарическая оксигенация в профилактике и терапии нарушений репродуктивной функции женщин с гипофункцией щитовидной железыХангельдова, Каринэ Крикоровна