Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о роли маркеров дисфункции эндотелия в развитии патологии беременности при острых респираторных заболеваниях (обзор литературы) .
1.1 Острые респираторные вирусные заболевания у беременных: особенности течения и роль в патогенезе осложнений
1.2 Особенности клинических проявлений гриппа у беременных и влияние вируса на плод
1.3 Роль дисфункции эндотелия и сосудистых факторов в патогенезе осложнений беременности 1.4 Механизмы участия факторов эндотелиальной дисфункции в развитии патологии плаценты и осложнений беременности
1.4.1 Факторы роста и патология плаценты .
1.4.2 Участие растворимой fms-подобной тирозинкиназы (sFlt-1) в патогенезе осложнений беременности
1.4.3 Роль оксида азота (NO) в регуляции тонуса сосудов плаценты
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования
2.2 Клиническая характеристика обследованных беременных
2.3 Методы исследования
2.4 Статистическая обработка полученных данных
ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика течения беременности и ее исходов у беременных с гриппом H1N1
3.1 Сравнительная оценка течения беременности у женщин с гриппом различной степени тяжести во II и III триместрах .
3.2 Результаты кардиотокографии у беременных с гриппом различной степени тяжести .
3.3 Состояние кровотока в системе «мать-плацента-плод»
3.4 Сравнительная оценка состояния системы гемостаза обследуемых беременных
3.5 Характеристика интранатальных факторов риска и осложнений в родах
3.6 Особенности состояния фетоплацентарной системы и новорожденных .
3.7 Катамнестические данные о состоянии здоровья детей первого года жизни
ГЛАВА 4. Исследование маркеров эндотелиальной дисфункции у беременных с гриппом .
4.1 Уровни маркеров эндотелиальной дисфункции у беременных с гриппом различной степени тяжести .
4.2 Динамика уровней маркеров эндотелиальной дисфункции в различные сроки беременности 4.3 Результаты прогностической оценки уровней маркеров эндотелиальной дисфункции у беременных с гриппом
ГЛАВА 5. Изучение клинической эффективности предложенного подхода к ведению беременных с гриппом
5.1 Сравнительная оценка показателей беременных при гриппе средней степени тяжести при различных подходах к лечению
5.2 Сравнительная оценка показателей беременных при гриппе тяжелой степени при различных подходах к лечению
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Механизмы участия факторов эндотелиальной дисфункции в развитии патологии плаценты и осложнений беременности
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Состояние кровотока в системе «мать-плацента-плод»
- Динамика уровней маркеров эндотелиальной дисфункции в различные сроки беременности
Механизмы участия факторов эндотелиальной дисфункции в развитии патологии плаценты и осложнений беременности
Известно, что чувствительность и восприимчивость беременных женщин к инфекционным заболеваниям повышены, у них чаще регистрируются тяжелые и осложненные формы болезни [Новиков Ю.К. 2002]. Все острые респираторные заболевания (ОРЗ) у беременных женщин протекают значительно тяжелее, чем у небеременных [Шехтман М.М., 2005].
В ряде случаев беременность способствует усугублению заболеваний органов дыхания, что обусловлено рядом изменений дыхательной системы женщины во время беременности: усиленной васкуляризацией, отеком слизистой оболочки верхних дыхательных путей и бронхов, снижением тонуса мышечной оболочки бронхов [Балтер Р.Б., 2010; Давыдкин Н.Ф. и др., 2010]. Приподнятая беременной маткой диафрагма ограничивает экскурсию легких, создавая дополнительную нагрузку на сердечно сосудистую систему и способствуя снижению выраженности вентиляционных процессов в бронхах, некоторому уменьшению дыхательной поверхности легких. Эти изменения способствуют большей уязвимости дыхательных путей для развития заболевания [Acs N. et al., 2005]. Общепризнанной является и значительная перестройка иммунной системы при беременности, основной задачей которой является минимизация реакции отторжения плода и влияния иммунологических факторов на плод [Bone R.C., 2008]. Иммунная система женщины во время беременности адаптируется и приобретает толерантность в отношении генетически чужеродного плода. Каким образом происходит эта адаптация остается не до конца неясно, предполагают, что имеет место изменение в работе иммунной системы, которое характеризуется преобладанием гуморального иммунитета над клеточным. Однако изменения иммунного статуса организма беременной приводят к определенному снижению уровня противовирусной и антибактериальной защиты организма, результатом такой адаптации является увеличение риска осложнений, связанных с некоторыми инфекциями, включая грипп [Jamieson D. et al., 2006], а также нередко активация латентных заболеваний, в том числе вирусно-бактериальной этиологии во время беременности и в послеродовом периоде [Долгунина Н.В., Макацария А.Д., 2004].
Данные о сезонных эпидемиях гриппа и пандемиях подтверждают, что вероятность развития серьезных осложнений, связанных с гриппом, у беременных женщин гораздо выше по сравнению с общей популяцией [Rasmussen S. et al., 2008]. Изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, включающие увеличение ЧСС, ударного объема, потребления кислорода и снижение жизненной емкости легких также увеличивают риск развития гриппа и его тяжелых осложнений [Laibl V.R., Sheffield J.S., 2005].
Имеющиеся в настоящему времени данные свидетельствуют о том, что беременные имеют повышенный риск госпитализации, связанной с осложнениями от сезонного гриппа по сравнению с небеременными. На основании данных программы Tennessee Medicaid за 1974-1993 гг., Neuzil K. et al. (1998) показали, что вероятность госпитализации беременных женщин по поводу острых сердечно-легочных заболеваний во время сезонных эпидемий гриппа выше по сравнению выборкой женщин, заболевших в послеродовом периоде. Наиболее высокий уровень госпитализации был отмечен во время третьего триместра беременности. Во время сезонных эпидемий гриппа у беременных в третьем триместре в 3-4 раза выше вероятность госпитализации по поводу сердечно-легочных заболеваний по сравнению с женщинами в послеродовом периоде. Cox S. et al (2006) отмечают, что частота госпитализаций среди беременных с респираторными заболеваниями значительно выше во время сезона гриппа (3,4 на 1000 беременностей, по сравнению с 1,8 на 1000 беременностей в остальные сезоны). В период сезона гриппа вероятность госпитализации по поводу респираторных заболеваний у беременных женщин с сопутствующими заболеваниями (хронические заболевания ССС, хронические заболевания легких, СД, ХБП, злокачественные новообразования, и иммуносупрессивные расстройства) более чем в 3 раза выше, чем у женщин без этих сопутствующих заболеваний.
Оценка выборки беременных с лабораторно подтвержденным гриппом А в Parkland Memorial Hospital в Далласе (Техас, США) в течение сезона гриппа в 2003-2004 гг. показала, что 62 % женщин были госпитализированы [Rogers V.L. et al., 2010]. Симптомы гриппа у беременных были аналогичны по проявлениям таковых у небеременных, за исключением того, что у беременных была выше вероятность развития тошноты и рвоты. У значительной части женщин в этой группе была отмечена сильная тахикардия, не купирующаяся при гидратации или применении жаропонижающих.
Инфицирование людей высоко патогенным вирусом птичьего гриппа (ВПГ) (H5N1) впервые было отмечено в Гонконге в 1997 [Chan P.K., 2002], затем в начале 2003 г. [Peiris J.S. et al., 2004] По состоянию на 2 мая 2012 г. ВОЗ было зарегистрировано 603 лабораторно подтвержденных случая заболевания людей вирусной инфекцией HPAI H5N1 (с ноября 2003 года), летальность среди этих случаев составила 59% [World Health Organization.., 2012].
Следует отметить, что данные о воздействии вируса HPAI H5N1 на организм беременных женщин ограничены. В частности, было показано, что 4 из 6 беременных женщин с вирусной инфекцией HPAI H5N1 умерли, а у 2 оставшихся в живых наблюдались спонтанные аборты. Описаны данные 1 умершей пациентки [Gu J. et al., 2007; Shu Y. et al., 2006], установлено, что ее болезнь быстро прогрессировала с развитием полиорганной недостаточности, приведшей к смерти, несмотря на интенсивную поддерживающую терапию. Патологоанатомическое исследование показало широкое внелегочное распространение вируса H5N1 в некоторых тканях, в том числе в клетках легких плода, что подтверждает трансплацентарную передачу инфекции [Gu J. et al., 2007].
Данные о пандемии гриппа А (H1N1) 2009 г. H1N1 свидетельствуют о том, что беременные женщины имеют высокий риск серьезных осложнений гриппа. Сравнение данных по беременным и небеременным женщинам репродуктивного возраста, а также сравнение данных по беременным женщинам с остальным населением, выполненное в ряде исследований показало, что у беременных женщин повышен риск летальности, частота госпитализаций и проведения интенсивной терапии, других тяжелых осложнений. Данные, полученные в течение первого месяца после появления вируса 2009 H1N1 в США, свидетельствовали о том, что вероятность госпитализации беременных женщин была в 4 раза выше таковой для остального населения [Jamieson D.J. et al., 2009]. Самый высокий риск серьезных осложнений был отмечен во втором и особенно третьем триместрах беременности [Louie J.K. et al., 2010; Siston A.M. et al., 2010].
Клиническая характеристика обследованных беременных
Беременных включали в исследование на сроке 12 недель беременности. Все пациентки подписали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Дизайн исследования планировали в соответствии с современными принципами доказательной медицины [Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000]. Из общего числа обследуемых 106 беременных без признаков гриппа и соматических заболеваний составили группу 1 – контрольную; 578 женщин перенесли грипп различной степени тяжести в I-II триместрах беременности и составили: - группу 2 (грипп A H1N1 Средней степени тяжести) – 450 женщин, у которых был диагностирован гриппом средней тяжести; - группу 3 (грипп A H1N1 Тяжелое течение) – 128 женщин, у которых был диагностирован грипп тяжелой степени.
Диагноз высокопатогенный грипп А H1N1 у женщин групп 2 и 3 был подтвержден с помощью вирусологического исследования, все пациентки находились на стационарном лечении.
Обследование беременных включало сбор анамнеза, проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований, в том числе – выявление ДНК/РНК возбудителей с помощью ПЦР (исследование мазков-соскобов со слизистой носоглотки на Influenza virus AH1N1),
У беременных разных групп оценивали частоту осложнений во 2 и 3 триместрах беременности, сравнивали частоту госпитализаций в течение беременности, связанных с акушерской и экстрагенитальной патологией. Изучали состояние фетоплацентарной системы обследуемых женщин – оценивали массу, объем и площадь плаценты. Было выполнено гистологическое исследование плацент женщин (выявляли частоту кровоизлияний, инфарктов и псевдоинфарктов, воспалительные изменения в плаценте, особенности прикрепления и патологию пуповины, случаи краевого и оболочечного прикрепления плаценты, патологию плодных оболочек).
Проводили кардиотокографию, допплерографию для оценки состояния кровотока в системе «мать-плацента-плод».
Была выполнена характеристика интранатальных факторов риска и осложнений в родах по показателям общей продолжительности родов, продолжительности периодов родов, безводного периода, частоте случаев дискоординации родовой деятельности, выполнения кесарева сечения, наложения акушерских щипцов и выполнения вакуум-экстракции плода. Проводили оценку уровня кровопотери в родах.
Сравнивали течение послеродового периода в группах обследуемых женщин по частоте развития осложнений.
Оценку состояния новорожденных осуществляли по данным шкалы Апгар на 1 и 5 мин. Сравнивали распределение массы новорожденных. Оценивали частоту проявлений различных транзиторных неврологических нарушений, внутричерепных изменений и гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных. При изучении катамнестических данных о состоянии здоровья детей первого года жизни производили сопоставление показателей частоты проявлений инфекционно-бактериальной патологии (сепсиса, локализованных форм инфекций, пневмонии). Также сравнивали частоту проявлений основных неврологических синдромов у детей первого года жизни. Лабораторные исследования включали изучение состояния системы гемостаза обследуемых беременных с определением количество тромбоцитов, АЧТВ, ПТИ, концентрация фибриногена, РФМК, уровень агрегации тромбоцитов с АДФ.
У 20 пациенток из каждой группы (контрольной, с гриппом средней и тяжелой степени), которых наблюдали с первого триместра беременности, оценивали уровни и динамику концентраций маркеров эндотелиальной дисфункции (VEGF, энотелина-1, PROCR), которые определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Результаты анализа показателей течения беременности и родов, сопоставление данных инструментальных и лабораторных исследований позволили нам обосновать алгоритм ведения беременных с гриппом, в соответствии с которым части пациенток с гриппом A H1N1 различной степени тяжести были своевременно назначены лечебно-диагностические мероприятия с учетом прогностической значимости динамики показателей эндотелиальной дисфункции.
При лечении гриппа A H1N1 использовали противовирусные препараты – ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), интерфероны, жаропонижающие и болеутоляющие средства (парацетамол, анальгин), при осложненном течении гриппа - антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV поколения, защищенные аминопенициллины).
На заключительном этапе работы была выполнена оценка клинической эффективности разработанного нами подхода к ведению беременных с гриппом A H1N1 различной степени тяжести. Для этого, кроме контрольной группы, использовали данные групп пациенток, перенесших грипп A H1N1 средней степени тяжести, которые были разделены следующим образом:
Состояние кровотока в системе «мать-плацента-плод»
У большинства женщин контрольной группы (71,7 %) было выявлено центральное прикрепление пуповины, в группах беременных с гриппом значения этого показателя были достоверно ниже, составив у беременных со среднетяжелой формой гриппа - 51,6 %, а у женщин с тяжелой формой заболевания – 45,3 % (p 0,05). В то же время у пациенток с гриппом достоверно (p 0,05) чаще, чем в контроле, наблюдалось парацентральное прикрепление пуповины. Следует подчеркнуть и случаи краевого и оболочечного прикрепления плаценты, наблюдавшиеся в группах женщин, переболевших гриппом, но эти особенности встречались реже, при этом значимых межгрупповых отличий по их частоте отмечено не было. Оценка частоты патологии пуповины продемонстрировала, что в контрольной группе значение этого показателя составило 13,2 %, тогда как у пациенток с гриппом средней степени тяжести 23,6 %, а у женщин с тяжелой формой заболевания – 27,3 %, что достоверно (p 0,05) превышало соответствующий уровень в контроле. Сравнение частоты патологии плодных оболочек у обследуемых беременных не показало значимых межгрупповых отличий по частоте ее встречаемости.Изучение состояния плацентарного комплекса в группах беременных показало, что частота кровоизлияний в плаценте была несколько выше у женщин, перенесших грипп, хотя при этом значимых различий не наблюдалось (таблица 3.16).
Отсутствовали воспалительные изменения в ткани плаценты у 75,0 % пациенток контрольной группы, значимо реже – в 32,0 % случаев в группе женщин со среднетяжелой формой гриппа и только у 17,2 % пациенток 3 группы (p 0,05). Последнее значение было достоверно (p 0,05) ниже, чем в остальных группах.
Не было обнаружено и существенных отличий по частоте плацентита, в то же время хориоамнионит несколько чаще наблюдался у женщин с тяжелой формой гриппа - 25,0 %, реже – у беременных 2 группы (18,9 %) и 1 группы (15,4 %). Однако при этом значимых межгрупповых различий показателей выявлено не было (p 0,05). Частота фуникуллита была несколько выше в группах беременных, перенесших грипп, хотя значения показателей достоверно не отличались от соответствующего уровня в контрольной группе.
Аналогичным было и соотношение степени выраженности периваскулярного фиброза в ткани плаценты пациенток обследуемых групп. Сравнение проявлений некроза децидуальных клеток показало, что минимальным был уровень его балльной оценки в контрольной группе – 1,32±0,16 балла. В группах беременных, перенесших грипп средней и тяжелой степени, значения данного показателя были достоверно (p 0,05) выше и составили соответственно 2,21±0,25 и 2,34±0,18 балла.
Полуколичественная оценка патологических структурных компонентов плацентарного ложа в обследуемых группах по трехбалльной шкале (M±m) Показатель Группа 1Контроль(n=106) Группа 2Грипп A H1N1среднейтяжести(n=450) Группа 3Тяжелый грипп AH1N1(n=128) Воспалительная инфильтрация 1,39±0,15 2,28±0,26 2,52±0,17 # Некроз децидуальных клеток 1,32±0,16 2,21±0,25 2,34±0,18 Периваскулярный фиброз 1,11±0,19 1,29±0,04 1,49±0,17 # Примечание: - различия достоверны (p 0,05) при сравнении с группой 1; # - различия достоверны (p 0,05) при сравнении с группой 2 (по критерию Манна-Уитни)
Сравнительная оценка состояния новорожденных показала, что, по данным шкалы Апгар на 1 минуте свидетельствовала, что несколько большее количество новорожденных с оценкой 4-5 балла было в группах женщин, перенесших грипп (соответственно 28,9 и 20,3 %), в контроле доля таких детей составила 11,3 % (таблица 3.18). Также в группах женщин 2 и 3 было несколько меньше, чем в контроле, новорожденных с оценкой 10-8 баллов по шкале Апгар, хотя достоверных отличий по этому показателю отмечено не было. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 5 минуте показала, что в группах женщин, перенесших грипп, было достоверно (p 0,05) больше новорожденных, с уровнем 4-5 баллов (по 15,6 %), чем в контрольной группе – 1,9 %. В то же время в группах 2 и 3 была значимо (p 0,05) ниже, частота оценки состояния новорожденных на 8-10 баллов, соответственно 56 и 57 % случаев, тогда как в контрольной группе значение этого показателя составило 71,7 %.
Следует отметить и значительно меньшую частоту проявлений различных транзиторных неврологических нарушений, внутричерепных изменений и гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных матерей контрольной группы. Более чем у одной трети новорожденных беременных, перенесших грипп различной степени тяжести, наблюдалась гипербилирубинемия. Оценка распределения массы новорожденных также позволила выявить некоторые отличия данного показателя в группах обследуемых. Так, среди новорожденных от пациенток групп 2 и 3 была значимо (p 0,05) выше доля детей весом до 2500 г, соответственно 18,9 и 12,4 %, в контрольной группе значение показателя составило 5,7 % (таблица 3.19).
Также обращало на себя внимание некоторое уменьшение количества новорожденных весом от 3000 до 4000 г в группах женщин, перенесших грипп средней и тяжелой степени соответственно до 53,6 и 55,5 % относительно такового показателя в группе контроля – 66,0 %. Доля новорожденных весом более 4000 г также была значимо (p 0,05) меньше в группе обследуемых женщин, перенесших грипп тяжелой степени, и составила 6,3 %, тогда как в контрольной группе значение показателя было на уровне 15,1 %.
Динамика уровней маркеров эндотелиальной дисфункции в различные сроки беременности
Изучение состояния свертывающей системы гемостаза у обследуемых женщин показало ряд отличий в группах беременных с гриппом от соответствующих значений у женщин контрольной группы. Так, оценка гемостаза во 2 триместре показала, что у беременных, перенесших грипп, выявляется повышение АЧТВ на 35-70 % по сравнению со здоровыми беременными, повышение ПТИ – на 6,8-8,9 %, увеличение концентрации фибриногена – на 33,3-64,3 %, уровня РФМК – на 41,3-54,3 %. У обследуемых беременных наблюдалось также снижение уровня тромбоцитов на 18,6-23,4 %, усиление агрегации тромбоцитов с АДФ на 22,0-27,0 %. Оценка состояния гемостаза в 3 триместре также показала наличие ряда сдвигов у беременных, перенесших грипп по сравнению со здоровыми беременными, в частности: увеличение уровня АЧТВ, повышение ПТИ – на 8,9-24,5 %, увеличение концентрации фибриногена – на 8,2-24,5 %, уровня РФМК – на 21,3-31,9 %. Снижение уровня тромбоцитов составило 20,2-23,3 %, наряду с этим наблюдалось усиление агрегации тромбоцитов с АДФ - на 16,5-21,5 %, с ристомицином – на 10,8-12,2 %. Обнаруженные изменения состояния свертывающей системы крови у обследуемых характеризуют состояние гпиеркоагуляции, более выраженное у беременных, перенесших грипп.
Необходимо отметить, что в настоящее время обсуждаются причины этого явления, предполагают, что определенную роль в этих изменениях гемостаза может играть роль эндотелиальная дисфункция [Parra-Cordero M. et al., 2011]. Полагают, что дисфункция эндотелия, выступает в качестве основного патогенетического фактора развития отека легких при гриппе [Maniatis N.A., Orfanos S.E., 2008; Short K.R., 2014]. В свою очередь нарушения эндотелиального барьера могут выступать в качестве следствия избыточной продукции цитокинов, при этом показана роль увеличения концентраций ряда цитокинов - гиперцитокинемии - в патогенезе тяжелых форм грипп [Kobasa D. et al., 2007; Perrone L.A. et al., 2010]. В частности, ФНО является одним из цитокинов, вовлеченных в патогенез гриппа [Belisle S.E. et al., 2010], участвуя в развитии эндотелиальной дисфункции. Было показано, что повышенные уровни этого фактора способствуют индукции эндотелиального апоптоза [Petrache I. et al., 2003; Petrache I. et al., 2003]. Увеличение уровней ФНО, ИЛ-6 и ИЛ-1 при развитии гриппа активируют трипсин, при этом вследствие потери белков в эндотелии развиваются нарушения состояния сосудистой стенки [Wang S. et al., 2010]. Повышенные экспрессии цитокинов также может играть роль в развитии дисфункции эндотелиального барьера [Chan M.C. et al., 2009].
Продукция цитокинов также приводит к усилению активности молекул адгезии, что способствует притоку лейкоцитов – важнейшего механизма, обеспечивающего реакцию врожденного иммунитета на инфекцию [Narasaraju T. et al., 2011]. В дополнение к цитокин-опосредованной активации эндотелия и повреждению эндотелия лейкоцитами, проникновение в эндотелий вируса гриппа может активировать клетки эндотелия посредством изменений экспрессии белка, способствовать повышению его проницаемости. В частности, показано, что репликация вируса в альвеолярном эпителии приводит к активации апоптоза, обнажая базолатеральную поверхность эндотелия легких, в результате чего экспрессируются 2,6-связанные остатки сиаловой кислоты, являющиеся рецепторами для вируса гриппа человека [Zeng H. et al., 2012]. Исследование течения родов и послеродового периода у пациенток с гриппом показало, что по показателям общей продолжительности родов и периодов родов, безводного промежутка достоверных отличий между показателями в группе контроля и пациенток 2 и 3 групп выявлено не было. Анализ осложнений в родах продемонстрировал увеличение их частоты у женщин, перенесших грипп.
Сопоставление частоты наблюдавшихся аномалий родовой деятельности показало, что для беременных, перенесших грипп, была характерная меньшая доля срочных родов – на 13,6-18,9 % по сравнению со здоровыми беременными, чаще отмечались преждевременные рода на 53,9-73,1 % и запоздалые рода – в 4,3-5,7 раза чаще.
Выше была и частота аномалий родовой деятельности в 3,6-4,0 раза, патологический прелиминарный период у беременных, переболевших гриппом, отмечался чаще в 1,9-3,5 раза, первичная слабость родовой деятельность – в 1,6-4,1 раза, вторичная слабость – в 1,9-2,9 раза чаще. Дискоординация родовой деятельности была отмечена у 5-5,5 % женщин.
Кесарево сечение выполнялось в 1,7-2,0 раза чаще, также чаще в этой группе применялось наложение акушерских щипцов в 1,6-1,8 раза и использовалась вакуум-экстракции плода - в 1,8-3,1 раза.
Оценка уровня кровопотери в родах свидетельствовала о том, что у пациенток, перенесших грипп, был больше объем операционной кровопотери, по сравнению с соответствующим показателем в группе здоровых женщин. Исследование показало и более высокую частоту послеродовых осложнений у женщин, перенесших грипп во время беременности: эндометрита – в 4,5-4,9 раза, субинволюции матки – в 2,5-2,7 раза. У 3,8-3,9 % пациенток выявлена гематометра, в контрольной группе это осложнение выявлено не было.
